Таурин (Т) является аминоэтансульфонофвой кислотой, которая относится к конечным продуктам обмена серосодержащих аминокислот: метионина, цистеина, цистеамина, гомоцистеина. К этим же соединениям принадлежит и биологически активный пептид глутатион. Таурин (от taurus - бык) впервые был выделен из желчи быка в 1838 г. Однако лишь в середине ХХ в. благодаря исследованиям японских ученых [13, 19] были выявлены его биологические эффекты, после чего началось интенсивное изучение действия Т на человека. В настоящее время во многих исследованиях доказана возможность использования Т при лечении больных с разнообразной патологией [11, 12, 15, 23, 27, 28]. При этом было установлено, что у больных, страдающих сахарным диабетом (СД) с проявлениями метаболического синдрома (МС) или получивших различные травмы, концентрация Т (у взрослых при массе тела 70 кг она составляет 70 г, а у пожилых - в 2 раза меньше) резко падает.
МС, возникающему при многих заболеваний, в последние годы уделяется большое внимание. Это объясняется его высокой распространенностью и взаимосвязью с риском развития ряда заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистой системы. По данным ВОЗ [36], численность пациентов с МС к 2025 г. может достичь 500 млн человек. Эксперты ВОЗ оценивают ситуацию с МС следующим образом: "Мы сталкиваемся с новой пандемией века, охватывающей индустриально развитые страны. Это может оказаться демографической катастрофой для развивающихся стран. Распространенность метаболического синдрома в 2 раза выше, чем сахарного диабета, и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его развития на 50%" [36]. Это находит подтверждение и в исследованиях, проведенных в Шотландии [9]: риск развития СД типа 2 увеличивался в 20 раз у пациентов с 4 компонентами МС, среди которых основным является избыточная масса тела; эта проблема сегодня приобретает масштаб эпидемии, достигая в популяции 20-25% [36].
На ежегодном конгрессе кардиологов России [6] в 2007 г. впервые в нашей стране были установлены критерии и алгоритмы диагностики МС. Согласно рекомендациям экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности тканей организма к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают нарушения углеводного, липидного, пуринового обменов [6]. Основным критерием диагностики МС является, как уже указывалось, значительное увеличение массы тела и, особенно, наличие центрального типа ожирения: окружность талии (ОТ) >80 см у женщин и >94 см - у мужчин. Дополнительными критериями МС являются гиперинсулинемия или увеличение в крови уровня глюкозы натощак (≥6,1 ммоль/л); артериальная гипертензия (артериальное давление - АД>140/90 мм рт. ст.); дислипидемия: повышение в крови уровня триглицеридов (ТГ) в пределах 7 ммоль/л, общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой (ХСЛПНП) и очень низкой (ХСЛПОНП) плотности и понижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП) <1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин. Согласно данным [2], основную роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности и связанных с ней метаболических расстройств играют жировая ткань абдоминальной области, а также нейрогормональные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению, и повышенная активность симпатической нервной системы. Одновременно абдоминальное ожирение является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений и причиной смертности у мужчин и женщин от ишемической болезни сердца (ИБС) [14].
Частота встречаемости МС в различных странах неодинакова. Так, в США распространенность МС составляет 24% [32], причем с возрастом она увеличивается (6,7% - у пациентов 20-29 лет и 43,5% - у пациентов старше 60 лет) [25]. Высока частота МС в Индии, особенно среди городского населения (39,9% - среди женщин и 31,6% - среди мужчин), в Китае (у 39,2% женщин и 17,6% мужчин). В то же время в Японии, где самая высокая продолжительность жизни, распространенность МС низкая (всего 7,8%), причем указанный синдром встречается в основном у мужчин [10].
В России нет четкой статистики распространения МС. Так, в выборочных популяциях населения Новосибирска распространенность МС среди лиц 25-64-летнего возраста колеблется в пределах 40%, преобладая среди женщин [5]. По данным Эндокринологического научного центра РАМН [2], МС встречается у 49% пациентов с ожирением, в том числе у 35% - в возрасте от 16 до 22 лет. Наименьшая распространенность МС выявлена у коренного населения Хабаровского края: МС встречается у 2,53% ульчей, 0,9% эвенов, 6,5% нанайцев [8]. Феномен отсутствия МС и СД среди коренного населения авторы объясняют сохраняющимися традициями в образе жизни и питании.
