Клинический анализ эффективности использования алиментарного фактора у больных после операций на желудочно-кишечном тракте

• А.Б. Петухов

РезюмеПроведен анализ использования у больных после операции на желудочнокишечном тракте базисной лечебной диеты с включением в ее состав питательных смесей. Данные клинических, биохимических и антропометрических исследований позволяют прогнозировать возможные последствия стрессового воздействий хирургического вмешательства и алиментарной депривации, а также разрабатывать пути их устранения и регулирования в организме. Установлена прогностическая взаимосвязь между уровнем выживаемости, с одной стороны, и показателями клинических, биохимических и антропометрических исследований - с другой. Отмечено, что клинические проявления пострезекционных расстройств, характеризующиеся стойкими многообразными функциональными изменениями, связаны не только с самим операционным вмешательством и сроком после него, но и с нарушением питания больного, что приводит к расстройству белкового, липидного и минерального обмена, витаминной недостаточности и удлинению восстановительного (реабилитационного) периода. Математико-статистический корреляционный анализ показал, что снижение уровня висцерального пула белков сыворотки крови у больных после операций на желудочно-кишечном тракте является высоким риском развития осложнений, увеличения летальности и продолжительности периода реабилитации. С помощью линейной дискриминатной функции установлено, что при клиническом индексе прогноза (КИП) более 0,8 достоверность прогноза возникновения у больных осложнений и летального исхода составляет 100%. При этом у выживших (за рассматриваемый период более 15 лет) прогноз был менее 0,2. При КИП менее 0,5 у всех пролеченных больных на фоне адекватной диетотерапии сохранялись высокие уровни выживаемости и качества жизни. Включение в базисный лечебный рацион питательных смесей позволяет лучше нивелировать тот дефицит энергетических и пластических веществ, который наблюдается у оперированных.

Ключевые слова:гомеостаз, состояние питания, диетотерапия, гастрэктомия, синдром короткой кишки, статистический анализ

Несмотря на постоянный поиск рациональных методов диагностического исследования и разработки алгоритмов лечения больных [3, 13, 15, 16, 19, 24, 25, 33, 35-38, 53, 55], проблема выбора информативных надежных и экономичных методов исследований пока не решена, ее практическая актуальность сохраняется до сих пор [14, 17, 18, 22, 23, 31, 41, 42, 49, 52, 53]. При выборе методов исследования следует учитывать, что при изменении внутреннего состояния организм стремится вернуться в прежнее положение, причем чем совершеннее механизм гомеостаза, тем труднее его вывести из устойчивого состояния (принцип Ле Шателье) [6, 10, 11, 29, 31]. С учетом вышесказанного в клинике постоянно проводится поиск параметров меры надежности гомеостаза, которые показывали бы величину его отклонения от обычного, устойчивого состояния. Для этого необходимо использовать различные методы исследования, включая клинические, лабораторные, инструментальные, антропометрические и анамнез [3, 13, 15, 16, 19, 24, 25, 33, 35-38, 53, 55]. Выбор методологических подходов и рабочих инструментов, используемых для таких исследований, включая изучение влияния алиментарного фактора, обычно основывается на теории адаптации [6, 10, 11, 51], которая, по определению ВОЗ, является истинным приспособлением организма к изменившимся условиям окружающей его среды [12]. Особенно это относится к изучению влияния пищевых веществ, которые, как известно, обеспечивают реализацию защитно-адаптационных механизмов на всех этапах обмена веществ в организме, вступая в непосредственный конкурентный контакт с чужеродными веществами, используются организмом для адекватного обеспечения устойчивой работы гомеостатических систем [4, 6, 10, 11, 29, 31]. Многочисленными исследованиями установлено, что алиментарный фактор, особенно при длительном воздействии, способствует адаптации организма к действию различных внешних и внутренних факторов [6, 10-12, 17, 24-27, 29, 30, 48, 53]. Однако при этом следует учитывать, что эффективность использования алиментарного фактора после операций, в частности на желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), в значительной степени зависит от степени проявления местных и системообразующих механизмов [4, 10, 14, 18, 26, 27, 29, 31, 48, 52]. В связи с этим, очевидно, что для врача-диетолога необходимо иметь индикаторные показатели, которые могли бы быть критерием прогнозирования клинического течения и возможности проведения адекватной алиментации больного человека на всех этапах развития патологического процесса [3, 4, 12, 13, 16, 17, 22, 26, 31, 44, 51]. В связи со сказанным целью настоящего исследования явилось проведение клинического анализа эффективности алиментарного фактора у больных после операций на ЖКТ.

Материал и методы

В исследовании приняло участие 552 человека, наблюдавшихся в клинике ФГБУ "НИИ питания РАМН" (1988-2004 гг.) и в клинике Минсвязи РФ (1997-2006 гг.): 1-я группа, 121 чел. (51,8% мужчин и 48,2% женщин, возраст 57,6±1,1 года) - пациенты после гастрэктомии (ГЭ); 2-я группа, 214 чел. (52,5% мужчин и 47,5% женщин, возраст 56,1±0,97 года) - после резекции желудка по Бильрот-II (РЖБII); 3-я группа, 103 чел. (52,6% мужчин и 47,4% женщин, возраст 44,5±1,8 года) - после резекции тонкой кишки (РТК); группу сравнения (контрольную, 4-ю) составили 114 обследованных без патологии органов пищеварения (72,4% мужчин и 27,6% женщин, возраст 40,55±1,32 года). Из числа обследованных 59,8% наблюдались более 5 лет после операции и 59% были в позднем реабилитационном периоде (от 5 до 16 лет) после операции на ЖКТ.

