Обоснование необходимости введения дополнительного критерия к оценке состояния питания военнослужащих

• Смирнова Галина Алексеевна
• Кравченко Елена Владимировна

Резюме

В настоящее время, в соответствии с нормативно-правовыми актами Правительства РФ и Минобороны России, для оценки статуса питания основным показателем является индекс массы тела, не учитывающий компонентный состав тела. В то же время необходимо более детально оценивать состав тела военнослужащих, т.е. соотношение его мышечной и жировой составляющей.

Цель исследования - научно-методическое обоснование необходимости введения дополнительного критерия для оценки состояния питания военнослужащих, характеризующего состав тела, - процент содержания жира в организме.

Материал и методы. В исследовании принимали участие 1373 военнослужащих мужского пола, проходивших медицинское обследование, в возрасте от 18 до 53 лет. Использованы следующие методы: антропометрия, биоимпедансометрия, калиперометрия.

Результаты. Изучены различные методики определения жировой составляющей организма. Анализ полученных данных показал, что все методы определения процента содержания жира в организме имеют высоко значимые корреляционные связи с данными биоимпедансометрии (р<0,001 при r>0,7). Предложено при отклонении значений индекса массы тела от нормативных использовать показатель процента содержания жира в организме для уточнения оценки состояния питания военнослужащих мужского пола. На основании полученных данных разработаны современные алгоритмы оценки состояния питания военнослужащих для использования в практике военного здравоохранения на различных уровнях медицинского обеспечения военнослужащих.

Заключение. В результате проспективного исследования была обоснована и доказана необходимость введения дополнительного критерия для оценки состояния питания военнослужащих мужского пола, определены расчетные методы оценки жировой составляющей организма, сопоставимые с данными биоимпедансометрии. Разработаны алгоритмы определения состояния питания военнослужащих для разных уровней медицинского обеспечения. В условиях, где специальные приборы для определения жировой составляющей организма не входят в нормы снабжения медицинской службы, рекомендовано вычислять процент содержания жира в организме обхватным методом с использованием сантиметровой ленты.

Ключевые слова:военнослужащие; военно-врачебная экспертиза; индекс массы тела; процент содержания жира в организме; состояние питания

Состояние питания военнослужащих является основой, определяющей состояние их здоровья, а также способность переносить экстремальные нагрузки, обусловленные профессиональной деятельностью.

В соответствии с определением профессора Н.Ф. Кошелева состояние питания человека есть "состояние структуры, функции и адаптационных резервов организма, которое сложилось под влиянием предшествующего фактического питания (т.е. потребляемого состава, количества пищи и условий ее потребления), а также генетически детерминированных индивидуальных особенностей метаболизма" пищевых веществ [1]. Таким образом, изучение состояния питания военнослужащих является одной из задач врачей медицинской службы.

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), состояние питания определяют по индексу массы тела (ИМТ). В документах ВОЗ нормальные значения ИМТ располагаются в диапазоне 18,5-25 кг/м². Избыточная масса тела устанавливается при превышении значения ИМТ 25,0 кг/м², а свыше 30,0 кг/м² диагностируется как ожирение [2].

В российских нормативно-правовых актах (НПА)¹, таких как постановление Правительства РФ № 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе", а также в НПА Минобороны России, регламентирующих оценку состояния питания населения и военнослужащих, установлены возрастные градации для оценки состояния питания по ИМТ (табл. 1).

В работах ряда авторов показано, что показатель ИМТ как критерий состояния питания имеет ряд существенных недостатков, так как основан только на 2 антропометрических признаках: рост и масса тела человека, и не учитывает состав тела (мышечную, жировую и костную компоненты) [3-8]. При равных значениях ИМТ могут наблюдаться случаи, когда основная часть массы тела представлена мышечной, функционально активной тканью или, напротив, жировой - неактивной составляющей. Данное обстоятельство обусловливает необходимость учитывать компонентный состав тела при оценке состояния питания.

