Диетотерапия больных, страдающих нервной анорексией и нарушением пищевого поведения, в условиях стационара

РезюмеWe assessed a nutritional status of patients with anorexia nervosa, theirs metabolical indicators and body structure with the use of bioimpedometry. Also we assessed a basal metabolic rate patients with anorexia nervosa with the use of indirect calorimethry method. We developed an algorithm of dietotherapy of patients with anorexia nervosa. In dependence of expressiveness degree of metabolical disorders of patients we suggested three different food allowance with different caloric content and different chemical compound of the food. The results show us the improvement of status of patients: their activity have risen up, mood have stabilized, anxiety have decreased, appetite have taken a turn for the better and their weight have stabilized too.

Ключевые слова:нарушение пищевого поведения, нервная анорексия, пищевой статус, диетотерапия

В развитых странах мира стремительно возрастает число случаев расстройств питания: за последние два десятилетия их количество по крайней мере удвоилось [7-10]. Несколько лет назад Международная конференция по нарушениям питания, состоявшаяся в Сиднее, пришла к выводу, что более 10% населения Земли страдают указанными расстройствами; намного больше людей питаются нерационально, что существенно влияет на состояние их здоровья [8, 9].

По оценке других авторов [10, 11], картина еще более удручающая. Так, Американская ассоциация анорексии и булимии утверждает, что каждый год в США жертвами этих расстройств становится 1 млн женщин, причем 150 тыс. из них умирают от анорексии. Как следует из самого определения, нарушения пищевого поведения (НПП) связаны с приемом пищи, т.е. с количеством и видом еды, потерей контроля, избытком или ограничением съедаемой пищи, попытками как можно скорее избавиться от съеденного.

Рис. 1. Возрастная характеристика больных

Даже самые консервативные специалисты относят такие расстройства питания, как нервная анорексия (НА), нервная булимия (НБ) и гиперфагическая реакция на стресс (ГРС), к заболеваниям, доставляющим немало переживаний [5]. НА относится к пограничным психическим расстройствам, сопровождающимся вторичными соматоэндокринными нарушениями, и не только вызывает стойкую социально-трудовую дезадаптацию, но и представляет непосредственную угрозу жизни больных. В последние годы отмечается заметное изменение клинической картины заболевания в целом [1, 5]. Это относится, в частности, к увеличению числа булимических расстройств в феноменологическом регистре НА [3, 4] и делает особенно актуальными раннюю диагностику, своевременное лечение и профилактику данного заболевания, а также знание его симптомов врачами разных специальностей. Эпидемиологические исследования позволили выделить группы повышенного риска в отношении НА. Основные формы НПП наблюдаются преимущественно у женщин (соотношение среди больных мужчин и женщин колеблется от 1:9 до 1:20 [6, 7]). Распространенность НА у женщин на протяжении жизни в целом составляет 1,1-4,2% [2, 8], причем в 80% случаев страдают молодые девушки в возрасте 14-20 лет [6, 7]. Наиболее многочисленную группу риска составляют учащиеся старших классов школ и студенты высших учебных заведений.

В связи с тем, что в основе НА лежит расстройство психики, а НПП считаются вторичными, вопросам нормализации пищевого поведения, стабилизации массы тела уделяется недостаточное внимание. Как правило, рационы больных, страдающих НА, строятся в зависимости от массы тела. Не разработана система индивидуализации питания больных в зависимости от степени тяжести и стадии НА, не решен вопрос диетологического питания этих больных в отдаленные периоды после стационарного лечения, при достижении достаточной терапевтической ремиссии.

Материал и методы

Исследование выполнено на базе отделения гастроэнтерологии и гепатологии клиники НИИ питания РАМН. В нем участвовали 53 больных женского пола 18-40 лет (средний возраст - 23,5±4,6 года) с диагнозом НА (согласно МКБ-10/ICD-10) (рис. 1).

У всех больных по стандартной методике с помощью программного обеспечения "АВС01-036" и анализатора "АВС-01" фирмы "МЕДАСС" (Россия) определяли состав тела. Методом непрямой калориметрии исследовали основной обмен, что позволяло оценить индивидуальные параметры обмена энергии и основных пищевых веществ (белка, жира, углеводов), а также определить потребности пациентов в пищевых веществах и энергии на данном этапе болезни. Пищевой статус пациентов с НА изучали, исследуя фактическое питание в домашних условиях методом частотного анализа.