В целях клинической оценки состояния пациентов и их питания определяли клинические, антропометрические признаки и лабораторные показатели. Соматический пул белка, а также жировой компонент организма оценивали с помощью антропометрических исследований. Обследование всех больных проводили при поступлении и перед выпиской, а в последующем - при каждой повторной госпитализации. При выполнении антропометрических исследований определяли массу тела (МТ), рост (Р), обхват плеча (ОП), талии (ОТ) и бедер (ОБ), толщину кожно-жировых складок (ТКЖС) в 4 стандартных точках (на трицепсе, бицепсе, под лопаткой и на животе). Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ), индекс талия/бедра (ИТБ), тощую (ТМТ) и жировую (ЖМТ) массу тела, окружность мышц плеча (ОМП).

Массу тела определяли путем взвешивания на медицинских весах, сравнивая ее с нормальной (оптимальной) массой тела (НМТ). НМТ и ее диапазон определяли у мужчин и женщин соответственно по формулам:

НМТ = Р - 100 - [(Р - 152)Ч0,2] и НМТ = Р - 100 - [(Р - 152)Ч0,4].

Уровень редукции МТ определяли по разнице ее до операции и через 6 мес после нее.

Отклонение массы тела (ОМТ) от НМТ определяли по формуле:

ОМТ = (1 - ФМТ/НМТ)Ч100%,

где НМТ - нормальная МТ; ФМТ - фактическая МТ;

ИМТ вычисляли по формуле Кетле:

ИМТ, кг/м2 = ФМТ, кг/(рост, м2).

ОП измеряли сантиметровой пластиковой лентой на уровне средней трети плеча. Измерения ТКЖС проводили с помощью калипера в стандартных антропометрических точках: области трицепса (по задней поверхности средней трети плеча), бицепса (по передней поверхности средней трети левого плеча), а также угла лопатки и паховой области (на 2 см выше пупартовой связки). ОМП рассчитывали по формуле G. Blackburn.

Содержание жира в организме определяли по Дурнину и Вомерсли, ТМТ рассчитывали по формуле:

ТМТ= МТ - (СОЖЧМТ),

где МТ - масса тела, кг; СОЖ - содержание жира в организме, %.

Оценивали общее клиническое состояние больных с учетом частоты дефекаций и мочеиспускания. Исследовали также гематологические и биохимические показатели крови (биохимические исследования осуществляли на приборе "КонеЛаб 30 I" с набором реагентов "ThermoLab system"). На основе биохимических показателей крови, взятой из локтевой вены натощак, определяли содержание общего белка (Обл), креатинина (Кр), альбумина (Алб), общего холестерина (ХС), мочевины (Моч), аланин- (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), кальция (Са) и железа (Fe). Проводили также ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, рентгенологическое и эзофагогастродуоденоскопическое исследование ЖКТ.

Результаты обрабатывали методом вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ Microsoft Exel для Windows 97, SPSS 9.0.

Все больные, перенесшие операции на ЖКТ, получали базовую диету, причем механически щадящую с 1-го месяца после операции и в течение полугода, а в дальнейшем - периодически, в периоды обострения заболевания. Непротертый вариант базисной диеты рекомендовали в стадии ремиссии больным после РЖБ и РТК, когда улучшалось их общее состояние, прекращался понос, исчезали диспептические явления, метеоризм, стабилизировалась гемодинамика и нормализовались параметры водно-электролитного баланса.

Используемые лечебные рационы являются физиологически полноценными, содержат высокое количество белка (100-120 г), нормальную квоту жира (80-100 г) и сложных углеводов, ограниченное количество простых углеводов (25 г в сут), их энергетическая ценность - 2500-3000 ккал. При непереносимости из питания исключали цельное молоко, сливки, сметану, сливочное масло. В рационе ограничивали химические раздражители слизистой оболочки культи желудка и рецепторного аппарата анастомозирующей части тонкой кишки, экстрактивные вещества, тугоплавкие жиры, жареные продукты и блюда - стимуляторы желчевыделения и секреции поджелудочной железы. Содержание соли в протертом варианте базисной диеты было уменьшено до 8 г, а без механического щажения составляло 10-12 г. Режим питания был дробным 5-6 раз, иногда индивидуально увеличивался до 7-10 раз в день. Все продукты отваривали или готовили на пару. С целью оптимизации структуры лечебных рационов и уменьшения нагрузки на систему органов пищеварения включали следующие питательные смеси (ПС): "Инпитан", "Нутризон", "Изокал", "Нутрен", "Клинутрен", "Пептамен", "Берламин модуляр", "Супро плюс 2725". Клинико-патогенетической основой назначения питательных смесей были исследования, в которых установлены количественные изменения ферментов или их активности в полости кишки и зонах пристеночного пищеварения [4, 9, 15, 19, 28, 30, 33, 49, 52].

Известно, что одним из основных принципов изучения алиментарного воздействия на организм является анализ проблемы с позиций комплексной оценки антропометрических признаков на фоне изменений биохимических и физиологических показателей организма обследуемых. Исходя из этого начальным этапом работы был поиск взаимосвязей между уровнем выживаемости (по Каплан-Майеру), с одной стороны, и биохимическими, клиническими и антропометрическими показателями - с другой.