Компонентный состав тела человека, в том числе жировая масса тела, может определяться различными методами. Современные методы определения состава тела (гидростатическая денситометрия, волюминометрия, воздушная плетизмография и др.) позволяют изучать его на всех уровнях организации биологической системы от элементного уровня до уровня целостного организма [9, 10].

Наиболее простыми в использовании и не требующими громоздкого и не всегда доступного оборудования являются биоэлектрические методы, к которым прежде всего относится широко распространенный биоимпедансный анализ состава тела (БИА). При отсутствии приборов для определения состава тела методом БИА можно использовать калиперометрические или обхватные методы определения состава тела [11-13].

Учитывая недостаточную информативность определения состояния питания только по ИМТ, целью настоящего исследования было научно-методическое обоснование необходимости введения дополнительного критерия для оценки состояния питания военнослужащих.

Материал и методы

Объектом проспективного исследования были 1373 военнослужащих мужского пола, проходившие медицинское обследование. Возрастной диапазон обследуемых - от 18 до 53 лет.

В исследовании были задействованы следующие методы: антропометрия, калиперометрия и БИА. Использовали ростомер медицинский, весы электронные медицинские ВЭМ-150 "Масса-К", сантиметровую ленту, калипер "Lange Skinfold Caliper" (Beta Technology Inc., США), анализатор состава тела человека "InВody-720" (InBody, Южная Корея).

Для определения процента содержания жира в организме (ПСЖО) калиперометрическим методом использовали расчетные методики J. Matiegka в модификации М.М. Дьяконова, A.S. Jackson, M.L. Pollock и D. Gallagher [11]. Нормальные значения ПСЖО располагаются в диапазоне от 10 до 20%.

Для определения ПСЖО обхватным или окружностным методом использовали методики US Army и US Navy [11].

Ниже представлены формулы для вычисления ПСЖО по этим методам.

Калиперометрические методы:

ПСЖО_{по Дьяконову} =Σ₃/2 × S × 0,13,

ПСЖО_{Jackson-Pollock} = 495 / [1,109380 - 0,0008267Σ₃ + 0,0000016Σ₃² - 0,0002574В] - 450,

ПСЖО_Gallagher = 64,5 - 848/ИМТ + 0,079В - 16,4П +

0,05В + 39/ИМТ.

Обхватные методы:

ПСЖО_{US army} = 0,74ОТ - 1,249ОШ + 0,528,

ПСЖО_{US Navy} = [86,01 × Log(ОТ - ОШ)] -

(70,041 × LogР) + 36,76,

где П - пол (М - 1, Ж - 0); Р - рост; В - возраст; МТ - масса тела; ОТ - окружность талии; ОШ - окружность шеи; S - площадь поверхности тела; Σ₃ - сумма 3 кожно-жировых складок.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программных продуктов Microsoft Excel и Statistica 10.0. Использовали линейный корреляционный анализ Пирсона и регрессионный анализ между выборками данных калиперометрических и обхватных методов определения ПСЖО и ПСЖО, измеренного с помощью БИА.

Результаты и обсуждение

С целью обоснования необходимости введения дополнительного критерия для оценки состояния питания военнослужащих была проведена сравнительная оценка диагностики состояния питания по ИМТ (по градациям, указанным в НПА) и по ПСЖО. Результаты проведенного исследования представлены в табл. 2.

Анализируя данные возрастной группы 18-25 лет (n=1037), представленные в табл. 2, можно увидеть, что в группе низких значений показателя ПСЖО пониженное состояние питания по ИМТ установлено в 9,7% случаев, данные 57,0% обследованных входят в градацию "нормальное питание", а 33,3% - "повышенное питание". В группе нормальных значений показателя ПСЖО по ИМТ данные 0,9% обследуемых оказались в градации "пониженное питание" по ИМТ, 24,7% - "нормальное питание", 68,7% - "избыточное питание", а у 4,9 и 0,9% диагностировано ожирение I и II степени соответственно. В группе военнослужащих с высоким значением ПСЖО лиц с пониженным и нормальным питанием по ИМТ не было. Повышенное питание установлено у 41,2% обследованных, ожирение I степени - у 32,5%, ожирение II степени - у 22,8%, а 3,5% обследуемых имели ожирение III степени.

