Первичный выход граждан на инвалидность является важнейшим показателем здоровья населения и его социально-экономического благополучия [1]. Общая численность инвалидов в Российской Федерации составляет 12 111 тыс. человек (по состоянию на 01.01.2019), в том числе в возрасте от 18 лет и старше -11 460 тыс., дети-инвалиды - 651 тыс. В структуре инвалидности имеет место гендерная дифференциация: если в 2016-2017 гг. преобладали мужчины с удельным весом 53,4%, то в 2018 г. преобладали женщины с удельным весом 57,0% общего числа инвалидов [2].
Проблема инвалидности отражает практически весь спектр классов болезней по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Также проблема инвалидности ассоциируется с проблемой социально значимых заболеваний, основным признаком и одновременно ключевой характеристикой которых является массовость. Основанием для составления Перечня социально значимых заболеваний послужили эпидемиологические наблюдения, свидетельствующие о высоком уровне первичной инвалидности, снижении продолжительности жизни и высокой смертности страдающих этими заболеваниями лиц [3].
Эпидемический характер распространения и медико-социальное бремя артериальной гипертензии (АГ) обусловливает отнесение данной патологии к числу социально значимых заболеваний. Установлена линейная взаимосвязь между уровнем артериального давления (АД) и сердечно-сосудистыми событиями (ССС) и почечными событиями [4]. АГ сохраняет позицию основной модифицируемой причины общей смертности, в том числе и сердечно-сосудистой, во всем мире. При этом наибольшее число смертей в течение года, связанных с уровнем систолического артериального давления (САД), возникает вследствие ишемической болезни сердца (ИБС) (4,9 млн), геморрагических (2,0 млн) и ишемических инсультов (1,5 млн) [5].
За последние 30 лет, несмотря на существенный прогресс в области диагностики и лечения АГ, годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности (DALY - Disability-Adjusted Life Years, или бремя болезни), увеличились на 40% с 1990 г. Уровень САД >140 мм рт.ст. ассоциирован с развитием смертности и инвалидности приблизительно в 70% случаев [5].
К числу факторов риска АГ относятся избыточная масса тела, гиподинамия, гиперхолестеринемия, злоупотребление алкоголем, курение, стресс. Мужчины реже информированы о наличии у них АГ, менее привержены к здоровому образу жизни (ЗОЖ) и терапии, реже используют антигипертензивные препараты, что определяет низкую эффективность лечения, нацеленного на достижение контроля АД. Эффективные мероприятия по модификации образа жизни могут усилить эффективность антигипертензивных препаратов, предупредить или замедлить развитие АГ и уменьшить сердечно-сосудистый риск (ССР) [6].
Цель исследования - анализ первичной инвалидности вследствие АГ в Москве с 2011 по 2017 г. и клинико-патогенетических параллелей между уровнем АД и факторами, определяющими ССР.
Материал и методы
Объектом изучения стали данные о первичной инвалидности по форме государственного статистического наблюдения № 7-собес и данные Росстата и Минздрава России [2-3, 7]. Исследование ретроспективное. Методы исследования: документальный, выкопировка данных, статистический. Объем исследования составил 11 069 человек в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие АГ в Москве. Предметом выборочного исследования явился анализ нозологического спектра причин инвалидности, характера функциональных нарушений и степени ограничения жизнедеятельности лиц пожилого возраста, проходивших стационарное лечение в ГБУ "Госпиталь для ветеранов войн" Ростовской области в 20182019 гг. Проведен анализ спектра факторов, определяющих ССР. В настоящем исследовании термин "пожилой" применяется в качестве базового понятия - аналога иных терминов (граждане старшего возраста, старшее поколение), применяемых в Российской Федерации.
Для статистической обработки данных использовалась компьютерная программа Microsoft Office Excel 2010. Описательная статистика представлена в виде относительных интенсивных и экстенсивных коэффициентов.
