Витамин D и детская инвалидность: заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре

• Кривошеев Владимир Васильевич
• Козловский Илья Вячеславович
• Федоров Андрей Валерьевич

Резюме

Среди детей с инвалидностью вследствие заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани (КМС и СТ), которая в Российской Федерации занимает 6-е место в структуре детской инвалидности, отмечается повышенная распространенность дефицита витамина D.

Цель исследования - изучение взаимосвязи между частотой возникновения детской инвалидности, связанной с заболеванием КМС и СТ, и состоянием обеспеченности витамином D населения, проживающего на территории ХМАО-Югры.

Материал и методы. Проведен корреляционный анализ зависимости между уровнем детской инвалидности, возникшей в связи с заболеванием КМС и СТ детей в возрасте 0-17 лет в ХМАО-Югре в 2021 г., и распространенностью глубокого дефицита витамина D [концентрация 25(OH)D в сыворотке крови <10 нг/мл] среди населения, проживающего на территории его муниципальных образований (12 городских и 5 районных), с использованием базы данных ООО "ИНВИТРО-Урал", содержащей 31 595 обезличенных замеров уровней витамина D. Кроме того, проведен корреляционный анализ между общей заболеваемостью некоторыми видами заболеваний КМС и СТ среди детей и подростков в субъектах РФ и географической широтой административного центра субъекта Федерации.

Результаты. В ХМАО-Югре частота детской инвалидности, возникшей в результате заболевания КМС и СТ, связана статистически устойчивой (р=0,01) прямо пропорциональной зависимостью с распространенностью глубокого дефицита витамина D среди населения на территории муниципального образования. В Российской Федерации общая заболеваемость детей в возрасте 0-17 лет с диагнозами "артропатия", "юношеский (ювенильный) артрит" и "поражение синовиальных оболочек сухожилий" связана устойчивой (р<0,0001) прямо пропорциональной зависимостью с географической широтой территории, что говорит о влиянии на состояние здоровья человека, наряду с другими причинами, снижения уровня ультрафиолетового излучения и, соответственно, среднего уровня витамина D в крови населения в высоких широтах.

Заключение. Низкая обеспеченность витамином D оказывает негативное влияние на активность заболевания КМС и СТ у детей и связанную с этим инвалидность. Для обоснования рекомендуемой суточной дозы и продолжительности применения витамина D, позволяющего в ряде случаев снизить активность заболеваний КМС и СТ, необходимо измерение его начального уровня в сыворотке крови пациентов из группы риска.

Ключевые слова: витамин D; дети; детская инвалидность; заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани

Ревматические заболевания и заболевания опорно-двигательного аппарата оказывают значительное влияние на качество жизни пациентов, усугубляя инвалидность, снижая их самостоятельность и трудоспособность. Наряду с расстройствами психического здоровья ревматические заболевания и заболевания опорно-двигательного аппарата являются ведущей причиной инвалидности, затрагивая около 25% всего населения Европы во всех возрастных сегментах [1]. При этом самой частой причиной инвалидности в этой группе заболеваний являются остеохондропатии, юношеский артрит, системные поражения соединительной ткани [2-4].

В настоящее время результаты целого ряда клинических наблюдений свидетельствуют о повышенной распространенности дефицита витамина D при ювенильном идиопатическом артрите (ЮИА) и других нарушениях костно-мышечной системы и соединительной ткани (КМС и СТ) [5-8].

Е.И. Кондратьева и соавт. проводили многоцентровое исследование обеспеченности витамином D детей с ЮИА в Российской Федерации с 2018 по 2019 г. в 3 регионах: в Московская области, в Красноярском и Ставропольском краях. Результаты, основанные на выборке пациентов с различными вариантами ЮИА (n=150, средний возраст 8,6 года) и здоровых детей (n=277, средний возраст 8,6 года), показали, что уровень кальцидиола [25(OH)D] в сыворотке крови детей с ЮИА (23,0 нг/мл) ниже (р=0,002), чем в группе сравнения (27,2 нг/мл) [9].

