Типы пищеварения при грудном вскармливании детей: возвращение к проблеме

Резюме

На этапе вскармливания младенцев гидролиз нутриентов грудного молока в естественных условиях обеспечивается ферментами молока, секретов пищеварительных желез и кишечных эпителиоцитов по типу аутолитического индуцированного пищеварения с последующим включением и повышением значимости собственного пищеварения в гидролизе липидов и белков молока. Лактоза молока гидролизуется по типу собственного кишечного пищеварения. Выделение ферментов молочными железами имеет характерную динамику в течение отслеженной годовой лактации. В происхождении гидролаз молока ключевую роль играет механизм рекреции их из крови кормящей ребенка грудью матери.

Ключевые слова:типы пищеварения, грудное вскармливание ребенка, грудное молоко, гидролазы молока

Вопр. питания. 2016. № 1. С. 19-28.

В одной из своих ранних монографий А.М. Уголев [1] назвал 3 типа пищеварения: собственное, производимое ферментами пищеварительных желез и кишечных эпителиоцитов макроорганизма, симбионтное - посредством ферментов микробиоты и аутолитическое - гидролиз нутриентов пищи ее же ферментами. Спустя несколько лет он ввел понятие "индуцированный аутолиз пищи" [2]. Суть его состоит в том, что условия в пищеварительном тракте индуцируют самопереваривание пищи ее ферментами. В роли индуктора для примера была названа кислая среда полости желудка. По результатам работы по самоперевариванию нативной и денатурированной мышечной ткани желудочным соком было сделано заключение: "-организмассимилятор индуцирует расщепление структур пищевого объекта его собственными ферментами, активируя последние и создавая для них оптимальные условия среды, в том числе pH" [3]. Обсуждая возможности самопереваривания пищи, А.М. Уголев [3] назвал переваривание пищевых веществ молока его же ферментами, что ранее постулировалось российским педиатром М.С. Масловым (в своей публикации он назвал и зарубежных коллег) [4]. В настоящее время данный постулат общепринят [5-9]. Однако механизм индуцированного аутолитического пищеварения при грудном вскармливании ребенка, насколько нам известно, рассматривался, и настоящая публикация посвящена этой имеющей теоретическое и прикладное значение проблеме.

Гидролитические ферменты грудного молока человека

Грудное молока человека содержит большое число биологически активных веществ с разнообразными, преимущественно защитными свойствами [8, 10-14], в том числе ферментов. Менее значителен в молоке набор гидролитических ферментов, участвующих в переваривании пищевых веществ самого молока, т.е. в аутолитическом пищеварении в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) вскармливаемого материнским молоком ребенка.

Тем не менее грудное молоко содержит ферменты для гидролиза основных нутриентов - липидов, углеводов и белков: липазы, карбогидразы и протеазы.

Ранее и более остальных ферментов педиатров заинтересовала липолитическая активность грудного молока [4, 15-17]. Это может найти объяснение в достаточно высоком содержании в молоке липидов, которые выполняют роль энергетических и пластических веществ в организме, вскармливаемом материнским молоком, обладают антибактериальными, антивирусными и антимикозными свойствами [18]. Отмечены многие функциональные нарушения у младенца, вскармливаемого молоком с низким содержанием липидов [6, 19, 20].

Немаловажным свойством липидов является обусловленная многими причинами вариабельность их содержания в молоке, нестабильность при его хранении, приводящая к появлению горького вкуса из-за ферментной деградации [18]. Аутолиполиз имеет место при практическом отсутствии панкреатической липазы в ранний постнатальный период. Исследования показали, что аутолиполиз молока можно отнести к индуцированному аутолитическому пищеварению: липиды молока при определенных условиях перевариваются его же липазой. Такими индуцирующими условиями являются начальное действие лингвальной и желудочной липаз в липидной глобуле, куда они проникают из-за своей гидрофобности, а затем ведут липолиз в желудке, и последующее основное гидролитическое действие на липиды молока ее липазы в двенадцатиперстной кишке при обязательном содействии этому солей желчных кислот. Это отличает липазу молока от лингвальной, желудочной и панкреатической, определив название липазы молока как зависимой от наличия солей желчных кислот. Липаза молока производит гидролиз триглицеридов при pH 5,2-9,8 [21]. Упрощенная версия этого процесса представлена на рис. 1.

