Существуют многочисленные доказательства влияния рациона питания на здоровье населения, в том числе на развитие хронических неинфекционных заболеваний, которые являются ведущими причинами преждевременной смертности как в России, так и в большинстве стран мира [1-6].
В 2010 г. распоряжением Правительства РФ утверждены Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года. Целями данного документа являются сохранение и укрепление здоровья населения, профилактика заболеваний, обусловленных неполноценным и несбалансированным питанием, а одной из основных задач - разработка образовательных программ для различных групп населения по вопросам здорового питания [7].
Медицинским работникам отводится ключевая роль в реализации программ в области здорового питания, что требует современных знаний, умений и навыков, в том числе навыка консультирования и обучения населения [2-4].
По мнению экспертов ВОЗ, подобные программы должны реализовываться не только в структуре непрерывного медицинского образования, но и на додипломном этапе в течение обучения в медицинской образовательной организации [1].
Цель работы - разработать и внедрить программу обучения студентов медицинских образовательных организаций базовым принципам здорового питания, которая направлена на формирование не только современного уровня знаний, но и навыка эффективного консультирования, обучения населения, оценки и коррекции пищевого рациона.
Материал и методы
Дисциплина "Нутрициология"
В качестве платформы для реализации программы обучения студентов базовым принципам здорового питания выбрана дисциплина "Нутрициология", которая в соответствии с решением ГБОУ ВПО "Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко" Минздрава России определена в качестве дисциплины вариативной части профессионального цикла федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования (ФГОС ВПО) по специальности "Педиатрия".
В соответствии с ФГОС ВПО дисциплины вариативной части дают возможность расширения и (или) углубления знаний, умений, навыков и компетенций, определяемых содержанием базовых (обязательных) дисциплин, позволяют обучающимся получить углубленные знания и навыки для успешной профессиональной деятельности и (или) для дальнейшего продолжения обучения по программам послевузовского профессионального образования (интернатура, ординатура, аспирантура) [8]. В качестве стратегической цели при разработке рабочей программы дисциплины "Нутрициология" определено овладение несколькими общекультурными и профессиональными компетенциями ФГОС ВПО по специальности "Педиатрия", при этом ключевой обозначена профессиональная компетенция - способность и готовность к обучению детей, подростков и их родителей формированию навыков здорового образа жизни.
Включение дисциплины "Нутрициология" в учебный план специальности "Педиатрия" также было обусловлено требованиями ФГОС ВПО о необходимости обучения будущих педиатров решению следующих профессиональных задач [8]:
1. В структуре профилактической деятельности:
- формирование у детей, подростков и их родителей мотивации к сохранению и укреплению здоровья;
- проведение санитарно-просветительной работы среди детей, подростков, их родителей и медицинского персонала с целью формирования здорового образа жизни.
2. В структуре психолого-педагогической деятельности:
- формирование у детей, подростков и членов их семей мотивации к внедрению элементов здорового образа жизни.
Учитывая, что в соответствии с ФГОС ВПО знания, умения и навыки дисциплин вариативной части стандарта определяются образовательными организациями самостоятельно [8], проектирование рабочей программы дисциплины "Нутрициология" осуществлялось сотрудниками кафедры госпитальной и поликлинической педиатрии с использованием технологии планируемых результатов обучения (learning outcomes) [9].
При формировании содержания дисциплины в качестве информационной базы выбраны утвержденные нормативные документы, действующие на территории РФ [10-12], зарубежные и международные рекомендации, в том числе рекомендации ВОЗ [13-19], российские научные издания [3, 20-22], образовательная программа для студентов медицинских вузов и врачей центров здоровья "Основы здорового питания" [23], а также информационные материалы для населения, составленные Минздравсоцразвития России и НИИ питания РАМН в 2009-2010 гг.
