Инвалидность вследствие артериальной гипертензии и алиментарные факторы, определяющие сердечно-сосудистый риск

Резюме

Проблема инвалидности ассоциируется с проблемой социально значимых заболеваний, основным признаком и одновременно ключевой характеристикой которых является массовость. Эпидемический характер распространения и медико-социальное бремя артериальной гипертензии (АГ) обусловливает отнесение данной патологии к числу социально значимых заболеваний.

Цель исследования - анализ первичной инвалидности вследствие АГ в Москве и клинико-патогенетических параллелей между уровнем артериального давления и алиментарными факторами, определяющими сердечно-сосудистый риск (ССР).

Материал и методы. Объектом изучения были данные о первичной инвалидности населения Москвы за 2011-2017 гг. по форме государственного статистического наблюдения № 7-собес и данные Минздрава России. Исследование ретроспективное. Предметом выборочного исследования стал анализ нозологического спектра причин инвалидности, характера функциональных нарушений и степени ограничения жизнедеятельности лиц пожилого возраста, проходивших стационарное лечение в ГБУ "Госпиталь для ветеранов войн" Ростовской области в 2018-2019 гг. Проведен анализ спектра факторов, определяющих ССР.

Результаты и обсуждение. Общее число впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие АГ составило 11 069 человек. Отмечалась динамика роста удельного веса ВПИ молодого возраста (6,8-11,7%), снижения удельного веса ВПИ среднего возраста (45,3-41,7%) и пожилого возраста в 2015-2016 гг. (39,1-39,9%), но рост в этом контингенте показателя в 2017 г. до 46,6%. Удельный вес ВПИ III группы возрос (до 69,1%), ВПИ II группы уменьшился (до 20,3%) при негативной тенденции роста удельного веса ВПИ наиболее тяжелой I группы. Данные выборочного исследования среди инвалидов, проходящих стационарное лечение в ГБУ "Госпиталь для ветеранов войн" Ростовской области (2018-2019 гг.), свидетельствуют о распространении у них спектра факторов, определяющих ССР.

Заключение. Сохранение у пациентов триггеров АГ, поддерживающих ее дальнейшее прогрессирование, является причиной низкой эффективности терапии и усугубляет прогноз. Целесообразен единый подход к повышению эффективности применения диетического питания на этапах комплексных лечебно-профилактических и реабилитационных программ с целью первичной и вторичной профилактики АГ и обусловленной данной социально значимой патологией инвалидности.

Ключевые слова:артериальная гипертензия, инвалидность, профилактика, диетическое питание

Для цитирования: Пузин С.Н., Шургая М.А., Меметов С.С., Одебаева Р., Галь И.Г, Погосян Г.Э., Шаркунов Н.П. Инвалидность вследствие артериальной гипертензии и алиментарные факторы, определяющие сердечно-сосудистый риск // Вопр. питания. 2019. Т. 88, № 6. С. 52-60. doi: 10.24411/0042-8833-2019-10064

Первичный выход граждан на инвалидность является важнейшим показателем здоровья населения и его социально-экономического благополучия [1]. Общая численность инвалидов в Российской Федерации составляет 12 111 тыс. человек (по состоянию на 01.01.2019), в том числе в возрасте от 18 лет и старше -11 460 тыс., дети-инвалиды - 651 тыс. В структуре инвалидности имеет место гендерная дифференциация: если в 2016-2017 гг. преобладали мужчины с удельным весом 53,4%, то в 2018 г. преобладали женщины с удельным весом 57,0% общего числа инвалидов [2].

Проблема инвалидности отражает практически весь спектр классов болезней по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Также проблема инвалидности ассоциируется с проблемой социально значимых заболеваний, основным признаком и одновременно ключевой характеристикой которых является массовость. Основанием для составления Перечня социально значимых заболеваний послужили эпидемиологические наблюдения, свидетельствующие о высоком уровне первичной инвалидности, снижении продолжительности жизни и высокой смертности страдающих этими заболеваниями лиц [3].

