Оптимальный рост и развитие детей в большой степени зависят от адекватного питания. Нерегулярное и неполноценное питание может способствовать развитию недостаточности питания или приводить к избыточной массе тела и ожирению [1, 2]. Ожирение является одной из важнейших проблем современного здравоохранения. Особенно актуальна проблема детского ожирения. Возникнув в первые годы жизни, избыточная масса тела в дальнейшем определяет более тяжелое течение заболевания и раннее развитие осложнений [3]. В подростковом возрасте увеличивается распространенность нарушений пищевого поведения, которые могут приводить к развитию и прогрессированию избыточной массы тела и ожирения [4].
Дети, особенно в подростковом возрасте, много времени проводят в школе. В связи с этим важна роль регулярного школьного питания. В Воронеже школьники с 1-го по 4-й класс и отдельные категории детей старших классов (спортсмены, дети из малообеспеченных семей и др.) бесплатно получают горячее питание (завтраки или обеды) в школьных столовых. Учащиеся старших классов, не получающие бесплатного питания, покупают завтраки или обеды в школе или (это касается большинства детей) вместо горячей еды перекусывают бутербродами, булочками и сладостями, продающимися в школьных буфетах. Для улучшения пищевого рациона школьников в нашей области проводится дополнительное бесплатное обеспечение школьников с 1-го по 9-й класс молоком. Но, несмотря на проводимые мероприятия, многие дети вследствие разных причин отказываются от горячего питания и приема молока в школе.
Для выявления отклонений в физическом развитии и статусе питания ребенка можно использовать простые антропометрические методы, такие как измерение длины и массы тела и расчет на их основе индекса массы тела (ИМТ). Они позволяют оценить состояние питания ребенка, а в популяционных исследованиях служат для выявления изменений состояния здоровья детей в организованных коллективах, этнических, социальных и других группах [5]. В качестве стандартных показателей физического развития могут использоваться региональные, российские и международные нормативы. Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по ведению детей с эндокринными заболеваниями, диагностика избыточной массы тела и ожирения у детей проводится на основании расчета ИМТ по стандартам, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) [6].
Цель исследования - изучить особенности физического развития и режим питания у школьников в зависимости от возраста.
Материал и методы
Обследованы 484 ребенка в возрасте от 8 до 17 лет, учащихся 3-11-х классов двух школ Воронежа. Среди них 236 (48,8%) девочек и 248 (51,2%) мальчиков. Осмотрены 174 (36,0%) ребенка в возрасте 8-10 лет, 196 (40,5%) детей 11-14 лет и 114 (23,5%) подростков 15-18 лет. Соотношение мальчиков и девочек в различных возрастных подгруппах детей не отличалось от соотношения в общей группе.
Детей опрашивали по специально разработанной анкете, которая содержала вопросы по получению молока и горячего питания в школе, режиму питания в течение дня, оценке приверженности регулярному питанию в семье. Показатели физического развития исследовали по общепринятой методике с участием ординаторов и интернов кафедры госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО "Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко" Минздрава России [7] с использованием оборудования медицинских кабинетов школ. Длину тела (рост) ребенка измеряли с помощью станкового ростомера, массу тела - с помощью электронных медицинских весов. ИМТ рассчитывали по формуле: масса тела (в кг)/рост (в м)2.
При проведении статистического анализа вместо значений первичных измерений использовали Z-score (Ζ-оценки), рассчитанные с использованием компьютерной программы ВОЗ ANTHRO Plus [8]. Полученное распределение Z-score всех исследуемых показателей сопоставляли со стандартным нормальным распределением, имеющим нулевое среднее значение и среднее квадратичное отклонение, равное 1.
При анализе Z-score длины тела для возраста (HAZ) к возрастной норме относили значения в диапазоне от -2 до +2, низкорослость диагностировали при значениях HAZ<-2, высокий рост - >+2. К нормальным значениям ИМТ для возраста (BAZ) относили показатели, находящиеся в диапазоне от -1 до +1, легкая недостаточность питания включала диапазон от -1 до -2, недостаточность питания или истощение определяли при величинах BAZ менее -2, избыток массы тела - при величинах BAZ от +1 до +2, ожирение -+2 и более [6, 8].
Статистический анализ данных проводили с использованием Statistica 6.1. Результаты представлены в виде среднего значения (М) и среднего квадратичного отклонения (σ). Для выявления значимых различий между двумя независимыми группами использовали двухвыборочный f-тест Стьюдента при выполнении условий - согласия эмпирического распределения выборок с нормальным распределением и равенством дисперсий в группах. Равенство дисперсий в группах проверяли посредством применения F-критерия Фишера. При отклонении гипотезы о нормальном распределении исследуемых показателей для анализа различий в двух группах использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (U) и критерий χ2. Для сравнительной оценки трех и более групп использовался дисперсионный анализ. При проверке статистических гипотез принимали 5% уровень значимости.