Результаты и обсуждение
Общее число ВПИ вследствие АГ в Москве за исследуемый период составило 11 069 человек (2011-2017 гг.), в среднем за год 1581 человек, при этом удельный вес и уровень ВПИ вследствие АГ в структуре первичной инвалидности, ассоциированной с классом болезней системы кровообращения, в Москве в динамике снижался (см. таблицу). Уровень ВПИ вследствие АГ в среднем за год был равен 1,6 на 10 тыс. взрослого населения Москвы. Показатель наглядности ВПИ по отношению к уровню 2011 г., принятому за 100%, снижался со значения 75,8% в 2012 г. до 12,1% в 2017 г. (см. таблицу).
Структура первичной инвалидности населения вследствие АГ по возрасту в Москве характеризовалась следующими показателями: среди населения молодого возраста численность ВПИ составила 1207 человек за 7 лет (в среднем за год 172 человека); среди населения среднего возраста - 4805 человек (в среднем 686 человек за год); среди населения пожилого возраста - 1445 человек в 2011 г., а в последующие годы снизилась до 172 ВПИ в 2017 г. Удельный вес ВПИ молодого возраста составлял в среднем за год 10,9% общего числа ВПИ; среднего возраста - в среднем за год 43,4% общего числа ВПИ; пожилого возраста - в среднем за год 45,7% общего числа ВПИ. Таким образом, отмечалась динамика роста удельного веса ВПИ молодого возраста при снижении удельного веса ВПИ среднего возраста. Также отмечалась динамика снижения удельного веса ВПИ пожилого возраста в 2015-2016 гг. до 39,1-39,9%, но рост показателя в 2017 г. до 46,6% (рис. 1).
Уровень первичной инвалидности вследствие АГ с учетом возраста в Москве в 2011-2017 гг. в контингенте молодых снизился с 0,5 до 0,1, в среднем за год составил 0,4 на 10 тыс. соответствующего населения (темп убыли колебался в пределах 20,0-66,7%); в среднем возрасте снизился с 6,3 до 0,7, в среднем за год составил 3,2 на 10 тыс. соответствующего населения (темп убыли в пределах 19,0-46,2%); в пожилом возрасте составил 5,7 в 2011 г., а в последующие годы с учетом темпа убыли (в пределах 29,8-37,5%) уровень уменьшился до 0,5 в 2017 г., в среднем за год составил 2,5 на 10 тыс. населения пожилого возраста.
Анализ распределения данных ВПИ по группам инвалидности вследствие АГ показал следующее (рис. 2). В контингенте ВПИ I группы с 2011 по 2014 г. число инвалидов возросло с 40 до 48 человек, но в 2015-2017 гг. уменьшилось с 28 до 14 человек. Общая численность ВПИ I группы за 7 лет составила 232 человека, в среднем за год 33 ВПИ. Удельный вес ВПИ данной группы увеличился с 1,3% в 2011 г. до 3,8% к 2017 г., в среднем за год 2,1% общего числа.
В контингенте ВПИ II группы с 2011 по 2017 г. произошел резкий спад числа инвалидов с 1091 до 75 человек. Общая численность ВПИ с данной группой инвалидности за 7 лет составила 2986 человек, в среднем за год 597 ВПИ. Удельный вес ВПИ данной группы снизился с 36,2% в 2011 г. до 20,3% в 2017 г., в среднем за год 28,8% общего числа (см. рис. 2).
В контингенте ВПИ III группы также отмечалось уменьшение численности инвалидов с 1885 в 2011 г. до 280 человек в 2017 г. Общая численность ВПИ за 7 лет составила 7645 человек, в среднем за год 1092 человека.
Удельный вес ВПИ данной группы возрос с 62,5% в 2011 г. до 75,9% в 2017 г., в среднем за год 69,1% общего числа (см. рис. 2).
В структуре первичной инвалидности населения пожилого возраста вследствие АГ по группам инвалидности в динамике в 2011-2017 гг. отмечался (рис. 3) рост удельного веса ВПИ I группы с 1,7% в 2011 г. до 4,9% в 2014 г., однако затем после снижения до 4,2% в 2015 г. рост до 6,0% в 2016 г. и вновь снижение до 4,1% в 2017 г.; в среднем за год составил 3,1%. Удельный вес ВПИ II группы снижался с 33,5% в 2011 г. до 18,6% в 2017 г., в среднем за год составлял 27,6% . Удельный вес ВПИ III группы характеризовался динамикой роста с 64% в 2011 г. до 77,3% в 2017 г., в среднем за год составил 69,3%.
