Анализ эффективности диетотерапии неалкогольного стеатогепатита у больных ожирением с использованием низкокалорийного или изокалорийного рационов

Резюме

Цель исследования - оценить эффективность изокалорийного и гипокалорийного рациона питания на показатели аланинаминотрансферазы (АЛТ), липидного обмена, приверженности к этой терапии и изменения состава тела у больных неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ). В исследование было включено 174 пациента с НАСГ [86 женщин (39,4Ѓ}1,5 года) и 88 мужчин (41,7Ѓ}2,0 года), средний индекс массы тела 36,8Ѓ}0,8 кг/м2], которые были рандомизированы на 2 группы: пациенты 1-й группы (n=58) получали модифицированный вариант стандартной низкокалорийной диеты (1600-1700 ккал/сут); 2-й группы (n=116) - модифицированный вариант стандартной изокалорийной диеты (2500-2700 ккал/сут) в течение 1 мес. Состав тела изучали методом биоимпедансометрии, активность АЛТ, аспартатаминотрансферазы, уровень общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов высокой плотности - в начале терапии и по результатам 2 видов диетотерапии через 1 мес.

В 1-й группе снижение массы тела пациентов и уменьшение тощей массы было достоверно более выражено по сравнению с таковыми у больных 2-й группы (9,3Ѓ}1,8 против 6,2Ѓ}1,7 кг; 6,6Ѓ}0,4 против 1,4Ѓ}0,6 кг соответственно, р<0,05). Однако уменьшение жировой массы было более выражено у пациентов 2-й группы, получавших изокалорийный рацион (4,8,7 против 2,7Ѓ}0,8 кг, р<0,05). У больных 2-й группы активность АЛТ достоверно уменьшилась (с 98,8Ѓ}45,7 до 77,5Ѓ}41,7 Ед/л, р=0,001), в то время как у пациентов 1-й группы средние показатели трансаминаз не изменились, а у 72% было отмечено увеличение их абсолютных значений. В обеих группах пациентов отмечалось достоверное (р<0,05) уменьшение всех показателей липидного обмена, за исключением ЛПНП. Индекс приверженности пациентов к назначенному рациону питания составил 85% во 2-й группе и 54% в 1-й группе. Таким образом, применение изокалорийного рациона у больных НАСГ приводит к нормализации АЛТ у большинства больных, лучшей приверженности к рациону, достоверно большей утрате жировой массы тела и не сопровождается значимой утратой тощей массы тела по сравнению с использованием низкокалорийного рациона.

Ключевые слова:неалкогольная жировая болезнь печени, неалкогольный стеатогепатит, ожирение, гипокалорийная диета, изокалорийная диета

Вопр. питания. - 2014. - Т. 83 , № 5. - С. 72-78.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) относится к наиболее распространенным невирусным поражениям печени как в развитых, так и в развивающихся странах [3].

НАЖБП представлена в виде двух клинических форм - стеатоза и стеатогепатита, при этом последний является прогрессирующим заболеванием, в исходе которого формируются цирроз печени и печеночная недостаточность. По данным, полученным в развитых странах, к 2025 г. большинство трансплантаций печени в США будут выполняться по поводу цирроза в исходе неалкогольного стеатогепатита [7]. Таким образом, эффективное и своевременное лечение НАЖБП имеет важное социально-экономическое значение, так как может привести к снижению заболеваемости и прогрессированию неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) и смертности, связанной с его осложнениями.

Оптимальное лечение НАЖБП до настоящего времени не определено. Широко изучалась эффективность различных диет и их комбинаций с физическими упражнениями, применением препаратов, влияющих на инсулинорезистентность, а также использование различных гепатопротекторов, в частности витамина Е и его сочетаний с другими витаминами [4]. Оптимальный состав диетического рациона для лечения больных стеатогепатитом не определен.

С одной стороны, известно, что диета, приводящая к снижению массы жировой ткани на 5-10%, сопровождается уменьшением активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), с другой стороны, в настоящее время все больше внимания уделяют не столько снижению калорийности рациона, сколько изменению его состава, полагая, что манипуляция соотношением макронутриен- тов в рационе может дать больший эффект при лучшей приверженности и переносимости рациона питания пациентами [8].