Эпидемический характер распространения и медико-социальное бремя артериальной гипертензии (АГ) обусловливает отнесение данной патологии к числу социально значимых заболеваний. Установлена линейная взаимосвязь между уровнем артериального давления (АД) и сердечно-сосудистыми событиями (ССС) и почечными событиями [4]. АГ сохраняет позицию основной модифицируемой причины общей смертности, в том числе и сердечно-сосудистой, во всем мире. При этом наибольшее число смертей в течение года, связанных с уровнем систолического артериального давления (САД), возникает вследствие ишемической болезни сердца (ИБС) (4,9 млн), геморрагических (2,0 млн) и ишемических инсультов (1,5 млн) [5].

За последние 30 лет, несмотря на существенный прогресс в области диагностики и лечения АГ, годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности (DALY - Disability-Adjusted Life Years, или бремя болезни), увеличились на 40% с 1990 г. Уровень САД >140 мм рт.ст. ассоциирован с развитием смертности и инвалидности приблизительно в 70% случаев [5].

К числу факторов риска АГ относятся избыточная масса тела, гиподинамия, гиперхолестеринемия, злоупотребление алкоголем, курение, стресс. Мужчины реже информированы о наличии у них АГ, менее привержены к здоровому образу жизни (ЗОЖ) и терапии, реже используют антигипертензивные препараты, что определяет низкую эффективность лечения, нацеленного на достижение контроля АД. Эффективные мероприятия по модификации образа жизни могут усилить эффективность антигипертензивных препаратов, предупредить или замедлить развитие АГ и уменьшить сердечно-сосудистый риск (ССР) [6].

Цель исследования - анализ первичной инвалидности вследствие АГ в Москве с 2011 по 2017 г. и клинико-патогенетических параллелей между уровнем АД и факторами, определяющими ССР.

Материал и методы

Объектом изучения стали данные о первичной инвалидности по форме государственного статистического наблюдения № 7-собес и данные Росстата и Минздрава России [2-3, 7]. Исследование ретроспективное. Методы исследования: документальный, выкопировка данных, статистический. Объем исследования составил 11 069 человек в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие АГ в Москве. Предметом выборочного исследования явился анализ нозологического спектра причин инвалидности, характера функциональных нарушений и степени ограничения жизнедеятельности лиц пожилого возраста, проходивших стационарное лечение в ГБУ "Госпиталь для ветеранов войн" Ростовской области в 20182019 гг. Проведен анализ спектра факторов, определяющих ССР. В настоящем исследовании термин "пожилой" применяется в качестве базового понятия - аналога иных терминов (граждане старшего возраста, старшее поколение), применяемых в Российской Федерации.

Для статистической обработки данных использовалась компьютерная программа Microsoft Office Excel 2010. Описательная статистика представлена в виде относительных интенсивных и экстенсивных коэффициентов.

Результаты и обсуждение

Общее число ВПИ вследствие АГ в Москве за исследуемый период составило 11 069 человек (2011-2017 гг.), в среднем за год 1581 человек, при этом удельный вес и уровень ВПИ вследствие АГ в структуре первичной инвалидности, ассоциированной с классом болезней системы кровообращения, в Москве в динамике снижался (см. таблицу). Уровень ВПИ вследствие АГ в среднем за год был равен 1,6 на 10 тыс. взрослого населения Москвы. Показатель наглядности ВПИ по отношению к уровню 2011 г., принятому за 100%, снижался со значения 75,8% в 2012 г. до 12,1% в 2017 г. (см. таблицу).

Структура первичной инвалидности населения вследствие АГ по возрасту в Москве характеризовалась следующими показателями: среди населения молодого возраста численность ВПИ составила 1207 человек за 7 лет (в среднем за год 172 человека); среди населения среднего возраста - 4805 человек (в среднем 686 человек за год); среди населения пожилого возраста - 1445 человек в 2011 г., а в последующие годы снизилась до 172 ВПИ в 2017 г. Удельный вес ВПИ молодого возраста составлял в среднем за год 10,9% общего числа ВПИ; среднего возраста - в среднем за год 43,4% общего числа ВПИ; пожилого возраста - в среднем за год 45,7% общего числа ВПИ. Таким образом, отмечалась динамика роста удельного веса ВПИ молодого возраста при снижении удельного веса ВПИ среднего возраста. Также отмечалась динамика снижения удельного веса ВПИ пожилого возраста в 2015-2016 гг. до 39,1-39,9%, но рост показателя в 2017 г. до 46,6% (рис. 1).