Липиды, в основном триглицериды, покидают лактоцит по механизму апокриновой секреции, будучи заключены в оболочку плазмолеммы апикальной части эпителиоцита в виде липидной глобулы-капли. Липидные глобулы лактоцитов грудных желез в составе молока в полости желудка "атакуются" липазами слюны и желудочного сока, куда они могут проникать из-за своей гидрофобности. Основной липолиз липазами молока происходит в тонкой кишке, откуда абсорбируются конечные продукты липолиза, а также продукты гидролиза мембраны липидных глобул.

В целом аутолизис липидов молока его липазой требует индукции данного процесса лингвальной и желудочной липазами в липидной глобуле, в полости желудка и тонкой кишки в широком диапазоне pH среды.

При этом желудочная и лингвальная липазы в результате гидролиза триглицеридов образуют в основном диглицериды и жирные кислоты, панкреатическая липаза - моноглицериды и жирные кислоты, липаза молока - жирные кислоты и глицерин [12].

Участие липазы молока в пищеварении младенца косвенно подтверждается тем, что липолитическая активность молока, судя по средним данным достаточно большой группы кормящих женщин, в отличие от других ферментов молока существенно не снижается на протяжении года кормления грудью (табл. 1).

Впрочем липолитическая активности молока в годовой динамике лактации снижается, если в 1-й месяц она была высокой. При низкой и средней липолитической активности молока в 1-й месяц лактации в последующие месяцы данная активность нарастает и не снижается даже во второй половине года, когда детей переводят на смешанное вскармливание (рис. 2). Механизм данного установленного нами явления требует специального изучения как одно из регуляторных проявлений в системе мать-ребенок в период грудного вскармливания.

Значимость данного явления в обеспечении организма ребенка продуктами липолиза велика, так как экзосекреция панкреатических ферментов в этот период остается низкой, что в большой мере касается секреции липазы поджелудочной железой [28]. Это тем более необходимо для оптимизации гидролиза пептидов в тонкой кишке из-за торможения его негидролизованными триглицеридами [29]. В обеспечении гидролиза в этот период, как показано выше, существенна роль липазы грудного молока.

Многоцелевой состав белков грудного молока весьма сложен. Одни из них играют роль иммунопротекторов (SIgA, IgM, IgG), защитную (лактоферрин) и антибактериальную (лизоцим) роль, другие - роль нутриентов (казеин), различных ферментов и, наконец, гормонов. Защитные свойства белков утрачиваются при протеолизе, что объясняет содержание в молоке зимогенной формы протеаз (пепсиногена, трипсиногена) и его антитриптическую активность. Их содержание, наивысшее в молозиве, существенно снижается в течение 1-й недели лактации (табл. 2) с последующим более медленным достижением минимума в конце годового (см. табл. 1) и полугодового (табл. 3) периода лактации, когда в кишечный протеолиз включаются ферменты желез желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки. Немаловажно, что лизису защитных белков молока препятствует их гликозилированность.

Мы обратили внимание на зависимость содержания трипсиногена в грудном молоке от возраста кормящих матерей: чем они старше, тем содержание профермента ниже не только в первый, но и в последующие месяцы лактации (см. табл. 3).

Этого не выявлено по другим гидролазам молока.

Содержание в молоке второй зимогенной протеазы - пепсиногена - также постепенно снижается с увеличением срока лактации (см. табл. 1). Однако если в 1-й месяц лактации содержание пепсиногена в молоке очень низкое, то в последующие 9 мес наблюдается его почти двукратное повышение (рис. 3, группа А).

Не столь низкое содержание пепсиногена в молоке в 1-й месяц лактации сопровождается менее значительным и длительным его повышением в последующие месяцы (см. рис. 3, группа Б).

И наконец при более высоком содержании пепсиногена в молоке 1-го месяца лактации наблюдалось снижение его содержания тем значительнее, чем оно было выше в 1-й месяц (группы В, Г).

Обращает на себя внимание тот факт, что при очень низком содержании в молоке пепсиногена (рис. 4, группа А) уровень трипсиногена в течение 4 мес лактации повышен в 2,5 раза. В последующие месяцы лактации он снижается до минимальных величин (рис. 4).

