Пионерами современной индустрии детского питания по праву считаются немецкий химик Ю. фон Либих (J.F. von Liebig), американский изобретатель Г. Борден (G. Borden), швейцарский коммерсант, химик и изобретатель Г. Нестле (H. Nestle), английский пищевой химик Г. Миллин (G. Mellin), американский предприниматель, создатель целого ряда новых классов пищевых продуктов Д. Хорлик (J. Horlick) и др. Именно ими были созданы первые прототипы современных рецептур безмолочных и молочных смесей для искусственного вскармливания (ИВ): "Liebig's formula" (Ю. фон Либих), "Borden's Food" (Г. Борден), "Nestlе's Infant Food" (Г. Нестле), "Mellin's Food" (Г. Миллин), "Horlick" (Д. Хорлик) [1]. Уже к 1883 г. были разработаны и запатентованы 27 брендов детских смесей для ИВ [2]. Почти одновременно с этим стали выпускать и средства для организации ИВ (соски, бутылочки для кормления) [3, 4].
На рубеже XIX-ХХ вв. одной из популярных основ для детских формул было цельное коровье молоко или сливки с добавлением небольшого количества "известкового молока" (Суспензия, образованная при смешивании избытка гашеной извести с водой.), коричневого сахара и кипяченой воды. Даже ранние смеси для вскармливания новорожденных имели определенные преимущества перед нативным молоком сельскохозяйственных животных. Так, при производстве детских формул учитывали требования к сбалансированному составу и микробиологической безопасности, обеспечивающей возможность их более длительного хранения. В первой половине ХХ в. было установлено оптимальное соотношение между белками, жирами и углеводами в смесях, а затем стали учитывать энергетическую плотность и количество белка. При этом до середины XX в. состав заменителей грудного молока (ЗГМ) значительно варьировал. Энергетическая ценность смесей колебалась в диапазоне от <50 до >80 ккал/100 мл, содержание белка - от 3,3 до 4,0 г/100 ккал (в некоторых формулах до 6,7 г/100 ккал) [5, 6].
Достижения в сфере промышленной переработки молока с целью получения его в сухом виде, а также существенный рост потребительского спроса предопределили рост массового производства ЗГМ. С окончанием Второй мировой войны началось развитие рынков, рост продаж ЗГМ был связан как с экономическими, так и с социальными особенностями, а именно феноменом роста рождаемости в конце 1940-х - начале 1950-х гг., известного в западной историографии как беби-бум. Параллельно развивалась рекламная индустрия ЗГМ, функционировавшая сначала стихийно и агрессивно. На волне движения за гражданские права и либерализацию общественных отношений в 1960-е гг. детская бутылочка стала приравниваться к символу свободной женщины [7]. В общемировом масштабе с появлением ЗГМ детей стали чаще переводить на ИВ. Так, во многих странах показатель естественного вскармливания упал с более чем 70% в 1930-е гг. до 14% в 1970-е [8]. Тем не менее на протяжении всего ХХ в. в индустриально развитых странах грудное вскармливание (ГВ) продолжало считаться идеальной формой питания новорожденного. В медицинском сообществе активно обсуждалась лишь оптимальная длительность периода вскармливания ребенка грудным молоком. Если в 1920-е гг. исключительно ГВ было рекомендовано в течение первых 9 мес, то к 1950-м гг. оптимальным считался срок до 3 мес [9].
Некоторые особенности стоит отметить, говоря об истории вскармливания детей в СССР и, в частности, популяризации ГВ. В 1920-е гг. институт семьи стал считаться буржуазным пережитком и государство делегировало себе часть забот по воспитанию детей с их самого раннего возраста, широко развивая сеть детских учреждений. С середины 1930-х гг. советское государство делает ставку на институт семьи, популяризацию образа женщины-матери и кормилицы. В СССР выходят многомиллионными тиражами руководства, брошюры, санитарно-просветительные листы для советских мам, а поддержка ГВ подкрепляется массовым изданием агитационных плакатов и поздравительных открыток (рис. 1, А и Б, см. оборот вклейки).
В научной литературе приводятся сведения о широкой распространенности естественного вскармливания в СССР (более 90%) в 1930-1940-х гг. и от 60 до 75% (в зависимости от возраста ребенка) - в 1960-х [10]. Однако уже с начала 1970-х гг. ситуация меняется. В течение нескольких десятилетий количество детей на естественном вскармливании в возрасте от 3 до 12 мес стремительно сокращается. К сожалению, последние годы этот показатель по-прежнему стабильно низкий, составляет примерно 40%.
