Пищевой статус и нутритивная поддержка у пациентов с хроническими нарушениями сознания на этапе медицинской реабилитации

• Никифоров Михаил Владиславович
• Алексанин Сергей Сергеевич
• Королев Андрей Анатольевич

Резюме

Хронические нарушения сознания (ХНС) являются следствием тяжелого повреждения головного мозга, представляют собой состояния, возникающие после выхода из комы с сохранением цикла сна и бодрствования при отсутствии признаков осознанного поведения. При проведении стационарной медицинской реабилитации (МР) данной группы пациентов не всегда учитывается состояние пищевого статуса и, как правило, отсутствует нутритивная поддержка с оценкой метаболических потребностей, в том числе при введении различных режимов двигательной активности при проведении лечебной физкультуры и увеличении физической нагрузки на организм пациента.

Цель исследования - оценить пищевой статус и оптимизировать систему нутритивной поддержки у пациентов с ХНС на стационарном этапе МР.

Материал и методы. В исследовании проанализированы результаты обследования и лечения 152 пациентов с ХНС травматического генеза, проходивших курс МР с 2016 по 2022 г. в ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России.

Результаты. У пациентов с ХНС травматического генеза на стационарном этапе МР были диагностированы признаки нарушения пищевого статуса (объективные, антропометрические, клинико-биохимические), а также имелись риски прогрессирования недостаточности питания при введении дополнительной двигательной активности.

Заключение. Для построения эффективной и адекватной системы нутритивной поддержки на стационарном этапе МР принципиальное значение имеет проведение метаболического мониторинга (непрямой калориметрии) с учетом влияния дополнительной физической нагрузки. Использование расчетного метода оценки энергопотребности может приводить к гипералиментации.

Ключевые слова:пищевой статус; нутритивная поддержка; непрямая калориметрия; хроническое нарушение сознания; суточные энерготраты

Хронические нарушения сознания (ХНС) являются следствием тяжелого повреждения головного мозга, представляют собой состояния, возникающие после выхода из комы, и характеризуются сохранением цикла сна и бодрствования при отсутствии признаков осознанного поведения [1]. Как правило, установление диагноза ХНС с формированием картины вегетативного состояния или состояния минимального сознания возможно через 28 дней после поражения центральной нервной системы [1-3].

Несмотря на формирующуюся грубую инвалидизацию и неблагоприятный прогноз восстановления уровня сознания у большей части пациентов с ХНС, имеются данные о восстановлении частичной функциональной независимости в течение нескольких лет, что, несомненно, требует проведения у данной группы пациентов реабилитационных мероприятий. Медицинская реабилитация (МР) проводится в соответствии с этапностью, предусмотренной порядком оказания помощи с участием мультидисциплинарной реабилитационной команды на основании Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ, ICF) и включает оценку нарушения функций и структур, а также активности и участия пациента [1, 4].

На основании порядков оказания МР¹ пациентам с ХНС на этапе оказания помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии проводится профилактика синдрома последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдрома) с применением медикаментозного лечения и мероприятий ранней МР, а также нутритивной поддержки (НП) [1, 5]. Однако при дальнейшей маршрутизации данной группы пациентов в стационарные отделения МР для продолжения реабилитационных мероприятий с участием мультидисциплинарной реабилитационной команды не всегда учитывается состояние пищевого статуса (трофологического/нутритивного статуса) и, как правило, отсутствует НП с оценкой метаболических потребностей, в том числе при введении различных режимов двигательной активности при проведении лечебной физкультуры (ЛФК) и увеличении физической нагрузки на организм пациента.

Отсутствие клинических рекомендаций по НП пациентов с ХНС на этапе МР в стационарном отделении МР определяет актуальность данной статьи.

Цель исследования - оценить пищевой статус и оптимизировать систему НП у пациентов с ХНС на стационарном этапе МР.

Материал и методы

В работе представлены результаты проспективного исследования с участием 152 пациентов (средний возраст 37,1±16,7 года) с тяжелыми черепно-мозговыми травмами с диффузным аксональным повреждением головного мозга, полученными в результате дорожно-транспортных происшествий, и развитием ХНС, проходивших курс МР с 2016 по 2022 г. на базе отдела МР в ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России. Обследованы 122 мужчины (средний возраст 39,9±16,8 года) и 30 женщин (средний возраст 30,3±14,9 года). У 24 пациентов с ХНС развилась картина вегетативного состояния, а у 128 наблюдалось состояние минимального сознания.