В настоящее время госпитали для ветеранов войн рассматриваются в качестве базы для оказания высокоспециализированной мультидисциплинарной медикосоциальной помощи гериатрическому контингенту населения [8]. В исследуемой группе (128 человек), включавшей 102 (79,7%) мужчин в возрасте 60 лет и более и 26 (20,3%) женщин в возрасте 55 лет и более, инвалидами I группы были 3 (2,3%) человека, II группы - 120 (93,7%) человек, III группы - 5 (4%) человек. В нозологическом спектре причин инвалидности преобладали болезни сердечно-сосудистой системы - гипертоническая болезнь и хроническая ИБС (49,2%). Отмечались также болезни центральной нервной системы (16,5%), опорнодвигательного аппарата (13,2%), дыхательной системы (8,1%), сосудов нижних конечностей (8,2%), мочеполовой системы (4,8%). У большинства (90,2%) инвалидов отмечена комплексность нарушений различных функций организма на фоне сочетанного течения хронических заболеваний. В исследуемой группе инвалидов выявлены факторы риска ССС. У всех обследуемых был нарушен липидный профиль: высокие цифры общего холестерина в пределах 6,0-9,8 ммоль/л (при норме 5,0 ммоль/л), холестерина ЛПНП - в пределах 4,1-5,5 ммоль/л (при норме 3,9 ммоль/л), холестерина ЛПВП -в пределах 1,53-2,2 ммоль/л (при норме 0,911,42 ммоль/л), индекс атерогенности колебался от 7,1 до 8,5 (при норме 2-3). У 16,4% пациентов на фоне сахарного диабета 2 типа выявлялась гипергликемия. Избыточную массу тела имели 11% пациентов.
Избыточная масса тела и ожирение ассоциируются с развитием АГ, увеличением риска ССС и общей смертности. В то же время нормализация массы тела способствует снижению АД [9]. Для предупреждения развития АГ, а для больных АГ - для снижения АД рекомендуется поддерживать ИМТ в пределах 20-25 кг/м2 (у лиц моложе 60 лет, у пожилых людей этот показатель выше), а обхват талии - в пределах <94 см для мужчин и <80 см для женщин [10]. Существенному снижению АД, а также уровней глюкозы и нормализации липидного обмена способствует соблюдение средиземноморской диеты, которая соответствует многим требованиям к пищевому рациону в рамках ЗОЖ [11].
Представлены убедительные доказательства, свидетельствующие о существовании причинной связи между потреблением соли и уровнем АД. Так, чрезмерное потребление соли (>5 г натрия в день) ассоциируется с развитием прессорного эффекта, увеличением распространенности АГ и повышением АД с возрастом. В то же время метаанализ недавно опубликованных многочисленных исследований продемонстрировал [12], что уменьшение потребления соли до 4,4 г/сут (натрия 1,75 г/сут) сопряжено со снижением САД/ДАД на 4,2/2,1 мм рт.ст. У больных АГ этот эффект выражен в еще большей степени (-5,4/2,8 мм рт.ст.). Положительным эффектом ограничения употребления соли является уменьшение потребности в антигипертензивной терапии как в отношении числа, так и в отношении дозы антигипертензивных препаратов, необходимых для контроля АД.
Предметом продолжающегося обсуждения остается вопрос влияния ограничения потребления соли с пищей на развитие ССС. В проспективных когортных исследованиях продемонстрирован парадоксальный эффект уменьшения потребления соли ниже 3 г/сут, что привело к усилению гипотензивного эффекта, но ассоциировалось с ростом риска ССС и смерти как в общей популяции, так и среди больных АГ Это позволило выдвинуть предположение о существовании j-кривой (преимущества от снижения АД до явно низких значений меньше, чем от снижения до средних значений) [13]. В то же время данные эпидемиологических исследований не подтвердили, что очень низкое потребление соли может быть опасным [14].
Количество употребляемой соли существенно различается между странами и даже между регионами одной страны. Эффективно ограничить потребление соли сложно, поскольку обычно сложно оценить, какая пища имеет высокое содержание соли. В целом употребление соли составляет 9-12 г/сут (соответствует 3,5-5,5 г натрия в сут). Рекомендуется в общей популяции уменьшать потребление натрия приблизительно до 2 г/сут и стремиться к этому показателю у всех больных АГ [6].