Материал и методы

В исследование были включены 174 пациента (86 женщин и 88 мужчин) с неалкогольным стеатогепатитом, находившихся в отделении гастроэнтерологии и гепатологии ФГБУ "НИИ питания"

РАМН. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ФГБУ "НИИ питания" РАМН.

Перед включением в исследование все пациенты подписали информированное согласие.

Средний возраст пациентов составил: у мужчин 41,7±2,0 года, у женщин 39,4±1,5 года, средний ИМТ (36,8±0,8 кг/м2) соответствовал ожирению II степени (62% больных) по классификации ВОЗ.

Диагноз неалкогольного стеатогепатита был установлен на основании следующих критериев:

хроническое увеличение активности АЛТ в сыворотке крови, признаки жирового гепатоза при УЗИ печени, отсутствие маркеров вирусных гепатитов в сыворотке крови (анти-HCV, HBsAg и анти-HAV класса IgM), отсутствие маркеров аутоиммунного поражения печени (антигладкомышечные и антимитохондриальные антитела в диагностическом титре не определялись), отсутствие в анамнезе приема потенциально гепатотоксичных лекарственных препаратов или БАД, отсутствие употребления алкоголя в анамнезе и негативные значения тестов на употребление алкоголя CAGE (Сut-Аnnoyed-Guilty-Eye: в случае хотя бы одного положительного ответа - вероятное злоупотребление алкоголем) и AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test: >8 баллов - вероятное злоупотребление алкоголем).

Методом рандомизации пациенты были разделены на 2 группы: пациенты 1-й группы получали модифицированный вариант стандартного низкокалорийного рациона питания - НКД (согласно приказу Минздрава России от 2003 г. № 330) [2]: 1600-1700 ккал/сут: белок - 94-96 г/сут; жиры - 70-75 г/сут; углеводы - 150-160 г/сут); 2-я группа больных получала модифицированный вариант стандартного изокалорийного рациона - ОВД: 2500-2700 ккал/сут: белок - 95-97 г/сут; жиры - 83-88 г/сут; углеводы - 358-380 г/сут. Редукция калорийности рациона питания у пациентов 1-й группы осуществлялась путем уменьшения количества общего жира и углеводов в рационе, в то время как у пациентов 2-й группы, получавших ОВД, количество жиров и углеводов соответствовало физиологическим нормам потребления (в расчете на идеальную массу тела). Количество белка в рационе питания было одинаковым в группах обследуемых и соответствовало физиологической квоте.

Группы пациентов не различались по возрасту, антропометрическим показателям, уровню основного обмена, уровню ежедневной физической активности, составу тела, наличию основного и сопутствующих заболеваний (табл. 1).

В исследование были включены пациенты 1-й и 2-й групп интенсивности труда (согласно МР 2.3.1.2432-08 "Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации"): в 1-й группе 85% пациентов относятся к 1-й группе интенсивности труда, 15% - ко 2-й; во 2-й группе 89% пациентов относятся к 1-й группе интенсивности труда, 11% - ко 2-й. Таким образом, пациенты обеих групп не различались и по среднему значению энерготрат в течение суток.

Продолжительность клинического наблюдения составила 1 мес. До начала диетотерапии и через 1 мес пациентам проводили:

- измерение антропометрических показателей [масса тела, обхват талии (ОТ), обхват бедер (ОБ), ОТ/ОБ, ИМТ] по стандартной методике:

массу тела измеряли в утренние часы, натощак; ОТ измеряли в горизонтальной плоскости, на 5-6 см выше подвздошного гребня; ОБ измеряли в горизонтальной плоскости, под ягодичной складкой; ИМТ (индекс Кетле-II) рассчитывали по формуле Кетле;

- оценку фактического питания методом частотного анализа с использованием компьютерной программы "Анализ состояния питания человека" НИИ питания РАМН, 2003-2005 гг., которая позволяет автоматически рассчитать средне- суточную калорийность и химический состав рациона питания больного [1];

- оценку состава тела (содержание жировой массы) методом биоимпедансометрии с помощью программного обеспечения "АВС01-036" анализатора "АВС-01" ("МЕДАСС", РФ).