Результаты и обсуждение

Математико-статистический корреляционный анализ, проведенный в ходе исследований, позволил выявить многообразие связей между уровнем выживаемости больных после операции и показателями их состояния в процессе алиментарного воздействия. Как видно из рис. 1, степень выживаемости больных после операций на ЖКТ характеризуется критическими периодами (перегибами), когда в каждой из групп наблюдается повышенный уровень летальности. Обращает на себя внимание тот факт, что общей закономерностью во всех группах больных, перенесших операцию на ЖКТ, было выявление 5-летнего критического периода, за которым следует период наибольшей суммарной выживаемости. Так, для перенесших ГЭ выживаемость за рассматриваемый период составила 72%, после РЖБ - 93%, после РТК - 77%, что согласуется с данными отечественных и зарубежных исследователей [5, 34-38, 41, 43, 45, 47]. Наибольшая летальность (59,1%) выявлена в группе пациентов, перенесших тотальное удаление желудка. По-видимому, этот факт обусловлен тем, что ГЭ в данной группе больных проводилась преимущественно по поводу рака желудка (85,1%), причем, к сожалению, в поздние сроки развития онкологического процесса, когда наступает быстрое прогрессирование заболевания и развиваются осложнения [24, 41, 45]. В наших исследованиях в группе больных, оперированных по поводу рака желудка, также выявлена положительная и достоверная взаимосвязь (р=0,004) с летальностью. По данным зарубежных исследований, в зависимости от стадии онкопроцесса смертность составляет от 14,7 до 85,7% [41, 43, 45].

Среди больных, перенесших операцию на ЖКТ, наибольшая летальность у женщин (рис. 2) наблюдается в первые 5 лет реабилитации, а у мужчин - и в более поздние сроки (через 15 лет и более). Кроме того, выживаемость за период наблюдения у мужчин была достоверно ниже, чем у женщин во всех рассматриваемых группах (р=0,0026) (рис. 3-5).

Рис. 1. Выживаемость у больных после операций на желудочно-кишечном тракте

1-3 - группы больных; 4 - контроль.

Рис. 2. Общая летальность больных после операций на желудочно-кишечном тракте

Здесь и на рис. 3-5: 1 - женщины, 2 - мужчины.

В настоящее время благодаря широкому внедрению в клиническую практику многих инструментальных методов исследования анамнезу болезни не уделяется должного внимания как в практическом, так и в научном плане [17, 22, 23] Однако клинический опыт убеждает в том, что в результате анализа появляются новые понятия и представления, видение процессов в динамике, поэтому он остается важным звеном в общем плане исследования больного и распознавания не только болезней, но и развития осложнений [17, 22, 23, 35, 37, 41].

Более того, "анамнез подчас дает врачу такой материал, который позволяет составить представление о болезни в той ранней стадии развития, когда другими методами еще не удается обнаружить отклонений со стороны внутренних органов" [22].

С учетом этого в соответствии с конкретными диагностическими задачами во всех группах пациентов мы провели анализ анамнестических данных в послеоперационном периоде.

В ранее проведенных клинических работах у больных с пострезекционными расстройствами при детальном выяснении значимости симптоматики этого состояния не получено достаточных оснований, чтобы считать их самостоятельными нозологическими единицами. Было установлено, что, будучи наиболее заметным проявлением пострезекционных расстройств, отдельные патологические симптомокомплексы (или синдромы) лишь придают ту или иную окраску заболеванию, формируют тот или иной вариант его течения [2, 8, 13, 14, 19, 23, 25, 36, 39, 42, 47, 49, 51].

У обследованных нами больных на разных этапах реабилитации после операции выявлены клинически наиболее важные симптомы - появление отеков (рис. 6) и судорог нижних конечностей, что может свидетельствовать не только о развитии нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, но и о декомпенсации метаболических процессов в организме. Так, в изученных группах выявлена прямая и высокая достоверная связь (p<0,001) между летальностью и появлением таких симптомов, как отеки и судороги нижних конечностей. Закономерной оказалась достоверная и прямая взаимосвязь между тяжестью течения послеоперационного периода и летальностью в процессе лечения и диетотерапии.

Рис. 3. Летальность в 1-й группе больных

Считается, что в клинике более обоснован и перспективен выбор таких методов исследования, которые основываются на факторах риска заболевания. Например, при наличии таких факторов риска, как отягощенная наследственность, остеопороз, белково-энергетическая недостаточность и др., необходимы исследования крови на содержание в ней мочевой кислоты, витаминов, минеральных веществ, аминокислот [1, 3, 13, 17, 19, 30, 35-39, 41, 42, 53, 55]. В наших исследованиях выбор методов исследования базируется на таких показателях, как величина смертности в послеоперационном периоде, степень риска возникновения у них осложнений, низкий уровень висцерального белка, наличие отеков, судорог, возникновение и длительность болевого синдрома после перорального приема пищи, наследственная сердечно-сосудистая патология у близких родственников, включая перенесенный ими инфаркт миокарда,инсульт.