Есть основание рассматривать обнаруженную закономерность как проявление связи секреции двух зимогенов протеаз молочными железами - выполнения ими пептического и триптического протеолиза в желудке и тонкой кишке. Данный протеолиз может быть отнесен к аутолитическому индуцированному пищеварению, если белки не гликозилированы, т.е. доступны для деградации их протеазами. В роли индукторов аутопротеолиза для пепсиногена выступают кислая среда в полости желудка и образовавшийся в ней пепсин (еще с фетальными свойствами данного фермента).

Для индукции трипсиногена молока могут иметь значение в разное время энтеропептидаза и панкреатический трипсин. По результатам корреляционного анализа содержание в молоке пепсиногена и трипсиногена за весь период лактации имеет обратную зависимость [22, 27].

Не защищен от аутопротеолиза казеин молока, гидролизуемый как белковый нутриент в желудке и тонкой кишке активированными протеазами молока (по типу аутолитического индуцированного пищеварения) и собственными желудочными, панкреатическими гидролазами до стадии олигопептидов, а также кишечными пептидазами до абсорбируемых аминокислот (рис. 5).

Нельзя не заметить, что в ЖКТ происходит ограниченный протеолиз с образованием физиологически активных пептидов. Данный протеолиз может относиться к эффектам не только протеаз пищеварительных желез, но и молока. Во всяком случае обращается внимание на образование из казеина грудного молока в ЖКТ младенца бета-казоморфинов [12]. Они, будучи опиоидными агонистами, имеют многие физиологические эффекты, в том числе снижение болевой чувствительности.

Известно, что грудное молоко содержит большое количество биологически активных веществ [10, 12, 18], в том числе несколько регуляторных пептидов, например лептин, проявляющий многие эффекты, в том числе регулирующий аппетит [30], что может иметь значение в формировании насыщения. Как известно, лептин образуется в желудке и адипоцитах жировой ткани [30], и в грудном молоке он, возможно, происходит из адипоцитов грудных желез кормящей матери. Однако происхождение лептина молока не установлено, а лептины желудочных желез и адипоцитов функционально различаются.

Основным углеводом молока, требующимся для всасывания предварительного гидролиза, является дисахарид лактоза. Ее содержание в зрелом молоке относительно стабильно, будучи ниже в молозиве. Лактоза женского молока представлена в основном бета-формой. Она не успевает полностью гидролизоваться в тонкой кишке, достигает толстой кишки, где используется ее микрофлорой.

Энергетическая значимость лактозы невелика, но она важна для многих органов младенца, особенно для формирования скелета, так как усиливает всасывание кальция в кишечнике [12]. Кроме того, лактоза осмотически активна, что важно в транспорте воды и электролитов.

У человека лактазная активность слизистой оболочки тонкой кишки обнаруживается на 3-м месяце внутриутробного развития и достигает 70% таковой у новорожденного. Далее нарастает вплоть до перехода ребенка на дефинитивное питание, при котором повышается сахаразная активность тонкокишечной слизистой оболочки при синхронном снижении лактазной активности.

Тем не менее у здорового человека она достаточно велика. Описанная закономерность объясняет снижение лактазной активности грудного молока, более того, ее наличие в молоке может стать причиной ферментной деградации лактозы молока.

Видимо, аутолитическое пищеварение и его индукция не имеют места в переваривании углеводов грудного молока.

Наличие амилазы в грудном молоке обнаружено более века назад, и физиологическое ее назначение долгое время считалось непонятным.

В настоящее время общепринято, что амилолитическая активность грудного молока важна с началом прикорма ребенка, так как молочные смеси и продукты прикорма содержат гидролизуемые амилазой полисахариды (крахмал) и олигосахариды, а данного фермента недостаточно поступает в ЖКТ ребенка в составе слюны и панкреатического сока [27]. Амилаза молока имеет оптимум pH от 4,5 до 7,5, относительно устойчива при pH 3, что сохраняет ее активность в желудочном пищеварении, а от гидролиза пепсином она защищена белками молока [12].