Поскольку среди детей, страдающих заболеваниями КМС и СТ, как правило, наблюдается существенно более низкий уровень витамина D по сравнению со здоровыми детьми, что требует повышенного внимания со стороны медицинских работников, а также ответственных сотрудников системы здравоохранения, целью данной работы было исследование взаимосвязи между частотой возникновения детской инвалидности, связанной с заболеванием КМС и СТ, и состоянием обеспеченности витамином D населения, проживающего на территории ХМАО-Югры.

Материал и методы

Проведен корреляционный анализ зависимости между уровнем детской инвалидности в связи с заболеванием КМС и СТ детей в возрасте 0-17 лет в ХМАО-Югре в 2021 г. и распространенностью глубокого дефицита витамина D [концентрация 25(OH)D в сыворотке крови <10 нг/мл] среди населения, проживающего на территории его муниципальных образований (12 городских и 5 районных).

Поскольку витамин D образуется в коже человека под действием ультрафиолетового излучения, уровень которого связан с географическим положением территории, для подтверждения влияния витамина D на заболеваемость КМС и СТ проведен корреляционный анализ зависимостей между общей заболеваемостью некоторыми видами заболеваний КМС и СТ детей и подростков в возрасте 0-17 лет в субъектах РФ и географической широтой административного центра субъекта Федерации.

Данные о распространенности глубокого дефицита витамина D на территории муниципальных образований ХМАО-Югры получены на основании статистической обработки обезличенных материалов 31 595 измерений концентрации витамина D в сыворотке крови жителей автономного округа в лабораториях ООО "ИНВИТРО-Урал". Данные о заболеваемости населения муниципальных образований автономного округа взяты из статистических отчетных материалов Департамента здравоохранения ХМАО-Югры по итогам 2021 г. [10]. Данные об уровне общей заболеваемости некоторыми видами КМС и СТ среди детей и подростков в субъектах РФ получены из официальных материалов государственной статистики РФ [11].

Статистическая обработка данных выполнена с использованием стандартных программ пакета Microsoft Excel.

результаты

Результаты корреляционного анализа связей между количеством детей в возрасте 0-17 лет (на 1000 человек соответствующего населения) с возникшей инвалидностью в результате заболевания КМС и СТ в 2021 г., в структуре которой преобладают юношеский эпифизеолиз головки бедра, сколиоз III степени после операции, врожденные аномалии развития кистей и стопы, костные формы синдактилий, болезнь Пертеса, врожденный вывих бедра, врожденная косолапость, и распространенностью тяжелого дефицита витамина D у населения, проживающего в муниципальных образованиях ХМАО-Югры, отображены на рис. 1.

Как видно из данных рис. 1, в ХМАО-Югре детская инвалидность, возникшая в результате заболевания КМС и СТ, связана прямо пропорциональной зависимостью (р=0,01) с распространенностью глубокого дефицита витамина D у населения муниципальных образований.

При проведении корреляционного анализа связи между обеспеченностью витамином D и частотой возникновения детской инвалидности использован полный массив данных, содержащих информацию о людях разного возраста. Это объясняется следующими соображениями: 1) существенно большим количеством данных, что увеличивает их представительность; 2) как показали наши расчеты, между концентрацией витамина D в сыворотке крови всего населения (всех возрастов) и уровнями витамина D в сыворотке крови детей и подростков в возрасте 0-14 лет на территории ХМАО-Югры существует весьма устойчивая корреляционная связь (р=0,00003) (рис. 2); 3) причины детской инвалидности зачастую связаны с патологиями родителей, особенно материнскими, которые, в свою очередь, в значительной мере контролируются уровнем витамина D именно у взрослого населения.

На следующем этапе работы, для подтверждения влияния уровня витамина D на детскую инвалидность, связанную с заболеваемостью КМС и СТ, был проведен корреляционный анализ связей между общей заболеваемостью некоторыми видами заболеваний КМС и СТ в субъектах РФ и географической широтой административного центра субъекта Федерации. При этом мы руководствовались тем, что широта территории проживания выступает в роли показателя уровня ультрафиолетового излучения и его продолжительности и обусловливает как величину среднего уровня, так и распространенность дефицита витамина D, о чем свидетельствуют международная теория и практика.