У всех госпитализированных дважды за период лечения (в течение 28 дней) проводили общий анализ крови и мочи, а также биохимическое исследование крови с определением содержания общего белка, альбумина, общего билирубина, глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, щелочной фосфатазы, трансаминаз (АЛТ, АСТ, ГГТ), креатинина, мочевины, железа, калия, натрия, кальция.

Основным методом исследования психического состояния пациентов был клинико-психопатологический, при этом клинические данные дополняли результатами экспериментально-психологического исследования. Для этих целей использовали следующие методики: цветовой тест Люшера, личностный опросник MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), опросник структуры темперамента и характера TCI (Temperament and Character Inventory) и расстройств пищевого поведения EDI (Eating Disorder Inventory).

Длительность заболевания колебалась от 1 года до 15 лет, причем формирование собственно аноректического синдрома обычно занимает от 1 года до 5 лет. У преобладающего большинства госпитализированных индекс массы тела (ИМТ) был ниже нормы и составлял в среднем 16,5 кг/м2 (рис. 2) Основные жалобы пациенток при госпитализации в клинику представлены в табл. 1. Видно, что лишь половина больных воспринимает дефицит массы тела как состояние, требующее медицинской помощи. Остальные свой внешний вид и состояние не расценивали как болезнь и их обращение в клинику, а также госпитализация были обусловлены настоятельными уговорами родителей.

Снижение массы тела у многих сопровождалось выраженными астеническими симптомами: общей слабостью, быстрой утомляемостью. Студентки часто жаловались на снижение памяти, с трудом усваивали учебную программу и брали академический отпуск. Из-за резкого ограничения объема съедаемой пищи более половины обследованных жаловались на запор и в течение длительного времени пользовались слабительными средствами и очистительными клизмами. Довольно часто попытки увеличить количество съедаемой пищи, расширить рацион приводили к возникновению болей, ощущению тяжести, дискомфорта в верхней половине живота, что не позволяло больным в домашних условиях справиться с существующими проблемами. Для облегчения состояния более 40% обследованных вызывали рвоту с разной периодичностью (один или несколько раз в день, несколько раз в неделю, изредка), что еще больше усугубляло течение заболевания. Почти у половины больных при снижении массы тела ниже 45 кг прекращались менструации или развивалась дисменорея. Данные о сопутствующей патологии, выявленной при госпитализации в клинику, представлены в табл. 2.

Рис. 2. Индекс массы тела (кг/м2) при поступлении у больных с нервной анорексией

Результаты и обсуждение

В зависимости от величины массы тела, ИМТ, тяжести общего соматического состояния в момент обращения в клинику и выраженности психопатологической симптоматики все пациентки были разделены на 3 группы.

В 1-ю группу были включены 10 пациенток, которые поступили в клинику в среднетяжелом состоянии с массой тела от 30 до 44 кг (средняя масса тела - 38 кг), ИМТ от 10 до 14 кг/м2 (средний ИМТ - 13,9 кг/м2; норма для женщин 18-19 кг/м2). Особенности питания пациентов данной группы в домашних условиях перед госпитализацией заключались в редком приеме пищи (не чаще 2 раз в сутки) и небольшом ее объеме (1 яблоко или апельсин, 1 упаковка йогурта 125-175 г, небольшое количество салата); прием пищи в основном был во второй половине дня, предпочтение отдавалось углеводной пище (фрукты, овощи, сладкое) и молочно-кислым продуктам (обычно йогурты, реже - обезжиренный творог), прием пищи проходил без ощущения голода, без аппетита, без чувства насыщения.

Нередко у больных отмечались эпизоды сокращения рациона, вплоть до его замены питьевой или минеральной водой. При оценке фактического питания частотным методом обращала на себя внимание низкая калорийность домашнего рациона, и у большинства больных отмечался дефицит белков, жиров, углеводов. Калорийность рациона в среднем составляла 837 ккал (600-100 ккал/сут). Содержание белков колебалось от 20 до 70 г/сут (в среднем 47 г), жиров - от 15 до 50 г/сут (в среднем 30 г), углеводов - от 65 до 147 г/сут (в среднем 97 г). Методом импедансометрии было выявлено, что жировая масса тела в среднем составляла 2,8 кг, тощая - 34,7 кг, активная клеточная масса - 18,9 кг, содержание воды в организме - 25,8 кг.

