Characteristics of the macronutrient composition of diet and some somatometric indicators of patients with tuberculosis

Abstract

Relevance of the diet to the physiological needs of the organism is an important factor determining the incidence of tuberculosis in the world and effectiveness of its treatment. The need to study actual nutrition and nutritional status is determined by its significant changes in recent decades.

Aim: to study the actual nutrition and assess somatometric indicators of the nutritional status of patients with pulmonary tuberculosis in the acute stage.

Material and methods. 217 men and 83 women, the average age of 42.9±0.7years have been examined. Design: cross-sectional (simultaneous) epidemiological study. Research period: 2018. The method of analyzing the frequency of food consumption for the month preceding hospitalization has been applied. The somatometric indicators (height, body weight, waist, hip, shoulder girth) have been analysed, body mass index (BMI) have been determined.

Results and discussion. 77.7±2.4% showed non-compliance of the diet energy with the recommended values, an imbalance in diet according to the content of macronutrients was noted in 88.0%, insufficient amount of protein in the diet, taking into account the existing disease, in particular - animal protein was observed in 68.3% of the examined. Excessive intake of fats, including saturated fatty acids took place in 52.0%, cholesterol in 51.0%, as well as insufficient intake of dietary fiber was revealed in 38.7% of the examined. 19.3% had a malnutrition degree 1 (according to BMI), 11.7% had a 2nd degree, and 2% had a 3rd degree, respectively. BMI within normal limits (according to WHO criteria) was recorded in 57.7% of patients. The proportion of patients with overweight and obesity did not exceed 10% (7.3 and 2.0%, respectively).

Conclusion. The assessment of the nutritional status of patients suffering from tuberculosis and the identification of the macronutrient imbalance of their diet determine the need for their correction in the organization of therapeutic nutrition.

Keywords:tuberculosis, actual nutrition, nutritional status, consumption, macronutrients, body mass index

For citation: Pasechnik O.A., Vilms E.A., Turchaninov D.V., Sokhoshko I.A., Shirinskiy V.A. Characteristics of the macronutrient composition of diet and some somatometric indicators of patients with tuberculosis. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2019; 88 (5): 24-30. doi: 10.24411/0042-8833-2019-10050 (in Russian)

Неполноценное, несбалансированное питание является фактором, способствующим возникновению, развитию и прогрессированию более 80% всех известных патологических состояний. В то же время рациональное питание лежит в основе профилактики заболеваний и представляет собой важнейший компонент лечебного процесса [1, 2]. Все инфекционные болезни, в том числе туберкулез, относятся к заболеваниям, в развитии и течении которых питание играет важную роль, а в дальнейшем от качества питания во многом зависит эффективность лечения [3]. Недостаточное питание увеличивает риск развития туберкулеза, в свою очередь наличие туберкулезной инфекции может привести к недоеданию [4, 5].

Адекватное и сбалансированное питание человека остается важным фактором, который может противостоять снижению иммунитета. Особенностью иммунной системы является практически ежедневная регенерация ее большей части: синтез большого количества таких белков, как иммуноглобулины, ферменты, включая белки системы комплемента. Иммунная система в большей степени, чем другие системы организма, зависит от адекватного ежедневного питания, включающего своевременное поступление аминокислот для синтеза необходимых для организма белков [1, 5].

Туберкулез - социально значимое заболевание, которое остается одним из самых распространенных инфекционных болезней в мире, несмотря на многолетние всесторонние исследования, разрабатываемые программы по борьбе с туберкулезом [6]. Резистентность микобактерий к действию противотуберкулезных препаратов серьезно угрожает борьбе с туберкулезом во всем мире и вызывает обеспокоенность в связи с тем, что происходит рост заболеваемости туберкулезом с лекарственной устойчивостью, даже если имеет место снижение заболеваемости и смертности [7].