Как известно, нарушение физиологической болевой чувствительности чревато грозными расстройствами и изменениями основного обмена [1, 19, 24, 31, 32]. Болевой стресс может стать повреждающим фактором, приводящим к нарушениям физиологических процессов, развитию экстремальных состояний, угрожающих жизни. При боли включаются нейрогормональные, функциональные и метаболические процессы, направленные на устранение возникшего повреждения или при вероятности его возникновения [18, 19, 23, 24, 31, 32, 36, 49, 55]. Так, в наших исследованиях болевой синдром, возникающий в эпигастрии или после приема пищи, достоверно чаще (соответственно р=0,019 и р=0,042) встречается в послеоперационном периоде при тяжелом течении, причем болевой синдром характерен как в общем для всех послеоперационных больных, так и отдельно по каждой обследованной группе (р=0,01 и р=0,036, соответственно). При выявлении данных о сердечно-сосудистой патологии у больных с развитием отеков и судорог выявлена прямая достоверная связь для больных всех исследуемых групп (р=0,01).

В отечественной и зарубежной диетологической практике одним из критериев, ухудшающих прогноз основного заболевания, являются дефицит МТ и темпы его развития, а также изменения в составе тела [1, 9, 13, 17, 19-21, 24, 35-37, 41, 43, 55]. Это характерно и для наших исследований. Так, в послеоперационном периоде у больных всех групп летальность достоверно и положительно взаимосвязана (р=0,025) с дефицитом МТ: при низкой МТ смертность была значительно выше, летальный исход наступал в основном через 5-6 лет. Напротив, у больных с НМТ летальность была значительно меньше и более растянута по времени, даже при развитии клинических симптомов осложнения со стороны ЖКТ (калькулезный холецистит, рефлюкс-эзофагит, язвенный процесс в желудке и двенадцатиперстной кишке, анастомозит, еюнит).

При наблюдении послеоперационных больных до и после контролируемой диетотерапии как в общем после операции, так и в отдельных группах выявлена достоверная связь с МТ, КЖС в области трицепса, ОМТ, ИМТ. Многочисленные результаты клинических наблюдений за больными с хронической патологией показывают, что в случае обнаружения у них гиперкреатининемии, гипопротеинемии, гипоальбуминемии, диспротеинемии, изменения уровня микроэлементов и витаминов чаще наблюдается неблагоприятное течение заболевания с развитием осложнений со стороны внутренних органов [3, 8, 13, 15-17, 19, 24, 25, 34, 35, 39, 55]. Указанные соотношения находят отражение в оценке клинического течения язвенной болезни [7, 23, 25, 30]. Однако в наших исследованиях у оперированных ранее больных (в целом и в отдельных группах) достоверной зависимости между уровнем Кр и Обл в сыворотке крови не обнаружено (р=0,041). В то же время, согласно данным литературы [7, 23, 25, 30], при хроническом гастрите уровни Кр и Обл в сыворотке крови связаны между собой положительной коррелятивной связью. При оценке состояния питания больных клиническую значимость сохраняет уровень сывоточного Алб, особенно при изменении МТ после операций или хронических заболеваний внутренних органов [1, 8, 9, 13, 15-17, 19, 21, 24, 30, 34-42, 53, 55].

Рис. 4. Летальность во 2-й группе больных

Рис. 5. Летальность в 3-й группе больных

Рис. 6. Взаимосвязь летальности с развитием судорог нижних конечностей у обследованных после операций на желудочнокишечном тракте

Здесь и на рис. 7: 1 - наличие симптома; 2 - отсутствие симптома.

Хотя мы не изучали детально весь комплекс клинико-лабораторных показателей у больных в разные сроки восстановительного периода после операции на ЖКТ, все же установлено, что у больных всех групп при алиментарном воздействии в зависимости от времени проведения операции период развития дезадаптационных процессов в организме был тем короче, чем меньше уровни Алб (p<0,001), Обл (p<0,001) и ХС (p=0,003). При этом различия оказались высокодостоверны как в целом у больных после операции, так и в отдельных группах. Уровень Алб < 35 г/л наиболее часто наблюдался у пациентов, перенесших ГЭ или РТК (соответственно в 8 и 12% случаев). Данный факт в первую очередь обусловлен тотальным удалением желудка по поводу рака (85,1%) (в большинстве случаев операция проводилась в поздние сроки развития онкологического заболевания) и связан с возникающими при этом выраженными нарушениями пищеварительно-транспортного конвейера, а во-вторых, преобладанием в организме процессов гиперкатаболизма-гиперметаболизма [17, 24, 30, 41, 45]. После РТК низкий уровень Алб встречался у больных, оперированных по поводу илеотромбоза, и был обусловлен острой потерей белка в результате диареи и кровопотери после обширного удаления тонкой кишки, особенно в сочетании с гемиколэктомией [9, 13, 16, 17, 19, 21, 34, 36, 39, 46].

Известно, что высокий уровень белков крови предвещает скорейшее наступление ремиссии основного заболевания или уменьшение продолжительности восстановительного периода после операции [7, 8, 13, 16, 17, 24, 25, 30, 34, 42, 46, 49, 53-55]. В процессе проведения лечебного питания для данных показателей сохраняется та же закономерность, причем различия высокодостоверны как в целом для больных в послеоперационном периоде, так и в отдельных группах: Алб (p<0,001), Обл (p=0,003), ХС (p<0,005). Уровень сывороточной мочевины (Моч) до проведения лечения у больных всех групп был достоверно высоким (р=0,041), что является показателем повышенного катаболизма соматического белка организма. После диетотерапии различия в каждой группе были недостоверными.