Амилолитическая активность максимальна у молозива и зрелого молока ранних сроков лактации, затем она снижается до 25% от начальной величины к концу года лактации [22, 27]. Отмечена описанная выше закономерность: если у кормящих женщин амилолитическая активность молока в 1-й месяц лактации низка, то в последующие месяцы (вплоть до 10-го месяца) она нарастает (рис. 6). У большинства женщин отмечено ее снижение по месяцам лактации, и чем выше активность в ранние сроки лактации, тем в большей мере она снижена в последующие месяцы лактационного периода (имея в конце года грудного вскармливания 20-25% от своей начальной амилолитической активности, см. табл. 1).

Молочные железы формируют свой секрет посредством нескольких целлюлярных механизмов: синтез и экзоцитоз (экструзия) лактоцитами секреторных продуктов - нутриентов молока (казеина, лактозы, липидов) и ряда биологически активных веществ; двусторонний апикальный транспорт воды и электролитов; трансцитоз (базолатеральный эндо- и апикальный экзоцитоз) многих физиологически активных веществ, в том числе гормонов и ферментов; двусторонний парацеллюлярный (межклеточный) транспорт [31].

Происхождение гидролаз грудного молока

Постулируются несколько механизмов происхождения гидролаз в молоке. Во-первых, синтез гидролаз секреторным эпителием молочных желез - лактоцитами их альвеол; во-вторых, лейкопедез лейкоцитов, содержащих многие гидролазы; в-третьих, рекреция путем трансцитоза гидролаз и их зимогенов молочными железами из крови кормящих женщин [32]. При нарушении межклеточных контактов лактоцитов ферменты из крови поступают в состав молока и парацеллюлярно [31].

Посредством трансцитоза в состав молока включаются многие крупномолекулярные вещества (глобулины, лактоферрин, факторы роста, полинасыщенные жирные кислоты, гормоны и др.).

Часть гидролаз в плазме крови адсорбирована ее белками, и в виде комплекса с ними они могут транспортироваться в состав молока. Их содержание наиболее высокое в молозиве, когда лактоциты еще недостаточно дифференцированы и не полностью сформированы межклеточные контакты [31]. Рекреторный механизм транспорта ферментов молочными железами и рекреция ферментов другими железами стали предметом наших многолетних исследований, позволивших заключить, что рекреция ферментов из крови является свойством пищеварительных и непищеварительных желез [32, 33]. В крови гидролитические ферменты происходят, как известно, из пищеварительных желез посредством разных механизмов: инкреция гландулоцитов, резорбция из протоков желез и тонкой кишки [32].

Гидролитическая активность и содержание ферментов и зимогенов протеаз в грудном молоке невелики. Тем не менее амилолитическая активность молока в 3-4 раза выше, чем сыворотки крови, липолитическая активность - в 3-5 раз, содержание пепсиногена в молоке - в 2-2,5 раза ниже, чем в плазме крови. При этом ферментативные активности молока - реальный участник гидролиза нутриентов по типу индуцированного аутолитического пищеварения [3] и неаутолитического гидролиза экзогенных нутриентов (например, крахмала амилазой молока, см. выше).

Рекреция ферментов железами, будучи по механизму активного транспорта трансцитозом, зависит от концентрации в крови солюбилизированных (в основном) и адсорбированных белками ее плазмы ферментов, а также от секреторной активности разных типов гландулоцитов. Поэтому возможно влияние на рекрецию ферментов путем изменения их концентрации в крови и секреторной активности гландулоцитов (секреторных эпителиоцитов, в данном случае - лактоцитов). Наиболее адекватным количественным показателем рекреции ферментов является их дебит. При относительно постоянном объеме секреции (лактации) и учете ее за относительно длительный период показателем рекреции ферментов может являться их концентрация или активность секрета (молока).

Исходя из этого для доказательства рекреторного механизма происхождения ферментов в молоке в экспериментах на лактирующих беспородных собаках нами было измерено изменение их содержания или активности в молоке в ответ на повышение (гиперферментемия) или понижение (гипоферментемия) уровня гидролаз в крови.