Исследование проводили натощак или не ранее чем через 2 ч после приема пищи в положение больного лежа на спине. На кожу тыльной поверхности правой кисти и стопы наклеивали по 2 одноразовых электрода, к которым прикрепляли клеммы прибора. Руки, туловище и обе ноги не соприкасались. Использовалась схема измерения от запястья до щиколотки по одной стороне тела:

- оценку липидного профиля проводили с помощью биохимического анализатора "Konelab30i" ("Thermo scientific", Финляндия): содержание в сыворотке крови общего холестерина (ОХС, норма до 5,2 ммоль/л), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП, норма до 3,80 ммоль/л), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП, норма от 1,15 ммоль/л) триглицеридов (ТГ, норма до 1,70 ммоль/л);

- активность печеночных ферментов определяли с помощью биохимического анализатора "Konelab30i": АЛТ (норма 0-40 МЕ/л), аспартатаминотрансферазы (АСТ, норма 0-35 МЕ/л).

Один раз за время клинического наблюдения, в начале терапии, пациентам проводили оценку уровня энерготрат покоя методом непрямой респираторной калориметрии с помощью портативного калориметра "Fitmate" (COSMED, Italy). Исследование проводили утром, натощак, сразу после пробуждения, в положении больного лежа на спине.

В основе исследования лежит измерение количества кислорода в выдыхаемом воздухе газовым анализатором, встроенным в прибор (содержание О2 во вдыхаемом воздухе 20,93% на уровне моря (не измеряется), содержание О2 в выдыхаемом воздухе вычисляется газоанализатором по формуле: VО2=(20,93 - FеО2)×VE), в течение 15 мин, с использованием одноразовой силиконовой маски.

Первые 5 мин исследования прибор калибруют, в течение последующих 10 мин измеряют потребление кислорода. По истечении данного времени в протоколе исследования, который сразу же распечатывается, по средней величине минутного потребления VО2, полученной методом наименьших квадратов, вычисляли величину ЭП по формуле: ЭП (ккал)=(3,9+1,1×0,85)×2 (л/сут) и указывали ее расхождение с расчетными значениями (по Харрису-Бенедикту) в процентах:

Мужчины БЭП (ккал) = 66,47 + (13,75×W) + (5,0×H) - (6,77×A); БЭП (кДж) = 278 + (57,5×W) + (20,92×H) - (28,37×A).

Женщины БЭП (ккал) = 655 + (9,56×W) + (1,85×H) - (4,67×A); БЭП (кДж) = 274,1 + (40,0×W) + (7,74×H) - (19,68×A), где W - фактическая масса тела (кг); H - рост (см); A - возраст (годы); 1 ккал = 4,184 кДж; кДж = 0,239 ккал.

Через 1 мес от начала терапии оценивали индекс приверженности пациентов к назначенному лечению (рациону питания), который представлял собой отношение числа пациентов, соблюдавших назначенный рацион, к общему числу пациентов, выраженный в процентах.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Statistica for Windows 8.0 (StatSoft, Inc. USA). Оценку достоверности отличий проводили с использованием непараметрического критерия Вилкоксона и критерия МакНемара.

Результаты

Оценку соответствия химического состава назначенных рационов питания физиологическим нормам питания для различных групп взрослого населения проводили с учетом следующих критериев: пол, возраст, ИМТ, характер труда (степень ежедневной физической нагрузки). Вариант диеты (1600-1700 ккал/сут), которую получали пациенты 1-й группы, являлся низкокалорийным для 100% обследованных. Второй вариант диеты (2500-2700 ккал/сут) для 60% пациентов являлся изокалорийным, т.е. полностью соответствовал их физиологическим потребностям, согласно нормам потребления, для 30% пациентов рацион являлся гипокалорийным (на 100-200 ккал/сут), для 10% - гиперкалорийным (на 200-400 ккал/сут).

