Костная прочность у беременных женщин города Москвы: возможное влияние алиментарных факторов и особенностей течения беременности

РезюмеОбеспечение здоровья костной ткани является одним из важных подходов к сохранению здоровья беременных с учетом интенсивных процессов костеобразования плода, сопряженного с мобилизацией кальция и других минеральных веществ из костной ткани у будущих матерей. Эта мобилизация может вести к снижению костной плотности и развитию явлений остеопении и остеопороза. Среди возможных факторов развития нарушений метаболизма костной ткани у беременных существенную роль играет, по-видимому, алиментарный фактор, в частности недостаточное потребление с пищей белка, кальция, витамина D. Возможная роль сниженного поступления в организм беременных других нутриентов остается неизученной. Цель исследования - оценка частоты снижения костной прочности в зависимости от особенностей течения беременности и изучение возможного влияния потребления основных нутриентов на костную прочность у беременных. Исследование костной прочности 131 беременной на разных сроках гестации проводили с помощью ультразвукового денситометра "Omnisense 7000". Показатели прочности костной ткани выражали в стандартных отклонениях (SD) от возрастной нормы женщин (Z-критерий), который рассматривали как норму при снижении менее чем на 1,0 SD, как сниженный - при отклонении на 1,0-2,0 SD и как значительно сниженный - более чем на 2,0 SD. Анализ фактического питания провели анкетно-опросным методом с помощью 24-часового воспроизведения у 58 беременных. Нормальная прочность костной ткани (Z-score > -1,0 SD) была выявлена у 54 (41%) женщин. Снижение прочности костной ткани (Z-score < -1,0 SD) было обнаружено у 51 (39%) беременной, значительное снижение костной прочности (Z-score < -2,0 SD) - у 26 (20%) пациенток. Анализ фактического питания беременных выявил отклонение их рационов питания от принципов рационального питания: повышенное потребление жира и насыщенных жирных кислот, сниженное потребление ряда микронутриентов: кальция, железа, цинка, фолиевой кислоты, β -каротина, витаминов А, В1 , Е. Однако отличия в фактическом потреблении нутриентов женщинами с различной прочностью кости были выявлены только в качестве тенденции для жира и энергетической ценности рационов, а также для марганца и йода. Что касается других нутриентов, то предположение о возможной роли их недостаточности в развитии нарушений костной прочности в условиях проведенного нами исследования не подтвердилось. Можно полагать, что установленные различия в костной прочности у женщин обусловлены генетическим полиморфизмом.

Ключевые слова:плотность костной ткани, остеопороз, беременность, питание

Беременность является важным и сложным с физиологической точки зрения периодом жизни женщины, требующим разнообразных подходов к обеспечению здоровья и комфортного самочувствия беременной и нормального роста и развития плода. Среди различных направлений обеспечения здоровья беременных важное место занимает поддержание здоровья костной ткани с учетом интенсивного процесса костеобразования плода, сопряженного с мобилизацией кальция и других минеральных веществ у будущих матерей. Эта мобилизация может вести к снижению костной плотности и развитию явлений остеопении и остеопороза [2, 11, 12, 17, 21, 24, 26]. Среди факторов развития нарушений метаболизма костной ткани у беременных существенную роль играет, по-видимому, алиментарный фактор, в частности недостаточное потребление с пищей белка, кальция, витамина D [3, 11, 15, 16, 22]. Возможная роль сниженного поступления в организм беременных других нутриентов остается недостаточно изученной.

В течение многих лет оценку костной плотности у населения проводили с помощью рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии (DXA) и на основании полученных данных делали заключение о наличии у обследованных остеопороза или остеопении [2, 12]. Однако в последние годы наряду с этим методом оценки костной плотности широкое распространение получил альтернативный метод ультразвуковой оценки костной прочности, который отличается от рентгеновского метода тем, что дает заключение не только о костной плотности, но и о хрупкости костной ткани, что позволяет судить о костной прочности и тем самым давать интегральную оценку состоянию костной ткани. В связи с этим целесообразно изучить влияние алиментарных факторов, а также особенностей течения беременности на показатели костной прочности у беременных, полученные с помощью указанного ультразвукового метода. Имеющиеся в литературе данные по этому вопросу ограничены и противоречивы [2, 17, 20, 25, 26].