Результаты
Проведен анализ основных показателей физического развития (длины, массы тела и ИМТ) школьниковпо сравнению с рекомендованными ВОЗ стандартами. Результаты проведенного анализа значений длины тела представлены в табл. 1.
Из полученных данных видно, что наибольшие отличия значений длины тела от стандартных показателей наблюдались у детей в возрасте 8-10 лет. В 11-14 лет различия со стандартами уменьшались, и у подростков 15-18 лет они были минимальными. У детей младшего школьного возраста (8-10 лет) получены значимые различия между мальчиками и девочками. Мальчики имели более высокие значения длины тела относительно долженствующего роста по сравнению с девочками такого же возраста. Полученные различия уменьшались в возрасте 11-14 лет и полностью отсутствовали у подростков 15-18 лет.
Полученные отличия у детей разных возрастных групп подтверждались при анализе частоты встречаемости значений Z-score длины тела, находящихся в пределах возрастной нормы и выходящих за ее пределы. На рис. 1 представлены значения Z-score длины тела по сравнению со стандартами ВОЗ у детей разного возраста.
Как видно из представленных данных, несмотря на выраженные отличия средних значений Z-score от стандартов, при анализе распределения полученных величин выявлено соответствие стандартному распределению. В разных возрастных группах от 60,4 до 77,5% детей имели значения Z-score длины тела в диапазоне нормальных величин (от -1 до +1). У детей младших возрастных групп отмечен сдвиг полученного распределения в сторону высокого роста, особенно выраженный в 8-10 лет.
Стандартные нормативы Z-score массы тела предложены ВОЗ только для детей до 10 лет, поэтому мы оценили полученные данные у детей 8-9 лет. Средние значения Z-score у девочек составили 0,77±1,02, у мальчиков - 1,20±1,22, для всех детей 8-9 лет (106 человек) - 1,00±1,17. Получены статистически достоверные различия между мальчиками и девочками в отношении массы тела (f-критерий Стьюдента, f=-2,519, р=0,013).
Выявлены значительные отличия массы тела школьников от стандартных показателей ВОЗ, наиболее выраженные у мальчиков. Средние значения Z-score массы тела у мальчиков 8-9 лет выходили за границы области нормальных величин (Z-score от -1 до +1). Но значения массы тела, без учета соответствующих значений роста ребенка, не могут служить критерием недостаточности или избыточности питания. Наиболее информативным показателем в оценке нарушений питания у взрослых и детей является ИМТ [6, 9]. Анализ полученных значений ИМТ у школьников разного возраста представлен в табл. 2.
Дети в возрасте 8-10 лет имели не только более высокие значения длины и массы тела по сравнению состандартами ВОЗ, но и более высокие значения ИМТ. Особенно выраженные отличия от стандартов получены у мальчиков 8-10 лет по сравнению с девочками такого же возраста. В возрастных группах 11-14 и 15-18 лет значения ИМТ значительно уменьшались и приближались к стандартным показателям, а у девочек-подростков отмечались отрицательные величины Z-score ИМТ, т.е. часть детей имела не избыток, а недостаток массы тела.
Проанализирована частота встречаемости значений Z-score ИМТ, находящихся в пределах возрастной нормы и выходящих за ее пределы. На рис. 2 представлены значения Z-score ИМТ в сравнении со стандартами ВОЗ у детей разных возрастных групп.
Распределение Z-score ИМТ у подростков 1518 лет практически не отличалось от стандартного распределения. У детей младшего возраста, особенно в 8-10 лет, отмечался сдвиг полученного распределения Z-score в сторону избытка массы тела (диапазон значений от +1 до +2) и ожирения (более +2). Детей с избытком массы тела в этой возрастной группе было 23,0%, с ожирением - 15,5%. Среди мальчиков 8-10 лет избыток массы тела встречался в 26,1% случаев, ожирение - в 21,6%, у девочек - в 19,8 и 9,3% случаев соответственно. У детей 11-14 лет избыток массы тела встречался реже - в 15,3%случаев, ожирение - в 9,2%, у подростков - в 12,3 и в 4,4% случаев соответственно.
Частота встречаемости недостаточности питания выше у подростков 15-18 лет (17,5%) и у детей 11-14 лет (18,9%) по сравнению с младшими школьниками (9,8%), р=0,046. В 15-18 лет недостаток массы чаще встречался у девочек (21,6%) по сравнению с мальчиками (13,0%).