Через 1 мес диетотерапии активность АЛТ и АСТ достоверно снизились у 86% пациентов 2-й группы, получавших изокалорийный рацион, напротив, у пациентов 1-й группы, получавшей низкокалорийный рацион, снижения уровней АЛТ и АСТ не произошло ни у одного пациента. При этом активность АЛТ, наоборот, повысилась у 72% пациентов 1-й группы через 1 мес лечения. Анализ показателей липидного профиля показал достоверное снижение уровня ОХС, ТГ и ЛПНП в обеих группах (табл. 2).

Анализ состава тела пациентов до и после лечения показал достоверно большую потерю тощей массы тела у пациентов 1-й группы по сравнению с таковой у больных 2-й группы, с чем, скорее всего, связано увеличение активности АЛТ на фоне лечения; уменьшение жировой массы тела было достоверно в 1,8 раза больше выраженным у больных из 2-й группы (табл. 3). Индекс приверженности пациентов к назначенному лечению (рациону питания) был гораздо выше в 2-й группе, в отличие от 1-й группы: 85% пациентов из 2-й группы при повторном проведении оценки фактического питания показали те же результаты, что и в начале терапии, в 1-й группе лишь 54% пациентов оставались привержены назначенному рациону. Отсюда можно сделать вывод, что изокалорийный рацион питания с физиологической квотой белка, жиров и углеводов переносился пациентами гораздо комфортнее, чем низкокалорийный рацион (табл. 4).

Обсуждение

В нашем исследовании удалось показать влияние рациона на изменение состава тела у больных НАСГ. Традиционно считается, что снижение массы тела в результате диетотерапии на 5-10% сопровождается уменьшением активности АЛТ, так как такое снижение массы тела обычно сопровождается значимым уменьшением жировой массы и уменьшением инсулинорезистентности, которой придают важное значение в патогенезе НАСГ [6].

Действительно, при использовании гипокалорийного рациона, снижение массы тела практически достигло 9% за 1 мес диетотерапии. В то же время при применении изокалорийного рациона снижение массы тела достигло практически 6%. Интересным оказалось то, что уменьшение жировой массы тела было почти в 2 раза больше в группе, получавшей изокалорийный рацион, при этом большая утрата массы тела у больных 1-й группы произошла за счет уменьшения тощей массы (см. табл. 3). Объяснений этому факту может быть несколько. Первое связано с мобилизацией тканей в процессе снижения калорийности рациона. В пер- вую очередь мобилизации подвергаются запасы гликогена в печени, а также белок скелетных мышц.

Именно в связи с этим уменьшение тощей массы тела у пациентов 1-й группы почти в 4 раза превосходило утрату тощей массы у больных из 2-й группы. Второе объяснение полученных данных связано с различием состава рациона у этих двух групп больных. Содержание белка в рационе этих групп не различалось, однако потребность в энергии у больных 1-й группы существенно превосходила общую калорийность назначенного им рациона питания.

В среднем в домашних условиях больные обеих групп потребляли 3500-4000 ккал/сут. Вследствие этого среднее снижение калорийности от привычного для пациентов рациона в случае 1-й группы составило около 2300 ккал/сут, а во 2-й группе - всего лишь 1500 ккал/сут. Таким образом, даже того количества белка и других макронутриентов в рационе больных 1-й группы не хватало, чтобы предотвратить утрату мышечной массы. В то же время во 2-й группе больных изокалорийный рацион оказался ближе к физиологически требуемым для них, о чем свидетельствует данные уровня энерготрат покоя, которые в обеих группах составили 1840-1860 ккал/сут (см. табл. 1). Таким образом, энергетическая ценность низкокалорийного рациона у части больных 1-й группы была даже ниже их энерготрат покоя. Из полученных данных можно сделать вывод, что у больных НАСГ при планировании диетических рационов их энергетическая ценность не должна быть ниже уровня энерготрат покоя, а в идеале превышать их на 20-25%. Только в этом случае удается достичь оптимальных изменений в составе тела - минимальной утраты тощей массы и наибольшей утраты жировой массы тела.