До начала промышленного производства адаптированных ЗГМ в СССР изготавливались неадаптированные и частично адаптированные молочные смеси, в основном на молочных кухнях. Основу таких смесей составляло коровье молоко, разведенное отварами различных круп или муки с добавлением сахара. Первые крупные заводы по выпуску смесей для ИВ были построены в СССР с 1970-х по 1980-е гг. В СССР в 1970-х гг. был начат выпуск первых отечественных ЗГМ: "Малютка" -для детей первых месяцев жизни и "Малыш" - от 1 мес до года. Рецептуры и технологии производства данных смесей были разработаны учеными и специалистами Института питания АМН СССР (в настоящее время -ФГБУН "Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи"), Москва. Отечественной промышленностью начали выпускаться детские смеси как в жидком, так и сухом виде: "Малютка", "Малыш", "Виталакт", "Детолакт", "Балбобек", "Ладушка", "Новолакт", "Крошечка" и др. [10].
Стоит отметить, что большой вклад в изучение и популяризацию ГВ, а также в создание теоретической и практической основы применения ЗГМ как для здоровых, так и для больных детей внесли такие выдающиесясоветские, российские ученые, как Г.Н. Сперанский (1873-1969), О.Д. Соколова-Пономарева (1888-1966), А.Ф. Тур (1894-1974), В.А. Таболин (1926-2007), И.М. Воронцов (1935-2007), Н.П. Шабалов, Е.М. Фатеева и др.
В 1930-е гг. в США были предприняты первые попытки на законодательном уровне ограничить рекламу ИВ рамками профессионального сообщества (документ "The Work of the Committee on Foods"" [11, 12]. Компании-изготовители стали все чаще испытывать давление активистов неправительственных организаций, проводивших мероприятия по формированию негативного имиджа ЗГМ на рынке при поддержке медицинского сообщества. Считается, что первое сообщение под названием "Milk and Murder" ("Молоко-убийца") о возможном негативном влиянии ЗГМ на здоровье детей, вызвавшее мировой общественный резонанс, было сделано в 1939 г. ямайским педиатром С. Уильямс (Cicely Williams) (рис. 2, см. оборот вклейки) [13]. Примечательно, что в дальнейшем С. Уильямс сыграла важную роль в становлении и развитии системы охраны здоровья матери и ребенка в развивающихся странах, а в 1948 г стала первым директором по вопросам здоровья матери и ребенка во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
С целью защиты и популяризации ГВ посредством контроля за рекламой и необузданным распространением ЗГМ в 1980 г. в Женеве (Швейцария) была принята соответствующая резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения и Исполнительного комитета (WHA27.43) [14], а уже через год был принят свод правил - Международный кодекс ВОЗ по сбыту ЗГМ [15]. Производителей детских формул фактически обязали использовать слоган "грудное молоко - лучшее питание для младенца" с указанием, что смесь следует использовать только в случае невозможности ГВ.
До настоящего времени ситуация с ГВ далека от идеальной. Например, в 2016 г. в целом по Российской Федерации количество детей на ГВ в возрасте от 3 до 12 мес составляло чуть больше 40%. Согласно информации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA), в настоящее время примерно 1 млн детей в США получают формулы с рождения, а к 3-му месяцу жизни 2,7 млн детей находятся на искусственном или смешанном вскармливании [16].
Знаковым для регулирования состава ЗГМ является принятие в США в 1980 г. Закона о детской формуле [17]. Поводом послужил инцидент, произошедший двумя годами ранее, когда в 1978 г. крупнейший на тот момент производитель детских формул при изменении рецептур двух своих продуктов отказался от добавления хлорида натрия. Последствиями этого стал значительный рост числа случаев гипохлоремического метаболического алкалоза.
В Российской Федерации основным документом, регламентирующим состав ЗГМ, является Технический регламент Таможенного союза "О безопасности молока и молочной продукции" (ТР ТС 033/2013), разработанный в соответствии с соглашением о единых принципах и правилах технического регулирования в Республике Беларусь, Республике Казахстан и Российской Федерации от 18.11.2010 [18]. Наиболее известными документами, регламентирующими ЗГМ за пределами Таможенного союза, являются документ 2016/127 от 25.09.2015, дополняющий регламент ЕС № 609/2013, а также заключение Европейской организации по безопасности пищевых продуктов, документ EFSA, 2014 "Scientific Opinion on the essential composition of infant and follow-on formulae" (Европейский союз) [19, 20]. Существует общепринятый рецептурный ориентир для ЗГМ, рекомендованный международной комиссией Codex Alimentarius Commission & Commission directive (Международная комиссия является частью двух больших международных организаций - Продовольственной и сельскохозяйственной организации ООН и ВОЗ.), известный как Codex Standard for Infant Formula (CODEX STAN 72-1981) [21]. В соответствии с ним детская формула должна обеспечивать адекватную нутритивную поддержку ребенка, иные преимущества, а также максимально возможную безопасность. При этом безопасность и пищевая адекватность ЗГМ должна быть научно обоснована.