В опытах на лактирующих собаках гиперамилаземия вызывалась внутривенным введением амилазы (5 мг в 10 мл физиологического раствора). В результате этого амилолитическая активность плазмы крови повышалась с 43-49 до 60-77 ед/мл, амилолитическая активность молока - с 32-49 до 60-74 ед/мл. Аналогичные результаты были ранее получены в другом исследовании [34]. Внутривенное введение пепсиногена (5 мг в 10 мл физиологического раствора) через 30 и 60 мин вызывало двукратное повышение его содержания в плазме крови, а через 2 ч - двукратное и длительное повышение содержания пепсиногена в молоке [35]. Лигирование панкреатического протока в экспериментах на лактирующих собаках последовательно вызывало панкреатическую гипер-, а затем гипоферментемию, так же изменялась ферментативная активность молока экспериментальных животных [35]. Резекция желудка, вызывавшая гипопепсиногенемию, прекращала лактацию.

Рекреторное происхождение гидролаз молока отражает одну из сторон связи системы пищеварения и лактации. Такая связь многогранна, в частности при сосании раздражением соска груди рефлекторно стимулируется посредством гипоталамо-гипофизарной системы лактация и оттоком молока из железы за счет сокращения миоэпителиоцитов ее альвеол и протоков под влиянием окситоцина. При этом усиливаются секреция слюнных, желудочных и поджелудочной желез, моторика желудка и кишечника [36]. Влияния распространены на ферментовыделение пищеварительными железами, транспорт ферментов в лимфо- и кровоток [37]. Мы отмечали повышение секреции ферментов поджелудочной железы под влиянием окситоцина [37]. Он, как недавно показано [38], является миолитиком клапанов протоков поджелудочной железы, что повышает давление секрета в протоках и транспорт из них гидролаз в системный кровоток. При лактации это может выступать одним из механизмов повышения содержания и выделения панкреатических ферментов в составе молока. Нам представляется, что данный проблемный вопрос заслуживает дальнейшего специального экспериментального и клинического исследования.

Заключение

В индивидуальном пре- и постнатальном развитии человека совмещены и последовательно сменяются типы питания макроорганизма и обеспечивающего его пищеварения [1, 3, 10, 11, 39, 40].

С развитием у плода во второй половине беременности пищеварительного тракта он поглощает амниотическую жидкость, содержащую нутриенты, гидролиз которых осуществляется посредством внутриклеточного и пристеночного пищеварения ферментами тонкой кишки, а также полостного пищеварения - ферментами околоплодных вод и фетальными ферментами формирующихся и развивающихся пищеварительных желез. Эти процессы в разной степени представлены по срокам гестации.

Амниотрофия, совмещенная с трансплацентарной гемотрофией, не может удовлетворить пластические и энергетические потребности макроорганизма плода, так как околоплодные воды имеют низкое содержание нутриентов. Амниотрофия играет трофогенную роль для пищеварительного тракта плода, в основном многофункциональных эпителиоцитов его слизистой оболочки, тем более что околоплодные воды содержат биологически активные вещества, в том числе факторы роста.

Таким образом, амниотрофия с аутолитическим и собственным пищеварением подготавливает систему пищеварения к последующему лактотрофному питанию - лактотрофии родившегося младенца.

В ранние сроки грудного вскармливания ребенка, когда секреторная деятельность пищеварительных желез, их ферментовыделение минимальны, доминирует аутолитическое пищеварение, оно нарастает в варианте индуцированного. Затем со снижением ферментативной активности молока все большую значимость в ЖКТ ребенка имеет собственное пищеварение.

Немаловажно, что индуцированное аутолитическое пищеварение наиболее представлено в липолизе молока, менее - в протеолизе, а гидролиз лактозы происходит только по типу собственного пищеварения в тонкой кишке ребенка по типу пристеночного пищеварения [3, 29, 41, 42]. Следовательно, аутолитическое пищеварение свойственно деградации не всех видов нутриентов, т.е. данный тип пищеварения нельзя относить к лактотрофии в целом. Можно заметить, что в ранние сроки вскармливания ребенка (прежде всего новорожденного) ферментная индукция еще мало выражена, затем она становится все более значимой. И наконец с уменьшением ферментативной активности молока и практически ее прекращением ферментные индукторы роль таковых не выполняют и переходят в факторы, реализующие собственное пищеварение.

По-видимому, немаловажно, что синтезируемые пищеварительными железами плода и новорожденного фетальные гидролазы отличаются от таковых взрослого организма субстратной специфичностью и оптимальными условиями гидролиза соответствующих субстратов [27, 29]. С учетом этого должна моделироваться заместительная ферментная терапия младенцев при их смешанном и искусственном вскармливании.