Во многих странах ключевыми национальными документами в области здорового питания являются нормы физиологических потребностей (Nutrient reference values) и руководства о здоровом питании для населения (Dietary guidelines) [24]. Если нормы физиологических потребностей имеют мало межнациональных отличий, то в руководствах о здоровом питании представляются основанные на результатах научных исследований, но соответствующие национальным традициям принципы здорового питания в терминах, понятных широким массам населения [5, 25]. Наиболее известными из национальных руководств о здоровом питании являются американские рекомендации, которые обновляются каждые 5 лет и имеют фундаментальную доказательную базу [14, 15].
Понятийно-категориальный аппарат
Учитывая различное понимание терминологии, связанной со здоровым питанием, определены следующие основные понятия дисциплины.
- Нутрициология (nutrition, от греч. nutritio), или наука о питании, - это наука о пище, пищевых веществах и других компонентах, содержащихся в продуктах питания, их действии и взаимодействии, роли в поддержании здоровья или возникновении заболеваний, о процессах их потребления, усвоения, переноса, утилизации и выведения из организма [21].
- Здоровое питание (healthy eating) - это питание, которое в соответствии с результатами научных исследований, основанных на доказательствах, способствует укреплению здоровья и профилактике заболеваний. Определения "рациональное", "сбалансированное" и "оптимальное" питание не использовались в качестве синонимов здорового питания.
- Здоровье (health) - это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов [26].
- Доказательная нутрициология (evidence-based nutrition) - это наука о питании, основанная на доказательствах. Несмотря на некоторые различия методов [5, 27-29], доказательная нутрициология является частью доказательной медицины.
- Доказательная медицина (evidence-based medicine) - это осознанное, четкое и беспристрастное использование наилучших из существующих доказательств с целью принятия решения о помощи конкретным больным [30]. На практике доказательная медицина предполагает интеграцию индивидуального клинического опыта с результатами систематических обзоров.
- Систематический обзор (systematic review) - это применение научных стратегий, которые уменьшают вероятность ошибок при принятии решений благодаря систематическому сбору, критической оценке и обобщению результатов всех первичных исследований по конкретной теме [30]. Систематический обзор включает всесторонний поиск всех публикаций, соответствующих критериям отбора, оценку дизайна и качества оригинальных исследований, обобщение данных и интерпретацию полученных результатов. Если в систематическом обзоре обобщение результатов нескольких первичных исследований осуществляется с использованием статистических методов, такие обзоры называются метаанализами. Выводы, полученные в систематических обзорах, имеют бол[1] ьшую ценность, чем изолированные результаты отдельных исследований.
Именно на основании систематических обзоров разрабатываются клинические рекомендации, в том числе многие зарубежные национальные рекомендации по питанию для населения.
Метод консультирования и обучения
"Индивидуальная пирамида питания"
Общеизвестно, что графические модели более эффективны по сравнению с текстовой информацией для целей информирования широких масс населения о правильном выборе пищевых продуктов [25, 31].
Графическая модель базовых принципов здорового питания в виде пирамиды (Food Guide Pyramid) впервые была предложена в 1992 г. Департаментом сельского хозяйства США (USDA) после 11 лет научно обоснованного проектирования [32]. Эта модель была поддержана ВОЗ [18] и оказала значительное влияние на формирование знаний о базовых принципах здорового питания не только среди американского населения, но и во всем мире.
В 2005 г. в США появилась модель здорового питания - "Моя пирамида" (MyPyramid), которая из-за многочисленной критики в 2011 г. была заменена на новое изображение - "Моя тарелка" (Myplate) (рис. 1). Ожидается, что "Моя тарелка" (Myplate) оптимизирует не только знание и понимание, но и применение правил здорового питания среди населения [31]. Однако изображение здорового рациона питания в виде пирамиды до настоящего времени не потеряло своей актуальности и используется во многих странах мира. Наиболее известная современная пирамида здорового питания (Healthy Eating Pyramid) разработана сотрудниками Гарвардской школы общественного здоровья (Harvard School of Public Health) в соответствии с результатами современных научных исследований, основанных на доказательствах [33]. Российские диетологи также предлагают использовать пирамиду питания для обучения теории здорового питания и планирования рациона [23].