Развитие современной науки о питании диктует необходимость поиска новых возможностей для адаптации состава ЗГМ к женскому молоку. В последние десятилетия существенно увеличился перечень таких компонентов: остеопонтин, α-лактальбумин, лактоферрин, лютеин, лиофилизат мембран жировых глобул молока или их отдельные компоненты, карнитин, холин, инозит, сиаловые кислоты, пробиотические штаммы бактерий, олигосахариды (галактоолигосахариды, фруктоолигосахариды), синтетическая версия 2'-фукозиллактозы (2'-FL) - природного олигосахарида, наиболее широко представленного в женском молоке [22-24]. С учетом трудностей в организации клинических исследований с участием грудных детей, декларируемые позитивные эффекты отдельных компонентов трудно доказуемы. Следует отметить, что в CODEX STAN 72-1981 отсутствуют четкие критерии уровня адаптации детских формул к ГМ, что представляется вполне логичным. В международных стандартах не используются такие определения ЗГМ, как "адаптированные формулы", "частично адаптированные формулы" и др. [19-21, 25-27]. В процессе адаптации рецептур ЗГМ к женскому молоку важно использование комплексного подхода, а не отдельного технологического этапа.
В попытках приближения рецептуры ЗГМ к оптимальной белковой композиции грудного молока в 1962 г. в США была разработана первая в мире формула на основе коровьего молока с преобладанием сывороточных белков. Это стало возможно благодаря технологии получения изолированной молочной сыворотки. В раннихработах установлено, что формулы на коровьем молоке с преобладанием белков молочной сыворотки образуют в желудке ребенка более мягкий и легко усвояемый сгусток [28]. Однако на сегодняшний день стало очевидно, что для создания идеального адаптированного ЗГМ недостаточно только изменить соотношение основных белков молока, приблизив их состав к "золотому стандарту" грудного молока [23, 29]. Использование формул на основе сывороточных белков недостаточно для формирования профиля аминокислот в плазме крови ребенка, идентичного женскому молоку, не тождественна и скорость опорожнения желудка [30-34]. Отдаленные долгосрочные преимущества для здоровья вскармливания смесями на основе сывороточных белков в литературе не представлены. Вероятно, по этой причине в регламентирующих документах (CODEX STAN 72-1981, регламент Таможенного союза ТР ТС 033/2013, регламент Европейского союза 2016/127 или американские рекомендации 21 CFR 107.100) приводятся только источники белка, допустимые уровни общего белка и содержание определенных аминокислот в составе смесей, без указания количества или соотношения основных групп молочных белков (В регламенте ТР ТС 033/2013 указывается на процент сывороточных белков в смесях, основанных на белках молочной сыворотки (т.е. не менее 50%), но исключаются из нормирования адаптированные казеиндоминирующие смеси.).
Анализ научно-медицинской литературы позволил проследить основные преобразования ЗГМ, которые происходили в мире с конца XIX в. по настоящее время. В табл. 1 представлена хронология истории развития формул для ИВ новорожденных [5, 35].
В настоящее время на мировом рынке ЗГМ доминируют сухие молочные смеси, в рецептурах которых чаще всего используют сухое обезжиренное или частично обезжиренное молоко, деминерализованную или частично деминерализованную молочную сыворотку, концентраты сывороточных белков, т.е. отдельные компоненты молока (рис. 3). Чаще всего в качестве молочной основы ЗГМ применяется коровье молоко. Такой выбор прежде всего обусловлен, широкой доступностью и экономической целесообразностью, но не особыми преимуществами его физико-химических или биологических свойств.
На сегодняшний день в нашей стране общепринятой является классификация ЗГМ для здоровых детей, приведенная в руководстве для врачей "Детское питание" под редакцией В.А. Тутельяна и И.Я. Коня [36]. Вид и качество исходного сырья (в том числе молочного), а также технология переработки и приготовления ЗГМсущественно влияют на конечные характеристики продукта. Именно это служит поводом продолжающегося поиска пищевой и биологически активной (функциональной) основы для детских адаптированных смесей. Одно из направлений - создание смесей на основе козьего молока [29, 36-38]. В ряде случаев использование козьего молока позволяет обходиться меньшим количеством дополнительно вносимых ингредиентов для адаптации [39].