Доказано, что при смешанном и искусственном вскармливании ребенка нарастает секреторная, в том числе ферментовыделительная деятельность пищеварительных желез, адаптивно изменяются свойства гидролаз их секретов [27]. Этим определяются возможность собственного пищеварения и готовность к эффективному пожизненному дефинитивному питанию ребенка, подростка, взрослого человека. По А.М. Уголеву: "В целом начальные стадии пищеварения следует характеризовать как комплексный процесс, состоящий из эффективной обработки пищевых структур ферментами организмаассимилятора и механизма индуцированного аутолиза, изучение которого делает свои первые шаги" [3]. Это положение в полной мере относится и к настоящему периоду развития научных представлений об онтогенезе пищеварения как естественной технологии [30, 43], оставаясь актуальным в теоретическом и прикладном значении.

Литература

1. Уголев А.М. Пищеварение и его приспобительная эволюция. М. : Высшая школа, 1961. 306 с.

2. Уголев А.М., Цветкова В.А. Индуцированный аутолиз как важный механизм начальных стадий пищеварения в естественных условиях // Физиол. журн. СССР. 1984. Т. 70. С. 1542-1550.

3. Уголев А.М. Эволюция пищеварения и принципы эволюции функций. Элементы современного функционализма. Л. : Наука, 1985. 544 с.

4. Маслов М.С. Учебник детских болезней. Л. : Медицина, 1953. 512 с.

5. Баранов А.И., Климанская Г.В., Римарчук Г.В. Детская гастроэнтерология. М., 2003. 1029 с.

6. Володин Н.Н. (гл. ред.) Неонатология : нац. рук. М. : ГЭОТАРМедиа, 2007. 848 с.

7. Конь И.Я., Гмошинская М.В., Фатеева Е.М. Основы естественного вскармливания детей первого года жизни // Тутелян В.А., Конь И.Я. Детское питание : рук. для врачей. 2009. Ч. II, гл. 1. С. 277-339.

8. Тутченко Л.И. Еще раз о феномене грудного вскармливания // Здоровье Украины. 2013. № 2 (25). С. 14-116.

9. Шабалов Н.П. (гл. ред.) Неонатология. 4-е изд. : в 2 т. М. : МЕДпресс-информ, 2006. Т. 1. 344 с.

10. Аршавский И.А., Немец М.П. О смене типов питания и пищеварения в онтогенезе // Успехи физиол. наук. 1996. Т. 27, № 1. С. 109-129.

11. Закс М.Г., Никитин В.Н. Онтогенез пищеварительной функции. Возрастная физиология // Руководство по физиологии. Л. : Наука, 1975. С. 263-312.

12. Hamosh M. Bioactive components in human milk // Pediatr. Basics. 2002. Vol. 99. P. 2-11.

13. Hamosh M. Breastfeeding: Unraveling the Mysteries of Mother’s Milk // Med. Gen. Med. 1999. Vol. 1 (1). [Formerly published in Medscape Women’s Health e Journal. 1996. Vol. 1 (5)]. URL: www.medscape.com/viewarticle/408813.

14. Newburg D.S. Oligosaccharides in human milk and bacterial colonization // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2000. Vol. 30. P. 8-17.

15. Chandan K.C., Shahani K.M. Purification and characterization on milk lipase. I. Purification // J. Dairy Sci. 1963. Vol. 46, N 4. P. 275-283.

16. Frankel E.N., Tarassuk N.P. Inhibition of lipase and lipolysis in milk // J. Dairy Sci. 1959. Vol. 42, N 3. P. 409-419.

17. Jensen R.G. (ed.) Handbook of Milk Composition. San Diego : Academic Press, 1995. 944 p.

18. Hamosh M. Enzymes of human milk // Handbook of Milk Composition / ed. R. Jencen. N.Y. Academic Press, 1995. P. 388-427.

19. Адамкин Девид Х. Стратегия питания младенцев с очень низкой массой тела при рождении / пер. с англ., под ред. Е.Н. Байбариной. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. 176 с.

20. Брокерхоф Х., Дженесен Р. Липолитические ферменты : пер. с англ. М. : Мир, 1978. 396 с.