Пищевой статус оценивали на основании анамнеза (антропометрических показателей до травмы, динамики массы тела с момента травмы, особенностей реализации питания), а также физикальных данных, выявляемых в ходе объективного осмотра. В качестве основных параметров оценки нарушения пищевого статуса использовали рекомендованные соматометрические и клинико-биохимические критерии, позволяющие определить степень белково-энергетической недостаточности (БЭН)². Для оценки типа БЭН использовали критерии Международной классификации болезней 10-го пересмотра [квашиоркор (E40), маразматический квашиоркор (E42), алиментарный маразм (E41)]. После заключения о состоянии пищевого статуса оценивали потребности в энергетическом и пластическом субстратах с использованием расчетного метода [6]. Для оценки степени катаболизма определяли суточные потери азота с мочой.

В соответствии с поставленной целью был разработан дизайн проспективного исследования, согласно которому из 152 пациентов с ХНС травматического генеза после оценки пищевого статуса были сформированы 3 группы, сопоставимые по возрастным, гендерным параметрам и клиническим признакам нарушения сознания (рис. 1).

Пациентам 1-й группы проводили метаболический мониторинг с использованием прикроватного монитора МПР 6-03 ("Тритон Электроникс", РФ) с функцией метаболографа (рис. 2) при различных режимах ЛФК и сравнительный анализ непрямой калориметрии и расчетных методик определения энергопотребностей. Во 2-й и 3-й группах проведена сравнительная оценка эффективности НП смесями для энтерального питания (ЭП) и высокобелковой диеты (в протертом виде). Учитывая наличие у пациентов ХНС, питание осуществляли зондовым методом (через гастростомическую трубку).

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 3.0.6 (ООО "Статтех", РФ) и ресурсов электронных таблиц Microsoft Excel. Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средней арифметической (M) и стандартного отклонения (σ), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Сравнение 2 групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью критерия Краскела-Уоллиса. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Вероятность ошибки (р) считалась статистически значимой при р=0,05.

Результаты и обсуждение

Наблюдаемые нами пациенты с ХНС травматического генеза при первичном объективном осмотре имели множественные внешние проявления нарушения пищевого статуса, наиболее часто проявляющиеся в виде выраженного дефицита массы тела (диффузная мышечная гипотрофия и отсутствие подкожно-жировой клетчатки с выступающими костями скелета, в тяжелых случаях кахексия), нарушений кожных покровов (трофические повреждения в виде пролежней), слизистых оболочек, ногтей (рис. 3).

Анализ соматометрических и клинико-биохимических показателей нутритивного статуса в группе обследованных в зависимости от гендерной принадлежности представлен в табл. 1.

На основании объективного осмотра и данных, приведенных в табл. 1, у пациентов с ХНС травматического генеза, находящихся на стационарном этапе МР, имеются признаки нарушения пищевого статуса с развитием БЭН различной степени тяжести, что является основанием для проведения НП. При этом пониженное питание (ИМТ<19 кг/м²) среди пациентов с ХНС выявлялось практически у каждого 2-го - в 95 (62,5%) случаях.

Учитывая полученные данные о пищевом статусе пациентов с ХНС, были проанализированы потери азота с мочой в течение суток, позволяющие судить о степени катаболизма (табл. 2).

Эффективность НП с применением смесей для ЭП в сравнении с высокобелковой диетой в протертом виде нами была показана ранее при изучении параметров пациентов с ХНС из 2-й и 3-й групп [7]. Проведенный анализ динамики антропометрических и клинико-биохимических показателей на фоне различных вариантов диетотерапии свидетельствует о преимуществе и эффективности НП с использованием ЭП, что также отражается в виде изменения степени тяжести БЭН (табл. 3). Если во 2-й группе количество лиц с легкой степенью БЭН к 28-му дню статистически значимо увеличилось, то в 3-й, наоборот, уменьшилось.

В 1-й группе проведен метаболический мониторинг с использованием метаболографа за 30 мин до и после занятий ЛФК, а также в течение проводимой физической терапии (рис. 4).

