Известно, что естественное вскармливание оказывает лучшее, чем искуственное (кормление детей грудного возраста смесями, адаптированными к женскому молоку), влияние на здоровье и развитие грудного ребенка, а также на снижение риска заболеваний во взрослом возрасте [3, 21]. В частности установлено [7, 8, 12, 19], что искусственное вскармливание в младенческом возрасте повышает риск возникновения у взрослых людей таких заболеваний, как ожирение, сахарный диабет (СД), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Однако сегодня точные механизмы влияния перинатальных факторов (в том числе и типа вскармливания) на развитие указанных выше заболеваний у взрослых неизвестны. Предполагают, что ключевым звеном патогенеза ряда заболеваний, в частности СД типа 2, ССЗ, сопутствующего им метаболического синдрома, является инсулинорезистентность (ИР). При этом некоторые авторы предлагают рассматривать ИР как самостоятельный фактор риска указанных заболеваний [5, 22].
В связи со сказанным особый интерес при изучении отсроченного влияния естественного вскармливания грудного ребенка на состояние здоровья взрослого человека представляет исследование взаимосвязи между типом вскармливания детей в раннем возрасте и формированием ИР в отдаленном периоде жизни. Целью настоящей работы было изучение влияния естественного вскармливания в раннем возрасте на ИР и углеводный обмен у женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы
Работа проведена на базе кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета ГРМУ им. Н.И. Пирогова (ГКБ № 12 г. Москвы) и в клинике НИИ питания РАМН. Все обследованные (121 женщина в возрасте от 18 до 35 лет) были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 63 женщины, которые в раннем возрасте в течение 6 мес и более находились только на грудном вскармливании (преимущественном или частичном - по терминологии ВОЗ). 2-ю группу составляли 58 женщин, которые с момента рождения находились исключительно на искусственном вскармливании (получали смеси, адаптированные к женскому молоку) или менее 6 мес - на грудном. Группы были сопоставимы по возрасту и антропометрическим параметрам (см. таблицу). Из числа обследуемых у 54 женщин была нормальная масса тела, у 10 - избыточная, у 57 отмечалось ожирение абдоминального типа. В исследование не включали женщин с тяжелой сопутствующей патологией, эндокринными заболеваниями, тяжелыми черепно-мозговыми травмами, СД, хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии обострения или с их дисфункцией, а также со злокачественными новообразованиями. В процессе исследования также проводили опрос и анкетирование обследуемых 1-й и 2-й группы и их матерей. Также анализировали данные медицинских карт пациенток, участвующих в исследовании; информацию о длительности грудного вскармливания получали из данных опроса или анкет их матерей. У всех пациенток 1-й и 2-й группы определяли рост, массу тела, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ) и бедер (ОБ), соотношение ОТ/ОБ; причем при ОТ >80 см диагностировали ожирение абдоминального типа.
Лабораторные исследования (клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови) проводили в ГУ НИИ физико-химической медицины МЗ РФ. Состояние углеводного обмена оценивали с помощью орального глюкозотолерантного теста с определением уровня инсулиносекреции и чувствительности к инсулину. Пробу проводили утром натощак после 10-14-часового голодания на фоне обычной физической активности в положении испытуемой сидя. В венозной крови определяли гликемию, уровень иммунореактивного инсулина натощак (0 мин) и через 120 мин после нагрузки 75 г глюкозы, растворенной в стакане воды. Для выявления ИР определяли индексы HOMA (Нomeostasis Мodel Аssessment) и Caro [4, 5, 10]. Индекс HOMA вычисляли по формуле: уровень инсулина натощак, мкМЕ/мл Ч концентрация глюкозы натощак, ммоль/л. Индекс Caro рассчитывали как отношение концентрации глюкозы крови (в ммоль/л) к уровню иммунореактивного инсулина (в мкЕд/мл). ИР диагностировали при значениях индекса HOMA 22,5 и Caro <0,33.
Полученные данные обработаны общепринятыми методами статистического анализа с помощью прикладных программ Statistica 6,0. Для сравнения 2 независимых групп использовали непараметрический метод Манна-Уитни, для сравнения 3 групп - непараметрические методы сравнения независимых групп (метод Краскела-Уоллиса, критерий Данна). Различия считали достоверными при р<0,05 (для 2 групп). В качестве метода множественного сравнения вводили поправку Бонферони [2]; различия считали достоверными при р<0,01. Анализ связи 2 признаков исследовали непараметрическим методом Спирмена [2]. Оценку независимости влияния естественного вскармливания, возраста и антропометрических показателей на ИР проводили методом множественной линейной регрессии. Данные представляли как среднее ± стандартное отклонение (M±σ). Результаты и обсуждение
В результате проведенных исследований у 12 женщин (у 4 женщин из 1-й группы и у 8 из 2-й) была обнаружена ИР. Причем у пациенток 1-й группы были достоверно более низкие значения глюкозы натощак, инсулина натощак и инсулина после углеводной нагрузки, C-пептида натощак и меньшие величины индексов HOMA и Caro (см. таблицу). При однофакторном и многофакторном регрессионном анализе удалось выяснить, что даже в случае учета возраста, массы и длины тела, окружности талии, ИМТ отсутствие естественного вскармливания или его короткая продолжительность были независимыми предвестниками развития ИР у женщин репродуктивного возраста (β=-0,25; р<0,05). При этом длительность грудного вскармливания в младенчестве отрицательно коррелировала у женщин репродуктивного возраста с индексом HOMA (r=-0,33), уровнем инсулина натощак (r=-0,29) и после углеводной нагрузки (r=-0,33), уровнем C-пептида натощак (r=-0,27) и после углеводной нагрузки (r=-0,45).