В настоящее время ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мире обусловлено все большим распространением факторов, отрицательно влияющих на способность организма противостоять туберкулезной инфекции, - курения, инфекции ВИЧ, неполноценного питания. Эти факторы влияют на развитие иммунодефицитных состояний, снижая сопротивляемость организма туберкулезной палочке [5, 6]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, вклад нерационального питания в формирование новых случаев туберкулеза в мире в 2 раза больше в сравнении с вкладом ВИЧ-инфекции вследствие того, что влиянию алиментарных дисбалансов подвержена значительная часть населения [6]. Исследования, посвященные оценке питания лиц, страдающих туберкулезом, подтверждают это [5, 8, 9]. Аналогичных данных для Российской Федерации в доступной литературе крайне мало, хотя состояние фактического питания у большей части населения не соответствует гигиеническим рекомендациям [10]. Имеющиеся исследования большей частью касаются организованного питания больных туберкулезом: в лечебных, исправительных учреждениях. В то же время изучение неорганизованного фактического питания (например, в домашних условиях) проводится не так часто, хотя имеет неменьшую актуальность.

Цель исследования - характеристика фактического питания и оценка пищевого статуса больных туберкулезом в современных условиях.

Материал и методы

Объектом проведенных исследований являлись больные активными формами туберкулеза (n=300). В исследование были включены пациенты, поступившие на лечение по поводу обострения туберкулезной инфекции в Клинический противотуберкулезный диспансер и Клинический противотуберкулезный диспансер № 4 г. Омска с февраля по июнь 2018 г. и давшие информированное согласие на участие в исследовании. Минимальное необходимое число участников исследования (для обеспечения репрезентативности полученных данных) было определено предварительно с помощью приложения StatCalc программного средства EpiInfo (версия 6) исходя из среднегодового числа пациентов (2700 человек, 95% надежности, 80% мощности исследования), оно составило 281 человек.

Предметом изучения были фактическое питание больных туберкулезом за месяц до момента поступления в стационар и наиболее важные соматометрические показатели. Для сбора информации о питании использовали анкету-опросник частоты потребления пищи, содержащую вопросы, касающиеся характера и количества потребляемых пищевых продуктов и блюд в течение месяца. Опрос пациентов и заполнение анкет проводили медицинские работники, обученные методике проведения исследования. Анкетирование пациентов проводили в 1-й день стационарного лечения, связанного с обострением заболевания, т.е. оценивали питание в домашних условиях, до госпитализации в противотуберкулезный диспансер.

Фактическое питание изучали методом анализа частоты потребления пищи, рекомендованным для эпидемиологических исследований питания [1]. Полученные результаты оценивали в соответствии с Нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации (2008) с учетом рассчитанных величин индивидуальной потребности больных в белке, жирах, углеводах и энергии, определенных в зависимости от массы тела, возраста, пола, поправки на патологический процесс - формы и стадии болезни.

Расчет величин потребления и обеспеченности нутриентами проводили с помощью программного средства на основе модуля Visual Basic к MS Excel 2003, которое включало зарегистрированную в установленном порядке уточненную базу данных химического состава пищевых продуктов и блюд, подготовленную на основе справочных таблиц [11-13] и собственных данных лабораторных исследований пищевых продуктов. Рассчитывали средние величины потребления энергии, макронутриентов, уровень соответствия рекомендуемым величинам потребления в зависимости от пола, возраста и физической активности. Оценивали баланс внутри групп макронутриентов и некоторые другие гигиенические показатели полноценности рациона.

Уровень физической активности определяли исходя из предполагаемого уровня регулируемых энерготрат. Для этого в анкету-опросник были дополнительно включены вопросы, касающиеся занятости на момент госпитализации (работающий, безработный, пенсионер), характера выполняемого труда, места работы, наличия или отсутствия инвалидности, режима дня.

Проведено исследование пищевого статуса, которое включало анализ соматометрических показателей: роста, массы тела, обхвата талии, обхвата бедер, обхвата плеча, определение индекса массы тела (ИМТ).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета Statistica 6 и возможностей MS Excel. Нормальность распределения количественных признаков проверяли с использованием критерия Шапиро-Уилка. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимали равным 0,05. В таблицах приведены следующие параметры и их условные обозначения: P25, Р50, Р75 -соответственно 25, 50 (медиана) и 75-й процентили количественных данных. Удельный вес лиц той или иной подгруппы выражали в процентах, рассчитаны стандартные ошибки показателя.