Сопоставление отечественных и международных стандартов содержания пищевых веществ и энергетической ценности в ЗГМ для искусственного вскармливания здоровых детей представлено в табл. 2. Следует отметить, что совершенствование стандартов идет непрерывно. Возможными ингредиентами будущих ЗГМ могут служить различные функциональные, биологически активные компоненты, в частности функциональные белки, пептиды, цитокины, гормоны, пробиотики, жиры, включая холестерин и мембраны глобул молочного жира. Эксперты пищевой индустрии прогнозируют, что ЗГМ будут самым быстрорастущим сегментом упакованной пищевой продукции в ближайшие 5-10 лет. Ожидается существенное увеличение текущего объема мирового рынка (~50 млрд долларов) продуктов питания для детей раннего возраста и, соответственно, ежегодный среднемировой темп прироста не менее 7% в год или даже выше. К 2019 г. ожидается увеличение объема продаж ЗГМ до 70,6 млрд долларов [40-43].
В заключение следует отметить, что материнское молоко - оптимальный источник питания для ребенка первого года жизни, и развитие индустрии производства детских молочных формул идет параллельно с совершенствованием системы поддержки ГВ, созданием соответствующих целевых программ.
Литература
1. Скидан И.Н., Гуляев А.Е., Зеленкин И.В. и др. Исторический экскурс в проблематику вскармливания детей // Вопр. питания. 2014. Т. 83. № 2. С. 68-78.
2. Bracken F.J. Infant feeding in the American colonies // J. Am. Diet. Assoc. 1953. Vol. 29. P. 349-358.
3. Зеленкин И.В., Скидан И.Н. Развитие приспособлений для кормления новорожденных: исторический экскурс // Рос. вест. перинатол. и педиатр. 2016. № 1. С. 126-134.
4. Castilho S.D., Barros Filho A.A. The history of infant nutrition // J. Pediatr. (Rio J). 2010. Vol. 86, N 3. P. 179-188.
5. Fomon S. Infant feeding in the 20th century: formula and beikost // J. Nutr. 2001. Vol. 131. P. 409-420.
6. The American Pediatric Society's collective investigation of infantile scurvy in North America // Arch. Pediatr. 1898. Vol. 15. P. 481500.
7. Foss K.A. Perpetuating "scientific motherhood": infant feeding discourse in Parents Magazine, 1930-2007 // Women Health. 2010. Vol. 50, № 3. P. 297-311.
8. Jellife D., Jelliffe E. Feeding young infants in developing countries: comments on the current situation and future needs // Stud. Fam. Plann. 1978. Vol. 11. P. 72-75.
9. Nathoo T., Ostry A.S. "The One Best Way"? Breastfeeding History, Politics, and Policy in Canada from the 19th-21st Century. Studies in Childhood and Family in Canada Series. Waterloo: Wilfrid Laurier University Press, 2009. 260 p.
10. Питание детей в домах ребенка : методические рекомендации, утв. Минздравом СССР 02.06.1985 № 11-14/26-6.
11. Hertwig R. The work of the Committee on Foods. The protection of the consumer of food and drugs // A Symposium Law and Contemporary Problems. 1933. Vol. 1, N 1. P. 55-60.
12. Obladen M. Historic records on the commercial production of infant formula // Neonatology. 2014. Vol. 106, N 3. P. 173-180.
13. http://archive.wphna.org/wp-content/uploads/2014/03/1939_Cicely_Williams_Milk_and_murder.pdf
14. Сборник резолюций и решений Всемирной ассамблеи здравоохранения и Исполнительного комитета. 3-е изд. Женева, 1980. Т. 2, 48 с.
15. Международный свод правил по сбыту заменителей грудного молока. Женева : Всемирная организация здравоохранения, 1981, 38c http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/40382/2/9241541601 rus.pdf
16. https://www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm048694.htm
17. https://www.govtrack.us/congress/bills/96/hr6940
18. Технический Регламент Таможенного союза "О безопасности молока и молочной продукции" (ТР ТС 033/2013). http://24.rospotrebnadzor.ru/links/NormMetodObesp/TehRegTS/
19. Commission delegated regulation (EU) 2016/127. http://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=CELEX%3A32016R0127
20. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies, 2014. Scientific Opinion on the essential composition of infant and follow-on formulae // EFSA. 2014. Vol. 12, N 7. P. 3760.
