Развитие индустрии смесей заменителей грудного молока

РезюмеС созданием первых прототипов современных заменителей грудного молока (ЗГМ) в конце XIX в. человечество вступило в новую эру по вопросам вскармливания детей первого года жизни. В настоящее время при организации искусственного вскармливания новорожденных используют адаптированные молочные смеси, изготовленные с применением новейших технологий производства. В данном обзоре кратко рассмотрена история развития и классификация ЗГМ, приведены основные отечественные и зарубежные документы, регламентирующие их состав, а также основные принципы приближения (адаптации) формул к грудному молоку. Очевидно, что данные вопросы являются ключевыми в понимании специфики и правильного определения перспектив и направлений развития индустрии ЗГМ.

Ключевые слова:новорожденный, заменители грудного молока, адаптация смесей

Вопр. питания. 2017. Т. 86. № 5. С. 91-98. doi: 10.24411/0042-8833-2017-00081.

Пионерами современной индустрии детского питания по праву считаются немецкий химик Ю. фон Либих (J.F. von Liebig), американский изобретатель Г. Борден (G. Borden), швейцарский коммерсант, химик и изобре­татель Г. Нестле (H. Nestle), английский пищевой химик Г. Миллин (G. Mellin), американский предприниматель, создатель целого ряда новых классов пищевых продук­тов Д. Хорлик (J. Horlick) и др. Именно ими были созданы первые прототипы современных рецептур безмолочных и молочных смесей для искусственного вскармливания (ИВ): "Liebig's formula" (Ю. фон Либих), "Borden's Food" (Г. Борден), "Nestlе's Infant Food" (Г. Нестле), "Mellin's Food" (Г. Миллин), "Horlick" (Д. Хорлик) [1]. Уже к 1883 г. были разработаны и запатентованы 27 брендов детских смесей для ИВ [2]. Почти одновременно с этим стали выпускать и средства для организации ИВ (соски, буты­лочки для кормления) [3, 4].

На рубеже XIX-ХХ вв. одной из популярных основ для детских формул было цельное коровье молоко или сливки с добавлением небольшого количества "известкового молока" (Суспензия, образованная при смешивании избытка гашеной извести с водой.), коричневого сахара и кипя­ченой воды. Даже ранние смеси для вскармливания новорожденных имели определенные преимущества перед нативным молоком сельскохозяйственных жи­вотных. Так, при производстве детских формул учи­тывали требования к сбалансированному составу и микробиологической безопасности, обеспечивающей возможность их более длительного хранения. В первой половине ХХ в. было установлено оптимальное соотно­шение между белками, жирами и углеводами в смесях, а затем стали учитывать энергетическую плотность и количество белка. При этом до середины XX в. состав заменителей грудного молока (ЗГМ) значительно варьи­ровал. Энергетическая ценность смесей колебалась в диапазоне от <50 до >80 ккал/100 мл, содержание белка - от 3,3 до 4,0 г/100 ккал (в некоторых формулах до 6,7 г/100 ккал) [5, 6].

Достижения в сфере промышленной переработки молока с целью получения его в сухом виде, а также существенный рост потребительского спроса предопре­делили рост массового производства ЗГМ. С оконча­нием Второй мировой войны началось развитие рынков, рост продаж ЗГМ был связан как с экономическими, так и с социальными особенностями, а именно феноменом роста рождаемости в конце 1940-х - начале 1950-х гг., известного в западной историографии как беби-бум. Параллельно развивалась рекламная индустрия ЗГМ, функционировавшая сначала стихийно и агрессивно. На волне движения за гражданские права и либерали­зацию общественных отношений в 1960-е гг. детская бутылочка стала приравниваться к символу свободной женщины [7]. В общемировом масштабе с появлением ЗГМ детей стали чаще переводить на ИВ. Так, во многих странах показатель естественного вскармливания упал с более чем 70% в 1930-е гг. до 14% в 1970-е [8]. Тем не менее на протяжении всего ХХ в. в индустриально раз­витых странах грудное вскармливание (ГВ) продолжало считаться идеальной формой питания новорожденного. В медицинском сообществе активно обсуждалась лишь оптимальная длительность периода вскармливания ре­бенка грудным молоком. Если в 1920-е гг. исключи­тельно ГВ было рекомендовано в течение первых 9 мес, то к 1950-м гг. оптимальным считался срок до 3 мес [9].

