Аспекты современной диетотерапии синдрома раздраженного кишечника

РезюмеСиндром раздраженного кишечника (СРК) - наиболее распространенное функциональное заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). К настоящему времени диагностических биохимических маркеров для СРК не выявлено, и его диагностика полностью базируется на критериях, основанных на симптомах с предварительным исключением органической патологии ЖКТ. СРК значительно нарушает качество жизни пациентов и занимает, по-видимому, одно из лидирующих мест среди причин временной нетрудоспособности. Из-за многочисленных неясностей в патогенезе СРК лечение в большинстве случаев сводится к симптоматической терапии. Больным c СРК с высокой степенью тяжести заболевания приходится всю оставшуюся жизнь приспосабливаться к имеющимся у них симптомам даже после повторных курсов лечебных мероприятий. Хотя негативная реакция со стороны ЖКТ на прием пищи не включена в диагностические критерии СРК, большинство пациентов отмечает четкую зависимость выраженности симптомов от съеденной пищи. В данном обзоре рассмотрены возможные патогенетические связи питания, состава микрофлоры кишечника и формирования симптомов болезни, обобщены результаты клинических исследований эффективности диетотерапии. Представлены данные эффективности диет, обогащенных пищевыми волокнами, пре-/пробиотиками, маслом перечной мяты, куркумином и витамином В6. Приведена оценка рестрикции рациона по ферментируемым углеводам, многоатомным спиртам, кофе и алкоголю, а также по IgG-чувствительности. Рассмотрены неаллергические и нетоксические нежелательные реакции на пищу, обусловленные фармакологическими эффектами биоактивных компонентов пищи или метаболическими последствиями недостаточной адсорбции углеводов. Обзор включает такие перспективные направления диетотерапии СРК, как коррекция состава полиненасыщенных жирных кислот и сокращение поступления отдельных аминокислот.

Ключевые слова:cиндром раздраженного кишечника, диета, непереносимость пищи

Вопр. питания. - 2013. - № 1. - С. 64-73.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - наиболее распространенное функциональное заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): до 10% населения развитых стран страдает от симптомов, отвечающих критериям СРК [7, 13, 15, 22]. И хотя за медицинской помощью обращается меньше половины из них, СРК остается наиболее ресурсоемкой проблемой для врачей первичного звена и стационаров гастроэнтерологического профиля [15]. Комплекс симптомов, характерный для СРК, включает хроническую абдоминальную боль или дискомфорт, взаимосвязанные с нарушениями стула, причем вариант с диареей более распространен среди мужчин, а вариант с запорами - среди женщин [26]. К настоящему времени диагностических биохимических маркеров для СРК не выявлено, и его диагностика полностью базируется на симптом-ориентированных критериях (Римские критерии III пересмотра) с предварительным исключением органической патологии ЖКТ [12, 20-22, 26]. СРК выраженно нарушает качество жизни пациентов и занимает, по-видимому, одно из лидирующих мест среди причин временной нетрудоспособности [13, 15]. Таким образом, СРК является серьезной проблемой не только для пациентов, но и для общества в целом из-за снижения трудоспособности значительной части населения и увеличения затрат на здравоохранение.

Из-за многочисленных неясностей в патогенезе СРК лечение в некоторых случаях сводится к симптоматической терапии. Больным СРК с высокой степенью тяжести заболевания приходится всю оставшуюся жизнь приспосабливаться к имеющимся у них симптомам даже после повторных курсов лечебных мероприятий [12, 13], что диктует необходимость применения рациональной диетотерапии как относительно дешевого средства контроля симптомов с неограниченной продолжительностью действия.

Хотя негативная реакция со стороны ЖКТ на прием пищи не включена в диагностические критерии СРК, большинство пациентов (более 60%) отмечают четкую зависимость выраженности симптомов от съеденной пищи, более того, голодание уменьшает выраженность симптомов [12, 18]. У пациентов с продолжительным анамнезом СРК, особенно у женщин, характерен индивидуальный набор приспособительных реакций, связанных с питанием. Они включают сокращение размера разовой порции, исключение жирной пищи, молока, простых углеводов, продуктов, содержащих кофеин, алкоголя и белковых блюд, например мяса, увеличение потребления пищевых волокон. Их рацион становится все более ограниченным и несбалансированным, что может привести к формированию белково-энергетической недостаточности и дефициту микронутриентов [7]. Среди монографий, учебников, статей журналов и сайтов Интернета, посвященных этой проблеме, существуют серьезные разногласия в отношении диетологических рекомендаций при СРК, что обусловлено разницей подходов, на которых базируются рекомендации - личного врачебного опыта или данных клинических испытаний. Интерпретация результатов клинических испытаний осложняется тем, что для СРК характерна исключительная выраженность эффекта плацебо, которая может варьировать от 0 до 84%, что нередко превышает эффект от большинства медикаментозных и диетологических вмешательств [13]. Серьезная проблема проведения клинических испытаний диет - трудность обеспечения контроля адекватности выполнения диетологических рекомендаций участниками исследования в амбулаторных условиях.