Результаты проведенного анкетирования выявили отличия кратности приемов пищи в течение дня в разных возрастных группах школьников (табл. 3).
Половина обследованных школьников имела адекватное 4-5-разовое питание, а 19,6% детей принимали пищу всего 2 раза в день. Анализ режима питания в разных возрастных группах показал, что наиболее правильным он был у школьников 8-10 лет. Практически все дети младшего школьного возраста принимали пищу 3-5 раз в день. Среди детей 11-14 лет наиболее высока доля детей, питающихся всего 2 раза в день. Большинство подростков 15-18 лет имели 3-разовый режим питания.
Для правильного питания важно регулярно завтракать. Результаты проведенного опроса школьников свидетельствовали, что частота ежедневного завтрака уменьшалась с увеличением возраста детей. Регулярно завтракали 159 (91,4%) детей 8-10 лет, 176 (87,8%) детей 11-14 лет и 94 (82,5%) подростка 15-18 лет. Различий между мальчиками и девочками в кратности приемов пищи и частоте регулярных завтраков не выявлено.
Была проанализирована регулярность питания в школьных столовых у детей разных возрастных групп (табл. 4). Питание в школе оценивали как регулярное при посещении школьной столовой 4-5 раз в неделю, нерегулярное - 2-3 раза в неделю и реже, часть детей отказывалась от питания в школе.
Большинство младших школьников (8-10 лет) питались в школе. С увеличением возраста детей частота питания в школьных столовых уменьшалась. Среди школьников 15-18 лет регулярно питались только 29,8% детей. Среди подростков чуть более половины детей отказывались от питания в школе.
Дополнительное молоко в школе регулярно пили 45,4% детей 8-10 лет, 49% детей 11-14 лет и 24,6% детей 15-18 лет. Уменьшение потребления молока в старшей возрастной группе могло быть связано с тем, что дети в нашем регионе обеспечиваются бесплатным дополнительным молоком в школе до 9-го класса включительно. Учащиеся 10-11-х классов, которые входили в исследование, уже не получали молоко в школе.
Результаты и обсуждение
Проведенные исследования выявили некоторые отличия физического развития школьников Воронежа от стандартов ВОЗ, наиболее выраженные у детей 8-10 лет и уменьшающиеся в возрасте 15-18 лет. Младшие школьники имели более высокие значения длины тела, массы тела и ИМТ по сравнению с параметрами ВОЗ. У мальчиков указанные отличия выражены больше, чем у девочек.
Возможно, более высокий рост детей связан с более высокими темпами роста у детей младшего школьного возраста на современном этапе и замедлением его в подростковом возрасте. На преобладание высокорослых детей над низкорослыми уже в раннем детском возрасте в настоящее время указывают и другие авторы [10].
Число детей с низким ростом в нашей выборке меньше, чем в популяции детей ВОЗ, выбранной в качестве стандартной. Это показывает, что особенности питания и пищевого поведения наших детей, современные социально-экономические условия не оказывают значимого влияния на рост школьников. Замедление роста в подростковом возрасте, в период пубертата может быть связано с достижением наследственных, генетически детерминированных показателей длины тела детей.
Также нами выявлены отличия ИМТ обследованных детей от стандартов ВОЗ. Дети в возрасте 8-10 лет имели не только более высокие значения длины и массы тела, но и ИМТ, особенно мальчики. Школьников с избытком массы тела в этой возрастной группе было 23,0%, с ожирением - 15,5%. По данным других авторов, распространенность ожирения также была выше у мальчиков и составляла в 1994 г. 8,9%, в 2000 г. - 7%, в 2005 г. - 9%; у девочек - 4,9, 4 и 6% соответственно [1]. По результатам мультицентрового исследования распространенности избыточной массы тела и ожирения среди детского населения, проведенного в различных регионах России с использованием программы Anthro Plus, максимальная распространенность избыточной массы тела наблюдалась у детей 10 лет (28,9% у мальчиков и 17,6% у девочек), минимальная - в 15 лет (17 и 11,5% соответственно) [12]. Мы в своем исследовании также проводили оценку данных с использованием программы Anthro Plus, и полученные нами результаты согласуются с данными мультицентровых исследований. Наибольшая распространенность избыточной массы тела и ожирения среди наших школьников, как и среди детей других российских регионов, отмечалась у детей 8-10 лет, у мальчиков больше, чем у девочек. Мы получили более высокие показатели частоты встречаемости ожирения среди школьников Воронежа по сравнению с детьми из других регионов. Ожирение было выявлено у 15,5% наших детей в возрасте 8-10 лет, а по результатам мультицентровых исследований в этой возрастной группе оно встречалось у 9,1% школьников [12]. Возможно, это связано с продолжающимся ростом распространенности указанных нарушений питания у детей [3]. В современных условиях уже у 20,8% детей раннего возраста диагностирована избыточная масса тела, у мальчиков в 1,5 раза чаще, чем у девочек [10].