На рис. 3-5 приведены результаты проведенного анализа, демонстрирующие связь между общей заболеваемостью по группам болезней, учитываемым Росстатом: артропатия (см. рис. 3), юношеский (ювенильный) артрит (см. рис. 4) и поражение синовиальных оболочек сухожилий (см. рис. 5) - детей в возрасте 0-17 лет в Российской Федерации в 2022 г., и географической широтой административного центра субъекта Федерации, непосредственно связанной с уровнем ультрафиолетового излучения и естественным синтезом витамина D в эпидермисе человека.

Результаты расчетов, представленные на рис. 3-5, свидетельствуют о том, что в Российской Федерации общая заболеваемость детей в возрасте 0-17 лет с диагнозами "артропатия", "юношеский (ювенильный) артрит", "поражение синовиальных оболочек сухожилий" связана прямой пропорциональной зависимостью с географической широтой территории (р<0,0001). Это, по нашему мнению, говорит о влиянии на детскую заболеваемость КМС и СТ снижения уровня ультрафиолетового излучения и, соответственно, среднего уровня витамина D в сыворотке крови населения по мере подъема в высокие широты, наряду с другими причинами [12].

обсуждение

Анализ литературы свидетельствует о том, что уровень витамина D влияет на активность заболевания ЮИА. Так, изучение связи между обеспеченностью витамином D и активностью заболевания ЮИА у детей в Турции (n=47, средний возраст 9,3 года), которые лечились амбулаторно в период с марта по апрель 2011 г., показало наличие статистически значимой отрицательной корреляции (R=-0,37, p=0,01) между концентрацией 25(ОН)D в сыворотке крови (в среднем 17,7±11,6 нг/мл) и активностью заболевания, рассчитанной с помощью шкалы JADAS-27 [13]. В обсервационном исследовании (Индия, 2022) в больнице третичного звена в течение 2017-2019 гг. также обнаружена обратная корреляция между показателем JADAS-27 и концентрацией витамина D в сыворотке крови (R=-0,67, р<0,001) [15]. Исследования связи между статусом витамина D у пациентов с ЮИА (n=69, средний возраст 10,7±4 года) и активностью заболевания на основе оценки JADAS-27, проведенные в 2019 г., установили наличие значимой прямой корреляционной зависимости между количеством активных суставов и уровнем витамина D в сыворотке крови пациентов [14].

Некоторые специалисты считают, что прием витамина D с терапевтическими целями при ревматических заболеваниях в ряде случаев позволяет получить обнадеживающие результаты, при этом суточная доза витамина D должна быть существенно выше стандартной, рекомендуемой для практически здоровых лиц соответствующего возраста. Исследование Е.И. Кондратьевой и соавт. (Россия, 2022) показало, что профилактические добавки холекальциферола в дозе 500-1000 или 1500-2000 МЕ/сут не удовлетворяют потребности детей с ЮИА в витамине D. Авторы считают, что пациентам с ЮИА требуются повышенные терапевтические и профилактические дозы холекальциферола для достижения нормального уровня 25(OH)D (≥30 нг/мл) по сравнению с таковыми для здоровых детей [9]. К аналогичным выводам приходят и другие авторы, которые считают, что дети с ревматическими заболеваниями, особенно при лечении стероидами, нуждаются в дозах витамина D, по крайней мере в 2-3 раза превышающих дозу, рекомендованную для соответствующего возраста (примерно 2000 МЕ/сут) [16]. Это необходимо в связи с тем, что иммуномодулирующие и эпигенетические эффекты активной формы витамина D [1,25(OH)₂D] могут быть достигнуты только при наличии высоких уровней в тканях. Прием витамина D является привлекательным дополнительным вариантом лечения ЮИА и других воспалительных ревматических заболеваний благодаря его плейотропному эффекту, который может свести к минимуму хрупкость костей, а также ослабить иммунную гиперактивацию. Очевидно, что в настоящее время очень важно, чтобы детские ревматологи использовали добавки витамина D для детей с ревматическими заболеваниями и систематически собирали данные о витамине D, тяжести заболевания и исходах, которые будут использоваться в рекомендациях по витамину D в будущем [16].