21. Codex Alimentarius Commission. Standard for Infant Formula and Formulas for Special Medical Purposes Intended for Infants. CODEX STAN 72-1981. (Formerly CAC/RS 72-1972. Adopted as a world-wide Standard 1981. Amended 1983, 1985, 1987. Revision 2007. Amended 2011, 2015, 2016). http://www.codexalimentarius.org
22. Hernell O. Human milk vs. cow's milk and the evolution of infant formulas // Nestle Nutr. Workshop Ser. Pediatr. Program. 2011. Vol. 67. P. 17-28.
23. Скидан И.Н., Пырьева Е.А., Конь И.Я. Белки грудного молока как целевой ориентир для совершенствования рецептур детских адаптированных молочных смесей // Вопр. питания. 2017. Т. 86, № 4. С. 130-142.
24. Конь И.Я., Коновалова Л.С., Абрамова Т.В. Современные представления о составе адаптированных молочных смесей и перспективах их совершенствования // Леч. врач. 2011. № 8. С. 28-30.
25. Infant Formula Guidance Documents & Regulatory Information -FDA https://www.fda.gov/Food/GuidanceRegulation/InfantFormula/default.htm
26. Food Standards Australia New Zealand. http://www.foodstandards.gov.au/Pages/default.aspx
27. Guidice C. Harmonisation: Mercosur gets to work on nutrition claims. EAS Strateg Advice: Europe. 2012. http://www.eas.eu/News_Item/921 или http://resources.selerant.com/food-regulatory-news/blog/mercosur-food-law
28. Fomon S.J. Nutrition of normal infants. Mosby, St. Louis, Mo; 1993. P. 395-408.
29. Проссер К. Состав детских формул на основе козьего молока, результаты клинической эффективности и безопасности их применения у детей // Рос. вест. перинатол. и педиатр. 2013. Т. 58. № 5 15-22.
30. Picone T.A., Benson J.D., Moro G. et al. Growth, serum biochemistries, and amino acids of term infants fed formulas with amino acid and protein concentrations similar to human milk // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1989. Vol. 9, N 3. P. 351360.
31. Zhou S.J., Sullivan T., Gibson R.A. et al. Nutritional adequacy of goat milk infant formulas for term infants: a double-blind randomised controlled trial // Br. J. Nutr. 2014. Vol. 111. P. 16411651.
32. van den Driessche M., Peeters K., Marien P. et al. Gastric emptying in formula-fed and breast-fed infants measured with the 13C-octa-noic acid breath test // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1999. Vol. 29. P. 46-51.
33. Billeaud C., Guillet J., Sandler B. Gastric emptying in infants with or without gastro-oesophageal reflux according to the type of milk // Eur. J. Clin. Nutr. 1990. Vol. 44, N 8. P. 577-583.
34. Thorkelsson T., Mimouni F., Namgung R. et al. Similar gastric emptying rates for casein- and whey-predominant formulas in preterm infants // Pediatr. Res. 1994. Vol. 36. P. 329-333.
35. Infant Formula: Evaluating the Safety of New Ingredients. Institute of Medicine (US) Committee on the Evaluation of the Addition of Ingredients New to Infant Formula. Washington (DC): National Academies Press (US); 2004; Apple Rima, 1987.
36. Детское питание : руководство для врачей / под ред. В.А. Тутельяна и И.Я. Коня. 4-е изд., перераб. и доп. М. : Медицинское информационное агентство, 2017. 784 c.
37. Agostoni C., Bresson J.-L., Fairweather-Tait S. et al. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA); Scientific Opinion on the suitability of goat milk protein as a source of protein in infant formulae and in follow on formulae // EFSA. 2012. Vol. 10, N 3. P. 2603-2621.
38 Скидан И.Н., Грошева Е.В. Опыт применения детских адаптированных смесей на основе цельного новозеландского козьего молока // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 10-18.
39. Скидан И.Н., Казначеев К.С., Кирилова А.В. и др. Функциональные пищевые нутриенты в составе детских адаптированных смесей на основе цельного козьего молока // Вопр. практ. педиатрии. 2015. Т. 10, № 4. С. 38-48.
40. Kent R.M., Fitzgerald G.F., Hill C. et al. Novel approaches to improve the intrinsic microbiological safety of powdered infant milk formula // Nutrients. 2015. Vol. 7, N 2. P. 1217-1244.
41. Infant formula: evaluating the safety of new ingredients. Washington : The National Academics Press, DC, USA, 2004.
42. Rollins N.C., Bhandari N., Hajeebhoy N. et al. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? // Lancet. 2016. Vol. 387. P. 491-504.
43. Martin С.К., Pei-Ra Ling P-R., Blackburn G.L. Review of infant feeding: key features of breast milk and infant formula // Nutrients. 2016. Vol. 8, N 5. P. 279.