Способность пищи вызывать или усиливать симптомы СРК объясняется тем, что основной причиной появления симптомов являются отклонения функционирования кишечного нервного сплетения Ауэрбаха (КНС), причем любое влияние центральной нервной системы (ЦНС) на кишечник также опосредовано деятельностью КНС [12]. Поступление пищевого комка воспринимается через изменение объема механорецепторами КНС, его химический состав оценивается хеморецепторами энтерохромаффинных клеток, секретирующих серотонин, который является сигнальной молекулой первичных афферентных волокон КНС. Афферентный поток анализируется структурами КНС и посредством эфферентных путей осуществляется необходимый для пищеварения уровень секреции, моторики, кровотока и скорости деления эпителиоцитов [12]. Однако для пациентов с функциональными заболеваниями кишечника характерен феномен гиперчувствительности, суть которого заключается в избыточном эфферентном ответе на афферентный сигнал обычной интенсивности. На молекулярном уровне установлено, что часть пула катионных транзиторных рецепторных потенциал каналов (TRP), способных вызывать деполяризацию нервной клетки, непосредственно вовлечена во все уровни контроля функционирования ЖКТ. В исследованиях на животных установлено, что представитель этого суперсемейства каналов TRPV1 играет центральную роль в формировании и поддержании висцеральной гиперчувствительности. Более того, увеличение экспрессии каналов TRPV1 наблюдалось у пациентов с СРК и четко коррелировало с уровнем абдоминальной боли и степенью выраженности висцеральной гиперчувствительности [12]. Роль в этом процессе рецепторов, сопряженных с G-белком Т1R и Т2R, рецепторов глутамата и кислот пока изучается. Компоненты пищи и продукты бактериальной деградации нутриентов также способны непосредственно влиять на ионный транспорт эпителиоцитов [12].

Методами иммуногистохимии в кишечной стенке пациентов с СРК выявлены признаки иммунной активации и воспалительные изменения минимальной степени выраженности [6, 9, 21, 27]. Эти авторы поддерживают гипотезу о повышенной предрасположенности к воспалению у пациентов с СРК на присутствие триггеров воспаления в просвете кишки и снижении у них противовоспалительного интерлейкина (ИЛ)-10 [27]. Провоспалительные цитокины ИЛ-6 и прокинетицин-2 изменяют эпителиальный ионный транспорт посредством нейронной активации, что также может индуцировать феномен гиперчувствительности [12]. Прямая связь между иммунной активацией и симптомами заболевания обнаружена в исследованиях, продемонстрировавших не только увеличение дегрануляции тучных клеток в толстой кишке больных с СРК, но и прямую связь между близостью расположения тучных клеток к элементам КНС и выраженностью болевой реакции [6, 12]. Причина появления воспалительных изменений у пациентов с СРК пока не выяснена, но они, возможно, запускаются КНС и их можно рассматривать как своеобразную нервную реакцию на воспаление. Нейропептиды способны регулировать экспрессию транспортных протеинов в колоноцитах, что сказывается на ионном транспорте кишки, и связываться со специфическими рецепторами на поверхности лейкоцитов для регулирования иммунной активации [12]. Именно воспаление может быть причиной влияния просветного содержимого на ионный транспорт и афферентный поток КНС. Взаимодействие пищи со структурами, ответственными за появление симптомов СРК, отражено на рисунке.

Пациенты с СРК всегда ожидают от врача диетологических рекомендаций и даже требуют их: для них очевидна связь приемов пищи и появления/усиления симптомов заболевания. В то же время сбор короткого анамнеза питания или анализ 5-7-дневного дневника питания позволяет выявить некоторые очевидные погрешности [26]. Так, отсутствие у больного полноценного завтрака или дефицит в рационе овощей и фруктов (капусты, моркови, яблок, апельсинов) может объяснить гипомоторную дискинезию кишки, а высокое потребление кофе не только стимулирует кишку, но и может способствовать нервному напряжению и ответному повышению ее тонуса. Избыточное употребление пищи, богатой пищевыми волокнами или подсластителями в виде фруктозы или сорбита, может спровоцировать диарею [13]. В большинстве случаев ведение пищевого дневника позволяет продемонстрировать пациенту, что пищевой продукт, вызвавший симптомы заболевания в конкретной ситуации, спокойно переносится во многих других ситуациях, что позволяет избежать избыточной ограниченности рациона [7]. Более детальные рекомендации справочников и руководств в основном базируются на эмпирическом врачебном опыте. Так, для пациентов СРК с запорами рекомендуют обогащение рациона пищевыми волокнами до уровня 20-30 г/сут, увеличение уровня потребляемой жидкости, для пациентов СРК с диареей рекомендуется изучить взаимосвязь симптомов с употреблением олигосахаридов, кофеина и молочных продуктов, так как четких общепринятых рекомендаций в отношении коррекции питания при диарее пока не выработано [14]. Парадоксально, но пациентам с доминированием боли и вздутия живота может помочь рацион с повышенным содержанием пищевых волокон, которые сами увеличивают продукцию газов. Этот эффект обусловлен увеличением массы содержимого и стимулированием моторной функции кишки, что препятствует накоплению газов и увеличивает внутрикишечное давление - наиболее значимый фактор кишечной колики [14]. Ниже изложены результаты наиболее интересных исследований взаимосвязи диетологических манипуляций и выраженности симптомов СРК.