Уровень первичной инвалидности вследствие АГ с учетом возраста в Москве в 2011-2017 гг. в контингенте молодых снизился с 0,5 до 0,1, в среднем за год составил 0,4 на 10 тыс. соответствующего населения (темп убыли колебался в пределах 20,0-66,7%); в среднем возрасте снизился с 6,3 до 0,7, в среднем за год составил 3,2 на 10 тыс. соответствующего населения (темп убыли в пределах 19,0-46,2%); в пожилом возрасте составил 5,7 в 2011 г., а в последующие годы с учетом темпа убыли (в пределах 29,8-37,5%) уровень уменьшился до 0,5 в 2017 г., в среднем за год составил 2,5 на 10 тыс. населения пожилого возраста.

Анализ распределения данных ВПИ по группам инвалидности вследствие АГ показал следующее (рис. 2). В контингенте ВПИ I группы с 2011 по 2014 г. число инвалидов возросло с 40 до 48 человек, но в 2015-2017 гг. уменьшилось с 28 до 14 человек. Общая численность ВПИ I группы за 7 лет составила 232 человека, в среднем за год 33 ВПИ. Удельный вес ВПИ данной группы увеличился с 1,3% в 2011 г. до 3,8% к 2017 г., в среднем за год 2,1% общего числа.

В контингенте ВПИ II группы с 2011 по 2017 г. произошел резкий спад числа инвалидов с 1091 до 75 человек. Общая численность ВПИ с данной группой инвалидности за 7 лет составила 2986 человек, в среднем за год 597 ВПИ. Удельный вес ВПИ данной группы снизился с 36,2% в 2011 г. до 20,3% в 2017 г., в среднем за год 28,8% общего числа (см. рис. 2).

В контингенте ВПИ III группы также отмечалось уменьшение численности инвалидов с 1885 в 2011 г. до 280 человек в 2017 г. Общая численность ВПИ за 7 лет составила 7645 человек, в среднем за год 1092 человека.

Удельный вес ВПИ данной группы возрос с 62,5% в 2011 г. до 75,9% в 2017 г., в среднем за год 69,1% общего числа (см. рис. 2).

В структуре первичной инвалидности населения пожилого возраста вследствие АГ по группам инвалидности в динамике в 2011-2017 гг. отмечался (рис. 3) рост удельного веса ВПИ I группы с 1,7% в 2011 г. до 4,9% в 2014 г., однако затем после снижения до 4,2% в 2015 г. рост до 6,0% в 2016 г. и вновь снижение до 4,1% в 2017 г.; в среднем за год составил 3,1%. Удельный вес ВПИ II группы снижался с 33,5% в 2011 г. до 18,6% в 2017 г., в среднем за год составлял 27,6% . Удельный вес ВПИ III группы характеризовался динамикой роста с 64% в 2011 г. до 77,3% в 2017 г., в среднем за год составил 69,3%.

В настоящее время госпитали для ветеранов войн рассматриваются в качестве базы для оказания высокоспециализированной мультидисциплинарной медикосоциальной помощи гериатрическому контингенту населения [8]. В исследуемой группе (128 человек), включавшей 102 (79,7%) мужчин в возрасте 60 лет и более и 26 (20,3%) женщин в возрасте 55 лет и более, инвалидами I группы были 3 (2,3%) человека, II группы - 120 (93,7%) человек, III группы - 5 (4%) человек. В нозологическом спектре причин инвалидности преобладали болезни сердечно-сосудистой системы - гипертоническая болезнь и хроническая ИБС (49,2%). Отмечались также болезни центральной нервной системы (16,5%), опорнодвигательного аппарата (13,2%), дыхательной системы (8,1%), сосудов нижних конечностей (8,2%), мочеполовой системы (4,8%). У большинства (90,2%) инвалидов отмечена комплексность нарушений различных функций организма на фоне сочетанного течения хронических заболеваний. В исследуемой группе инвалидов выявлены факторы риска ССС. У всех обследуемых был нарушен липидный профиль: высокие цифры общего холестерина в пределах 6,0-9,8 ммоль/л (при норме 5,0 ммоль/л), холестерина ЛПНП - в пределах 4,1-5,5 ммоль/л (при норме 3,9 ммоль/л), холестерина ЛПВП -в пределах 1,53-2,2 ммоль/л (при норме 0,911,42 ммоль/л), индекс атерогенности колебался от 7,1 до 8,5 (при норме 2-3). У 16,4% пациентов на фоне сахарного диабета 2 типа выявлялась гипергликемия. Избыточную массу тела имели 11% пациентов.