Следует особо выделить подгруппу пациентов с ожирением. У женщин с ожирением, входящих в 1-ю группу, уровень глюкозы натощак, инсулина натощак, а также значения индексов HOMA были ниже, чем у женщин с ожирением во 2-й группе (соответственно 4,11±0,9 и 4,72±0,7 ммоль/л; р=0,049; 6,54±3,25 и 12,87±7,41 мкМЕ/мл; р=0,0008; 1,23±0,84 и 2,8±1,99; р=0,0006). Оказалось, что длительность грудного вскармливания в младенчестве отрицательно коррелировала у взрослых женщин с ожирением с индексом HOMA (r=-0,55), уровнем инсулина натощак (r=-0,54) и после углеводной нагрузки (r=-0,33) и уровнем C-пептида натощак (r=-0,39). Следует отметить, что в группе пациентов с ожирением отмеченная ассоциация была выражена сильнее, если взаимосвязь между длительностью грудного вскармливания в младенчестве, индексом ИР и показателями углеводного обмена у взрослых женщин была незначительной. По данным регрессионного анализа, даже при учете возраста, массы и длины тела, окружности талии и ИМТ, отсутствие в младенчестве естественного вскармливания или его короткая продолжительность были независимыми предвестниками развития ИР у женщин с ожирением (β=-0,37; р<0,05).
Возраст, антропометрические данные, показатели углеводного обмена и индексы ИР у обследованных (M±σ)
Как известно, женское молоко содержит не только пищевые вещества, но и биологически активные компоненты, прежде всего гормоны и факторы роста (лептин, грелин, инсулиноподобный фактор роста-I), которые играют важную роль в регуляции потребления пищи, обмена веществ и состава тела [3, 21]. Эти данные, а также результаты проведенных длительных исследований [13, 14, 16-18] свидетельствуют о том, что естественное вскармливание детей раннего возраста оказывает положительное влияние на обмен липидов, артериальное давление и, естественно, на профилактику развития ожирения, СД и атеросклероза у взрослых людей. В связи с этим можно говорить о неблагоприятном влиянии искусственного вскармливания детей раннего возраста на риск развития ожирения и СД у взрослых [3, 7, 12, 20], поскольку смеси, адаптированные к женскому молоку, имеют высокую энергетическую ценность и содержат значительное количество белка, что может явиться причиной возникновения указанных выше заболеваний.
Данных о влиянии типа вскармливания детей раннего возраста на риск развития у взрослых ССЗ в настоящее время нет, хотя результаты метаанализа показывают, что естественное вскармливание не оказывает какого-либо влияния на частоту развития ССЗ и общую смертность у взрослых [13]. Однако есть мнение, что 2 фактора, связанные с естественным вскармливанием, могут в дальнейшем способствовать снижению риска развития ССЗ: лучшая саморегуляция объема потребляемой пищи и формирование правильных вкусовых пристрастий, в частности уменьшение потребления поваренной соли [7, 11, 12].
Существует также предположение, что дефицит длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, содержащихся в грудном молоке, может при естественном вскармливании привести к нарушению функции различных нейротрансмиттерных систем в головном мозге за счет снижения количества инсулиновых рецепторов [9]. При этом особое внимание уделяется лептину, поскольку считается, что именно за счет его воздействия регулируются рост и энергетический баланс у младенцев [21]. Согласно высказанной гипотезе, тип вскармливания детей в раннем возрасте может влиять на концентрацию лептина и формирование ожирения у взрослых людей. Чем выше концентрация лептина, ассоциируемая с количеством жировой массы в раннем постнатальном периоде, тем менее чувствительна обратная связь к лептину в дальнейшем. Развивающаяся резистентность к лептину проявляется нарушением подавления аппетита и повышенным накоплением энергетических запасов, несмотря на высокие концентрации лептина [2, 4, 6]. Установлена также определенная связь между лептинорезистентностью и ИР у взрослых [2, 4, 6]. Учитывая, что термин "инсулинорезистентность" означает снижение реакции инсулинчувствительных тканей на содержание инсулина в организме, указанная связь между лептинорезистентностью и ИР может приводить к хронической компенсаторной гиперинсулинемии [5]. Одной из основных причин снижения чувствительности тканей к инсулину является избыточная масса тела: распространенность у таких людей ИР достигает 20-25% [9].