Цель исследования - изучение костной прочности беременных в зависимости от особенностей течения беременности и оценка возможного влияния потребления основных нутриентов на костную прочность беременных женщин.

Материал и методы

Обследование беременных проводили на базе московской женской консультации при поликлинике № 214 с октября 2012 г. по декабрь 2013 г. Под наблюдением находилась 131 женщина на разных сроках беременности. Изучение костной прочности проводили с помощью ультразвукового денситометра "Sunlight Omnisense 7000" ("BeamMed", Израиль). При этом оценивали скорость прохождения ультразвуковой волны вдоль кортикального слоя (Speed of sound - SOS) в абсолютных значениях (SOS, м/с). Прочность костной ткани выражали в стандартных отклонениях (SD) от соответствующих нормативных показателей: возрастной нормы данной женщины (Z-критерий), который рассматривали как норму при снижении менее чем на 1,0 SD, как сниженный - при отклонении на 1,0-2,0 SD и как значительно сниженный - при отклонении более чем на 2,0 SD. Эти критерии соответствуют критериям ВОЗ, однако, в соответствии с современной клинической практикой, данные, полученные с помощью ультразвукового исследования, не являются достаточным основанием для постановки клинического диагноза остеопороза и остеопении [4, 20, 30]. Все обследованные женщины были разделены на 3 группы: 1-я группа - с нормальной прочностью костной ткани (Z-score до -1,0 SD) (n=54), 2-я группа - с показателями Z-score от -1,0 до -2,0 SD) (n=51) и 3-я группа - с показателями Z-score от -2,0 SD и ниже (n=26).

Анализ фактического питания был проведен анкетно-опросным методом 24-часового воспроизведения у 58 беременных с последующим расчетом химического состава рационов питания с использованием базы данных "Химический состав российских продуктов питания" И.М. Скурихина и В.А. Тутельяна [13].

Обследование беременных проводили после подписания ими информированного согласия и одобрения протокола исследования этическим комитетом ФГБНУ "НИИ питания".

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программы Microsoft Excel, SPSS14.0 for Windows. Для выявления статистической значимости различий использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни для независимых переменных и критерий Стьюдента. Различия между анализируемыми показателями считали достоверными при уровне значимости р≤0,05.

Результаты

1. Изучение прочности костной ткани в зависимости от возраста беременных и особенностей течения беременности

Анализ показателей прочности костной ткани беременных показал, что нормальная прочность костной ткани (Z-score > -1,0 SD) была выявлена у 54 женщин, что составило 41,2% от общего количества обследованных женщин (рис. 1, табл. 1). Снижение прочности костной ткани (Z-score < -1,0 SD) было обнаружено у 51 (38,9%) беременной, значительное снижение прочность костной ткани - Z-score <-2,0 SD выявлено у 26 обследованных (19,9%). Полученные данные о нарушениях прочности костной ткани у беременных согласуются с результатами других российских и зарубежных исследований [4, 5, 8, 16, 25, 26].











Средний возраст пациенток всех 3 групп был сопоставим. Однако доля женщин старше 30 лет в 3-й группе была в 1,4 раза больше, чем во 2-й группе, и в 1,7 раза больше, чем в 1-й группе (табл. 2).

Анализ возможной зависимости костной прочности у женщин от их физического развития показал (табл. 3), что частота нарушений костной прочности у женщин с избыточной массой тела (ИМТ>26 кг/м 2 ) была в 1,5-1,7 раза выше, чем у женщин с нормальной и сниженной массой тела (ИМТ<18 кг/м 2 ), хотя различия не достигали уровня достоверной значимости.