Некоторые особенности стоит отметить, говоря об истории вскармливания детей в СССР и, в частности, популяризации ГВ. В 1920-е гг. институт семьи стал считаться буржуазным пережитком и государство де­легировало себе часть забот по воспитанию детей с их самого раннего возраста, широко развивая сеть детских учреждений. С середины 1930-х гг. советское государст­во делает ставку на институт семьи, популяризацию образа женщины-матери и кормилицы. В СССР выходят многомиллионными тиражами руководства, брошюры, санитарно-просветительные листы для советских мам, а поддержка ГВ подкрепляется массовым изданием агитационных плакатов и поздравительных открыток (рис. 1, А и Б, см. оборот вклейки).

В научной литературе приводятся сведения о широ­кой распространенности естественного вскармливания в СССР (более 90%) в 1930-1940-х гг. и от 60 до 75% (в зависимости от возраста ребенка) - в 1960-х [10]. Однако уже с начала 1970-х гг. ситуация меняется. В течение нескольких десятилетий количество детей на естественном вскармливании в возрасте от 3 до 12 мес стремительно сокращается. К сожалению, последние годы этот показатель по-прежнему стабильно низкий, составляет примерно 40%.

До начала промышленного производства адапти­рованных ЗГМ в СССР изготавливались неадаптиро­ванные и частично адаптированные молочные смеси, в основном на молочных кухнях. Основу таких смесей составляло коровье молоко, разведенное отварами раз­личных круп или муки с добавлением сахара. Первые крупные заводы по выпуску смесей для ИВ были постро­ены в СССР с 1970-х по 1980-е гг. В СССР в 1970-х гг. был начат выпуск первых отечественных ЗГМ: "Малютка" -для детей первых месяцев жизни и "Малыш" - от 1 мес до года. Рецептуры и технологии производства данных смесей были разработаны учеными и специалистами Института питания АМН СССР (в настоящее время -ФГБУН "Федеральный исследовательский центр пи­тания, биотехнологии и безопасности пищи"), Москва. Отечественной промышленностью начали выпускаться детские смеси как в жидком, так и сухом виде: "Ма­лютка", "Малыш", "Виталакт", "Детолакт", "Балбобек", "Ладушка", "Новолакт", "Крошечка" и др. [10].

Стоит отметить, что большой вклад в изучение и популяризацию ГВ, а также в создание теоретической и практической основы применения ЗГМ как для здоро­вых, так и для больных детей внесли такие выдающиесясоветские, российские ученые, как Г.Н. Сперанский (1873-1969), О.Д. Соколова-Пономарева (1888-1966), А.Ф. Тур (1894-1974), В.А. Таболин (1926-2007), И.М. Во­ронцов (1935-2007), Н.П. Шабалов, Е.М. Фатеева и др.

В 1930-е гг. в США были предприняты первые попытки на законодательном уровне ограничить рекламу ИВ рамками профессионального сообщества (документ "The Work of the Committee on Foods"" [11, 12]. Компа­нии-изготовители стали все чаще испытывать давление активистов неправительственных организаций, прово­дивших мероприятия по формированию негативного имиджа ЗГМ на рынке при поддержке медицинского сообщества. Считается, что первое сообщение под названием "Milk and Murder" ("Молоко-убийца") о воз­можном негативном влиянии ЗГМ на здоровье детей, вызвавшее мировой общественный резонанс, было сделано в 1939 г. ямайским педиатром С. Уильямс (Cicely Williams) (рис. 2, см. оборот вклейки) [13]. При­мечательно, что в дальнейшем С. Уильямс сыграла важную роль в становлении и развитии системы охраны здоровья матери и ребенка в развивающихся странах, а в 1948 г стала первым директором по вопросам здо­ровья матери и ребенка во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

С целью защиты и популяризации ГВ посредством контроля за рекламой и необузданным распростра­нением ЗГМ в 1980 г. в Женеве (Швейцария) была принята соответствующая резолюция Всемирной ас­самблеи здравоохранения и Исполнительного комитета (WHA27.43) [14], а уже через год был принят свод пра­вил - Международный кодекс ВОЗ по сбыту ЗГМ [15]. Производителей детских формул фактически обязали использовать слоган "грудное молоко - лучшее питание для младенца" с указанием, что смесь следует исполь­зовать только в случае невозможности ГВ.