Результаты и обсуждение

Выборка исследования была представлена 217 мужчинами и 83 женщинами. Средний возраст обследованных составил 42,9±0,7 года (42,3±0,7 года у мужчин, 44,4±1,7 года у женщин; p>0,05). Пациенты, инфицированные чувствительными к препаратам микобактериями, составляли 25,4%, 3/4 обследованных были инфицированы микобактериями, проявляющими различную степень устойчивости (множественную лекарственную устойчивость - 14,4%, широкую лекарственную устойчивость - 60,2%). 94 больных были коинфицированы ВИЧ.

Характеристика фактического питания больных туберкулезом

По величине энерготрат 46,5% обследованных относились к группе очень низкой физической активности, низкую физическую активность имели 44,7%, доли обследованных с 3-й и 4-й группами (средней и высокой) физической активности составили соответственно 7,4 и 1,4%.

Тем не менее у 37,3% обследованных энергетическая ценность рациона не покрывала суточные энерготраты организма, только у 22,3% пациентов оказалась в пределах норм, и у 40,3% рацион характеризовался избыточной калорийностью. Такая структура отличалась от результатов исследований, проводимых среди населения региона, в которых показано, что рацион со значительным избытком энергии имели больше половины жителей Омской области (55,9%) [14].

Важную характеристику рациона представляет определение энергетических квот макронутриентов. По результатам исследования, среднее соотношение энергии, полученной от различных нутриентов, отклонялось от рекомендуемого и составляло 12,1:32,9:55,0%. Главной причиной этого было недостаточное потребление белка и избыточное потребление жиров. Удельный вес обследованных с несоблюдением энергетических квот основных пищевых веществ составил 82,7%, в том числе у 30,3% были снижены энергетические квоты белка (энергия из белка составила менее 11% общей энергетической ценности рациона).

Для оценки сбалансированности рациона определяли также соотношение основных пищевых веществ (белки : жиры : углеводы) по массе. Соотношение белков, жиров и углеводов по массе в среднем составляло 1:1,23:4,30. Рекомендуемая величина этого показателя определяется индивидуально, исходя из норм физиологических потребностей и состояния здоровья, в среднем составляя у больных туберкулезом в период обострения 1:0,75:3,0. Несбалансированность рациона по этому показателю отмечена у 88,0% обследованных, в том числе у 59,0% она носила абсолютный характер, а у 29% была относительной в связи с недостаточным потреблением белка (табл. 1).

В питании больных туберкулезом важны не только сбалансированный рацион и режим питания, но и адекватное количество ежедневно потребляемого в составе продуктов биологически доступного белка. Белковый катаболизм, наблюдаемый у больных туберкулезом, а также повышенная потребность в аминокислотах для обеспечения репаративных процессов и адекватного функционирования иммунной системы требуют присутствия в рационе этих больных повышенного количества белка, обладающего хорошей усвояемостью и высокой биологической ценностью [15]. Необходимо отметить, что потребность в белке для лиц, страдающих туберкулезом легких, составляет 110-120 г/сут, в период обострения туберкулезного процесса при выраженном распаде тканей, значительных воспалительных явлениях содержание белка в диете повышается до 130-140 г/сут. При анализе рациона обследуемых пациентов медиана потребления белка составила 82,5 г/сут, у 13% из них потребление было ниже рекомендуемых величин даже для здорового человека.

В диетотерапии больных туберкулезом в связи с усиленным белковым распадом показано включение в рацион количества белка от 1,5 до 2,5 г на 1 кг массы тела, что способствует повышению сопротивляемости организма к туберкулезной инфекции. Этому критерию не соответствовал рацион 68,3% обследованных.

Качество пищевого белка определяется наличием в нем полного набора незаменимых аминокислот в определенном количестве и соотношении с заменимыми аминокислотами. Как известно, источниками полноценного белка, содержащего полный набор незаменимых аминокислот в количестве, достаточном для биосинтеза белков в организме человека, являются молочные продукты, яйца, мясо и мясопродукты, рыба, морепродукты. Поэтому не менее половины рекомендуемого количества белка для данной категории пациентов должно быть животного происхождения. Тем не менее у обследованных лиц доля животного белка в рационе составила всего 38,3±2,8%, в то время как в среднем у населения Западной Сибири этот показатель соответствует рекомендуемым величинам и составляет 54,9% [15]. Недостаток белка, поступающего с продуктами животного происхождения, был выявлен у 78,3% обследованных и оказался достаточно глубоким - 47,7%.