Между уровнем АД, распространенностью АГ, риском ССС и употреблением алкоголя существует доказанная положительная линейная зависимость. Данные метаанализа (менделевская рандомизация 56 эпидемиологических исследований) продемонстрировали положительное влияние уменьшения употребления алкоголя на ССС, даже у лиц, употреблявших небольшое или умеренное количество [15]. Рекомендуется соблюдать в течение недели безалкогольные дни и избегать чрезмерного употребления алкоголя [10].
С положительным влиянием на ССС ассоциируется потребление кофе, что было продемонстрировано в недавно представленном систематизированном обзоре проспективных когортных исследований, проанализировавшем 36 352 ССС (более 1 млн пациентов) [16]. Также может оказывать незначительное, но статистически значимое антигипертензивное действие употребление зеленого и черного чая [17, 18].
Для дополнительного эффекта пациентам с АГ или высоким АД рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения (динамические упражнения умеренной интенсивности не менее 30 мин 5-7 дней/нед) [19].
Рекомендуемые меры по изменению ОЖ, которые достоверно снижают АД, включают ограничение потребления соли и алкоголя, высокое потребление овощей и фруктов, снижение массы тела и поддержание идеальной массы тела, а также прекращение курения и регулярные физические нагрузки [6, 20]. Необходимо учитывать, что мероприятия по модификации ОЖ не должны влиять на решение о назначении лекарственной терапии пациентам с поражением органов, обусловленным АГ, или с высоким ССР. Эти мероприятия способны усилить эффективность антигипертензивных препаратов и могут быть достаточными для того, чтобы отсрочить или предупредить необходимость лекарственной терапии (у пациентов с I степенью АГ). Однако с течением времени может иметь место низкая приверженность к ЗОЖ, что является основным недостатком мероприятий по изменению ОЖ [6]. Кроме того, мероприятия по изменению ОЖ, помимо снижения АД, оказывают также и другие существенные эффекты (профилактика онкологических заболеваний) [10].
Заключение
Общее число ВПИ вследствие АГ в Москве в 2011 - 2017 гг. составило 11 069 человек. Отмечалась динамика роста удельного веса ВПИ молодого возраста (6,8-11,7%), снижения удельного веса ВПИ среднего возраста (45,3-41,7%) и пожилого возраста в 2015- 2016 гг. (39,1-39,9%), но рост в этом контингенте показателя в 2017 г до 46,6%. Удельный вес ВПИ III группы возрос (до 69,1%), ВПИ II группы уменьшился (до 20,3%) при негативной тенденции роста удельного веса ВПИ наиболее тяжелой I группы.
Сохранение у пациентов тех факторов риска, которые являются триггерами АГ и поддерживают ее дальнейшее прогрессирование (избыточная масса тела, нарушение липидного профиля, гипергликемия), являются причиной низкой эффективности антигипертензивной терапии и неблагоприятно воздействуют на приверженность пациентов к лечению.
Ограничение потребления соли в популяции является одной из приоритетных задач здравоохранения. Следует учитывать, что положительный эффект ограничения потребления соли на уровень АД уменьшается с течением времени, главным образом из-за низкой приверженности к диете. В связи с этим необходимы координированные действия со стороны пищевой промышленности, правительства и общества, поскольку до 80% потребляемого количества соли содержится в готовых к употреблению пищевых продуктах.
Формирование ЗОЖ, ранняя диагностика факторов риска и поражения органов-мишеней, обусловленного АГ, с последующей своевременной их коррекцией - широкомасштабная профилактическая программа охраны здоровья населения, реализация которой требует активного участия врачей первичного звена (семейных врачей, терапевтов, профильных специалистов, гериатров, врачей центров здоровья).
Целесообразен единый подход к повышению эффективности применения диетического питания на этапах комплексных лечебно-профилактических и реабилитационных программ с целью первичной и вторичной профилактики АГ Оправдана стратегия "принуждения к здоровью", которая может быть эффективно реализована на основе просветительских программ в школах здоровья.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.