В отношении размеров порции на один прием пищи было установлено, что относительный риск возникновения СРК был в 3 раза выше у женщин, склонных к перееданию [13]. Однако выявить различия по среднесуточной калорийности рационов пациентов СРК и здоровых лиц не удалось, что позволяет расценивать именно снижение частоты приемов пищи, а не калорийность суточного рациона в качестве полноправного фактора риска этого заболевания.

Дефицит пищевых волокон в рационе традиционно рассматривается как один из первичных этиологических факторов СРК [12, 13, 26]. Это мнение сохраняет свое значение, несмотря на работы, указывающие на ухудшение выраженности симптомов при назначении пшеничных отрубей у 55% госпитализированных пациентов и 22% амбулаторных больных [26]. Тем не менее обогащение рациона волокнами - наиболее изученное диетологическое вмешательство в лечении СРК. Метаанализ статей, посвященных этой проблеме, позволил заключить, что показания к назначению пищевых волокон ограничиваются вариантом СРК с запорами [7]. Растворимые пищевые волокна (псиллиум, частично гидролизованная гуаровая камедь, фруктоолигосахариды, другие олигосахариды) больше способствует уменьшению симптомов заболевания, чем нерастворимые (пшеничные, кукурузные отруби и обезжиренное семя льна) [13]. В противоположность большому числу исследований с обогащением рациона волокнами в виде биологически активных добавок к пище (БАД) лишь в нескольких работах изучались рационы, обогащенные волокнами за счет комбинации обычных продуктов. Уменьшение симптомов было отмечено у пациентов обеих групп, получавших диету и с высоким, и с низким содержанием пищевых волокон, такой результат объясняется авторами как влияние эффекта плацебо, или эффекта Хауторна [13].

Взаимодействие компонентов пищи с кишечной стенкой как причина появления симптомов синдрома раздраженного кишечника [13]

В качестве пребиотической концепции известно применение водорастворимых волокон для стимуляции роста нормальной кишечной флоры. Фруктаны и галактоолигосахариды способствуют размножению бифидобактерий в просвете кишки и на поверхности ее слизистой оболочки без изменения популяций клостридий и бактероидов [7]. Количественный и качественный состав микробиоты кишечника, а также ее функциональная активность способны влиять на деятельность иммунной системы и активность КНС [21]. В 2005 г. частично гидролизованная гуаровая камедь, известный пребиотик, была использована в лечении СРК, но, несмотря на уменьшение выраженности абдоминальной боли и увеличение показателей качества жизни, результаты этой работы лимитированы отсутствием группы плацебо-контроля и открытым дизайном исследования. В одном из исследований у пациентов с минимальной выраженностью СРК назначение 5 г фруктоолигосахаридов достоверно снижало выраженность абдоминальной боли, запора и диареи, оцененных с помощью визуальных аналоговых шкал [13]. Однако пациенты основной группы, получавшие фруктаны, отмечали значимое усиление дискомфорта в животе, возможно, из-за увеличения газообразования, чего не наблюдалось у пациентов контрольной группы [7]. По нашим данным, при применении инулина в составе йогуртов у 60 пациентов с СРК в дозе до 4 г/сут среди пациентов основной группы клинически значимые явления вздутия живота наблюдались у 3% участников, что побудило их выйти из исследования [1]. При анализе причин было установлено, что данный эффект наблюдался у пациентов, потреблявших питьевой йогурт с высоким содержанием сахара, так как пациенты, получавшие вязкий йогурт с бо￿льшим содержанием инулина, жалоб по вздутию не предъявляли. Коррекция состава питьевого йогурта по сахарозе позволила устранить это негативное проявление. Таким образом, доза, ферментируемость пребиотических волокон и среда - носитель пребиотика могут оказаться ключевыми факторами эффективности этой составляющей диетического лечения СРК.

Пробиотики - микроорганизмы, в адекватных количествах благотворно влияющие на здоровье хозяина, уже многие годы пытаются использовать в схемах лечения СРК. Механизмы их положительного влияния при СРК включают: 1) увеличение уровня противовоспалительных цитокинов в слизистой оболочке кишки и снижение количества провоспалительных медиаторов; 2) некоторые пробиотики способны напрямую активировать опиоидные и каннабиоидные рецепторов, что может изменять порог восприятия болевых ощущений; 3) блокирование влияния потенциально патогенных бактерий на трансмембранные толл-подобные рецепторы иммунной системы; 4) увеличение барьерных свойств слизистой оболочки [7]. Пробиотические микроорганизмы исходно присутствуют в таких ферментируемых продуктах, как йогурт, сливочное масло или мисо. В виде чистых культур или смесей культур микроорганизмы могут добавляться в пищу в виде порошка, а также в виде таблеток, капсул и жидкостей. По выводам метаанализа 2008 г., пробиотики могут быть полезными при СРК, но достоверность полученных результатов ограничена расхождениями в типах использованных культур, дозировке, формах выпуска, использованных оценках эффективности, размерах групп пациентов, адекватности критериев их отбора [13]. По нашим данным, неплохие результаты дает применение продуктов, обогащенных лактобактериями LGG и S. boulardii, у пациентов с СРК [2-4]. В большом исследовании пробиотический препарат, содержащий 4 вида лактобактерий, не продемонстрировал преимуществ в устранении симптомов СРК по сравнению с плацебо, комбинация пробиотических видов оказывает положительное влияние на динамику симптомов СРК, в отношении бифидобактерий исследователи смогли установить только тенденцию к устранению симптомов СРК [7, 13].