Таблица 1. Основные жалобы больных при поступлении

Таблица 2. Сопутствующая патология у больных нервной анорексией

Динамика биохимических показателей крови у пациенток 1-й группы в процессе лечения представлена в табл. 3, из которой видно, что при первом обследовании (до лечения или в начале госпитализации) у 3 пациенток уровень общего белка был понижен и составлял соответственно 56,2, 60,2 и 62 г/л, а по окончании лечения - 61, 55,7 и 63,4 г/л. У 5 из 10 пациенток уровень кальция в начале лечения находился в пределах 1,68-2,04 ммоль/л (норма 2,15-2,57 ммоль/л). После лечения у больных данной группы отмечено увеличение содержания общего белка, холестерина, железа в сыворотке крови.

Особую важность для данных больных представляло изучение основного обмена методом непрямой калориметрии. Оказалось, что у всех пациенток 1-й группы значительно сокращены энерготраты покоя (от 651 до 900 ккал), а также наблюдалось резкое торможение окисления жира, причем у 3 больных этот показатель принимал отрицательное значение. Скорость окисления углеводов была разнонаправленной: у одних больных - резко повышена, у других - в пределах нормы или несколько понижена. Скорость окисления белка у 4 пациенток 1-й группы оказалась повышена, у 2 - понижена.

Таблица 3. Биохимические показатели крови у больных 1-й группы до и после лечения (M±m)

При оценке метаболического статуса больных 1-й группы оказалось, что при низком уровне окисления жира и высоком уровне окисления белка у них имеется высокий риск дальнейшего прогрессирования потери массы тела за счет активной клеточной массы. Если скорость окисления белка в пределах нормы или понижена, говорят о положительном азотистом балансе. Данный метаболический статус свидетельствует об улучшении обменных процессов; при наличии подобных изменений прогноз для восстановления нормальной массы тела хороший. По результатам исследования основного обмена, почти всем пациенткам рекомендован рацион питания с калорийностью не менее 1200 ккал/сут при минимальном содержании белка 35-100 г/сут.

При поступлении больных в клинику НИИ питания РАМН им назначали диетотерапию и медикаментозное лечение, которые соответствовали результатам оценки их состояния, данным клиниколабораторного обследования, наличию или отсутствию мотивации к изменению пищевого поведения и стремлению к выздоровлению. При наличии у больных гипопротеинемии, анемии, гипокалиемии, значительного дефицита массы тела, низкого ИМТ и выраженных диспептических явлений после приема пищи им назначали парентеральное питание (внутривенное введение кабивена, смесей аминокислот или глюкозо-электролитных смесей с калием, витамином С, а в ряде случаев - витаминов В1 и В6) в сочетании с энтеральным (овощные салаты, фрукты, творожные блюда). По мере улучшения состояния, появления настроя на лечение, аппетита парентеральное введение прекращали. Пациенты получали диету калорийностью 1200 ккал и содержанием белка 40-50 г/сут. Дополнительно к рациону им назначали энтеральное питание в виде 400 мл нутридринка или 400 мл смеси, обычно используемой для этого вида питания. Пациенткам без тяжелых метаболических нарушений и достаточно мотивированным на лечение и выздоровление сразу назначали диетотерапию с обязательным дополнительным включением смесей для энтерального питания.

Дополнительно к диетотерапии в зависимости от жалоб и выявленной сопутствующей патологии больные получали медикаментозную терапию по показаниям: ферментные препараты, прокинетики, антациды и терапию, назначенную психотерапевтом. За время лечения у половины больных масса тела увеличилась на 2-5,6 кг, у остальных наступила стабилизация этого показателя, 8 из 10 пациенток отмечали улучшение самочувствия, настроения, укрепление мотивации к лечению и выздоровлению.

Во 2-ю группу включили 25 больных, состояние которых при поступлении было расценено как относительно удовлетворительное или просто удовлетворительное. Масса тела у пациентов данной группы колебалась от 35 до 54 кг (средняя масса тела - 47 кг), ИМТ - от 14 до 19 кг/м2 (в среднем - 16 кг/ м2).