При анализе результатов применения двух различных диетических рационов у больных НАСГ было показано, что использование изокалорийного рациона приводило к снижению активности АЛТ у большинства пациентов за 1 мес (см. табл. 2).

У пациентов 1-й группы активность АЛТ и АСТ достоверно не изменилась (табл.2), однако у 72% больных было отмечено хоть и незначительное, но повышение абсолютных показателей АЛТ. Таким образом, можно констатировать, что использование низкокалорийного рациона не помогло достигнуть у большинства пациентов основного критерия эффективности диетотерапии НАСГ - нормализации активности АЛТ и АСТ за 1 мес диетотерапии.

Причина этого может крыться, с одной стороны, в резкой мобилизации липидов из гепатоцитов с образованием высокотоксичных метаболитов жирных кислот, с усилением так называемой липотоксичности [5], а также в связи с увеличением активности АЛТ за счет утилизации мышечной ткани и разрушения миоцитов.

Следует отметить, что применение низкокалорийного рациона было связано с более выраженной динамикой показателей общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов по сравнению с таковыми у пациентов, получавших изокалорийный рацион, хотя эти показатели у них также достоверно снизились, за исключением ЛПНП, но не так выраженно, как у больных 1-й группы. Более глубокие изменения в составе липидов крови у обследованных из 1-й группы, очевидно, связано с очень низкой калорийностью рациона и включением циркулирующих липидов в энергообмен.

Учитывая, что НАСГ - хроническое прогрессирующее заболевание метаболической природы, одним из компонентов успешного лечения является высокая приверженность больных к нему.

В этом смысле изокалорийный рацион в значительной степени превосходил низкокалорийный по индексу приверженности к нему пациентов. Так, в конце первого месяца применения только 54% пациентов смогли соблюдать низкокалорийный рацион, в то время как во 2-й группе 85% больных были привержены назначенному рациону питания.

Таким образом, нам удалось продемонстрировать, что изокалорийный рацион у больных НАСГ приводит к нормализации активности АЛТ у большинства больных, не вызывает значимую утрату тощей массы и приводит к достоверно большей утрате жировой массы по сравнению с использованием низкокалорийного рациона.

Литература

1. Гаппарова К.М., Никитюк Д.Б., Зайнудинов З.М. и др. Особенности пищевого статуса, антропометрических и клиникобиохимических показателей у профессиональных спортсменов, занимающихся различными видами спорта // Вопр. питания. - 2011. - Т. 80, № 6. - С. 76-81.

2. Тутельян В.А., Шарафетдинов Х.Х., Погожева А.В., Плотникова О.А. Анализ нормативно-методической базы по организации лечебного питания в медицинских организациях Российской Федерации // Вопр. питания. - 2013. - Т. 82, № 3. - С. 19-29.

3. Masuoka H.C., Chalasani N. Nonalcoholic fatty liver disease: an emerging threat to obese and diabetic individuals // Hepatology. - 2013. - N 1281. - P. 106-122.

4. Marra F., Lotersztajn S. Pathophysiology of NASH: perspectives for a targeted treatment. HAL Archives Ouvertes - France, Author manuscript. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3984586/?report=printable

5. Neuschwander-Tetri B.A. Hepatic lipotoxicity and the pathogenesis of nonalcoholic steatohepatitis: the central role of nontriglyceride fatty acid // Hepatology. - 2010. - Vol. 52, N 2. - P. 774-788.

6. Promrat K., Kleiner D.E., Niemeier H.M. et al. Randomized controlled trial testing the effects of weight loss on nonalcoholic steatohepatitis // Hepatology. - 2010. - Vol. 51, N 1. - P. 121-129.

7. Serfatya L., Lemoinea М. Definition and natural history of metabolic steatosis: clinical aspects of NAFLD, NASH and cirrhosis // Diabetes Metab. - 2008. - Vol. 34. - P. 634-637.

8. Torres D.M., Harrison S.A. Diagnosis and therapy of nonalcoholic steatohepatitis // Gastroenterology. - 2008. - Vol. 134. - P. 1682- 1698.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»