Масло перечной мяты обладает способностью расслаблять гладкую мускулатуру пищеварительного тракта. Из 14 исследований применения мяты у пациентов с СРК 10 продемонстрировали достоверно более выраженное положительное влияние на симптомы болезни, чем плацебо, но в 4 исследованиях эффект мяты не имел различий с группой контроля. 3 исследования по сравнению способности мяты и антихолинергических препаратов устранять симптомы СРК дали сопоставимые результаты [13]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что масло мяты перечной является средством первого выбора у пациентов с мягкой симптоматикой.

Куркума - представитель семейства имбирных, его экстракт, куркумин, способен оказывать противовоспалительное действие. В рандомизированном частично двойном-слепом 8-недельном исследовании отмечено улучшение у 65% из 207 включенных пациентов СРК, однако отсутствие плацебо-контроля снижает ценность полученных данных [13].

Совсем недавно норвежские исследователи [16] обнаружили достоверную (р=0,031) обратную зависимость между выраженностью симптомов СРК и содержанием витамина В6 в рационе. Они привели несколько причин, которые могут объяснить этот факт: дериват В6 (6-азофенил-2,4-дисульфоновая кислота) является антагонистом Р2Х-рецепторов, регулирующих моторику кишки и восприятие болевых ощущений; низкий уровень В6 сдвигает баланс между про- и противовоспалительными интерлейкинами в сторону преобладания провоспалительных. В то же время основной источник В6 - высококалорийные продукты, которые пациенты исключают из рациона на период обострения, что могло способствовать снижению его уровня. Учитывая небольшой размер когорты больных (17 человек), эта находка требует подтверждения в крупном исследовании с хорошим дизайном.

Предполагается, что избыточное потребление определенных продуктов, содержащих большое количество жиров, может провоцировать симптомы СРК. В большом популяционном исследовании питания пациентов с функциональными заболеваниями ЖКТ и контрольной группой здоровых лиц установлено, что для пациентов с СРК характерны достоверно более высокая квота калорий, полученных из жира, и соответствующее сокращение квоты углеводов (р=0,009). В исследовании не оценивалась возможность формирования симптомов СРК из-за неблагоприятного действия пищи, специфичного для каждого пациента [13].

Неблагоприятная реакция на пищу часто проявляется симптомами со стороны пищеварительной системы: в общей популяции она встречается у 5-45% населения, а у пациентов с СРК - у 20-67% больных [24]. Женщины более подвержены непереносимости отдельных продуктов, а степень его выраженности четко коррелирует с уровнем тревоги. В популяционном норвежскомисследовании 62% пациентов с СРК ограничивали или исключали из рациона один или более продукт питания, усиливающий, по мнению пациентов, симптомы СРК, в результате этого в 12% случаев рацион становился неадекватным потребностям организма больного. [19]. Интересно, что в клинических исследованиях 58-75% лиц, сообщавших о неблагоприятных реакциях на определенную пищу, переносят ее удовлетворительно, получая ее в скрытом виде. Такие реакции имеют психологическое происхождение, механизм их развития подобен эффекту плацебо или рефлекторным реакциям, открытым академиком АН СССР И.П. Павловым. Этот эффект служит еще одним основанием для направления пациентов с высокой степенью тяжести СРК на консультацию к психотерапевту. Остальные причины невосприятия пищи можно разделить на пищевое отравление при микробной контаминации пищи, пищевую аллергию с вовлечением иммунной системы или пищевой непереносимости.

К настоящему моменту пока нет доказательств того, что микробная контаминация пищи (отравление) может стать причиной симптомов СРК, однако у некоторой доли пациентов развивается постинфекционный СРК как исход пищевого отравления [7, 9, 13].

Аллергией к пище страдает от 6 до 8% детей и от 1 до 4% взрослых лиц [13]. Полагают, что реакции немедленного типа, опосредованные IgE, проявляющиеся менее чем за 2 ч после употребления провоцирующего продукта, не являются причиной проявлений СРК [7]. Реакции замедленного типа, отсроченные от приема провоцирующей пищи на многие часы и дни, могут протекать с вовлечением Т-лимфоцитов, тучных клеток, эозинофилов, медиаторы которых обладают провоспалительными свойствами и усиливают восприятие болевых ощущений [13]. Как уже упоминалось выше, у пациентов с СРК выявлено избыточное скопление эозинофилов и тучных клеток в непосредственной близости к волокнам КНС, что создает предпосылки для взаимосвязи симптомов СРК и аллергических реакций [6, 12]. При оценке эффективности элиминационной диеты, построенной по результатам выявления специфических IgG к пище, ученые разделили 150 пациентов с СРК на две группы, получавших истинную диету исключения и симуляционную диету, построенную без учета специфических IgG к пищевым аллергенам. Через 12 нед применения диет в группе, получавшей истинную диету, выраженность симптомов была на 10% ниже, чем в группе сравнения [7]. Однако работы, направленные на выяснение этой взаимосвязи дают противоречивые результаты из-за отсутствия общепринятой лабораторной методики определения замедленных аллергических реакций на пищу, а предлагаемые методики недостаточно чувствительны/специфичны для клинического использования. По заключению недавнего обзора, также посвященного этой проблеме, роль аллергии к дрожжеподобным грибам у пациентов СРК остается неясной [13].