Липидный компонент рациона больных туберкулезом также заслуживает особого внимания при анализе фактического питания, поскольку поступающие с пищей липиды являются концентрированным источником энергии. Медиана потребления жиров составила свыше 100 г/сут, холестерина - 0,33 г/сут (см. табл. 1). Жиры растительного происхождения составили в рационе 44,8% общего количества липидов (рекомендуемый показатель - не менее 30%), что можно расценить положительно.

Оценка жирового компонента рациона показала у половины обследуемых (51,7%) избыток жиров в рационе. Учитывая тот факт, что ранее практиковавшееся употребление большого количества жира при заболевании туберкулезом в настоящее время не рекомендуется, такая особенность рациона оценивается как отрицательная. В настоящее время дискутируется целесообразность некоторого ограничения количества жиров в рационе в период активизации туберкулезного процесса и потребления нормального количества жиров в фазе ремиссии [15].

Вместе с этим структура потребления жиров пациентами исследуемой группы характеризовалась несбалансированностью и избыточным потреблением, и наоборот, в отношении ряда жировых незаменимых компонентов выявлено недостаточное их количество в рационе большинства участников исследования. Так, полиненасыщенные жирные кислоты оказались в недостатке у 62,0% пациентов, отношение ω-6 к ω-3 составило 20,6:1, что в 2-4 раза превышает рекомендуемые величины (оптимальное соотношение в суточном рационе ω-6/ω-3 полиненасыщенных жирных кислот должно составлять 5-10:1).

Наибольшую часть рациона питания человека составляют углеводы, содержание которых в анализируемых рационах больных туберкулезом в среднем оказалось в пределах рекомендуемых величин (355,07 г), однако значительной была доля пациентов с избыточным и недостаточным их потреблением (соответственно 40,3 и 35,0%). Содержание пищевых волокон в рационе соответствовало норме у большинства обследуемых, медиана потребления составила 22,0 г/сут, однако у 38,7% пациентов их количество было недостаточным, не достигая 20 г/сут.

Пищевой статус больных туберкулезом

При определении показателей пищевого статуса (табл. 2) на основе применения соматометрических методов исследования у 1/3 обследованных выявлена недостаточность питания разной степени (в соответствии с критериями, приведенными в приказе Минздрава России от 5.08.2003 № 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации"): недостаточность питания I степени имели 19,3% пациентов, II степени -11,7%, III степени - 2%. ИМТ в пределах нормы оказался лишь у 57,7% пациентов. Доля пациентов с избыточной массой тела и ожирением не превышала 10% (7,3 и 2,0% соответственно).

Вышеуказанное подтверждает также определение недостаточности питания и ее степени путем измерения окружности плеча у обследуемых. Более чем у половины обследуемых выявлена недостаточность питания по этому показателю, в том числе у 24,3% отмечена легкая степень, у 18,7% - средняя степень, у 14,7% обнаружена тяжелая степень недостаточности питания.

Если по величинам потребления энергии в целом обнаружены не столь существенные отклонения от данных популяционных исследований, то по антропометрическим показателям выявлены довольно резкие отличия. Так, в выборочном обследовании жителей Западной Сибири было установлено, что распространенность ожирения I-III степени составила 18,8±2,2%, избыточной массы тела (ИМТ 25,0-29,9 кг/м2) - 27,4±2,6%. Нормальная масса тела отмечена у 49,8±2,9%, хроническая энергетическая недостаточность - только у 4,0±1,1% населения [14, 16].

Выводы

1. Питание лиц с активным туберкулезом отличалось несбалансированностью по содержанию основных пищевых веществ и энергии: у 62,7% отмечено несоответствие энергетической ценности рекомендуемым величинам, разбалансированность рациона по содержанию макронутриентов отмечена у 88,0%.

2. Выявлены отклонения от индивидуальных величин потребности по белковому компоненту рациона: недостаточное количество белка в рационе с учетом имеющегося заболевания - у 68,3% обследованных, белка животного происхождения - у 78,3%. Рацион характеризовался избыточным потреблением жиров у 81,7%, холестерина - у 51,0%, а также недостаточным потреблением пищевых волокон у 38,7% обследованных.