В свою очередь, при анализе данных возрастной группы ≥26 лет (n=336) наблюдается аналогичная ситуация с сопоставимостью результатов оценки питания.

Исходя из вышеизложенного можно сделать вывод, что при оценке состояния питания только по показателю ИМТ встречается гипердиагностика (особенно при низких и нормальных значениях ПСЖО) в состоянии как недостаточного, так и повышенного питания и ожирения различной степени. Следовательно, для правильной оценки состояния питания необходимо использовать дополнительный показатель - ПСЖО, который более информативен.

Наиболее часто формулы для оценки жировой массы тела получают путем калибровки регрессионных зависимостей на основе сопоставления результатов калиперометрии с одной из эталонных методик, в качестве которых могут служить гидростатическая, двухэнергетическая рентгеновская денситометрия или совокупность методик, основанных на 4-компонентной модели состава тела. Этим формулам соответствует множество различных схем выбора участков измерений [12, 13].

Анализ полученных данных показал, что все рассмотренные методы определения ПСЖО имеют между собой высокозначимые корреляционные связи. Сила корреляционной связи выборки показателя ПСЖО, полученного с помощью обхватных и калиперометрических методов, с ПСЖО, определенного с помощью БИА, выражена коэффициентами корреляции (r), значения которых представлены ниже. Все коэффициенты имели высокую достоверность р<0,001 при r>0,7.

Обхватные методы:

r _{ПСЖО US army} = 0,809,

r _{ПСЖО US Navy} = 0,828.

Калиперометрические методы:

r _{ПСЖО по Дьяконову} = 0,851,

r _{ПСЖО Jackson-Pollock} = 0,854,

r _{ПСЖО Gallagher} = 0,813.

Применяя метод регрессионных моделей при сопоставлении выборок показателя ПСЖО, определенного обхватным методом, с выборкой ПСЖО, полученного с помощью БИА, можно увидеть, что ближе всего к значениям ПСЖО_БИА располагаются значения ПСЖО_{US Navy}, что демонстрирует следующее уравнение регрессии:

y = 4,7421 + 0,8496x,

где у - ПСЖО _{US navy}; x - ПСЖО_БИА.

Среди калиперометрических методов наиболее близко к значениям ПСЖО_БИА располагаются значения ПСЖО, полученные с помощью метода Jackson-Pollock. Это описывается следующим уравнением регрессии:

y = 1,9195 + 0,9542x,

где у - ПСЖО_{Jackson-Pollock}; х - ПСЖО_БИА.

Результаты регрессионного анализа представлены на рис. 1 и 2.

Таким образом, в результате сравнительной оценки различных методов определения ПСЖО были выявлены наиболее информативные, дающие наиболее близкие результаты к полученным с помощью БИА - обхватная методика US Navy и калиперометрическая методика Jackson-Pollock, удобные для использования в практике военного врача на всех уровнях медицинского обеспечения военнослужащих.

Оценка состояния питания является необходимой мерой по сохранению и укреплению здоровья военнослужащих, профилактике и снижению заболеваемости, быстрейшему восстановлению здоровья и боеспособности. Так, оценка состояния питания в рамках ежегодной диспансеризации военнослужащих направлена на раннее выявление факторов повышенного риска возникновения алиментарно-зависимых заболеваний, а также общего контроля состояния здоровья военнослужащих [14-16].

На каждом уровне медицинского обеспечения в зависимости от наличия необходимого медицинского имущества, предусмотренного нормами снабжения медицинской службы, выбираются методы оценки состояния питания.