На основании сказанного напрашивается вывод, что распространение МС у пациентов с указанными выше заболеваниями напрямую зависит от их образа жизни и характера питания. С целью выяснения этого предположения было проведено международное кооперативное исследование [33] по ассоциации особенностей характера питания при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ), факторов риска развития этих заболеваний и величины смертности от них (протокол исследования был одобрен в 1983 и 1985 гг. экспертным комитетом ВОЗ по профилактике ССЗ). Это исследование явилось многоцентровым одномоментным эпидемиологическим обследованием 100 мужчин и 100 женщин 48-56-летнего возраста, отобранных методом случайной выборки из 61 популяции населения. В процессе проведенного исследования были изучены 5 маркеров, связанных с фактором питания: ОХС, индекс массы тела (ИМТ), соотношения натрия (Na) с калием (K), магния (Мg) с калием и Т с калием в суточной моче. Было установлено, что суточная экскреция Т с мочой существенно варьирует и прямо связана с потреблением морепродуктов. Выяснено также, что все изученные факторы риска ССЗ - ИМТ, уровень систолического (САД) и диастолического (ДАД) давления, ОХС, коэффициент атерогенности (КА) - больше зависят от степени экскреции Т и Мg, чем от степени экскреции Na и K. Среди лиц с высокой суточной экскрецией и высоким потреблением Т и Мg риск развития ИБС достоверно низкий. Полученные результаты цитируемых исследований убедительно продемонстрировали, что снижение риска возникновения ССЗ как у мужчин, так и у женщин связано преимущественно с большим содержанием Т в рационе, в то время как увеличение риска развития ССЗ - с повышением уровня ОХС. Выявлено также, что уровни Т и Мg прямо коррелируют между собой. Эти показатели были максимальными у всего населения Японии, которое ежедневно потребляло рыбу и морепродукты, богатые Т и Мg. Авторы делают вывод, что, помимо участия в различных физиологических и патофизиологических процессах, Т обладает профилактическим эффектом в отношении развития ССЗ. Высокая концентрация таурина напрямую связана с меньшей распространенностью ожирения, гипертензии и гиперхолестеринемии.
По данным голландских авторов [21], диета, богатая Т и Мg (в частности средиземноморская), снижает риск общей смертности на 23%, коронарной - на 39%, смерти от всех ССЗ - на 29%, от рака - на 10%, что совпадает с подобным уменьшением риска при умеренном потреблении алкоголя, регулярной физической активности, отказе от курения. Указанные исследования выполнены в 2004 г.; они включали 1507 мужчин и 832 женщин в возрасте 70-90 лет из 11 стран Европы. За 10 лет наблюдений умерло 935 участников исследования, в том числе 371 - от ССЗ. Таким образом, по мнению авторов этих исследований, сочетание всех 4 благоприятных факторов способствует уменьшению риска общей смертности на 65%.
Целью нашего исследования было изучение влияния Т на показатели МС у больных с первично обнаруженным СД типа 2.
Таблица 1. Характеристика групп больных
Материал и методы
В исследование включили 32 пациентов (поровну мужчин и женщин) с впервые выявленным СД типа 2 и МС; для подтверждения диагноза МС использованы критерии международной федерации (IDF, 2005, Берлин) по изучению СД и рекомендации ВНОК (2007). Пациенты были распределены на 2 группы: 1-я - основная, 2-я - группа сравнения, сопоставимые по возрасту больных и тяжести заболевания (табл. 1). Возраст обследованных составил соответственно 40±10,8 и 39,6±11,2 года. Все пациенты страдали морбидным ожирением, ИМТ составил у них соответственно 48±4,3 и 47,5±3,8 кг/м2, ОТ - 141±20,1 и 139±18 см. Больные 1-й группы (n=18), кроме исходной сахароснижающей терапии (метформин в дозе 1500-2000 мг и/или глимепирид - амарил в дозе 2-3 мг), получали непрерывно в течение 6 мес таблетированную форму таурина - препарат Дибикор в дозе 1000 мг/сут. (Препарат разработан в Институте экспериментальной кардиологии КНЦ и Институте биофизики МЗ РФ и выпускается фирмой "ПИКФАРМА", Москва; регистрационный № 001698/012003; патенты РФ № 2024256, №001698/01-2003 и № 2054936.) Его действующим началом является 2-аминоэтансульфоновая кислота, способная влиять на клеточную мембрану, в частности на ее жесткость и фосфолипидный состав. Больные 2-й группы (n=14) находились на терапии с метформином (доза 1500-2000 мг) или при неадекватном контроле гликемии получали глимепирид (1-3 мг). Все обследуемые находились на стандартной антидиабетической лечебной диете.
Состояние углеводного обмена у больных определяли по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c), инсулина, гликемии натощак и постпрандиальной. Липидный профиль оценивали по уровням ОХС, ХСЛПНП, ХСЛПВП, ТГ в крови. Степень ожирения и характер распределения жировой ткани исследовали в динамике по величине ИМТ, а также по данным биоимпедансометрии (состав тела). Все пациенты в течение 6 мес лечения соблюдали низкокалорийную диету (1500-1800 ккал) с ограничением содержания жиров и углеводов.