21. Ширина Л.И., Мазо В.К. Система пищеварения ребенка, ее созревание // Тутельян В.А., Конь И.Я. Детское питание : рук. для врачей. 2009. Ч. I, гл. 3. С. 25-50.

22. Коротько Г.Ф., Мирзакаримов У.М. О гидролазах грудного молока // Вестн. интенсив. терапии. 2014. № 5. С. 75-80.

23. Шатерников В.А. Протеолитическая активность и содержание ингибитора трипсина в сыворотке крови и соке поджелудочной железы при хроническом панкреатите // Вопр. мед. химии. 1966. Т. 12, вып. 1. С. 103-105.

24. Hirsihowitz B.I. The control of pepsinogen secretion // Ann. Acad. Sci. 1967. Vol. 140, N 4. Р. 709-723.

25. Уголев А.М., Иезуитова Н.Н., Масевич Ц.Г. и др. Исследование пищеварительного аппарата у человека (Обзор современных методов). Л. : Наука, 1969. 216 с.

26. Абдуллаев Ф.А. Модифицированный метод определения липолитической активности пищеварительных соков // Материалы Второй республиканской конференции по клинической биохимии. Ташкент, 1965. С. 45-48.

27. Коротько Г.Ф. Система пищеварения и типы питания в онтогенезе. Краснодар : Традиция, 2014. 176 с.

28. Коротько Г.Ф. Секреция ферментов поджелудочной железой // Соврем. мед. наука. 2013. № 3. С. 6-22.

29. Уголев А.М., Тимофеева Н.М., Груздков А.А. Адаптация пищеварительной системы // Физиология адаптационных процессов : рук. по физиологии. М. : Наука, 1986. С. 371-480.

30. Коротько Г.Ф. Пищеварение - естественная технология. Краснодар : Эдви, 2010. 304 с.

31. Neville M.C. Milk secretion : an overview URL: //mammiary.nih.gov/ reviews/lactation/Neville001/21.09.2014.

32. Коротько Г.Ф. Рециркуляция ферментов пищеварительных желез. Краснодар : Эдви, 2011. 144 с.

33. Колодкина Е.В., Камакин Н.Ф. Гомеостаз инкретируемых ферментов у женщин при беременности и в период грудного вскармливания. Киров : Кировская ГМА, 2008. 156 с.

34. Дегтярев В., Дегтярева Т.В. Амилолитическая активность молока // Амилолитическая активность молока : Тез. докл. I конф. биохим. Ср. Азии Казахстана. Ташкент, 1966. С. 128.

35. Мирзакаримов У.М. Гидролитические ферменты женского молока в течение всего лактационного периода и их возможная роль в аутолитическом пищеварении и новорожденных детей : автореф. дис. - канд. мед. наук. М., 1974. 30 с.

36. Грачев И.И., Галанцев В.П. Физиология лактации, общая и сравнительная // Руководство по физиологии. Л. : Наука, 1973. 590 с.

37. Коротько Г.Ф., Розин Д.Г. Влияние питуитрина и окситоцина на внешнесекреторную деятельность поджелудочной железы // Мед. журн. Узбекистана. 1976. № 2. С. 34-38.

38. Восканян С.Э. Морфофункциональная организация поджелудочной железы и клинико-экспериментальные аспекты острого послеоперационного панкреатита : автореф. дис. - д-ра мед. наук. М., 2013. 48 с.

39. Клиорин А.И. Некоторые возрастные особенности функций желудочно-кишечного тракта у детей // Справочник по детской диететике / под ред. И.М. Воронцова, А.В. Мазурина. Л. : Медицина, 1977. С. 5-11.

40. Проссер Л.С. (ред.) Сравнительная физиология животных : пер. с англ. Т. 1. М. : Мир, 1977. 608 с.

41. Рахимов К.Р. Механизмы усвоения лактозы в онтогенезе человека и животных. Ташкент : Изд. "ФАН" АН УзССР, 1991. 136 с.

42. Тутельян В.А., Конь И.Я. Детское питание : рук. для врачей. М. : Медицинское информагентство, 2009. 952 с.

43. Уголев А.М. Естественные технологии биологических систем. Л. : Наука, 1987. 317 с.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

SCImago Journal & Country Rank
Scopus CiteScore
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Тутельян Виктор Александрович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»