Алгоритм оценки пищевого статуса военнослужащего предполагает начинать обследование с антропометрических методов: определения массы тела, роста, окружности грудной клетки (в покое, на вдохе, на выдохе), талии и бедер. Затем для оценки функционального состояния проводят спирометрию, измеряют артериальное давление и частоту сердечных сокращений в покое, после нагрузочной пробы и после восстановления (проба Руфье), а также осуществляют динамометрию. Расчетными методами вычисляют ИМТ, индекс талия/бедра, ПСЖО. Далее по предложенным в НПА Минобороны России таблицам определяют соответствие данных военнослужащего стандартам состояния питания и по полученным результатам решается вопрос о необходимости проведения дальнейших мероприятий по коррекции нарушений состояния питания военнослужащего. Использование дополнительных параметров, получаемых с помощью биоимпедансометрии или методик, заменяющих ее, позволяет корректно устанавливать или исключать диагноз "ожирение" при обследовании мужчин. Таким образом, используя дополнительный параметр оценки состояния питания - ПСЖО, можно исключить диагноз "ожирение", поставленный на основе ИМТ, и, таким образом, установить категорию годности к военной службе [14].

В условиях военного комиссариата, а также других уровней медицинского обеспечения, не предполагающих по нормам снабжения медицинской службы наличия специальных приборов для определения жировой составляющей организма (калипер, биоимпедансный анализатор состава тела и др.), можно вычислить ПСЖО обхватным методом с использованием сантиметровой ленты. В центральных военно-медицинских учреждениях должны использоваться современные методы оценки состояния питания.

Заключение

Таким образом, обоснована необходимость введения дополнительного показателя ПСЖО для оценки состояния питания военнослужащих мужского пола. Определены расчетные методы оценки жировой составляющей организма, дающие результаты, приближенные к полученным с помощью БИА.

При выявлении отклонения значений показателя ИМТ от нормативных предлагается использовать показатель ПСЖО для уточнения оценки состояния питания военнослужащих. ПСЖО вычисляется по методикам, применяемым в зависимости от обеспеченности медицинским имуществом. Разработан алгоритм определения состояния питания военнослужащих для разных уровней медицинского обеспечения.

¹ Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 № 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" // Собрание законодательства РФ. 2013. № 28, ст. 3831; 2020. № 23, ст. 3666. 187 с.; приказ министра обороны РФ от 20.10.2014 № 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы"; приказ министра обороны РФ от 20.05.2021 № 285 "Об установлении Порядка прохождения военнослужащими Вооруженных Сил Российской Федерации медицинских осмотров и диспансеризации" (Зарегистрировано в Минюсте России 29.06.2021 № 64019); приказ Минздрава России от 27.04.2021 № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (Зарегистрировано в Минюсте России 30.06.2021 № 64042); приказ министра обороны РФ от 05.05.2021 № 265 "Об установлении Перечня исследований, которые проводятся при прохождении медицинских осмотров и диспансеризации военнослужащими Вооруженных Сил Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте России 11.06.2021 № 63856); приказ министра обороны РФ от 06.07.2021 № 395 "Об утверждении Особенностей проведения диспансерного наблюдения за военнослужащими Вооруженных Сил Российской Федерации и гражданами, призванными на военные сборы, проводимые в Вооруженных Силах Российской Федерации, и перечня исследований, включаемых в диспансерное наблюдение за военнослужащими Вооруженных Сил Российской Федерации и гражданами, призванными на военные сборы, проводимые в Вооруженных Силах Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте России 25.08.2021 № 64753).

Литература

1. Кошелев Н.Ф., Михайлов В.П. Гигиена питания войск. Ленинград : ВМедА, 1988. 223 с.

2. WHO expert consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies // Lancet. 2004. Vol. 363, N 9403. Р. 157-163. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(03)15268-3 Erratum in: Lancet. 2004. Vol. 363, N 9412. Р. 902. PMID: 14726171.

3. Мызников И.Л., Прокопчук Б.И., Рогованов Д.Ю. Трофологический состояние и прогнозирование работоспособности призывников на этапе приемно-технической комиссии флота // Морской медицинский журнал. 1998. № 1. С. 27-32.