До настоящего времени ситуация с ГВ далека от идеальной. Например, в 2016 г. в целом по Россий­ской Федерации количество детей на ГВ в возрасте от 3 до 12 мес составляло чуть больше 40%. Согласно информации Управления по санитарному надзору за ка­чеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA), в настоящее время примерно 1 млн детей в США получают формулы с рождения, а к 3-му месяцу жизни 2,7 млн детей находятся на искус­ственном или смешанном вскармливании [16].

Знаковым для регулирования состава ЗГМ является принятие в США в 1980 г. Закона о детской формуле [17]. Поводом послужил инцидент, произошедший двумя годами ранее, когда в 1978 г. крупнейший на тот момент производитель детских формул при изменении рецептур двух своих продуктов отказался от добавления хлорида натрия. Последствиями этого стал значительный рост числа случаев гипохлоремического метаболического алкалоза.

В Российской Федерации основным документом, рег­ламентирующим состав ЗГМ, является Технический регламент Таможенного союза "О безопасности молока и молочной продукции" (ТР ТС 033/2013), разработан­ный в соответствии с соглашением о единых принципах и правилах технического регулирования в Республике Беларусь, Республике Казахстан и Российской Федера­ции от 18.11.2010 [18]. Наиболее известными докумен­тами, регламентирующими ЗГМ за пределами Таможен­ного союза, являются документ 2016/127 от 25.09.2015, дополняющий регламент ЕС № 609/2013, а также заклю­чение Европейской организации по безопасности пище­вых продуктов, документ EFSA, 2014 "Scientific Opinion on the essential composition of infant and follow-on formulae" (Европейский союз) [19, 20]. Существует общепринятый рецептурный ориентир для ЗГМ, рекомендованный меж­дународной комиссией Codex Alimentarius Commission & Commission directive (Международная комиссия является частью двух больших международных организаций - Продовольственной и сельскохозяйст­венной организации ООН и ВОЗ.), известный как Codex Standard for Infant Formula (CODEX STAN 72-1981) [21]. В соответствии с ним детская формула должна обеспечивать адекват­ную нутритивную поддержку ребенка, иные преимущес­тва, а также максимально возможную безопасность. При этом безопасность и пищевая адекватность ЗГМ должна быть научно обоснована.

Развитие современной науки о питании диктует необ­ходимость поиска новых возможностей для адаптации состава ЗГМ к женскому молоку. В последние десяти­летия существенно увеличился перечень таких компо­нентов: остеопонтин, α-лактальбумин, лактоферрин, лютеин, лиофилизат мембран жировых глобул молока или их отдельные компоненты, карнитин, холин, инозит, сиаловые кислоты, пробиотические штаммы бактерий, олигосахариды (галактоолигосахариды, фруктоолигосахариды), синтетическая версия 2'-фукозиллактозы (2'-FL) - природного олигосахарида, наиболее широко представленного в женском молоке [22-24]. С учетом трудностей в организации клинических исследований с участием грудных детей, декларируемые позитив­ные эффекты отдельных компонентов трудно доказу­емы. Следует отметить, что в CODEX STAN 72-1981 от­сутствуют четкие критерии уровня адаптации детских формул к ГМ, что представляется вполне логичным. В международных стандартах не используются такие определения ЗГМ, как "адаптированные формулы", "частично адаптированные формулы" и др. [19-21, 25-27]. В процессе адаптации рецептур ЗГМ к женскому молоку важно использование комплексного подхода, а не отдельного технологического этапа.