Избыточная масса тела и ожирение ассоциируются с развитием АГ, увеличением риска ССС и общей смертности. В то же время нормализация массы тела способствует снижению АД [9]. Для предупреждения развития АГ, а для больных АГ - для снижения АД рекомендуется поддерживать ИМТ в пределах 20-25 кг/м2 (у лиц моложе 60 лет, у пожилых людей этот показатель выше), а обхват талии - в пределах <94 см для мужчин и <80 см для женщин [10]. Существенному снижению АД, а также уровней глюкозы и нормализации липидного обмена способствует соблюдение средиземноморской диеты, которая соответствует многим требованиям к пищевому рациону в рамках ЗОЖ [11].

Представлены убедительные доказательства, свидетельствующие о существовании причинной связи между потреблением соли и уровнем АД. Так, чрезмерное потребление соли (>5 г натрия в день) ассоциируется с развитием прессорного эффекта, увеличением распространенности АГ и повышением АД с возрастом. В то же время метаанализ недавно опубликованных многочисленных исследований продемонстрировал [12], что уменьшение потребления соли до 4,4 г/сут (натрия 1,75 г/сут) сопряжено со снижением САД/ДАД на 4,2/2,1 мм рт.ст. У больных АГ этот эффект выражен в еще большей степени (-5,4/2,8 мм рт.ст.). Положительным эффектом ограничения употребления соли является уменьшение потребности в антигипертензивной терапии как в отношении числа, так и в отношении дозы антигипертензивных препаратов, необходимых для контроля АД.

Предметом продолжающегося обсуждения остается вопрос влияния ограничения потребления соли с пищей на развитие ССС. В проспективных когортных исследованиях продемонстрирован парадоксальный эффект уменьшения потребления соли ниже 3 г/сут, что привело к усилению гипотензивного эффекта, но ассоциировалось с ростом риска ССС и смерти как в общей популяции, так и среди больных АГ Это позволило выдвинуть предположение о существовании j-кривой (преимущества от снижения АД до явно низких значений меньше, чем от снижения до средних значений) [13]. В то же время данные эпидемиологических исследований не подтвердили, что очень низкое потребление соли может быть опасным [14].

Количество употребляемой соли существенно различается между странами и даже между регионами одной страны. Эффективно ограничить потребление соли сложно, поскольку обычно сложно оценить, какая пища имеет высокое содержание соли. В целом употребление соли составляет 9-12 г/сут (соответствует 3,5-5,5 г натрия в сут). Рекомендуется в общей популяции уменьшать потребление натрия приблизительно до 2 г/сут и стремиться к этому показателю у всех больных АГ [6].

Между уровнем АД, распространенностью АГ, риском ССС и употреблением алкоголя существует доказанная положительная линейная зависимость. Данные метаанализа (менделевская рандомизация 56 эпидемиологических исследований) продемонстрировали положительное влияние уменьшения употребления алкоголя на ССС, даже у лиц, употреблявших небольшое или умеренное количество [15]. Рекомендуется соблюдать в течение недели безалкогольные дни и избегать чрезмерного употребления алкоголя [10].

С положительным влиянием на ССС ассоциируется потребление кофе, что было продемонстрировано в недавно представленном систематизированном обзоре проспективных когортных исследований, проанализировавшем 36 352 ССС (более 1 млн пациентов) [16]. Также может оказывать незначительное, но статистически значимое антигипертензивное действие употребление зеленого и черного чая [17, 18].