4. Блинова Е.Г., Демакова Л.В., Ермак А.В., Кириченко Н.А., Никифоров О.Д., Нашатырева Д.Н. и др. Результаты анализа индексов состава тела и массы тела студентов для определения показателей риска нарушений пищевого статуса // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2018. № 5 (1). С. 66-71.

5. Бондаренко В.Ф., Судоплатов К.А., Квитко Г.В. Влияние индекса массы тела молодых людей на частоту и вариабельность сердечного ритма в покое и после физической нагрузки // Вестник Балтийского федерального университета имени И. Канта. Серия: Естественные и медицинские науки. 2019. № 4. С. 96-103.

6. Драпкина О.М., Шепель Р.Н., Шальнова С.А., Деев А.Д., Баланова Ю.А., ЕвстифееваС.Е. и др. Основные антропометрические индексы и сахарный диабет 2 типа в российской популяции // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018. Т. 14, № 5. С. 725-732. DOI: https://doi.org/10.20996/1819-6446-2018-14-5-725-732

7. Lennon R.P., Oberhofer A.L., McQuade J. Body composition assessment failure rates and obesity in the United States Navy // Mil. Med. 2015. Vol. 180, N 2. Р. 141-145. DOI: https://doi.org/10.7205/MILMED-D-14-00231

8. Tornero-Aguilera J.F., Villegas-Mora B.E., Clemente-Suárez V.J. Differences in body composition analysis by DEXA, skinfold and BIA methods in young football players // Children (Basel). 2022. Vol. 9, N 11. Р. 1643. DOI: https://doi.org/10.3390/children9111643

9. Harty P.S., Friedl K.E., Nindl B.C., Harry J.R., Vellers H.L., Tinsley G.M. Military body composition standards and physical performance: historical perspectives and future directions // J. Strength Cond. Res. 2022. Vol. 36, N 12. Р. 3551-3561. DOI: https://doi.org/10.1519/JSC.0000000000004142

10. Del Moral-Trinidad L.E., Romo-González T., Carmona Figueroa Y.P., Barranca Enríquez A., Palmeros Exsome C., Campos-Uscanga Y. Potential for body mass index as a tool to estimate body fat in young people // Enferm. Clin. (Engl. Ed.). 2021. Vol. 31, N 2. Р. 99-106. DOI: https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2020.06.080 (in English, Spanish)

11. Смирнова Г.А., Кравченко Е.В., Коновалова И.А. Выбор оптимальных методик для определения статуса питания военнослужащих // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2018. № 3 (63). С. 164-168. DOI: https://doi.org/10.17816/brmma12328

12. Руднев С.Г., Мартиросов Э.Г. Состав тела человека: основные понятия, модели и методы // Теория и практика физической культуры. 2007. № 1. С. 63-69.

13. Николаев Д.В., Щелыкалина С.П. Лекции по биоимпедансному анализу состава тела человека. Москва : РИО ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2016. 152 с. ISBN 5-94116-026-1.

14. Нагибович О.А., Смирнова Г.А., Андриянов А.И., Кравченко Е.В., Коновалова И.А. Возможности биоимпедансного анализа в диагностике ожирения // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2018. Т. 20, № 2 (62). С. 182-186. DOI: https://doi.org/10.17816/brmma12321

15. Куандыков М.Г., Дацко А.В., Каменсков Н.Н., Кабалин А.П., Корякин С.В. Военно-врачебная экспертиза в Вооруженных Силах Российской Федерации: традиции и современность // Военно-медицинский журнал. 2021. Т. 342, № 3. С. 4-11. DOI: https://doi.org/10.17816/RMMJ82551

16. Дацко А.В., Черкашин B.C, Токарев В.Д., Кабалин А.П., Серговенцев А.А., Пастухов А.Г. Пути совершенствования военно-врачебной экспертизы граждан, подлежащих призыву на военную службу // Военно-медицинский журнал. 2021. Т. 342, № 3. С. 12-19. DOI: https://doi.org/10.17816/RMMJ82553