В попытках приближения рецептуры ЗГМ к оптималь­ной белковой композиции грудного молока в 1962 г. в США была разработана первая в мире формула на ос­нове коровьего молока с преобладанием сывороточных белков. Это стало возможно благодаря технологии по­лучения изолированной молочной сыворотки. В раннихработах установлено, что формулы на коровьем молоке с преобладанием белков молочной сыворотки образуют в желудке ребенка более мягкий и легко усвояемый сгусток [28]. Однако на сегодняшний день стало оче­видно, что для создания идеального адаптированного ЗГМ недостаточно только изменить соотношение основ­ных белков молока, приблизив их состав к "золотому стандарту" грудного молока [23, 29]. Использование формул на основе сывороточных белков недостаточно для формирования профиля аминокислот в плазме крови ребенка, идентичного женскому молоку, не тож­дественна и скорость опорожнения желудка [30-34]. Отдаленные долгосрочные преимущества для здоровья вскармливания смесями на основе сывороточных бел­ков в литературе не представлены. Вероятно, по этой причине в регламентирующих документах (CODEX STAN 72-1981, регламент Таможенного союза ТР ТС 033/2013, регламент Европейского союза 2016/127 или американ­ские рекомендации 21 CFR 107.100) приводятся только источники белка, допустимые уровни общего белка и со­держание определенных аминокислот в составе смесей, без указания количества или соотношения основных групп молочных белков (В регламенте ТР ТС 033/2013 указывается на процент сывороточных белков в смесях, основанных на белках молочной сыворот­ки (т.е. не менее 50%), но исключаются из нормирования адаптированные казеиндоминирующие смеси.).

Анализ научно-медицинской литературы позволил проследить основные преобразования ЗГМ, которые происходили в мире с конца XIX в. по настоящее время. В табл. 1 представлена хронология истории развития формул для ИВ новорожденных [5, 35].

В настоящее время на мировом рынке ЗГМ доми­нируют сухие молочные смеси, в рецептурах которых чаще всего используют сухое обезжиренное или час­тично обезжиренное молоко, деминерализованную или частично деминерализованную молочную сыворотку, концентраты сывороточных белков, т.е. отдельные ком­поненты молока (рис. 3). Чаще всего в качестве молоч­ной основы ЗГМ применяется коровье молоко. Такой выбор прежде всего обусловлен, широкой доступностью и экономической целесообразностью, но не особыми преимуществами его физико-химических или биологи­ческих свойств.

На сегодняшний день в нашей стране общепринятой является классификация ЗГМ для здоровых детей, приведенная в руководстве для врачей "Детское пита­ние" под редакцией В.А. Тутельяна и И.Я. Коня [36]. Вид и качество исходного сырья (в том числе молочного), а также технология переработки и приготовления ЗГМсущественно влияют на конечные характеристики про­дукта. Именно это служит поводом продолжающегося поиска пищевой и биологически активной (функцио­нальной) основы для детских адаптированных смесей. Одно из направлений - создание смесей на основе козьего молока [29, 36-38]. В ряде случаев использо­вание козьего молока позволяет обходиться меньшим количеством дополнительно вносимых ингредиентов для адаптации [39].

Сопоставление отечественных и международных стан­дартов содержания пищевых веществ и энергетической ценности в ЗГМ для искусственного вскармливания здо­ровых детей представлено в табл. 2. Следует отметить, что совершенствование стандартов идет непрерывно. Возможными ингредиентами будущих ЗГМ могут слу­жить различные функциональные, биологически актив­ные компоненты, в частности функциональные белки, пептиды, цитокины, гормоны, пробиотики, жиры, вклю­чая холестерин и мембраны глобул молочного жира. Эксперты пищевой индустрии прогнозируют, что ЗГМ будут самым быстрорастущим сегментом упакованной пищевой продукции в ближайшие 5-10 лет. Ожидается существенное увеличение текущего объема мирового рынка (~50 млрд долларов) продуктов питания для детей раннего возраста и, соответственно, ежегодный среднемировой темп прироста не менее 7% в год или даже выше. К 2019 г. ожидается увеличение объема продаж ЗГМ до 70,6 млрд долларов [40-43].