Полученные результаты исследований позволяют предположить, что иммуноопосредованные реакции на пищу ответственны за развитие симптомов СРК лишь у незначительной части взрослых пациентов [7]. Наличие у пациента атопии (аллергического ринита, экземы или астмы) увеличивает вероятность аллергического происхождения симптомов СРК [13]. Согласно результатам мультицентрового контролируемого исследования, симптомы СРК с диареей устранялись либо применением диеты исключения, либо назначением кромогликатов перед каждым приемом пищи [13].

Неаллергические и нетоксические нежелательные реакции на пищу обусловлены фармакологическими эффектами биоактивных компонентов пищи или метаболическими последствиями недостаточной адсорбции углеводов. У незначительной доли лиц фармакологические эффекты гистамина, глутамата натрия, серотонина, норадреналина и тирамина могут вызывать сходные симптомы, однако фактический материал для предложения конкретных рекомендаций пациентам с СРК недостаточен [13]. Метаболические реакции в толстой и дистальной части тонкой кишки, обусловленные присутствием неадсорбированных лактозы, сорбита, фруктозы и других перевариваемых волокон могут стать причиной вздутия живота, колик и диареи и провоцировать симптомы СРК [12]. Побочный продукт бактериального гликолиза неадсорбированных углеводов - метилглиоксал, будучи ингибитором роста бактерий, через рецепторы серотонина проявляет свойства сигнального медиатора эукариотических клеток (нейронов, миоцитов, лейкоцитов и др.) [8].

И у пациентов, страдающих СРК, и у здоровых лиц употребление продуктов, содержащих лактозу (молоко, мороженое и т.д.), может провоцировать вздутие живота, появление колик, тошноты и жидкого стула, что обычно объясняют недостаточным уровнем лактазы в слизистой оболочке, хотя в исследованиях интенсивность симптомов плохо коррелировала с уровнем измеренной активности лактазы, более того, воспроизводимость симптомов на введение лактозы оказалась низкой [12, 13]. Недостаточность лактозы не стоит рассматривать как этиологический фактор СРК - у пациентов она встречается не чаще, чем в общей популяции, поэтому скрининг пациентов с СРК на выявление недостаточности лактозы нецелесообразен [7]. В неконтролируемых исследованиях 40-85% пациентов с СРК отметили достоверное улучшение после применения безлактозных диет [13]. Однакоданное улучшение скорее объясняется устранением других непереносимых компонентов пищи в ограничительной диете либо эффектом плацебо. Назначение препаратов лактазы не способствовало улучшению выраженности симптомов СРК, как это было установлено в небольшом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [17]. Тем не менее недостаточность лактозы может быть ошибочно расценена как СРК, и эти заболевания могут сосуществовать совместно. При подозрениях на имеющуюся лактазную недостаточность целесообразно на 1-2 нед устранить из рациона продукты, содержащие лактозу (молоко, мороженое и йогурт), при отсутствии улучшений в динамике симптомов можно исключить недостаточность лактозы как причину жалоб у данного пациента [13].

При нарушениях абсорбции другие углеводы, помимо лактозы, могут в значительных количествах поступать в дистальную часть тонкой кишки и толстую кишку, что приводит к росту осмотического давления в просвете и стимулирует бактериальную ферментацию - причину образования газов, изменения состава микрофлоры и нарушений моторики кишки. Ягоды, бобы, кукуруза, лук, чеснок, перец, баклажан и тыква содержат компоненты, ингибирующие амилазу и гликозидазы человека [18]. Трудно абсорбируются фруктоза, фруктоолигосахариды и полимеры фруктозы, сорбитол и другие многоатомные спирты. В усредненном рационе жителей США количество потребляемой фруктозы неуклонно растет в последние 20 лет, и достигнутый к настоящему времени уровень может вызывать симптомы со стороны ЖКТ как у пациентов с СРК, так и у лиц, считающих себя здоровыми [13]. В бананах и клубнике содержание глюкозы выше содержания фруктозы в меде, в финиках и апельсинах выше содержание фруктозы, вишня, яблоки и груши тоже отличаются высоким содержанием фруктозы и сорбита. Смесь фруктозы и сорбита адсорбируется наиболее сложно и может вызывать выраженную негативную реакцию со стороны пищеварения [7]. Многоатомные спирты (сорбит, ксилит, маннит, изомальтоза и др.) используются как добавки-подсластители в продуктах питания, особенно имеющих обозначение "не содержащие сахара" и "пониженной калорийности". Употребление 10 г сорбита, содержащегося в 2 средних грушах или 4-5 пластинках жевательной резинки "без сахара", вызывает умеренный дискомфорт в животе у 17% здоровых лиц [13].