Все больные в послеоперационном периоде характеризуются недостаточным потреблением витаминов, минеральных веществ, что обусловлено характером обработки нативных пищевых продуктов (измельчение, глубокая термическая обработка) и нарушениями пищеварения и всасывания и, согласно многочисленным данным литературы [3, 13, 17, 25, 30, 34, 43, 46, 48], может стать причиной развития остеопороза и анемии. Так, у больных всех групп, перенесших операцию на ЖКТ, обнаруживается достоверно низкое содержание Са и Fe (соответственно p<0,011 и р=0,016), что, очевидно, объясняется нарушением у них не только процессов пищеварения и всасывания, но и гормональной регуляции концентрации указанных минеральных веществ в организме, которая в норме обеспечивается с высочайшей точностью [10, 29, 37, 44, 51].

Известно, что высокие уровни Моч и ферментов в сыворотке крови свидетельствуют о развитии осложнений и перенапряжения в регуляции обменных процессов органов и тканей [1, 8, 9, 15, 17, 25, 46, 49, 54, 55]. В наших исследованиях у больных всех групп после алиментарного воздействия вероятность нарушений оказалась тем выше, чем больше в послеоперационный период были уровни АЛТ и АСТ в сыворотке крови (соответственно p=0,035 и р=0,002). Особенно это характерно для АСТ (достоверность различий между группами больных была весьма высока - p<0,001; для АЛТ различия оказались менее достоверными).

Рис. 7. Взаимосвязь лечебного рациона с включением питательных смесей и выживаемостью больных 3-й группы

Из данных литературы [5, 8, 9, 13, 17, 19, 24, 30, 42, 49, 51, 53-55] известно, что низкий уровень белка в сыворотке крови у больных, перенесших операцию, имеет неблагоприятное прогностическое значение - свидетельствует о возможном увеличении риска развития осложнений и повышенной летальности. Для модели линейной дискриминантной функции прогнозирования эффективности алиментации в послеоперационном периоде у больных всех групп была использованa следующая формула:

КИП = А + 0,563 - 0,01037ЧХ1 + 0,109ЧХ2 + 0,005657ЧХ3 + 0,002241ЧХ4 - 0,007125ЧХ5 + 0,002334ЧХ6 + 0,008313ЧХ7,

где КИПA - клинический индекс прогноза; А - коэффициент в послеоперационном периоде; после ГЭ - 0,160494; после РЖБ - 0,033333; после РТК - 0,087719; Х1 - уровень Алб после лечения, г/л; Х2 - развитие отеков (0 - нет, 1 - есть); Х3 - уровень Fe до лечения, мкмоль/л; Х4 - уровень АСТ после лечения, ед/л; Х5 - уровень ОБл после лечения, г/л; Х6 - отклонение МТ от среднего уровня для нормального диапазона до лечения, %; Х7 - ИМТ до лечения, кг/м2.

При КИП >0,8 уравнение прогнозирует возникновение у больного осложнений и летального исхода со 100% эффективностью и надежностью. При этом у выживших за рассматриваемый период (>15 лет) прогноз был <0,2. При КИПA <0,5 у всех больных на фоне адекватной диетотерапии сохранялись высокие выживаемость и качество жизни.

Несмотря на включение ПС в лечебное питание, в первые 3-4 мес после операции сохраняется повышенная летальность. Этот факт обусловлен тем, что смеси назначали в сочетании с парентеральным питанием в ранние сроки после операции (до 1 мес) у наиболее тяжело больных с развитием алиментарной дисторофии и нарушениями водноэлектролитного баланса. Но в последующем при использовании ПС в структуре диетотерапии общая летальность значительно уменьшалась, а процент выживаемости был выше.

Известно, что при нарушенном или недостаточном питании в организме развивается значительный дефицит энергетического и пластического субстрата, что приводит к повреждению всех систем [10, 13, 19, 23, 24, 30, 37, 39, 42, 46, 49, 51]. Так, в наших наблюдениях неадекватность энергетического и субстратного обеспечения сказывалась на метаболизме иммунокомпетентных клеток, их активации и регуляции иммунных реакций, поэтому включение в лечебные рационы ПС в первую очередь позволяет нивелировать дефицит энергетических и пластических веществ, оказывающих трофическое влияние на структуру слизистой оболочки ЖКТ и его иммуномодулирующую систему, во-вторых, обеспечить организм необходимым количеством минорных соединений [3, 13-18, 24, 25, 30, 33, 37, 38, 44, 50]. ПС являются прежде всего источником биологически ценного качественного белка. Повышенное в ПС содержание глутаминовой и аспарагиновой аминокислот, тесно связанных с углеводным обменом через цикл трикарбоновых кислот, обеспечивает организм макроэргическими соединениями. Содержащиеся в ПС незаменимые аминокислоты с разветвленной цепью (лейцин, лизин, валин, аргинин) инициируют синтез соматического белка, репаративную регенерацию поврежденных тканей, восстановление морфофункционального и иммунологического состояния слизистой оболочки тонкой кишки, предотвращая транслокацию бактерий [13, 14, 15, 17, 19, 24, 25, 28, 30, 32, 33, 36, 37, 40, 51]. Значительные изменения в мембранах эритроцитов картины жирных кислот, окислительный стресс у больных с нарушениями процессов пищеварения и всасывания требуют включения в лечебный рацион полиненасыщенных жирных кислот [14, 16, 19, 24, 30, 33, 44, 50, 51].