При оценке костной прочности в зависимости от срока беременности было выявлено, что в I триместре (9,0±2,5 нед гестации) нормальная прочность костной ткани обнаружена у 6 женщин (33% от всех женщин в этом периоде гестации), снижение Z-score до -2 у 8 (45%), Z-score менее -2 у 4 (22%) женщин, во II триместре (18,6±3,4 нед гестации) нормальная прочность костной ткани обнаружена у 22 (42%) беременных, снижение Z-score до -2 у 20 (39%), Z-score менее -2 у 10 (19%), в III триместре (33,9±4,8 нед гестации) - у 25 (42%), 23 (38%), 12 (20%) соответственно. Таким образом, зависимости частоты нарушений костной прочности от увеличения срока беременности не выявлено. В то же время наибольшее снижение костной прочности отмечалось у женщин старше 30 лет в III триместре беременности (табл. 4). Различие достоверно по сравнению с группой женщин 25-29 лет (p<0,05).

Данные о костной прочности у женщин с гестозом и нормально протекающей беременностью представлены в табл. 5. Как видно из табл. 5, показатели костной прочности значительно ниже у женщин с гестозом, чем у женщин с нормально протекающей беременностью, хотя и не достигали степени достоверности.







Полученные результаты согласуются с данными литературы о негативном влиянии гестоза на прочность костной ткани [18, 22, 25].

2. Влияние алиментарного фактора на прочность костной ткани у беременных

Данные о фактическом потреблении макронутриентов представлены в табл. 6, а о потреблении микронутриентов - в табл. 7. Как видно из табл. 6, энергетическая ценность рационов питания у женщин всех 3 групп была близка к рекомендуемым нормам физиологической потребности [9].







Содержание белка несущественно отличалось от физиологической нормы, содержание жира было выше по сравнению с физиологическими нормативами на 19-35%, а углеводов - на 20-30% ниже физиологической нормы. Полученные данные согласуются с данными о фактическом питании других контингентов российского населения [14].

Следует отметить, что содержание жира, так же как энергетическая ценность и содержание белка и углеводов, в рационе женщин 3-й группах были несколько ниже по сравнению с показателями рациона женщин 2 других групп, хотя различия и не достигали уровня достоверной значимости.

В отличие от содержания в рационах обследованных женщин белка, жиров и углеводов и их энергетической ценности в рационах женщин всех 3 групп было существенно снижено содержание кальция: на 40% в 1-й и 3-й группе и на 15% во 2-й группе (табл. 7), что согласуется с данными других авторов [8, 15, 19].

Особого внимания заслуживает значительное снижение (в 3-4 раза по сравнению с нормой) содержания в рационах женщин всех групп фолиевой кислоты. Важно отметить также сниженное в сравнении с нормой содержание в рационах женщин всех 3 групп витамина А, а также β-каротина, что заслуживает дальнейшего изучения с учетом недавно полученных данных о роли дефицита каротиноидов в снижении костной плотности [22].

В рационах женщин всех трех групп было также снижено содержание таких важных для нормального течения беременности и состояния костной ткани нутриентов, как железо (на 25-30%), цинк (на 20%), витамин В1 (на 40-50%), витамин Е (на 15-25%) и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) (в 2 раза) (табл. 6, 7). Следует особо указать на то, что содержание йода в рационе женщин 3-й группы было снижено по сравнению с нормой и уровнем в рационе женщин 2 других групп.

Содержание марганца, хотя и соответствовало физиологическим нормам, также оказалось более низким в рационе женщин 3-й группы.

Полученные данные о потреблении нутриентов московскими беременными согласуются с данными о частоте потребления беременными пищевых продуктов в домашних условиях (рис. 2). Было выявлено более редкое (0,45) потребление женщинами 3-й группы сыра по сравнению с обследованными 1-й (0,58) и 2-й (0,69) групп и рыбы (0,13 против 0,32). Особый интерес представляют полученные нами данные о сниженной частоте потребления моркови как основного источника β-каротина, особенно выраженной в рационе женщин 3-й группы (0,27 против 0,35 в 1-й и 2-й группах). Для женщин 3-й группы характерно более частое употребление кондитерских изделий и сахара. Было отмечено также значительно более частое потребление кофе женщинами 3-й группы (со значительно сниженной костной прочностью) по сравнению с женщинами 1-й и 2-й групп, что согласуется с данными исследований о связи избыточного потребления кофеина с риском развития остеопороза среди взрослого населения [1, 10, 28].