В исследовании недостаточности абсорбции фруктозы, которая определялась с помощью водородного дыхательного теста (+10-20 ррм на нагрузку 25 г фруктозы), показатели несколько выше были у пациентов с СРК, а не в контрольной группе здоровых лиц [25]. После употребления смеси фруктозы и сорбита обе группы продемонстрировали сопоставимый уровень повышения водорода в выдыхаемом воздухе, но выраженность симптомов у пациентов СРК была выше и имела прямую зависимость от принятой дозы смеси.

В схему лечения пациентов с функциональными заболеваниями пищеварения предлагается включать рацион со сниженным содержанием ферментируемых олиго-/ди-/моносахаров и многоатомных спиртов (FODMAPs) [12]. В неконтролируемом ретроспективном исследовании назначение такого рациона способствовало достоверному снижению выраженности симптомов у пациентов СРК с выявленной недостаточностью адсорбции фруктозы [13]. Следующим этапом этого исследования было двойное слепое рандомизирование пациентов на 4 группы, которым в течение 2 нед трижды в сут добавляли в еду фруктаны, фруктозу, фруктозофруктановую смесь в количествах, соответствующих усредненному ежедневному потреблению. Возвращение симптомов зафиксировано у 70, 77 и 79% исследуемых групп, что было гораздо выше, чем в группе сравнения, получавших глюкозу в качестве плацебо, - лишь 15% пациентов. Авторы работы пришли к заключению, что ограничительная диета по FODMAPs эффективна у 3/4 пациентов с СРК [7, 13].

Значительная часть пищевых продуктов способствует газообразованию в толстой кишке из-за процессов ферментации, причем объем газов может варьировать на порядки в зависимости от пищи и индивидуальных различий микробиоты. Наиболее выраженному газообразованию способствуют бобовые, брюссельская капуста, огурцы, злаки, морковь, изюм, бананы, сливовый сок, абрикосы [11]. Для изучения взаимосвязи симптомов СРК и бактериальной ферментации в толстой кишке сравнивали эффективность жидкой бесшлаковой диеты, стандартной диеты с параллельным назначением метронидазола и стандартной диеты. Оба вмешательства способствовали достоверному снижению экскреции метана и водорода, уменьшению выраженности вздутия живота, отхождения газов и абдоминальной боли [13]. Склонность пациентов с СРК к избыточной продукции газов не доказана, но они могут сильнее их ощущать из-за склонности к накоплению или явлений гиперчувствительности. К сожалению, других работ с хорошим дизайном, посвященных этой проблеме найти не удалось.

Глютеновая энтеропатия и синдром раздраженного кишечника имеют весьма сходные проявления: по разным данным, частота выявления целиакии среди пациентов с СРК колеблется от 0 до 32%, что гораздо выше, чем в общейпопуляции [7]. Рекомендуется выполнение скрининговых тестов на целиакию всем пациентам с СРК, причем использование пробной аглютеновой диеты в целях диагностики нецелесообразно, так как у больных с CРК без целиакии она также может облегчать симптоматику. Механизм непереносимости пшеницы при отсутствии маркеров целиакии пока точно неизвестен, но в качестве гипотез рассматриваются описанные выше фруктаны пшеницы или эффект плацебо [13].

Как указывалось выше, для пациентов с CРК характерно более высокое содержание жира в рационе, чем в общей популяции. Инфузия жировых смесей в двенадцатиперстную кишку достоверно чаще приводила к замедлению транзита газа кишечником и увеличению ректальной чувствительности у пациентов с CРК [23]. Полноценных исследований по применению низкожировых диет у пациентов с СРК не проводилось, хотя фактически установлено, что назначение рациона с высоким содержанием жира может усиливать интенсивность симптомов этого заболевания. В то же время получены обнадеживающие результаты в отношении достоверного улучшения частоты стула и его плотности, а также качества жизни у пациентов с СРК при назначении диеты с очень низким содержанием углеводов, где квота жира и углеводов составила 50 и 4% соответственно [5]. Наиболее распространенная рекомендация пациентам с СРК - ограничить содержания жира в рационе до 40-50 г/сут [13].

Кофе, независимо от содержания кофеина, обладает способностью стимулировать моторику ЖКТ и может вызывать диарею даже у здоровых лиц [11]. По данным анализа структуры питания, у пациентов с СРК не удалось выявить превышения уровня потребления кофе при сопоставлении с контролем, также у этой категории пациентов не удалось установить повышенную восприимчивость к стимулирующему влиянию кофе на моторику. Однако до 26% пациентов избегают употребления этого напитка из-за неблагоприятных реакций со стороны ЖКТ [7, 13, 18]. По результатам 6 исследований у пациентов с улучшением симптоматики на ограничительной диете после введения в рацион кофе у 14-33% больных симптомы СРК рецидивировали [13]. В 4 исследованиях с аналогичным дизайном введение в рацион чая привело к ухудшению жалоб у 18-28% пациентов, шоколада - у 6-28%. Однако все эти результаты не выходят за рамки плацебо-эффекта при СРК [13].