Для дополнительного эффекта пациентам с АГ или высоким АД рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения (динамические упражнения умеренной интенсивности не менее 30 мин 5-7 дней/нед) [19].

Рекомендуемые меры по изменению ОЖ, которые достоверно снижают АД, включают ограничение потребления соли и алкоголя, высокое потребление овощей и фруктов, снижение массы тела и поддержание идеальной массы тела, а также прекращение курения и регулярные физические нагрузки [6, 20]. Необходимо учитывать, что мероприятия по модификации ОЖ не должны влиять на решение о назначении лекарственной терапии пациентам с поражением органов, обусловленным АГ, или с высоким ССР. Эти мероприятия способны усилить эффективность антигипертензивных препаратов и могут быть достаточными для того, чтобы отсрочить или предупредить необходимость лекарственной терапии (у пациентов с I степенью АГ). Однако с течением времени может иметь место низкая приверженность к ЗОЖ, что является основным недостатком мероприятий по изменению ОЖ [6]. Кроме того, мероприятия по изменению ОЖ, помимо снижения АД, оказывают также и другие существенные эффекты (профилактика онкологических заболеваний) [10].

Заключение

Общее число ВПИ вследствие АГ в Москве в 2011 - 2017 гг. составило 11 069 человек. Отмечалась динамика роста удельного веса ВПИ молодого возраста (6,8-11,7%), снижения удельного веса ВПИ среднего возраста (45,3-41,7%) и пожилого возраста в 2015- 2016 гг. (39,1-39,9%), но рост в этом контингенте показателя в 2017 г до 46,6%. Удельный вес ВПИ III группы возрос (до 69,1%), ВПИ II группы уменьшился (до 20,3%) при негативной тенденции роста удельного веса ВПИ наиболее тяжелой I группы.

Сохранение у пациентов тех факторов риска, которые являются триггерами АГ и поддерживают ее дальнейшее прогрессирование (избыточная масса тела, нарушение липидного профиля, гипергликемия), являются причиной низкой эффективности антигипертензивной терапии и неблагоприятно воздействуют на приверженность пациентов к лечению.

Ограничение потребления соли в популяции является одной из приоритетных задач здравоохранения. Следует учитывать, что положительный эффект ограничения потребления соли на уровень АД уменьшается с течением времени, главным образом из-за низкой приверженности к диете. В связи с этим необходимы координированные действия со стороны пищевой промышленности, правительства и общества, поскольку до 80% потребляемого количества соли содержится в готовых к употреблению пищевых продуктах.

Формирование ЗОЖ, ранняя диагностика факторов риска и поражения органов-мишеней, обусловленного АГ, с последующей своевременной их коррекцией - широкомасштабная профилактическая программа охраны здоровья населения, реализация которой требует активного участия врачей первичного звена (семейных врачей, терапевтов, профильных специалистов, гериатров, врачей центров здоровья).

Целесообразен единый подход к повышению эффективности применения диетического питания на этапах комплексных лечебно-профилактических и реабилитационных программ с целью первичной и вторичной профилактики АГ Оправдана стратегия "принуждения к здоровью", которая может быть эффективно реализована на основе просветительских программ в школах здоровья.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. World Health Organization. Multisectoral action for a life course approach to healthy ageing: global strategy and plan of action on ageing and health (Document A69/17). Sixty-Ninth World Health Assembly. 22 April 2016. 37 p. URL: http://www.who.int/en

2. Центральная База Статистических Данных. Основные показатели деятельности отдельных отраслей экономики. Здравоохранение [Электронный ресурс]. Федеральная служба государственной статистики. URL: http://www.gks.ru/ dbscripts/cbsd/DBInet.cgi

3. Социально значимые заболевания населения России в 2017 году (Статистические материалы). Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" Минздрава России. М., 2018. 69 с.

4. Ettehad D., Emdin C.A., Kiran A., Anderson S.G., Callender T., Emberson J. et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis // Lancet. 2016. Vol. 387. P. 957-967.