Таким образом, полученные данные о фактическом питании московских беременных свидетельствуют о значительном отклонении их рациона от принципов рационального питания, к числу которых относятся, в частности, повышенное содержание жира, сниженное содержание ПНЖК, сниженное потребление кальция, а также железа, цинка, фолиевой кислоты, витаминов А, В1 , Е и β-каротина, что в совокупности может, очевидно, негативно влиять на динамику минерализации скелета у беременных. Однако различия в фактическом потреблении нутриентов женщинами с различной прочностью кости были выявлены только в качестве тенденции для жира и энергетической ценности рационов, а также таких микронутриентов, как марганец и йод. Что касается других нутриентов, предположение о возможной роли их недостаточности в развитии нарушений костной прочности в условиях проведенного нами исследования не подтвердилось: корреляцию между фактическим потреблением основных макрои микронутриентов и снижением костной прочности выявить не удалось. Можно полагать, что подобные связи могут быть обнаружены при более выраженных отклонениях в потреблении нутриентов, которые в нашем исследовании не были выявлены. Установленные различия в костной прочности у женщин трех групп, возможно, обусловлены генетическим полиморфизмом, который может сопровождаться различиями потребности в нутриентах, достаточных для поддержания нормального остеогенеза у отдельных индивидуумов. Данный вывод согласуется с представлением о мультифакториальном генезе нарушений костной прочности. Среди факторов риска снижения костной прочности у беременных наиболее серьезного изучения требует полиморфизм генов, а именно, гена a1-цепи коллагена 1-го типа (Col1A1) и гена кальцитонинового рецептора (CALCR), участвующих в метаболизме и минерализации костной ткани [27].

Литература

1. Батурин А.К., Оглоблин Н.А., Волкова Л.Ю. Результаты изучения потребления кальция с пищей детьми в Российской Федерации // Вопр. детской диетологии. - 2006. - Т. 4, № 5. - С. 12-16.

2. Беневоленская Л.И. Остеопороз - актуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопатии. - 1998. - № 1. - С. 4-7.

3. Вржесинская О.А., Коденцова В.М., Светикова А.А. и др. Сравнительный анализ показателей, используемых для диагностики снижения минеральной плотности костной ткани // Вопр. питания. - 2008. - Т. 77, № 3. - С. 29-33.

4. Гаспарян Н.Д., Лебедева Е.А. Нарушение минерального обмена и его коррекция у беременных с остеопенией // XI Конгресс педиатров России " Актуальные проблемы педиатрии". - М., 2007. - С. 42.

5. Демина Е.Б. Состояние костно-минерального метаболизма у беременных с остеопеническим синдромом: Автореф. дис. - канд .мед. наук. - М., 2006.

6. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Светикова А.А., Каганов Б.С. Алиментарные факторы риска развития остеопороза // Вопр. питания. - 2009. - Т. 78, № 1. - С. 22-32.

7. Конь И.Я., Сафронова А.И., Коростелева М.М. Цинк и его роль как фактора, определяющего костную плотность у детей и взрослых // Вопр. детской диетологии. - 2012. - Т. 10, № 6. - С. 24-29.

8. Логутова Л.С., Гаспарян Н.Б., Демина Е.Б. и др. Коррекция нарушений костно-минерального обмена у беременных с остеопенией. Информационно-методическое письмо, утверждено министерством здравоохранения Московской области. - 2011.

9. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. MP 2.3.1.2432-08. - М., 2008. - 42 с.

10. Оглоблин Н.А. Оценка факторов риска развития алиментарнозависимого остепороза у различных групп населения: Автореф. дис. - канд. мед. наук.14.00.07 - Гигиена. - М., 2006. - 23 с.

11. Профилактика и ведение остеопороза // Доклад Научной группы ВОЗ. - Женева, 7-10 апр. 2000.