В заключение следует отметить, что материнское молоко - оптимальный источник питания для ребенка первого года жизни, и развитие индустрии производст­ва детских молочных формул идет параллельно с со­вершенствованием системы поддержки ГВ, созданием соответствующих целевых программ.

Литература

1. Скидан И.Н., Гуляев А.Е., Зеленкин И.В. и др. Исторический экскурс в проблематику вскармливания детей // Вопр. питания. 2014. Т. 83. № 2. С. 68-78.

2. Bracken F.J. Infant feeding in the American colonies // J. Am. Diet. Assoc. 1953. Vol. 29. P. 349-358.

3. Зеленкин И.В., Скидан И.Н. Развитие приспособлений для кормления новорожденных: исторический экскурс // Рос. вест. перинатол. и педиатр. 2016. № 1. С. 126-134.

4. Castilho S.D., Barros Filho A.A. The history of infant nutrition // J. Pediatr. (Rio J). 2010. Vol. 86, N 3. P. 179-188.

5. Fomon S. Infant feeding in the 20th century: formula and beikost // J. Nutr. 2001. Vol. 131. P. 409-420.

6. The American Pediatric Society's collective investigation of infantile scurvy in North America // Arch. Pediatr. 1898. Vol. 15. P. 481­500.

7. Foss K.A. Perpetuating "scientific motherhood": infant feeding discourse in Parents Magazine, 1930-2007 // Women Health. 2010. Vol. 50, № 3. P. 297-311.

8. Jellife D., Jelliffe E. Feeding young infants in developing countries: comments on the current situation and future needs // Stud. Fam. Plann. 1978. Vol. 11. P. 72-75.

9. Nathoo T., Ostry A.S. "The One Best Way"? Breastfeeding History, Politics, and Policy in Canada from the 19th-21st Century. Studies in Childhood and Family in Canada Series. Waterloo: Wilfrid Laurier University Press, 2009. 260 p.

10. Питание детей в домах ребенка : методические рекомендации, утв. Минздравом СССР 02.06.1985 № 11-14/26-6.

11. Hertwig R. The work of the Committee on Foods. The protection of the consumer of food and drugs // A Symposium Law and Contem­porary Problems. 1933. Vol. 1, N 1. P. 55-60.

12. Obladen M. Historic records on the commercial production of infant formula // Neonatology. 2014. Vol. 106, N 3. P. 173-180.

13. http://archive.wphna.org/wp-content/uploads/2014/03/1939_Cicely_Williams_Milk_and_murder.pdf

14. Сборник резолюций и решений Всемирной ассамблеи здравоохранения и Исполнительного комитета. 3-е изд. Женева, 1980. Т. 2, 48 с.

15. Международный свод правил по сбыту заменителей грудного молока. Женева : Всемирная организация здравоохранения, 1981, 38c http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/40382/2/9241541601 rus.pdf

16. https://www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm048694.htm

17. https://www.govtrack.us/congress/bills/96/hr6940

18. Технический Регламент Таможенного союза "О безопасности молока и молочной продукции" (ТР ТС 033/2013). http://24.rospotrebnadzor.ru/links/NormMetodObesp/TehRegTS/

19. Commission delegated regulation (EU) 2016/127. http://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=CELEX%3A32016R0127

20. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies, 2014. Sci­entific Opinion on the essential composition of infant and follow-on formulae // EFSA. 2014. Vol. 12, N 7. P. 3760.

21. Codex Alimentarius Commission. Standard for Infant Formula and Formulas for Special Medical Purposes Intended for Infants. CODEX STAN 72-1981. (Formerly CAC/RS 72-1972. Adopted as a world-wide Standard 1981. Amended 1983, 1985, 1987. Revi­sion 2007. Amended 2011, 2015, 2016). http://www.codexalimentarius.org

22. Hernell O. Human milk vs. cow's milk and the evolution of infant formulas // Nestle Nutr. Workshop Ser. Pediatr. Program. 2011. Vol. 67. P. 17-28.

23. Скидан И.Н., Пырьева Е.А., Конь И.Я. Белки грудного молока как целевой ориентир для совершенствования рецептур детских адаптированных молочных смесей // Вопр. питания. 2017. Т. 86, № 4. С. 130-142.