&hide_Cookie=yes)
С целью формирования у студентов навыка эффективной оценки индивидуального рациона, его коррекции и мотивации к изменениям нами разработан и внедрен метод консультирования и обучения пациентов, не имеющих специальных диетических ограничений, - "Индивидуальная пирамида питания".
Этапы построения "Индивидуальной пирамиды питания" I этап. Анализ пищевого рациона, записанного пациентом самостоятельно, с распределением продуктов и блюд по группам и уровням пирамиды (рис. 2):
- первый уровень - зерновые продукты (хлебобулочные, макаронные изделия, изделия из круп), картофель;
- второй уровень - овощи и фрукты;
- третий уровень - молочные продукты и белковые продукты (мясные, рыбные продукты, яйца, бобовые, орехи, семена);
- четвертый уровень - кондитерские изделия, сахар, колбасные изделия, фастфуд, а также жиросодержащие продукты (сливочное масло, растительные масла, майонез, животные жиры и др.), в том числе в составе приготовленных блюд.
&hide_Cookie=yes)
II этап. Расчет количества порций для каждой группы продуктов. Введение понятия одной порции и ее количественной характеристики осуществлялось в соответствии с адаптированными российскими рекомендациями [20, 21, 23]. Например, одна порция молочных продуктов - это один стакан молока (250 мл) или один кусок сыра (30 г).
Использовались как визуальные ориентиры, так и приблизительное количество в граммах, стандартизированное для облегчения запоминания.
Учитывалась вероятность погрешности, особенно при кратком консультировании, когда пациент предварительно не взвешивал продукты и блюда.
III этап. Визуальное графическое изображение полученных результатов в виде "Индивидуальной пирамиды питания" (рис. 3).
IV этап. Сравнение "Индивидуальной пирамиды питания" со средним рекомендуемым количеством порций, зависящим от возраста, пола и уровня физической активности [23, 32] (рис. 2).
V этап. Качественный анализ каждой группы продуктов:
- первый уровень. Не менее половины всех порций данного уровня должны быть представлены цельнозерновыми продуктами и блюдами из них;
- второй уровень. Овощи и фрукты должны быть разнообразными, а их общее количество не менее 400 г/сут (оптимально - 600 г). Рационально выбирать местные виды. Суточное потребление сока не должно превышать одного стакана;
- третий уровень. Молочные продукты должны быть разнообразными, рационально выбирать продукты с низким содержанием жира и соли. Среди белковых продуктов животного происхождения отдавать предпочтение мясу птицы (без жира) и рыбе. Употреблять рыбные блюда не менее 1-2 раз в неделю. Ограничить красное мясо (говядина, свинина, баранина) до 300-500 г в неделю. Употреблять яйца около 3-4 штук в неделю (ограничение относится только к желткам). Желательно иметь в ежедневном рационе белковые продукты растительного происхождения, такие как бобовые, орехи и семена;
- четвертый уровень. Рационален ежедневный прием растительного масла (чередовать разные виды) в пределах одной порции. Остальные продукты употреблять ограниченно и не ежедневно. Переработанное мясо (колбасы, копчености и т.д.) и продукты, содержащие трансжиры (фастфуд, а также кондитерские изделия на основе маргарина и т.д.), желательно полностью исключить из питания.
VI этап. Дополнительный анализ особенностей питания и образа жизни:
- количество приемов пищи;
- наличие завтрака;
- распределение суточной калорийности рациона между приемами пищи;
- время последнего приема пищи;
- наличие натуральных продуктов и блюд, приготовленных в домашних условиях;
- уровень потребления соли;
- кулинарная обработка;
- особенности выбора пищевых продуктов промышленного выпуска (умение анализировать информацию на этикетке);
- адекватный питьевой режим;
- адекватная физическая активность;
- контроль массы тела.
VII этап. Формирование рекомендаций по коррекции рациона, обучение самоанализу на основе "Индивидуальной пирамиды питания" и ведению дневника самоконтроля.
По нашему мнению, только после коррекции рациона с использованием "Индивидуальной пирамиды питания" целесообразен полноценный анализ химического состава и калорийности рациона, в том числе с использованием компьютерных программ, и сопоставление результатов с нормами физиологических потребностей.