5. Forouzanfar M.H., Liu P., Roth G.A., Ng M., Biryukov S., Mar- 16. czak L. et al. Global burden of hypertension and systolic blood pressure of at least 110 to 115 mm Hg, 1990-2015 // JAMA. 2017. Vol. 317. P. 165-182.

6. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension // Eur. Heart J. 2018. Vol. 39, N 33. P. 3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339

7. Основные показатели первичной инвалидности взрослого населения Российской Федерации в 2015 г. М. : ФГБУ "ФБ МСЭ", 2016.

8. Пузин С.Н., Меметов С.С., Шургая М.А., Галь И.Г. Организация медицинской реабилитации ветеранов войн в контексте социальной поддержки старшего поколения в России // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2016. № 4. С. 6-11.

9. Hall J.E., do Carmo J.M., da Silva A.A., Wang Z., Hall M.E. Obesity-induced hypertension: interaction of neurohumoral and renal mechanisms // Circ. Res. 2015. Vol. 116. P. 991-1006.

10. Piepoli M.F., Hoes A.W., Agewall S., Albus C., Brotons C., Catapano A.L. et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Car- 21. diovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR) // Eur. Heart J. 2016. Vol. 37. P. 2315-2381.

11. Domenech M., Roman P., Lapetra J., Garcia de la Corte F.J., Sala-Vila A., de la Torre R. et al. Mediterranean diet reduces 24-hour ambulatory blood pressure, blood glucose, and lipids: one-year randomized, clinical trial // Hypertension. 2014. Vol. 64. P. 69-76.

12. He F.J., Li J., MacGregor G.A. Effect of longer-term modest salt reduction on blood pressure // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 4. CD004937. doi: 10.1002/14651858.CD004937.pub2

13. Mente A., O’Donnell M. , Rangarajan S., Dagenais G., Lear S., McQueen M. et al. Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies // Lancet. 2016. Vol. 388. P. 465-475.

14. Binia A., Jaeger J., Hu Y., Singh A., Zimmermann D. Daily potassium intake and sodium-to-potassium ratio in the reduction of blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials // J. Hypertens. 2015. Vol. 33. P. 1509-1520.

15. Holmes M.V., Dale C.E., Zuccolo L., Silverwood R.J., Guo Y., Ye Z. et al. Association between alcohol and cardiovascular disease: Mendelian randomisation analysis based on individual participant data // BMJ. 2014. Vol. 349. Article ID g4164. doi: 10.1136 /bmj.g4164

16. Ding M., Bhupathiraju S.N., Satij a A., van Dam R.M., Hu F.B. Long-term coffee consumption and risk of cardiovascular disease: a systematic review and a dose-response meta-analysis of prospective cohort studies // Circulation. 2014. Vol. 129. P. 643-659.

17. Li G., Zhang Y., Thabane L., Mbuagbaw L., Liu A., Levine M.A. et al. Effect of green tea supplementation on blood pressure among overweight and obese adults: a systematic review and metaanalysis // J. Hypertens. 2015. Vol. 33. P. 243-254.

18. Greyling A., Ras R.T., Zock P.L., Lorenz M., Hopman M.T., Thij ssen D.H. et al. The effect of black tea on blood pressure: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials // PLoS One. 2014. Vol. 9. Article ID e103247. URL: https:// doi.org/10.1371/journal.pone.0103247

19. Rossi A., Dikareva A., Bacon S.L., Daskalopoulou S.S. The impact of physical activity on mortality in patients with high blood pressure: a systematic review // J. Hypertens. 2012. Vol. 30. P. 1277-1288.

20. Применение диетического и функционального питания в реабилитационных и профилактических программах у пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями в санаторно-курортных учреждениях. Клинические рекомендации. Утверждены на XIII Международном конгрессе "Реабилитация и санаторно-курортное лечение", 24 сентября 2015 года (протокол № 1). М., 2015. 89 с.

21. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 № 323-ФЗ (с изменениями на 3 июля 2016 года внесенными Федеральным законом от 3.07.2016 № 286-ФЗ. URL: www.pravo.gov.ru (дата обращения: 04.07.2016, № 0001201607040015).


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»