24. Конь И.Я., Коновалова Л.С., Абрамова Т.В. Современные представления о составе адаптированных молочных смесей и перспективах их совершенствования // Леч. врач. 2011. № 8. С. 28-30.

25. Infant Formula Guidance Documents & Regulatory Information -FDA https://www.fda.gov/Food/GuidanceRegulation/InfantFormula/default.htm

26. Food Standards Australia New Zealand. http://www.foodstandards.gov.au/Pages/default.aspx

27. Guidice C. Harmonisation: Mercosur gets to work on nutrition claims. EAS Strateg Advice: Europe. 2012. http://www.eas.eu/News_Item/921 или http://resources.selerant.com/food-regulatory-news/blog/mercosur-food-law

28. Fomon S.J. Nutrition of normal infants. Mosby, St. Louis, Mo; 1993. P. 395-408.

29. Проссер К. Состав детских формул на основе козьего молока, результаты клинической эффективности и безопасности их применения у детей // Рос. вест. перинатол. и педиатр. 2013. Т. 58. № 5 15-22.

30. Picone T.A., Benson J.D., Moro G. et al. Growth, serum bio­chemistries, and amino acids of term infants fed formulas with amino acid and protein concentrations similar to human milk // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1989. Vol. 9, N 3. P. 351­360.

31. Zhou S.J., Sullivan T., Gibson R.A. et al. Nutritional adequacy of goat milk infant formulas for term infants: a double-blind randomised controlled trial // Br. J. Nutr. 2014. Vol. 111. P. 1641­1651.

32. van den Driessche M., Peeters K., Marien P. et al. Gastric emptying in formula-fed and breast-fed infants measured with the 13C-octa-noic acid breath test // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1999. Vol. 29. P. 46-51.

33. Billeaud C., Guillet J., Sandler B. Gastric emptying in infants with or without gastro-oesophageal reflux according to the type of milk // Eur. J. Clin. Nutr. 1990. Vol. 44, N 8. P. 577-583.

34. Thorkelsson T., Mimouni F., Namgung R. et al. Similar gastric emp­tying rates for casein- and whey-predominant formulas in preterm infants // Pediatr. Res. 1994. Vol. 36. P. 329-333.

35. Infant Formula: Evaluating the Safety of New Ingredients. Institute of Medicine (US) Committee on the Evaluation of the Addition of Ingredients New to Infant Formula. Washington (DC): National Acad­emies Press (US); 2004; Apple Rima, 1987.

36. Детское питание : руководство для врачей / под ред. В.А. Тутельяна и И.Я. Коня. 4-е изд., перераб. и доп. М. : Медицинское информационное агентство, 2017. 784 c.

37. Agostoni C., Bresson J.-L., Fairweather-Tait S. et al. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA); Scientific Opinion on the suitability of goat milk protein as a source of protein in infant formulae and in follow on formulae // EFSA. 2012. Vol. 10, N 3. P. 2603-2621.

38 Скидан И.Н., Грошева Е.В. Опыт применения детских адаптированных смесей на основе цельного новозеландского козьего молока // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 10-18.

39. Скидан И.Н., Казначеев К.С., Кирилова А.В. и др. Функциональные пищевые нутриенты в составе детских адаптированных смесей на основе цельного козьего молока // Вопр. практ. педиатрии. 2015. Т. 10, № 4. С. 38-48.

40. Kent R.M., Fitzgerald G.F., Hill C. et al. Novel approaches to improve the intrinsic microbiological safety of powdered infant milk formula // Nutrients. 2015. Vol. 7, N 2. P. 1217-1244.

41. Infant formula: evaluating the safety of new ingredients. Washington : The National Academics Press, DC, USA, 2004.

42. Rollins N.C., Bhandari N., Hajeebhoy N. et al. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? // Lancet. 2016. Vol. 387. P. 491-504.

43. Martin С.К., Pei-Ra Ling P-R., Blackburn G.L. Review of infant feeding: key features of breast milk and infant formula // Nutrients. 2016. Vol. 8, N 5. P. 279.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»