По данным отечественных и зарубежных авторов [9, 15, 14, 16, 35, 37, 38, 51], между полимерными, олигомерными и мономерными источниками питания не существует различий в степени и характере всасывания нутриентов, поэтому нельзя говорить о существенной пользе различных модификаций в лечебном питании. Клиническая значимость ПС возрастает в результате учета их функциональных компонентов в регуляции моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и состояния микробиоценоза [14, 16, 17, 24, 30, 33, 40, 50, 52]. При наблюдении за больными после операций на ЖКТ (более 15 лет) установлено, что при использовании в диетотерапии ПС выживаемость составила более 85%, а при базовом лечебном рационе - менее 75%. В результате проведенных нами исследований удалось выяснить, что на всех этапах реабилитации в разные сроки после операций независимо от тяжести состояния больного включение питательных смесей в структуру лечебного питания оказывает положительное влияние (рис. 7). Причем установлено, что среди больных, перенесших ГЭ и РТК и получавших лечебное питание с ПС, летальность выше в первые месяцы после операции. По-видимому, это может быть обусловлено тем, что у больных, перенесших указанные операции, ПС включали в лечебное питание, когда еще не развивались защитно-адаптационные процессы в организме, а у больных после ГЭ, проведенной по поводу злокачественной опухоли желудка, отмечалось более тяжелое клиническое состояние, которое, согласно данным литературы [15, 16, 17, 23, 24, 43, 45, 47], может быть связано не только с самим операционным вмешательством, но и с наличием у больных онкологического заболевания и возникновением побочных осложнений при проведении химиотерапии. У больных, перенесших РТК, летальность в первые месяцы после операции может быть обусловлена большим объемом удаленной части кишечника и быстрым истощением соматического и висцерального пула белка в результате диареи и гиперметаболизма-гиперкатаболизма [5, 13, 15-17, 19, 38, 39, 42]. При дальнейшем наблюдении у больных, которые получали ПС, качество жизни и выживаемость были значительно выше, чем у больных, находившихся на базовом рационе. Летальность у больных, получавших только базовый рацион, оставалась на одном уровне и в дальнейшем не зависела от длительности наблюдения.

Таким образом, проведенный нами анализ показал, что клинические проявления пострезекционных расстройств в целом характеризуются стойкими и многообразными функциональными изменениями, связанными с приемом пищи, нарушением состояния питания и витаминного баланса, расстройством белкового и липидного обмена, изменениями со стороны внутренних органов, значительным снижением работоспособности и качества жизни. Снижение уровня висцерального пула белков сыворотки крови у больных после операций на ЖКТ свидетельствует о высоком риске развития осложнений, увеличении летальности и продолжительности восстановительного (реабилитационного) периода. Определение антропометрических признаков и уровня белка в сыворотке крови при динамическом наблюдении в процессе контролируемой диетотерапии является прогностическим тестом, подтверждающим эффективность терапевтического комплекса лечения [13, 15-17, 24, 35, 38, 46, 55]. Для всех больных, получавших после операции на ЖКТ адекватную контролируемую диетотерапию с включением ПС и имеющих значения КИПА < 0,5, почти в течение всего рассматриваемого периода (за исключением самих ранних послеоперационных сроков) характерен высокий уровень выживаемости. Выявленные различия в используемых лечебных рационах, вероятнее всего, обусловлены как избытком белка, так и несбалансированным составом макро- и микронутриентов в питании больных в ранние и поздние сроки после операций, что проявляется анорексией и кахексией.

Механизм процесса очень сложен и полностью не изучен, но физиологами установлено, что его реализация зависит от состояния рецепторного аппарата в гипоталамусе, таламусе и других отделах головного мозга и обусловлена нарушением в системе лептин-грелин, цитокины-фактор некроза опухолей (TNFα) и интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6) [9, 10, 18, 24]. Анорексия у обследованных часто возникала при патологии со стороны гепатобилиарной системы (лекарственный гепатит, стеатогепатит, гепатоз). Названные причины тесно взаимосвязаны: в пораженной печени снижается скорость превращения аминокислот, что усугубляет их дисбаланс и приводит к накапливанию в жидкостях организма в аноректогенных количествах в плазме и головном мозге (например, избыток триптофана, влияет на уровень нейропептида Y) [9, 13, 15, 16, 18, 24, 39, 49, 53, 55].

Необходимо сказать о том, что у больных после операций на желудке и тонкой кишке нарушается регуляция потребления пищи, и поэтому самостоятельное бесконтрольное использование ПС без взаимосвязи с периодом, характером и объемом резекции, дефицита в рационе макро- и микронутриентов и энергии, степенью развития недостаточности питания может привести к дезадаптации в организме и нарушению процессов регуляции обмена веществ, выявляясь расстройством водного баланса, алиментарной дистрофии и нарушением аппетита вплоть до анорексии [9, 16, 19, 20, 24, 30, 35-37, 39, 41, 46, 47, 49, 51]. В ранний период после операции быстрая регуляция (от одного приема пищи или ПС к другому) у больных нарушена, так как последняя не может эффективно осуществляться с помощью набора сигналов, включая специфическое динамическое действие потребляемой пищи, скорость утилизации глюкозы, метаболические процессы в жировой ткани и действие локальных "измерителей" в ЖКТ. В результате анатомо-физиологических нарушений в ЦНС поступает искаженная и неритмичная информация, которая в норме передается с помощью сигналов из ЖКТ, обрабатывается адренергическими, серотонинергическими и пептидергическими (включая эндогенные опиоиды) нейронами [4, 10, 18, 23, 25, 28, 31, 32, 46, 50, 52]. Расстройство этой регуляции у больных, как правило, проявляется множеством клинических симптомов не только в ранний послеоперационный период, но и в более поздний, особенно, при неадекватном пищевом и энергетическом обеспечении питания [9, 15-17, 19, 24, 25, 30, 35, 37-40, 44, 47, 50, 55].