Накоплено множество сведений, указывающих на то, что в развитии ИР наследственные факторы играют значительную роль [5]. Кроме того, в последнее время установлено, что длительное грудное вскармливание (свыше 6 мес) может задерживать развитие и рост младенцев с наличием гена РРАR-γ-2 Аlal 2 [15]. С другой стороны, выявлено, что полиморфизм этого гена ассоциирован с повышенным риском возникновения ИР, а также метаболического синдрома и СД типа 2. Поэтому можно предположить, что грудное вскармливание само по себе, а также его длительность могут определять реализацию генетической предрасположенности к ИР и тем самым приводить к развитию у взрослых СД и ССЗ. Это особенно важно для пациентов из группы повышенного риска, в частности пациентов с ожирением, которые подвергаются воздействию других неблагоприятных факторов внешней среды, а именно потреблению избыточного количества калорий на фоне малоподвижного образа жизни.
Полученные нами данные свидетельствуют о важности длительного (как минимум 6 мес) поддержания и сохранения естественного вскармливания для наличия во взрослом состоянии благоприятного метаболического профиля. В связи с этим существует необходимость в проведении просветительской работы среди беременных, кормящих женщин, а также медицинского персонала по вопросам вскармливания детей раннего возраста. Обеспечение полноценной и длительной лактации можно рассматривать как важнейшую задачу по сохранению здоровья младенцев и взрослых людей, в частности в качестве первичной профилактики СД и ССЗ.
На основании результатов проведенной работы можно заключить, что у женщин в репродуктивном периоде при применении в их младенчестве естественного типа грудного вскармливании не обнаруживается какого-либо существенного нарушения углеводного обмена. Нахождение в раннем детском возрасте на естественном вскармливании в течение 6 мес и более ассоциируется с более низким риском возникновения ИР у этих женщин. Наиболее тесная взаимосвязь между короткой продолжительностью или отсутствием естественного вскармливания в младенчестве и формированием ИР в репродуктивном периоде наблюдается у женщин, страдающих ожирением.
Литература
1. Витебская А.В. // Ожирение и метаболизм. - 2010. - № 1. - С. 11-14.
2. Гланц С.А. Медико-биологическая статистика. - М.: Практика, 1999. - 459 с.
3. Детское питание: Руководство для врачей / Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. - М.: МИА, 2009. - 952 с.
4. Стародубова А.В., Кисляк О.А., Саргаева Д.С., и др. // Вопр. практ. педиатрии. - 2009. - Т. 4, № 2. - С. 7-12.
5. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. - М., 2008. - 324 с.
6. Ahima R.S., Fliier J.S. // Ann. Rev. Physiol. - 2000. - Vol. 62. - P. 413 - 4 3 7.
7. Arenz S., Ruckerl R., Koletzko B. et al. // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 2004. - Vol. 28. - P. 1247-1256.
8. Baranowski T., Brayan G., Rassin D. et al. // J. Dev. Behav. Pediatr. - 1990. - Vol. 11. - P. 234-239.
9. Das U. // Nutrition. - 2001. - Vol. 17, N 11-12. - P. 953-956.
10. De Fronzo R., Ferrannini E. // Diabetes Care. - 1991. - Vol. 14. - P. 17 3 -19 4.
11. Gidding S., Dennison B. et al. // Pediatrics. - 2006. - Vol. 117, N 2. - P. 544-559.
12. Grummer-Strawn L.M., Mei Z. // Pediatrics. - 2004. - Vol. 113. - Р. 8 1- 8 6 .
13. Martin R., Smith D. et al. // Eur. Heart J. - 2004. - Vol. 25. - P. 7 7 8 -7 8 6 .
14. Martin R.M., Gunnell D., Smith G.D. // Am. J. Epidemiol. - 2005. - Vol. 161. - P. 15-26.
15. Mook-Kanamori D.O., Steegers E.A., Uitterlinden A.G. et al. // Diabetes. - 2009. - Vol. 58, N 4. - P. 992-998.
16. Owen C.G., Martin R.M., Whincup P.H. et al. // Pediatrics. - 2005. - Vol. 115. - P. 1367-1377.
17. Owen C.G., Whincup P.H., Gilg J.A. et al. // BMJ. - 2003. - Vol. 327. - P. 1189-1195.
18. Owen C.G., Whincup P.H., Odoki K. et al. // Pediatrics. - 2002. - Vol. 110. - P. 597-608.
19. Parikh N.I., Hwang S.J., Ingeisson E. et al. // Am. J. Med. - 2009. - Vol. 122, N 7. - P. 656-663.
20. Pettitt D., Knowler W. // Diabetes Care. - 1998. - Vol. 21 (suppl. 2). - P. B138-B141.
21. Savino F., Lupica M.M. // Recent Prog. Med. - 2006. - Vol. 97, N 10. - P. 519-527.
22. Victora C., Barros F., Lima R. et al. // BMJ. - 2003. - Vol. 327. - P. 9 0 1.