Согласно опубликованным данным И.Н. Лейдермана и соавт., оценка влияния вертикализации на динамику показателя энергопотребности покоя у пациентов с ХНС свидетельствовала о ее увеличении при вертикализации в среднем на 300 ккал (20%) от исходных значений у пациентов в ясном сознании, в то время как в группе пациентов с ХНС процедура вертикализации практически не увеличивала расход энергии [8]. Это обусловлено снижением функциональной активности мозга и специфическим нарушением иерархии компонентов центральной нервной системы в регуляции системного кислородного и энергетического обмена при потере или грубом угнетении функций высшей нервной деятельности.

В исследовании С. Ippoliti и соавт. оценена взаимосвязь между пищевым статусом, уровнем сознания и спастическим мышечным тонусом у пациентов с ХНС. Полученные результаты свидетельствовали об отсутствии различий в пищевом статусе между пациентами с картиной вегетативного состояния и состоянием минимального сознания, при этом в отсутствие гипертонуса мышц ИМТ был более высоким [9].

Пациенты с ХНС, в том числе травматического генеза, метаболические особенности которых мы изучали в нашем исследовании, имеют особый метаболический статус, предположительно, обусловленный снижением функциональной активности мозга. По-видимому, данный феномен можно объяснить специфическим нарушением иерархии компонентов центральной нервной системы в регуляции системного кислородного и энергетического обмена при потере или грубом угнетении функций высшей нервной деятельности [10, 11]. У пациентов с ХНС травматического генеза скорость и структура метаболизма вариабельна и с учетом факторов интенсивной терапии и реабилитационных мероприятий требует регулярного мониторинга методом непрямой калориметрии.

В проведенном нами исследовании [12] вертикализация на аппарате роботизированной механотерапии Erigo (30°, 60°, 90°) с функцией имитации ходьбы приводила к увеличению потребности в энергии в среднем на 13% от уровня основного энергообмена. При этом пассивная суставная ЛФК, вертикализация на высоком изголовье кровати (80°), высаживание в кровати со спущенными ногами и поддержкой корпуса не приводили к существенному изменению энергопотребности (рис. 5).

Полученные результаты свидетельствовали о необходимости применения метода непрямой калориметрии у пациентов с ХНС на стационарном этапе МР, учитывая влияние физической нагрузки на организм пациента во время занятий ЛФК [12]. В случае отсутствия возможности использования метаболографа в качестве оценки энергопотребности рекомендовано использовать расчетный метод с применением уравнения Харриса-Бенедикта без использования дополнительных коэффициентов метаболической поправки в связи с рисками гипералиментации и связанных с ней осложнений [12].

Совокупность данных, полученных в ходе исследования пациентов с ХНС травматического генеза на основании оценки пищевого статуса, анализа эффективности смесей для ЭП, использования метода непрямой калориметрии при различных режимах ЛФК [7, 12, 13], позволила нам оптимизировать клинические подходы и разработать систему проведения НП у пациентов с ХНС на стационарном этапе МР (рис. 6).

Заключение

У пациентов с ХНС травматического генеза на стационарном этапе МР диагностированы признаки нарушения пищевого статуса (объективные, антропометрические, клинико-биохимические), а также имеются риски прогрессирования недостаточности питания при введении дополнительной физической активности (ЛФК). Использование расчетного метода оценки энергопотребности связано с рисками гипералиментации. Для построения эффективной и адекватной системы НП на стационарном этапе МР принципиальное значение имеет проведение метаболического мониторинга (непрямой калориметрии) с учетом влияния дополнительной физической нагрузки. Разработанные клинические подходы и система НП у пациентов с ХНС травматического генеза на этапе МР позволяют своевременно выявлять признаки нарушения пищевого статуса, адекватно и индивидуально оценивать потребности в энергии и белке, реализовывать оптимальную НП с учетом проводимой физической нагрузки (ЛФК), что, в свою очередь, позволит улучшить пищевой статус и прогноз восстановления пациента.

¹ Приказ Минздрава РФ от 31 июля 2020 г. № 788Н "Об утверждении порядка организации медицинской реабилитации взрослых".

² Приказ Минздрава России от 5 августа 2003 г. № 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями).