3. Фактическое питание лиц, страдающих туберкулезом, по макронутриентной составляющей рациона сходно с питанием населения региона проживания, однако ввиду иных потребностей организма с учетом формы и стадии заболевания имеет особенности, способствующие прогрессированию и развитию заболевания (недостаток белка, избыток жиров, разбалансированность углеводов, нарушение соотношения полиненасыщенных жирных кислот).

4. Оценка соматометрических показателей в исследуемой группе показала высокую распространенность таких нарушений пищевого статуса, как недостаточность питания (I степени - у 19,3%, II степени - 11,7%, III степени - 2,0%). Доля лиц с ожирением составила 2,0%. В то время как абсолютные величины потребления нутриентов и энергии в сравнении с популяцией незначительно отличаются у обследованных, нарушения пищевого статуса у лиц с туберкулезной инфекцией имели значительные отличия, выражающиеся в более высокой распространенности дефицита массы тела I-III степени.

5. Результаты исследования свидетельствуют о важности своевременного и полного получения пациентом рекомендаций врача о построении рациона с учетом стандартов лечебного питания для обеспечения физиологической полноценности и лечебной эффективности внебольничного питания.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Литература

1. Мартинчик А.Н., Маев И.В., Петухов А.Б. Питание человека (основы нутрициологии). М. : ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. 576 с.

2. Турчанинов Д.В., Вильмс Е.А., Боярская Л.А., Турчанинова М.С. Воздействие питания и образа жизни на здоровье населения // Пищ. пром-сть. 2015. № 1. С. 8-11.

3. Food and health in Europe: a new basis for action // WHO Regional Publications. European Series. 2003. N 96. 505 p.

4. WHO: Nutritional care and support for patients with tuberculosis. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/94836/eng.pdf?sequence=1

5. Cegielski J.P., Arab L., Cornoni-Huntley J. Nutritional risk factors for tuberculosis among adults in the United States, 1971-1992 // Am. J. Epidemiol. Author manuscript; available in PMC. 2018 Jan. 29. doi: 10.1093/aje/kws007

6. Global Tuberculosis Report 2017. Geneva : World Health Organization, 2017. 262 p.

7. Пасечник О.А., Зимогляд А.А., Ярусова И.В., Витрив С.В., Блох А.И. Туберкулез с множественной и широкой лекарственной устойчивостью в Омской области: основные тенденции и характеристики // Тихоокеанский мед. журн. 2018. № 4. С. 95-100.

8. Gurung L.M., Bhatt L.D., Karmacharya I., Yadav D.K. Dietary practice and nutritional status of tuberculosis patients in Pokhara: a cross sectional study // Front. Nutr. 2018. Vol. 5. Article ID 63. doi: 10.3389/fnut.2018.00063

9. Bacelo A.C., Ramalho A., Brasil P.E., Cople-Rodrigues C.S., Georg I., Paiva E. et al. Nutritional supplementation is a necessary complement to dietary counseling among tuberculosis and tuberculosis-HIV patients // PLoS One. 2015. Vol. 10, N 8. Article ID e0134785. doi: 10.1371/journal.pone.0134785

10. Турчанинов Д.В., Вильмс Е.А., Глаголева О.Н., Козубен-ко О.В., Данилова Ю.В., Гогадзе Н.В. и др. Подходы к оценке и ведущие направления профилактики неблагоприятного воздействия комплекса факторов питания и образа жизни на здоровье населения // Гиг. и сан. 2015. № 6. С. 15-19.

11. Химический состав пищевых продуктов: справочные таблицы содержания аминокислот, жирных кислот, витаминов, микро- и макроэлементов, органических кислот и углеводов. Кн. II. 2-е изд., перераб. и доп. / под ред. И.М. Скурихина, М.Н. Волгарева. М. : Агропромиздат, 1987. 360 с.

12. Тутельян В.А. Химический состав и калорийность российских продуктов питания. М. : ДеЛи плюс, 2012. 284 с.

13. USDA Food Composition Databases [Electronic Resource]. URL: https://ndb.nal.usda.gov/ndb/search/list (date of access April 02, 2019)

14. Турчанинов Д.В., Вильмс Е.А., Турчанинова М.С., Шупи-на М.И. Нарушения структуры питания населения Западной Сибири как фактор риска формирования болезней системы кровообращения // Профилакт. и клин. мед. 2013. № 2. С. 56-61.