Проведенное нами исследование позволило выделить больных с благоприятным прогнозом или высоким риском осложнений, возможностью летального исхода. Независимо от курабельности больного и других факторов (возраста, тяжести процесса в органах пищеварения, наличия сопутствующих заболеваний) проведение контролируемой диетотерапии должно быть построено на основании индивидуальных показателей состояния питания (статуса питания) в послеоперационном периоде. Только в этом случае использование лечебной диеты может иметь высокую клиническую эффективность.

На основании современных представлений о гомеостазе (способности организма сохранять постоянство своей внутренней среды [4, 6, 10, 27, 29, 30, 31]), можно заключить, что организм всегда стремится к скорейшему восстановлению нарушенного динамического равновесия, и только в случае его замедления возникает вопрос о факторах, препятствующих этому процессу. Действительно, Д.С. Саркисов [27] еще в 1977 г. отмечал, что патологические процессы, возникшие с самого начала, развиваются в условиях, благоприятствующих не беспрепятственному их "самодвижению", автоматизму и самоподдержанию, а при непрерывно возрастающей интенсивности таких мощных факторов их торможения, как репаративная регенерация и другие компенсаторно-приспособительные реакции. В свою очередь, развитие компенсаторно-приспособительных реакций на всех уровнях, начиная с внутриклеточного, происходит с самого начала действия патогенного раздражителя и требует для своего обеспечения поступления всех незаменимых субстратов лечебного рациона [3, 10, 13, 14, 19, 24, 26, 28, 30, 37, 40, 44, 50, 51]. Исследования показали, что адаптация к алиментарному фактору у больных после операций на органах пищеварения определяется как процесс выработки резистентности организма к стрессовым условиям за счет адекватности лечебного питания (включая парентеральное, энтеральное, комплексную диетотерапию), которое обеспечивает поступление необходимого количества энергии, нутриентов и биологически активных веществ для развития и устойчивого функционирования всего метаболического конвейера и гомеостатических систем организма в процессе жизнедеятельности [4, 6, 8, 10, 12, 19, 24, 26, 28, 30, 37, 40, 44, 50, 52].

Литература

1. Бахман А. Искусственное питание: Пер. с англ. / Под ред. А.Л. Костюченко. - СПб., 2001. - 190 с.

2. Баранская Е.К., Шульпекова Ю.О. // Рос. мед. журн. - 2010. - Т. 18, № 13. - С. 789-795.

3. Вржесинская О.А., Коденцова В.М., Сокольников А.А. и др. // Экспер. и клин. гастроэнтерол. - 2009. - № 6. - С. 104-109.

4. Гальперин Ю.М., Лазарев П.И. Пищеварение и гомеостаз. - М.: Наука, 1986. - 304 с.

5. Гастроэнтерология: Пер. с англ. / Под ред. S.P.L. Travis, R.H. Taylor, J.J. Misiewicz. 2nd ed. - М.: Мед. лит, 2002. - 640 с.

6. Гомеостаз на различных уровнях организации биосистем / Под ред. В.П. Нефедова, А.А. Ясайтис, В.Н. Новосельцева и др. - Новосибирск: Наука, 1991. - 232 с.

7. Гриневич В.Б., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. // Рос. журн. гастрэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1996. - Т. X, № 1. - С. 58-62.

8. Дибиров М.Д., Костюченко М.В. // Экспер. и клин. гастроэнтерол. - 2009. - № 6. - С. 77-81.

9. Искусственное питание в неотложной хирургии и травматологии / Под общ. ред. А.С. Ермолова, М.М. Абакумова. - М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2001. - 389 с.

10. Конышев В.А. Питание и регулирующие системы организма. - М.: Медицина, 1985. - 224 с.

11. Корогодин В.И. Феномен жизни. Избранные труды: В 2 т. - М.: Наука, 2010. - Т. 1. - 434 с.

12. Королев А.А. Гигиена питания: Учеб. для студ. высш. учеб. заведений: 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Академия, 2007. - 528 с.

13. Крумс Л.М., Сабельникова Е.А. // Экспер. и клин. гастроэнтерол. - 2009. - № 6. - С. 21-26.

14. Кузьмина Т.Н., Сильвестрова С.Ю., Костюченко Л.Н. и др. // Экспер. и клин. гастроэнтерол. - 2009. - № 6. - С. 35-41.

15. Луфт В.М., Костюченко А.Л. Клиническое питание в интенсивной медицине: Практ. рук. - СПб., 2002. - 176 с.

16. Лященко Ю.Н., Петухов А.Б. Основы энтерального питания. - М.: Вега Интел XXI, 2001. - 343 с.

17. Основы клинического питания: Материалы лекций для курсов Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания: Пер. с англ. / Гл. ред. Л. Соботка: 2-е изд. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. - 416 с.

18. Пальцев М.А., Кветной И.М. Руководство по нейроиммуноэндокринологии. - М.: Медицина, 2008. - 512 с.

19. Парфенов А.И. Энтерология. - М.: Триада-Х, 2002. - 744 с.