Литература

1. Белкин А.А., Александрова Е.В., Ахутина Т.В., Белкин В.А., Бердникович Е.С., Быкова В.И. и др. Хронические нарушения сознания: клинические рекомендации Общероссийской общественной организации "Федерация анестезиологов и реаниматологов" // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2023. № 3. С. 7-42. DOI: https://doi.org/10.21320/1818-474X-2023-3-7-42

2. Giacino J.T., Katz D.I., Schiff N.D., Whyte J., Ashman E.J., Ashwal S. et al. Practice guideline update recommendations summary: disorders of consciousness. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology; the American Congress of Rehabilitation Medicine; and the National Institute on Disability, Independent Living, and Rehabilitation Research // Neurology. 2018. Vol. 91, N 10. P. 450-460. DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000005926 PMID: 30089618; PMCID: PMC6139814.

3. Kondziella D., Stevens R.D. Classifying disorders of consciousness: past, present, and future // Semin. Neurol. 2022. Vol. 42, N 3. P. 239-248. DOI: https://doi.org/10.1055/a-1883-1021

4. Иванова Г.Е., Булатова М.А., Поляев Б.Б., Трофимова А.К. Применение международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья в реабилитационном процессе // Вестник восстановительной медицины. 2021. Т. 20, № 6. С. 4-33. DOI: https://doi.org/10.38025/2078-1962-2021-20-6-4-33

5. Белкин А.А., Алашеев А.М., Белкин В.А., Белкина Ю.Б., Белова А.Н., Бельский Д.В. и др. Реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии (РеабИТ). Методические рекомендации Союза реабилитологов России и Федерации анестезиологов и реаниматологов // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2022. № 2. С. 7-40. DOI: https://doi.org/10.21320/1818-474X-2022-2-7-40

6. Руководство по клиническому питанию / под ред. В.М. Луфта. 3-е изд. Санкт-Петербург : Арт-Экспресс, 2016. 492 с. ISBN 978-5-4391-0199-3.

7. Никифоров М.В., Королев А.А. Оценка эффективности и технологии нутриционной поддержки у пострадавших в чрезвычайных ситуациях с длительными нарушениями сознания вследствие черепно-мозговой травмы // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2021. № 4. С. 28-39. DOI: https://doi.org/10.25016/2541-7487-2021-0-4-28-39

8. Лейдерман И.Н., Белкин А.А., Рахимов Р.Т., Белкин В.А., Жигужевский Р.А. Влияние вертикализации на динамику показателя энергопотребности покоя у пациентов с синдромом безответного бодрствования // Неотложная медицинская помощь. Журнал имени Н.В. Склифосовского. 2020; 9 (3): 356-362. DOI: https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-3-356-362

9. Ippoliti C., Fadeur M., Malherbe C., De Flines J., Verbrugge A.M., Gosseries O. et al. What is the nutritional status of patients with prolonged disorders of consciousness? A retrospective cross-sectional study // Brain Inj. 2023. Vol. 37, N 1. P. 54-62. DOI: https://doi.org/10.1080/02699052.2022.2145361

10. Laureys S., Schiff N.D. Coma and consciousness: paradigms (re)framed by neuroimaging // Neuroimage. 2012. Vol. 61, N 2. P. 478-491. DOI: https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2011.12.041

11. Colantonio A., Gerber G., Bayley M., Deber R., Yin J., Kim H. Differential profiles for patients with traumatic and nontraumatic brain injury // J. Rehabil. Med. 2011. Vol. 43, N 4. P. 311-315. DOI: https://doi.org/10.2340/16501977-0783

12. Никифоров М.В., Королев А.А., Лейдерман И.Н. Метаболический мониторинг у пострадавших в чрезвычайных ситуациях с длительными нарушениями сознания // Медицина катастроф. 2023. № 1. С. 36-41. DOI: https://doi.org/10.33266/2070-1004-2023-1-36-41

13. Никифоров М.В., Королев А.А. Особенности трофологического статуса у пострадавших в чрезвычайных ситуациях с длительными нарушениями сознания вследствие черепно-мозговой травмы // Медицина катастроф. 2021. № 2. С. 50-54. DOI: https://doi.org/10.33266/2070-1004-2021-2-50-54

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)