Полученные данные обработаны статистически с использованием стандартных компьютерных программ с вычислением средней арифметической и ее ошибки (M±m); различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Через 6 мес наблюдения у больных обеих групп отмечали статистически достоверную положительную динамику гликемии натощак и постпрандиальной (табл. 2). При этом уровень гликемии натощак (6,23±0,5 ммоль/л) и постпрандиальной (8,1±0,57 ммоль/л) был у больных 1-й группы достоверно ниже, чем у больных 2-й группы, находившихся на обычной сахароснижающей терапии (соответственно 6,9±0,12 и 9,31±0,46 ммоль/л). Учитывая, что постпрандиальная гипергликемия является главной причиной истощения β-клеток островков Лангерганса, прогрессирования СД и повышения уровня HbA1c, можно считать, что положительное влияние Т на уровень постпрандиальной гипергликемии способствует снижению риска развития поздних осложнений СД и смертности. Нами было выявлено снижение выраженности инсулинемии в обеих группах пациентов в 1,5-1,6 раза. Причем на фоне лечения Дибикором уровень инсулина был достоверно ниже у больных 1-й группы, чем 2-й (на обычной сахароснижающей терапии), что свидетельствует о регулирующем влиянии Т на концентрацию инсулина в крови и улучшении функциональной активности β-клеток [3, 23].
Таблица 2. Динамика показателей углеводного и липидного обменов у больных основной группы и группы сравнения (M±m)
Важным показателем компенсации СД является содержание в крови HbA1c, который используется и как показатель риска развития осложнений СД. У больных обеих групп нами выявлена положительная динамика снижения этого показателя. При этом у 5 пациентов 1-й группы отмечена нормализация углеводного обмена: содержание HbA1c в крови этих больных было <6,3%, что, возможно, связано с осморегуляторным [12, 30] и мембранопротекторным свойствами Т, который нормализует кальциевый и калиевый обмены в клетках [16], повышает активность ферментов антиоксидантной защиты (супероксиддисмутазы) [1, 22].
У больных, получавших на фоне сахароснижающей терапии Дибикор, было также отмечено выраженное улучшение липидного профиля (см. табл. 2). Положительное влияние Т на липидный обмен подтверждается и другими работами [33-35]. К тому же авторы у больных, страдающих неинфекционным гепатитом, обнаружили, что Т увеличивает кровоток печени и уменьшает активность цитолитических ферментов Одновременно выявлено положительное действие Т на сердце и печень - органы, которые участвуют в кровообращении; это приводит к разгрузке миокарда [18, 26].
Рекомендуемый алгоритм лечения МС требует снижения массы тела на 10-15% от исходной, что позволяет уменьшить инсулинорезистентность и улучшить прогноз. Поэтому ведущее место в комплексном лечении больных МС должны занимать мероприятия, направленные на уменьшение массы абдоминально-висцерального жира. Это прежде всего рациональное питание с ограничением поступления жира и углеводов [7].
Снижение массы тела у больных 1-й и 2-й групп наблюдалось нами в течение всех 6 мес исследования. Однако статистически достоверного различия в массе тела между больными этих групп не отмечено. Потеря жировой ткани по сравнению с начальными измерениями подтверждалась данными биоимпендансометрии и составила от 8 до 20% (12-36 кг) у пациентов обеих групп. Уменьшилась ОТ у пациентов обеих групп, что свидетельствовало о снижении выраженности абдоминально-висцерального ожирения.
Таким образом, включение Дибикора (Т) в дозе 1000 мг/сут в состав комбинированной сахароснижающей терапии пациентов с МС через 6 мес лечения достоверно улучшает показатели углеводного обмена (нормализуются гликемия натощак и постпрандиальная), уменьшается выраженность инсулинорезистентности, нормализуется липидный профиль. На этом фоне снижается доза сульфанилмочевинных препаратов и метформина, вплоть до их полной отмены. Применение Дибикора на фоне сахароснижающей терапии приводит к улучшению общего самочувствия и повышению качества жизни больных, страдающих СД типа 2 с МС. Влияя на основные патогенетические механизмы развития СД 2 типа, Т снижает степень выраженности инсулинорезистентности, улучшает функциональную активность β-клеток, обеспечивает компенсацию углеводного и липидного обмена и тем самым уменьшает риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с МС.
В заключение следует отметить, что поскольку эволюционно обусловленный характер питания человека предусматривает высокое потребление Т и Мg, которые играют важную роль в профилактике и лечении ряда заболеваний, прежде всего ССЗ [7] и СД типа 2 с МС, контроль содержания в рационе этих биологически активных веществ весьма необходим. Применение Дибикора (Т) в виде монотерапии или в составе комбинированной сахароснижающей терапии открывает новые возможности для стойкой компенсации СД типа 2 и защищает больных с МС от развития ССЗ.
Литература
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. // Клиническая эндокринология (реферативный сборник науки и техники). - 2007. - № 1. - С. 3-12.