20. Петухов А.Б., Дерябин В.Е. Особенности оценки состава тела у пациентов с патологией органов пищеварения // Материалы VI Научно-практической конференции. - М., 2004. - С. 428-437.

21. Петухов А.Б., Дерябин В.Е. // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол., колопроктол. - 2007. - T. XVII, № 5. - Прил. № 30 (582). - С. 156.

22. Померанцев В.П. // Клин. мед. - 1991. - Т. 69, № 8. - С. 108-114.

23. Руководство по общей патологии человека: Учеб. пособие / Под ред. Н.К. Хитрова, Д.С. Саркисова, М.А. Пальцева. - М.: Медицина, 1999. - 728 с.

24. Салтанов А.И., Сельчук В.Ю., Снеговой А.В. Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 240 с.

25. Cамсонов М.А., Лоранская Т.И., Нестерова А.П. Постгатрорезекционные синдромы (патогенез, клиника, лечение). - М.: Медицина, 1984. - 192 с.

26. Cамсонов М.А. // Вопр. питания. - 2004. - Т. 73. - C. 3-10.

27. Саркисов Д.С. Очерки по структурным основам гомеостаза. - М.: Медицина, 1977. - 351 с.

28. Структура и функции слизистого слоя тонкой кишки / Под ред. И.А. Морозова. - М.: Темпус, 1998. - 282 с.

29. Теппермен Дж., Теппермен Х. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. Вводный курс: Пер. с англ. - М.: Мир, 1989. - 656 с.

30. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. Питание, микробиоценоз и интеллект человека. - СПб.: СпецЛит, 2006. - 590 с.

31. Ушаков И.Б., Штемберг А.С., Шафиркин А.В. Реактивность и резистентность организма млекопитающих. - М.: Наука, 2007. - 493 с.

32. Филиппова Л.В., Ноздрачев А.Д. Интероцепция и нейроиммунные взаимодействия. - СПб.: Наука, 2007. - 295 с.

33. Хорошилов И.Е., Панов П.Б. Клиническая нутрициология: Учеб. пособие / Под ред. А.В. Шаброва. - СПб.: ЭЛБИ, 2009. - 284 с.

34. Щербаков Г.Н., Никода В.В., Рагимов А.А., Титов В.В. // Экспер. и клин. гастроэнтерол. - 2009. - № 2. - С. 162-167.

35. Akner G., Cederholm T. // Am. J. Clin. Nutr. - 2001. - Vol. 74. - P. 6 - 24 .

36. Beattie A.H., Prach A.T., Baxter J.P., Pennington C.R. // Gut. - 2000. - Vol. 46. - P. 813-818.

37. Bistrian B.R. Artificial Nutrition Support in Clinical Practice. 2nd ed. / Eds Jason Payne-Jomus, George Grimble, David Silk. - Berlin: Medizina, 2001. - 798p.

38. Blattie A.H., Prach A.T., Axter J.P., Pennington C.R. // Gut. - 2000. - Vol. 46, N 6. - P. 749-750.

39. Burstyine M., Jensen G.L. // Nutrition. - 2000. - Vol. 16, N 5. - P. 424-425.

40. Elia M., Cummings J.H. // Eur. J. Clin. Nutr. - 2007. - Vol. 61, suppl. 1. - S. 40-74.

41. Enzinger P.C., Benedetti J.K., Meyerhardt J.A. // Ann. Surg. - 2007. - Vol. 245, N 3. - P. 426-434.

42. Gupta D., Lis Ch.G. // Nutr. J. - 2010. - Vol. 9. - P. 59-69. 43. Kitano S., Shiraishi N., Uyama I. // Ann. Surg. - 2007. - Vol. 245, N 1. - P. 68-72.

44. Krause’s Food. Nutrition and Diet Therapy / L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump. 11th ed. - 2004. - 1321 p.

45. Marchet A., Mocellin S., Ambrosi A. et al. // Ann. Surg. - 2007. - Vol. 245, N 4. - P. 543-552.

46. Meguid M.M., Campos A.C.L., Meguid V. et al. // Br. J. Clin. Pract. - 1988. - Vol. 42. - P. 8-14.

47. Novitsky Y.W., Kercher K.W., Sing R.F., Heniford B.T. // Ann. Surg. - 2006. - Vol. 243, N 6. - P. 738-747.

48. O‘Keefe S.J.D. // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. - 2009. - Vol. 6. - P. 207-215.

49. Peters M.L., Sommer M., de Rijke J.M. et al. // Ann. Surg. - 2007. - Vol. 245, N 3. - P. 487-494.

50. Siener R., Alteheld B., Terjung B. et al. // Eur. J. Clin. Nutr. - 2010. - Vol. 64. - P. 410-418.

51. Stratton R.J., Green C.J., Elia M. Disease-Related Malnutrition: an Evidence-Based Approach to Treatment. - CABI Publishing, 2003. - 824 p.

52. Turner D.J., Martin P.C., Rao J.N. et al. // Ann. Surg. - 2007. - Vol. 245, N 3. - P. 408-414.

53. Vega R., Polymeros D., Papadia C. et al. // Clin. Nutr. - 2003. - Vol. 22, suppl. - S. 88-89.

54. Violante G., Alfonsi L., Santarpia L. et al. // Clin. Nutr. - 2003. - Vol. 22, suppl. - S. 90-94.

55. Young G.A., Hill G.L. // Am. J. Clin. Nutr. - 1981. - Vol. 34, N 2. - P. 166-172.