Согласованное заявление Второй международной конференции по спорным моментам в отношении витамина D гласит, что прием в суточной дозе 4000 МЕ является безопасным верхним уровнем потребления витамина D [17]. При этом краткосрочное применение более высоких доз (до 10 000 МЕ/сут), вероятно, не будет сопровождаться осложнениями и не приведет к повышению уровня 25(OH)D в сыворотке крови выше 100 нг/мл. Применение даже достаточно высокой дозировки витамина D (4000-10 000 МЕ/сут) при некоторых заболеваниях может быть недостаточным для лечения пациентов, которым требуются значительно более высокие суточные дозы витамина D. Рекомендованная дозировка также может оказаться недостаточной для лиц с выраженным дефицитом витамина D, которым могут быть показания к быстрому повышению уровня путем использования более высоких доз в краткосрочной перспективе [17]. Разумеется, для того чтобы дать обоснованные рекомендации по терапевтическому применению препаратов витамина D, необходим мониторинг его начального уровня [14, 18-20].

Концентрация витамина D в сыворотке крови человека напрямую зависит от воздействия ультрафиолетового излучения солнца. Несколько факторов окружающей среды, таких как широта, высота над уровнем моря, время года и преобладающие погодные условия, определяют, доступен ли солнечный свет достаточной силы, чтобы стимулировать превращение 7-дегидрохолестерина в коже в холекальциферол. Это приводит к сезонным колебаниям уровня 25(OH)D и эффекту, основанному на географическом местоположении, в котором проживает человек (расстояние от экватора и высота над уровнем моря) [22]. Поскольку до 80-90% выработки холекальциферола (витамина D₃) в эпидермисе человека приходится на долю ультрафиолетового излучения в диапазоне 290-315 нм [21], в высоких широтах чаще отмечается пониженный уровень и более значительная распространенность дефицита и глубокого дефицита витамина D.

Так, у жителей юга Англии (по сравнению с жителями северных территорий) наблюдается более низкий риск дефицита витамина D (оценка риска 0,78), даже после корректировки на социально-экономические и традиционные предикторы (ожирение, возраст, образ жизни и т.д.) [23].

В масштабном исследовании Д.В. Смирновой и соавт. использованы данные о лицах, проходивших тестирование на концентрацию витамина D в сыворотке крови с 2013 по 2018 г. в лабораториях ООО "ИНВИТРО" в Российской Федерации (n=30 040, возраст старше 18 лет). Наблюдалась нелинейная зависимость обеспеченности витамином D от широты. Самые высокие концентрации 25(OH)D отмечались вблизи 54 °с. ш., снижаясь в более южных широтах для женщин (в том числе Северный Кавказ) и в более северных широтах для обоих полов. У мужчин совершенно очевидна тенденция роста распространенности дефицита и глубокого дефицита в более высоких широтах [24].

Полученные нами закономерности, проиллюстрированные рис. 3-5, согласуются с приведенными выше результатами исследований зарубежных и отечественных ученых и говорят о том, что население северных территорий имеет в среднем более низкий уровень витамина D в сыворотке крови, что сопровождается ростом уязвимости к заболеванию КМС и СТ.

Заключение

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что в муниципальных образованиях ХМАО-Югры повышение распространенности глубокого дефицита витамина D сопровождается ростом детской инвалидности, связанной с заболеваниями КМС и СТ. В Российской Федерации в целом отмечается тенденция роста общей заболеваемости КМС и СТ среди детей и подростков, проживающих в более высоких широтах, что наряду с другими причинами также связано со снижением влияния ультрафиолетового излучения и выработкой меньшего количества витамина D в коже человека.

В связи с этим проблеме профилактики заболеваемости КМС и СТ среди детей и подростков, особенно острой для населения северных территорий, следует уделять более пристальное внимание как работникам медицинских учреждений, так и сотрудникам органов здравоохранения всех уровней - от муниципального до федерального. Решение этой проблемы возможно только при условии своевременного мониторинга обеспеченности витамином D, и при обнаружении дефицита и/или недостаточной концентрации кальцидиола в сыворотке крови пациентов - приема витамина D для поддержания концентрации 25(OH)D на достаточном уровне (≥30 нг/мл).