12. Руководство по остеопорозу / Под ред. Л.И. Беневоленской. - М.: БИНОМ, 2003. - 524 с.

13. Скурихин И.М., Тутельян В.А. Таблицы химического состава и калорийности российских продуктов питания. Справочник. - М.: ДеЛи принт, 2007. - 276 с.

14. Тутельян В.А., Батурин А.К. Mониторинг питания населения России // Вестн. Рос. гос. мед. ун-та. - 2004. - № 7. - С. 32-39.

15. Шилин Д.Е., Спиричев В.Б. Минеральный гомеостаз и костный метаболизм в организме беременной, плода, ребенка // Остеопороз и остеопатии. - 2006. - № 2. - С. 26-32.

16. Щербавская Э.А., Гельцер Б.И. Кальций-фосфорный обмен у беременных женщин и новорожденных // Педиатрия. - 2003. - № 1. - С. 15-19.

17. Щербавская Э.А., Гельцер Б.И. Состояние костной ткани в динамике неосложненной беременности // Акуш. и гин. - 2003. - № 4. - С. 14-18.

18. Щербавская Э.А., Гельцер Б.И. Состояние костной ткани у беременных с гестозом // Рос. вестн. акушера-гинеколога. - 2003. - № 1. - С. 15-19.

19. Abrams S.A., Atkinson S.A. Calcium, magnesium, phosphorus and Vitamin D fortification of complementary foods // J. Nutr. - 2003. - Vol. 133. - P. 2994S-2999S.

20. Sanford Baim, Mary B. Leonard, Maria-Luisa Bianchi et al. Official Position of the International Society for Clinical Densitometry and Executive Summary of the 2007 ISCD Pediatric Position Development Conference // J. Clin. Densitometry: Assesment of Skeletal Health. - 2008. - Vol. 11, N 1. - P. 6-12.

21. Caleb O., Molokwu B.S., Yang V.Li. Zinc homeostasis and bone mineral density // Ohio Research and Clinical Review. -2006 Fall. - Vol. 15. - P. 7-15.

22. Charles T. Price, Joshua R. Langford, Frank A. Liporace. Essential nutrients for bone health and a review of their availability in the average North American diet // Open Orthopaedics J. - 2012. - Vol. 6. - P. 143-149.

23. Della Martina M., Biasioli A., Vascotto L. et al. Bone ultrasonometry measurements during pregnancy // Arch. Gynecol. Obstet. - 2010 Mar. - Vol. 281, N 3. - P. 401-407.

24. Hernlund E., Svedbom A., Ivergеrd M. et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden // Arch. Osteoporos. - 2013. - Vol. 8. - P. 136.

25. Kalkwarf H.J., Specker B.L. Bone mineral changes during pregnancy and lactation // Endocrine. - 2002 Feb. - Vol. 17, N 1. - P. 49-53.

26. Kraemer B., Schneider S., Rothmund R. et al. Influence of pregnancy on bone density: a risk factor for osteoporosis? Measurements of the calcaneus by ultrasonometry // Arch. Gynecol. Obstet. - 2012. - Vol. 285, N 4. - P. 907-912.

27. McGuigan F.E., Armbrecht G., Smith R. et al. Prediction of osteoporotic fractures by bone densitometry and COLIA1 genotyping: a prospective, population-based study in men and women // Osteoporos. Int. - 2001. - Vol. 12. - P. 91-96.

28. Paparella P., Giorgino R., Maglione A. et al. Maternal ultrasound bone density in normal pregnancy // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. - 1995. - Vol. 22, N 4. - P. 268-278.

29. Petersen K.U. Caffeine in analgesics - myth or medicine? // MMW Fortschr. Med. - 2013 Dec. 16. - Vol. 155, suppl. 4. - P. 109-114.

30. Prins S.H., Jorgensen H.L., Jorgensen L.V., Hassager C. The role of quantitative ultrasound in the assessment of bone: a review // Clin. Physiol. - 1998 Jan. - Vol. 18, N 1. - P. 3-17.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

SCImago Journal & Country Rank
Scopus CiteScore
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Тутельян Виктор Александрович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»