2. Бутрова С.А., Дзгоева Ф.Х. // Ожирение и метаболизм. - 2003. - № 1. - С. 3-9.
3. Докшина Г.А., Силаева Т.Ю., Ярцев Е.И. // Вопр. мед. химии. - 1976. - Т. 22. - С. 503-507.
4. Елизарова Е.П. Применение дибикора в кардиологической практике (пособие для врачей): Учеб. пособие. - М., 2005. - 132 с.
5. Никитин Ю.П., Казека Г.Р., Симонова Г.И. // Кардиология. - 2001. - № 9. - С. 37-40.
6. Первые Российские рекомендации ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома (2-й пересмотр). - М: ВНОК, 2008. - 34 с.
7. Погожева А.В. // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2004. - Т. 3, № 6. - С. 295-298.
8. Рябова Т.И., Попова Т.В. Высокие технологии в эндокринологии: Материалы V Всерос. конгр. эндокринологов. - М., 2006. - 203 с.
9. Alexander C.M. // Diabetes. - 2003. - Vol. 52, N 5. - P. 1210-1214.
10. Arai H., Yamamoto A., Matsuzawa Y. et al. // J. Atheroscler. Thromb. - 2006. - Vol. 13, N 4. - P. 202-208.
11. Bidri M. // Ann. Pharm. Fr. - 2003. - Vol. 61, N 6. - P. 3 8 5 - 3 9 1.
12. Bouckenooghe T. // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. - 2006. - Vol. 9, N 6. - P. 728-733.
13. Brownlee M. // Nature. - 2001. - Vol. 414. - P. 813-820.
14. Dagenais G.R., Yi Q., Mann J. // Am. Heart J. - 2005. - Vol. 149. - P. 54-60.
15. Dahchour A. // Pharmacol. Biochem. Behav. - 2000. - Vol. 65, N 2. - P. 345-350.
16. Dahchour A. // Prog. Neurobiol. - 2000. - Vol. 60, N 4. - P. 3 4 3 - 3 6 2 .
17. Dandona P. // Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 99, N 4A. - P. 15 B - 2 6 B .
18. Diehl A.M. // Clin. Liver Dis. - 2004. - Vol. 8, N 3. - P. 619-638.
19. Durelli L. // Riv. Neurol. - 1976. - Vol. 46, N 3. - P. 254-261.
20. Gupta R., Deedwania P.C., Gupta A. et al. // Int. J. Cardiol. - 2004 - Vol. 97, N 2. - P. 257-261
21. Kim Knoops // JAMA. - 2004. - Vol. 292. - P. 1433-1446.
22. Koya D., King G.L. // Diabetes. - 1998. - Vol. 47. - P. 859- 866.
23. Lee S.H. // Diabetes Res. Clin. Pract. - 2004. - Vol. 66, suppl. 1. - P. S69-S74.
24. Marcinkiewicz J. // Adv. Exp. Med. Biol. - 2006. - Vol. 583. - P. 4 8 1- 4 9 2 .
25. Meigs J.B. // Curr. Diab. Rep. - 2003. - Vol. 3, N 1. - P. 7 3 - 7 9 .
26. Mizushima S., Nara Y., Sawamura M. et al. // Adv. Exp. Med. Biol. - 1996. - Vol. 403. - P. 615-622.
27. Nagl M., Hengster P., Semenitz E. et al. // J. Antimicrob. Chemother. - 1999. - Vol. 43. - P. 805-809.
28. Nagl M., Hess M.W., Pfaller K. et al. // Antimicrob. Agents Chemother. - 2000. - Vol. 44, N 9. - P. 2507-2513.
29. Nakagawa K. // Jpn J. Pharmacol. - 1975. - Vol. 25, N 6. - P. 7 3 7-74 6 .
30. Olszanecki R., Marcinkiewicz J. // Amino Acids. - 2004. - Vol. 27, N 1. - P. 29-35.
31. Prevalence of the metabolic syndrome among US aduls // JAMA. - 2002. - Vol. 287, N 3. - P. 356-359.
32. Third Report of the National Cholestrol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and treatment of High blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment panel 111) // NIH Publication. - 2001. - N 5. - 67 p.
33. Yamori Y., Nara Y., Ikeda K. et al. // Adv. Exp. Med. Biol. - 1996. - Vol. 403. - P. 623-629.
34. Yamori Y., Taguchi T., Hamada A. et al. // Рос. кардиол. журн. - 2010. - Т. 86, № 6. - C. 37-42.
35. Zhang M., Bi L.F., Fang J.H. et al. Beneficial effects of taurine on serum lipids in overweight or obese non-diabetic subjects. - New York, 2003. - 45 p.
36. Zimmel P., Shaw J., Alberti G. // Diabet. Med. - 2003. - Vol. 20, N 9. - P. 693-702.