Питание пациенток этой группы в домашних условиях характеризовалось расширением рациона за счет объема и разнообразия используемых пищевых продуктов, однако по количеству рацион был меньше, чем у здорового человека, отличался низкой энергетической ценностью и дефицитом белка, ограничением белка животного происхождения (мяса, птицы), стремлением к использованию "правильных" продуктов (продуктов с низким содержанием жира, отказ от жареного, жирной пищи, хлеба, каш, кондитерских изделий). Больные этой группы периодически вызывали рвоту, мотивируя это ощущением тяжести, дискомфорта, наличием после еды болей в эпигастральной области. Суточный состав домашнего рациона у больных 2-й группы был (по данным частотного анализа) следующим: содержание белка - 61 г (от 32 до 122 г), жиров - 66 г (от 21 до 90 г), углеводов - 191 г (от 70 до 379 г). Калорийность рациона составляла в среднем 1567 ккал/сут (от 1000 до 26 000 ккал).

Состав тела больных 2-й группы определяли методом биоимпедансометрии; в среднем жировая масса тела составляла 8,5 кг, тощая масса - 39,5 кг, активная клеточная масса - 23,7 кг. Содержание воды в организме находилось в пределах 28,4 кг. Количество жировой массы было у больных в 3 раза выше, чем в 1-й группе; несколько повышенными оказались и остальные показатели.

В табл. 4 представлена динамика биохимических показателей крови больных 2 группы до и после лечения. Видно, что у больных этой группы уровни общего белка и альбумина в крови были нормальными до и после лечения. У 3 пациенток до лечения уровень холестерина был повышен, однако на фоне лечения он нормализовался. Ни у одной пациентки 2-й группы не выявлено анемии: уровень железа был в пределах нормы и лишь у 2 больных до лечения - на нижней границе нормы. Также в этой группе не зафиксировано электролитных нарушений.

Изучение особенностей основного обмена у больных 2-й группы выявило следующее. В целом энерготраты в покое были понижены (850-1240 ккал/сут), причем у 1/3 больных незначительно, а у остальных - до 30% от нормальной величины. Почти у всех пациенток рассматриваемой группы (кроме 3 больных) скорость окисления жира была снижена, а у 3 человек имела отрицательное значение. Скорость окисления белка была разнонаправленной: у половины больных нормальная, у 3 - понижена и у 2 - повышена. Следует отметить, что у части больных этой группы скорость окисления жира была понижена, а скорость окисления белка повышена, что может приводить к нарастающей в дальнейшем потере массы тела. В то же время у половины обследованных обнаружена нормальная скорость окисления белка, что свидетельствует об удовлетворительной интенсивности обменных процессов на данном этапе заболевания. При сохранении у больных этой группы приверженности к изменению пищевого поведения прогностически это хороший признак для восстановления нормальной массы тела.

С учетом показателей основного обмена большинству пациенток 2-й группы в стационаре был рекомендован рацион с калорийностью 1700-1800 ккал с минимальным уровнем белка 50-90 г/сут. Если в начале лечения больные не съедали рацион полностью (из-за диспептических явлений, болей в животе) или не могли сразу адаптироваться к диетическому питанию, отличающемуся от домашнего, вместо блюд они получали 400 мл нутридринка или 400 мл коктейля из смеси, предназначенной для энтерального питания. Лекарственную терапию назначали по показаниям и теми же препаратами, что и больным 1-й группы.

В ходе лечения у всех пациенток стабилизировалась масса тела, причем у некоторых отмечена прибавка в пределах 500 г - 2 кг. Большинство больных 2-й группы в период лечения не вызывали рвоту, у них нормализовался стул, у 2 пациенток восстановился менструальный цикл.

В 3-ю группу были включены 15 больных, у которых на момент госпитализации имелись эпизоды булимических расстройств в рамках заболевания НА. Масса тела у пациенток этой группы находилась в пределах 41-70 кг (средняя масса тела - 55,7 кг), ИМТ составлял 13,5-26 кг/м2 (в среднем - 19,6 кг/м2). Характер питания пациенток 3-й группы в домашних условиях до поступления в клинику можно охарактеризовать как иррациональный: основной прием пищи обычно 1 раз в сутки, как правило, обильный, неконтролируемый по количеству и набору продуктов, нередко с последующим освобождением от съеденного с помощью рвоты, приема слабительных, мочегонных средств, частое чередование голодных "разгрузочных" дней без приема пищи с обильной неконтролируемой едой в последующие дни. У многих больных этой группы наблюдалось стремление к неконтролируемому увеличению физической нагрузки из-за страха поправиться или недовольства своей фигурой, внешним видом (дисморфофобия). Состав домашнего суточного рациона по калорийности и по составу (согласно сведениям, которые пациентки сообщали при опросе) был выше, чем у больных двух предыдущих групп.