В популяционных исследованиях не удалось установить достоверную связь между потреблением алкоголя и появлением симптомов СРК, хотя до 21% пациентов сообщают о непереносимости алкоголя и до 12% были вынуждены отказаться от его приема [19]. В 3 открытых исследованиях введение в рацион алкоголя после получения ремиссии СРК на рестриктивной диете у 9-14% пациентов отмечалось возобновление симптомов заболевания [13].

Для исследования явлений нежелательной реакции на пищу у пациентов с СРК "золотым стандартом", по-видимому, является двойное слепое плацебо-контролируемое пробное введение в рацион отдельных продуктов. По данным 10 таких исследований с привлечением 977 пациентов СРК наиболее часто ухудшают проявления заболевания пшеница, молоко, кофе, кукуруза и яйца, довольно часто - чай, орехи, горох, картофель, цитрусы, дрожжи, огурцы, йогурт, ячмень, овес, рожь, сливочное масло, шоколад, сыр, тунец, вино, бананы, говядина и некоторые пищевые добавки [13]. Также удалось установить, что диетологические манипуляции более эффективны для пациентов с диареей, а не для пациентов с запорами. Однако вывести на основании этих результатов четкие диетологические рекомендации невозможно из-за погрешностей рандомизации, оценки динамики симптомов и различий в степени рестриктивности применяемых рационов. К настоящему времени методами доказательной медицины не удалось установить более высокую эффективность диет, созданных методом двойного слепого тестирования для пациентов с СРК, по сравнению с диетами составленных простым перебором, как это обычно делается в клинической практике [13].

Если принять во внимание, что в патофизиологии СРК задействованы 3 основные взаимодействующие регулирующие структуры (ЦНС, иммунная система и КНС), то коррекция рациона, помимо очевидного эффекта функционального щажения кишечника и устранения недостатка и/или избытка отдельных нутриентов, способна модулировать функциональную активность всех обозначенных выше структур. Так, получен достаточный объем данных для разработки методики диетологической коррекции депрессивных и тревожных расстройств посредством увеличения в рационе продуктов, богатых предшественниками нейромедиаторов, например триптофана [10]. Эта аминокислота является предшественником серотонина, в сфере регуляции которого находятся настроение, уровень тревоги и сон. Ингибиторы обратного захвата серотонина увеличивают доступность серотонина в головном мозге и применяются для терапии депрессии и тревожных расстройств. Однако 90% запасов серотонина в организме находится в энтерохромаффинных клетках кишечника, обеспечивающих моторную и секреторную функцию кишки, регуляцию восприятия боли [10]. Избыточная секреция серотонина этими клетками проявляется тошнотой, диареей и рвотой, также известно, что тошнота и рвота - наиболее частые побочные явления применения ингибиторов обратного захвата серотонина. Возможно, уровень триптофана в сыворотке крови можно регулировать диетологическими мероприятиями, так как молочные продукты отличаются высоким содержанием этой аминокислоты, например, в традиционном финском рационе это основной источник поступления триптофана [10]. На основании предположения, что безмолочная диета может снизить уровень циркулирующего триптофана и, таким образом, влиять на количество его метаболитов, определяющих выраженность симптомов, уровень тревоги и т.д., британские ученые изучали в открытом исследовании влияние 2-недельной безмолочной диеты на выраженность симптомов и уровень триптофана у 13 пациентов с СРК в сравнении со здоровыми людьми [10]. Назначение этой диеты не способствовало достоверной динамике симптомов, более того, в группе СРК наблюдался парадоксальный подъем уровня циркулирующего триптофана, который исходно был выше, чем в группе контроля. Авторы признают, что не отслеживали, чем испытуемые замещают исключенные молочные продукты, и не учитывали влияние менструального цикла, под влиянием которого уровень триптофана может меняться до 30%. Для объяснения столь интересных результатов необходимо проведение исследований с более строгим дизайном.

Общеизвестна роль баланса полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в рационе для коррекции иммунного ответа опосредованного эйкозаноидами. При изучении особенностей питания пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), установлено, что преобладание в рационе говядины, свинины, кукурузного и подсолнечного масла (источники ПНЖК семейства ω-6) при низком потреблении морской рыбы (ПНЖК семейства ω-3) достоверно ассоциировалось с наличием ВЗК [20]. Линолевая кислота (ПНЖК семейства ω-6) является предшественником арахидоновой кислоты, которая метаболизируется в эйкозаноиды с провоспалительным эффектом. Превышение уровня эйкозаноидов в слизистой кишечника характерно для больных неспецифическим язвенным колитом [20]. Снижение потребления ПНЖК семейства ω-6, по-видимому, не играет столь значимой роли в регуляции воспаления по сравнению с увеличением поступления ПНЖК семейства ω-3, так как ПНЖК семейства ω-6 могут высвобождаться в достаточном для поддержания воспаления количестве из фосфолипидов клеточных мембран и трансформироваться в лейкотриен В4, что часто наблюдается у пациентов с язвенным колитом [20]. В серии исследований установлено, что назначение жира печени трески (богатого ПНЖК семейства ω-3) способствовало нормализации уровня лейкотриена В4 и положительной динамике симптомов у пациентов с ВЗК [20]. Учитывая сходство некоторых звеньев патогенеза ВЗК и СРК, увеличение потребления рыбьего жира кажется многообещающим в отношении выключения воспалительного компонента, искажающего афферентный поток КНС.