Литература

1. Madrid-García A., León-Mateos L., Pato E., Jover J.A., Fernández-Gutiérrez B., Abasolo L. et al. Predictors of health-related quality of life in musculoskeletal disease patients: a longitudinal analysis // Ther. Adv. Musculoskelet. Dis. 2021. Vol. 13. Article ID 1759720X211034063. DOI: https://doi.org/10.1177/1759720X211034063

2. Дмитриева М.В. Структура детской инвалидности и эффективность реабилитации в условиях центра для детей с ограниченными возможностями // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 4. C. 117. DOI: https://science-education.ru/ru/article/view?id=25075

3. Nieradko-Iwanicka B., Iwanicki J.A. Musculoskeletal diseases as the basis for issuing disability certificates for children // Reumatologia. 2023. Vol. 61, N 2. P. 97-103. DOI: https://doi.org/10.5114/reum/163095

4. Wu C.Y., Yang H.Y., Luo S.F., Huang J.L., Lai J.H. Vitamin D supplementation in patients with juvenile idiopathic arthritis // Nutrients. 2022. Vol. 14, N 8. P. 1538. DOI: https://doi.org/10.3390/nu14081538

5. Stawicki M.K., Abramowicz P., Sokolowska G., Wołejszo S., Grant W.B., Konstantynowicz J. Can vitamin D be an adjuvant therapy for juvenile rheumatic diseases? // Rheumatol. Int. 2023. Vol. 43. P. 1993-2009. DOI: https://doi.org/10.1007/s00296-023-05411-5

6. Grammatikopoulou M.G., Gkiouras K., Syrmou V., Vassilakou T., Simopoulou T., Katsiari C.G. et al. Nutritional aspects of juvenile idiopathic arthritis: an A to Z for dietitians // Children (Basel). 2023. Vol. 10, N 2. P. 203. DOI: https://doi.org/10.3390/children10020203

7. Dorji S., Yangchen S., Chuki P. Prevalence of vitamin D deficiency in patients with autoimmune rheumatic diseases visiting the rheumatology clinic at the National Referral Hospital, Bhutan // SAGE Open Med. 2024. Vol. 12. Article ID 20503121231223313. DOI: https://doi.org/10.1177/20503121231223313

8. Коденцова В.М., Мендель О.И., Хотимченко С.А., Батурин А.К., Никитюк Д.Б., Тутельян В.А. Физиологическая потребность и эффективные дозы витамина D для коррекции его дефицита. Современное состояние проблемы // Вопросы питания. 2017. Т. 86, № 2. С. 47-62. DOI: https://doi.org/10.24411/0042-8833-2017-00033

9. Kondratyeva E.I., Odinaeva N.D., Klimov L.Y., Podchernyaeva N.S., Ilenkova N.I., Dolbnya S.V. et al. Vitamin D status among children with juvenile idiopathic arthritis: a multicenter prospective, non-randomized, comparative study // Front. Pediatr. 2022. Vol. 10. Article ID 915943. DOI: https://doi.org/10.3389/fped.2022.915943

10. Здоровье населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры по итогам 2021 года // Статистические материалы. Департамент здравоохранения ХМАО - Югры. БУ ХМАО - Югры "Медицинский информационно-аналитический центр". Ханты-Мансийск, 2022. URL: https://dzhmao.admhmao.ru/upload/iblock/3d7/ld0bjq0e2z90pzdkcg9x7ldzgp558k88/sbor22.07.222.docx (дата обращения 11.04.2024).

11. Здравоохранение в России. Федеральная служба государственной статистики. Приложение к сборнику (информация в разрезе субъектов Российской Федерации), 2023. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/210/document/13218 (дата обращения 11.04.2024).