Таблица 4. Биохимические показатели крови у больных 2-й группы до и после лечения (M±m)

Калорийность домашнего рациона в этой группе колебалась от 1700 до 4500 ккал/сут (в среднем - 3287 ккал), количество белков - от 44 до 169 г/сут (в среднем - 111 г). Лишь у 2 пациенток содержание белка в рационе составляло 44 и 56 г, у остальных оно превышало физиологическую норму. То же относится и к содержанию в рационе жиров (в среднем - 117 г/сут), причем практически у всех больных (за исключением 1 пациентки) оно было высоким - 80-168 г/сут. Потребление углеводов у большинства больных 3-й группы соответствовало норме (в среднем - 370 г/сут). Таким образом, состав домашнего рациона очень точно характеризовал пищевое поведение пациенток на данном этапе заболевания.

Таблица 5. Результаты биохимических показателей крови у больных 3-й группы до и после лечения (M±m)

Состав тела (по данным биоимпедансометрии) у больных 3-й группы в среднем составлял: жировая масса тела - 13,7 кг, тощая - 42,2 кг, активная клеточная масса - 24,4 кг, содержание воды в организме - в пределах 30,2 кг. Таким образом, все определенные показатели состава тела у больных данной группы были выше, чем в двух предыдущих группах.

Биохимические показатели крови у больных 3-й группы представлены в табл. 5. Уровни общего белка, альбумина, холестерина в крови больных этой группы соответствовали норме как до, так и после лечения. Лишь у 1 пациентки до лечения зафиксировано снижение содержания калия и кальция, а у 3 - содержания железа. Уровень гемоглобина у 3 больных рассматриваемой группы до лечения был незначительно ниже нормы и составлял 116-118 г/л. После лечения все показатели нормализовались. Основной обмен у больных 3-й группы характеризовался снижением энерготрат покоя на 8-25% от оптимальных. Калорийность рациона в среднем была в пределах 990 ккал. Скорость окисления белка у большей части больных была нормальной, что свидетельствует о стабилизации у них активной клеточной массы и энерготрат. У 2 больных скорость окисления белка была повышена, что является прогностически неблагоприятным признаком и свидетельствует об отрицательном азотистом балансе и снижении активной клеточной массы (подобное состояние окислительных процессов наблюдалось у пациенток 1-й группы). У 4 больных скорость окисления белка была понижена, причем у 1 больной - на 48%, что свидетельствует о повышении активной клеточной массы и улучшении энергетических процессов в организме на данном этапе заболевания. Скорость окисления жира практически у всех больных 3-й группы была понижена от 6 до 47%, а у 3 пациенток имела отрицательные значения (это показывает, что процессы синтеза преобладают над процессами окисления, из-за чего снижаются энерготраты основного обмена). При таком низком уровне окисления жира у большинства больных рассматриваемой группы скорость окисления углеводов была компенсаторно повышена. Это косвенно свидетельствует о том, что идет процесс восстановления жировой, снижения мышечной массы и, возможно, происходит снижение основного обмена.

На основании оценки состояния энерготрат основного обмена большинству пациенток в клинике НИИ питания РАМН был рекомендован диетический рацион с минимальной калорийностью (от 1000-1200 до 1500 ккал) и минимальным количеством белка (от 35 до 110 г). Данные рекомендации были положены в основу диетотерапии.

Учитывая особенности пищевого поведения больных с булимическими эпизодами в рамках НА, всем пациенткам при госпитализации в клинику назначали высокобелковый вариант стандартной диеты. Частый, дробный, достаточный по объему прием пищи у большинства больных приводил к нормализации аппетита. Если пациентки (особенно в вечернее время или между приемами пищи) испытывали чувство голода, дополнительно к рациону они получали смесь для энтерального питания в виде нутридринка или коктейля (200-400 мл/сут).