Сложность патогенеза СРК и многочисленность факторов, определяющих его клиническую картину и объективные трудности интерпретации диетологических вмешательств, являются причиной представленных в нашей работе противоречий и размытости позиций относительно рекомендаций по питанию для пациентов с СРК. Из-за особенностей СРК для обеспечения достаточной статистической достоверности исследования требуется привлечение относительно большого числа пациентов, что негативно сказывается на его затратности и сроках его проведения. Однако стоит отметить, что за последние годы в научной печати значительно выросло число работ, посвященных данной проблеме, как в виде проверки полученных ранее данных новыми исследованиями с улучшенным дизайном, так и в виде оригинальных работ, рассматривающих проблему с еще не изученной стороны. Такой подход внушает надежду на скорую разработку четких, научнообоснованных диетологических рекомендаций, которые позволят пациентам с СРК правильно питаться.

Литература

1. Пилипенко В.И., Исаков В.А., Бурляева Е.А. // Вопр. питания. - 2009. - № 3. - С. 56-62.

2. Пилипенко В.И., Исаков В.А., Каганов Б.С. // Рос. мед. журн. - 2009. - № 5. - С. 38-42.

3. Пилипенко В.И., Шаховская А.К., Исаков В.А. и др. // Вопр. питания. - 2011. - № 3. - с. 44-48.

4. Пилипенко В.И., Исаков В.А., Каганов Б.С. Вопр. диетологии. - 2012. - № 1. - С. 15-19.

5. Austin G. L., Dalton C. B., Hu Y. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2009. - Vol. 7. - Р. 706-708.

6. Barbara G., De Giorgio R., Stanghellini V. et al. // Gut. - 2002. - Vol. 51 (Suppl I). - P. i41-i44.

7. Cabre E. // e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism 2011. - Vol. 6. - Р. 85-95.

8. Campbell A.K., Matthews S.B., Vassel N. // Toxicology. - 2010. - Vоl. 278. - Р. 268-276.

9. Carroccio A., Brusca I., Mansueto P. et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2011. -Vol. 9. - Р. 965-971.

10. Christmas D.M., Badawy A.A.-B., Hince D. // Nutr. Res. - 2010. - Vol. 30. - Р. 678-688.

11. Dapoigny M., Stockbrugger R.W., Azpiroz F. et al. // Digestion. - 2003. - Vol. 67. - Р. 225-233.

12. Gibson P.R., Shepherd S.J. // Am. J. Gastroenterol. - 2012. - Vol. 107. - Р. 657-666.

13. Heizer W.D., Southern S., Mcgovern S. // J. Am. Diet. Assoc. - 2009. - Vоl. 109. - Р. 1204-1214.

14. Karamanolis G., Tack J. // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 20, N 3. - Р. 485-505.

15. Kennedy P.J., Clarke G., Quigley E.M.M. // Neurosci. Biobehav. Rev. - 2012. - Vоl. 36. - Р. 310-340.

16. Ligaarden S. C., Farup P. G. // Nutr. Res. - 2011. - Vоl. 31. - Р. 3 5 6 - 3 6 1.

17. Lisker R, Solomons N.W., Perez B. R. et al. // Am. J. Gastroenterol. - 1989. - Vol. 84- Р. 756-762.

18. Money M. E., Camilleri M. // Am. J. Med. - 2012. - Vol. 125 (6). - Р. 5 3 8 - 5 4 4.

19. Monsbakken K.W., Vandvik P.O., Farup P.G. // Eur. J. Clin. Nutr. - 2006. - Vol. 60. - Р. 667-672.

20. Neuman M.G., Nanau R.M. // Translat. Res. - 2012. - Vol. 160 (1). - Р. 29-43.

21. Quigley E.M.M. // J. Digest. Dis. - 2007. - Vol. 8. - P. 2-7.

22. Rey E., Talley N.J. // Digest. Liver Dis. - 2009. - Vоl. 41. - Р. 7 7 2 -7 8 0 .

23. Serra J., Salvioli B., Azpiroz F. et al. // Gastroenterology. - 2002. - Vоl. 123. - Р. 700-706.

24. Simrеna M., Mаnssonb A., Langkilde A.M. // Digestion. - 2001. - Vol. 63. - Р. 108-115.

25. Skoog S.M., Bharucha A.E. // Am. J. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 99. - Р. 2046-2050.

26. Spiller R., Aziz Q., Creed F. et al. // Gut. - 2007. - Vol. 56. - Р. 17 7 0 -17 9 8 .

27. Spiller R .C. // J. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 42 (Suppl XVII). - P. 41- 47.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»