12. Кривошеев В.В., Козловский И.В., Никитина Л.Ю. Влияние дефицита витамина D на заболеваемость и смертность населения северных территорий России // Санитарный врач. 2023. № 4. С. 242-256. DOI: https://doi.org/10.33920/med-08-2304-05

13. Çomak E., Doğan Ç.S., Uslu-Gökçeoğlu A., Akbaş H., Özdem S., Koyun M. et al. Association between vitamin D deficiency and disease activity in juvenile idiopathic arthritis // Turk. J. Pediatr. 2014. Vol. 56, N 6. P. 626-631. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26388593/#full-view-affiliation-1

14. Shevchenko N., Khadzhynova Y. Juvenile idiopathic arthritis and vitamin D status in Ukrainian patients // Georgian Med. News. 2019. Vol. 294. P. 88-91. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31687956/#full-view-affiliation-1

15. Nandi M., Mullick M.A.S., Nandy A., Samanta M., Sarkar S., Sabui T.K. Evaluation of vitamin D profile in juvenile idiopathic arthritis // Mod. Rheumatol. 2022. Vol. 32, N 4. P. 792-796. DOI: https://doi.org/10.1093/mr/roab053

16. Vojinovic J., Cimaz R. Vitamin D - update for the pediatric rheumatologists // Pediatr. Rheumatol. Online J. 2015. Vol. 13. P. 18. DOI: https://doi.org/10.1186/s12969-015-0017-9

17. Giustina A., Adler R.A., Binkley N., Bollerslev J., Bouillon R., Dawson-Hughes B. et al. Consensus statement from 2nd International Conference on Controversies in Vitamin D // Rev. Endocr. Metab. Disord. 2020. Vol. 21, N 1. P. 89-116. DOI: https://doi.org/10.1007/s11154-019-09532-w

18. Pelajo C.F., Lopez-Benitez J.M., Miller L.C. 25-hydroxyvitamin D levels and vitamin D deficiency in children with rheumatologic disorders and controls // Rheumatology. 2011. Vol. 38, N 9. P. 2000-2004. DOI: https://doi.org/10.3899/jrheum.110123

19. Islam M.A., Khandker S.S., Alam S.S., Kotyla P., Hassan R. Vitamin D status in patients with systemic lupus erythematosus (SLE): a systematic review and meta-analysis // Autoimmun. Rev. 2019. Vol. 18, N 11. Article ID 102392. DOI: https://doi.org/10.1016/j.autrev.2019.10239

20. Di Franco M., Barchetta I., Iannuccelli C., Gerardi M.C., Frisenda S., Ceccarelli F. et al. Hypovitaminosis D in recent onset rheumatoid arthritis is predictive of reduced response to treatment and increased disease activity: a 12 month follow-up study // BMC Musculoskelet. Disord. 2015. Vol. 16, N 53. DOI: https://doi.org/10.1186/s12891-015-0505-6

21. Macdonald H.M., Mavroeidi A., Fraser W.D., Darling A.L., Black A.J., Aucott L. et al. Sunlight and dietary contributions to the seasonal vitamin D status of cohorts of healthy postmenopausal women living at northerly latitudes: a major cause for concern? Multicenter study // Osteoporos. Int. 2011. Vol. 9. P. 2461-2472. DOI: https://doi.org/10.1007/s00198-010-1467-z

22. Makris K., Bhattoa H.P., Cavalier E., Phinney K., Sempos C.T., Ulmer C.Z. et al. Recommendations on the measurement and the clinical use of vitamin D metabolites and vitamin D binding protein - a position paper from the IFCC Committee on bone metabolism // Clin. Chim. Acta. 2021. Vol. 517. P. 171-197. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cca.2021.03.002

23. Aspell N., Laird E., Healy M., Shannon T., Lawlor B., O’Sullivan M. The prevalence and determinants of vitamin D status in community-dwelling older adults: results from the English Longitudinal Study of Ageing (ELSA) // Nutrients. 2019. Vol. 11, N 6. P. 1253. DOI: https://doi.org/10.3390/nu11061253

24. Smirnova D.V., Rehm C.D., Fritz R.D., Kutepova I.S., Soshina M.S., Berezhnaya Y.A. Vitamin D status of the Russian adult population from 2013 to 2018 // Sci. Rep. 2022. Vol. 12, N 1. Article ID 16604. DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-022-21221-4

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)