В целом большинству больных на фоне проводимых в стационаре диетотерапии и медицинского лечения (в частности психотропными препаратами) удалось справиться с неконтролированным, обильным приемом пищи. При этом у всех нормализовался аппетит, улучшилось настроение и укрепилась уверенность в возможности контролировать аппетит и количество пищи. Однако у части больных на фоне лечения сохранялся страх перед прибавкой массы тела, они продолжали тщательно контролировать ее, периодически пропуская приемы пищи или вызывая рвоту. Такие пациентки нуждаются в более длительном контакте с психотерапевтом и диетологом, чтобы совместными усилиями контролировать ситуацию. Чтобы предотвратить возникновение диспептических явлений, а также для лучшего усвоения рациона больным назначали (по показаниям) ферментные препараты и прокинетики.

Анализ проведенных исследований позволяет заключить, что пациенты, страдающие НА, представляют сложную как с психоэмоциональной, так и с терапевтической точки зрения категорию больных. Длительный опыт общения с такими больными показал, что ожидаемых результатов лечения не всегда удается добиться из-за особенностей их психоэмоционального состояния и степени мотивации к лечению. В то же время на фоне лечения у большинства больных улучшаются общее состояние и психопатологический статус. После месячного курса лечения в клинике НИИ питания РАМН у всех наступила стабилизация массы тела. При этом у больных со значительным дефицитом массы тела под влиянием комплексного лечения и диетотерапии отмечена прибавка массы тела. В то же время у больных с выявленными при госпитализации метаболическими нарушениями (в частности гипопротеинемией, водно-электролитными нарушениями, анемией) удалось добиться нормализации этих показателей. Таким больным было предложено продолжить лечение рекомендованными препаратами (например, препаратами железа) в домашних условиях. После проведенного лечения у ряда пациенток восстановился или нормализовался менструальный цикл.

С учетом сказанного для больных НА были разработаны рационы, которые рекомендуется использовать длительно с целью компенсации имеющихся метаболических нарушений и улучшения качества жизни. В дальнейшем рационы могут быть модифицированы в зависимости от состояния больных, степени выраженности и стадии заболевания и имеющихся метаболических расстройств.

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать ряд выводов. Больные, страдающие НА, гетерогенны по тяжести метаболических расстройств, психопатологическому статусу, особенностям пищевого поведения. Необходимо дифференцировать больных НА по степени выраженности нарушений пищевого статуса, что определяет особенности диетологической коррекции выявленных изменений. Предложенная диетотерапия позволяет провести коррекцию основных нарушений белкового и минерального обмена, энергетического дисбаланса и стабилизировать состояние. Курс диетотерапии пациентов с НПП должен проводиться на фоне психокоррекционных мероприятий, включающих психо- и фармакотерапию. Сочетанное применение психофармакотерапии и разработанной диетотерапии способствует стабилизации психического и соматического состояния больных НА.

Литература

1. Бобров А.Е., Гладышев О.А., Бабин А.Г. Аффективные нарушения в синдромальной структуре нервной булимии: клинические проявления и варианты динамики // Аффективные и шизоаффективные психозы. Современное состояние проблемы. - М., 1998. - 230 с.

2. Клиническая психиатрия: Пер. с англ. / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. - М., 1998. - 505 с.

3. Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. и др. // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1991. - Т. 91. - С. 43-47.

4. Цивилько М.А., Коркина М.В., Брюхин А.Е. и др. // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1997. - № 3. - С. 16-19.

5. Циркин С.Ю., Гладышев О.А., Бабин А.Е. // Соц. и клин. психиатр. - 2000. - Т. 10, № 1. - С. 68-72.

6. Blinder B.J., Chaitin B.E., Goldstein R. The Eating Disorders Medical and Psychological Bases of Diagnosis and Treatment. - New York: PMA, 1988. - 345 р.

7. Carlat D.J., Camargo C.A. // Am. J. Psychiatry. - 1991. - Vol. 148, N 7. - P. 831-843.

8. Fairburn C.G., Beglin S.J. // Am. J. Psychiatry. - 1990. - Vol. 14. - P. 401-408.

9. Fisher M., Pastore D., Schneider M. et al. // Int. J. Eat. Disord. - 1994. - Vol. 1. - P. 67-75.

10. Hsu L.K. Eating Disorders. - New York: Guilford Press, 1990. - 321 p.

11. Vandereycken W. // Int. J. Eat. Disord. - 1994. - Vol. 16, N 2. - P. 105-117.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»