15. Герман Н.П. Диетотерапия при чахотке (туберкулезе) // Практ. диетология. 2015. № 3 (15).

16. Гогадзе Н.В., Турчанинов Д.В. Гигиеническая оценка пищевого статуса и потерь здоровья населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от алиментарнозависимых болезней // Санитарный врач. 2014. № 11. С. 42.

References

1. Martinchik A.N., Maev I.V., Petuhov A.B. Human Nutrition (Basics of Nutriciology). Moscow: VUNMTs MZ RF, 2002: 576 p. (in Russian)

2. Turchaninov D.V., Vilms E.A., Boyarskaya L.A., Turchaninova M.S. The impact diet and lifestyle on public health: current approaches to assessment and strategies for prevention. Pishchevaya pro-myshlennost’ [Food Industry]. 2015; (1): 8-11. (in Russian)

3. Food and health in Europe: a new basis for action. In: WHO Regional Publications. European Series. 2003; 96: 505 p.

4. WHO: Nutritional Care and Support for Patients with Tuberculosis. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/94836/eng. pdf?sequence=1

5. Cegielski J.P., Arab L., Cornoni-Huntley J. Nutritional risk factors for tuberculosis among adults in the United States, 1971-1992. Am J Epidemiol. Author manuscript; available in PMC. 2018 Jan. 29. doi: 10.1093/aje/kws007

6. Global Tuberculosis Report 2017. Geneva: World Health Organization, 2017: 262 p.

7. Pasechnik O.A., Zimoglyad A.A., Yarusova I.V., Vitriv S.V., Blokh A.I. Multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis in the Omsk region: trends and characteristics. Tikhookeanskiy meditsinskiy zhurnal [Pacific Medical Journal]. 2018; (4): 95-100. (in Russian)

8. Gurung L.M., Bhatt L.D., Karmacharya I., Yadav D.K. Dietary practice and nutritional status of tuberculosis patients in Pokhara: a cross sectional study. Front Nutr. 2018; 5: 63. doi: 10.3389/ fnut.2018.00063

9. Bacelo A.C., Ramalho A., Brasil P.E., Cople-Rodrigues C.S., Georg I., Paiva E., et al. Nutritional supplementation is a necessary complement to dietary counseling among tuberculosis and tuberculosis-HIV patients. PLoS One. 2015; 10 (8): e0134785. doi: 10.1371/ journal.pone.0134785

10. Turchaninov D.V., Vilms E.A., Glagoleva O.N., Kozubenko O.V., Danilova Yu.,V., Gogadze N.V., et al. Approaches to assessment and leading trends of the prevention of the negative impact of the complex of factors of diet and lifestyle on public health. Gigiena i sanitariya [Hygiene and Sanitation]. 2015; (6): 15-9. (in Russian)

11. The Chemical Composition of Food: Reference tables of the content of amino acids, fatty acids, vitamins, micro- and macro, organic acids and carbohydrates. Part II. Moscow: Agropromizdat, 1987: 360 p. (in Russian)

12. Tutelyan V.A. Chemical Composition and Caloric Content of Russian Food. Moscow: DeLi plyus, 2012: 284 p. (in Russian)

13. USDA Food Composition Databases [Electronic Resource]. URL: https://ndb.nal.usda.gov/ndb/search/list (date of access April 02, 2019)

14. Turchaninov D.V., Vilms E.A., Turchaninova M.S., Shupina M.I. Violations of the food structure of the population of West Siberia as a risk factor for the formation of cardiovascular diseases. Pro-filakticheskaya i klinicheskaya meditsina [Preventive and Clinical Medicine]. 2013; (2): 56-61. (in Russian)

15. German N.P. Diet therapy for consumption (tuberculosis). Prak-ticheskaya dietologiya [Practical Dietology]. 2015; 3 (15). (in Russian)

16. Gogadze N.V., Turchaninov D.V. Hygienic assessment of the nutritional status and health of the population losses of the Khanty-Mansiysk autonomous okrug - Ugra from nutrition-related diseases. Sanitarniy vrach [Sanitary Doctor]. 2014; (11): 42-6. (in Russian)