Одной из причин развития избыточной массы тела и ожирения у школьников служит частое потребление продуктов быстрого приготовления (фастфуд) [1]. Выявленные нарушения режима питания у обследованных детей могут способствовать развитию различных нарушений пищевого статуса, в первую очередь избыточной массы тела. Нерегулярность питания детей приводит к более частому перекусыванию сладостями и другими высококалорийными продуктами. Только половина наших школьников имела адекватное 4-5-разовое питание, а 19,6% детей принимали пищу всего 2 раза в день, чаще всего это школьники 11-14 лет. В этой возрастной группе увеличивалась и частота встречаемости недостаточности питания (18,9%) по сравнению со школьниками других групп.
Частота регулярных завтраков уменьшалась у обследованных детей с 91,4% в возрасте 8-10 лет до 82,5% у подростков 15-18 лет. В литературе показана зависимость между пропусками завтрака и частотой развития ожирения, курения и девиантного поведения у подростков [4]. Это требует проведения дополнительной профилактической работы среди подростков по оптимизации режима питания.
Школьники 15-18 лет реже детей других возрастных групп получали питание в школьных столовых (48,2%). Среди всех обследованных детей регулярно питались в школе 51,9% детей, нерегулярно - 19,6% и не питались совсем 28,5%. Полученные данные сопоставимы с результатами анкетирования школьников Москвы и Мурманска: регулярно питались в школьной столовой 45,7% школьников Москвы и Мурманска, 32,5% не посещали ее совсем и 21,9% питались там нерегулярно [13]. Половина школьников указанных регионов ежедневно потребляли молочную продукцию. Наши дети регулярно пили молоко в школе в 41,9% случаев. Возможно, ежедневное обеспечение всех школьников молоком улучшит потребление молочной продукции нашими детьми. Крайне важным является создание мотивации для правильного (здорового) режима питания у школьников. Необходимы регулярные уроки здорового образа жизни, включающие вопросы питания.
Заключение
У школьников Воронежа выявлены определенные изменения показателей физического развития, в большей степени ИМТ, а также нарушения режима питания. Среди детей 8-10 лет, особенно мальчиков, необходимо проведение профилактических мероприятий по предупреждению роста избыточной массы тела и ожирения, а у девочек 11-18 лет необходимо обращать внимание на профилактику недостаточности питания.
Литература
1. Конь И.Я., Волкова Л.Ю., Санникова Н.Е. и др. Связь между избыточной массой тела и фактическим потреблением кондитерских изделий, продуктов быстрого приготовления (fast food) и сладких безалкогольных газированных напитков (мультицентровое исследование российских школьников) // Вопр. питания. 2010. Т. 79, № 1. С. 52-55.
2. Рычкова С.В. Влияние режима питания и массы тела у детей старшего школьного возраста на качество жизни // Вопр. дет. диетологии. 2008. № 5. С. 28-32.
3. Комиссия по ликвидации детского ожирения ВОЗ // ВОЗ: программы и проекты. 2014. URL: http://www.who.int/end-childhood-obesity/faq/ru/ (дата обращения: 26.07.2016).
4. Социальные детерминанты здоровья и благополучия подростков. Исследование "Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья": международный отчет по результатам обследования 2009-2010 гг. / под ред. C. Currie и др. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2012. (Серия "Политика охраны здоровья детей и подростков", вып. 6). URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003 /181551 /E96444_part1 -Rus.pdf (дата обращения: 26.07.2016).
5. Баранов А.А., Кучма В.Р., Скоблина Н.А. Физическое развитие детей и подростков на рубеже тысячелетий. М. : Научный центр здоровья детей РАМН, 2008. 216 с.
6. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / под ред. И.И. Дедова, В.А. Петерковой. М. : Практика, 2014. С. 163-182.
7. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / под ред. А.А. Баранова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 608 с.
8. WHO growth reference 5-19 years. Application tools. WHO AnthroPlus software. URL: http://www.who.int/growthref/tools/en/ (дата обращения: 26.07.2016).
9. Курс обучения по оценке роста ребенка. Нормы роста детей, разработанные ВОЗ. Интерпретация показателей физического развития. Женева : ВОЗ, 2008. URL: http://www.who.int/entity/childgrowth/training/module_c_interpreting_indicators_ ru.pdf?ua=1 (дата обращения: 26.07.2016).
10. Бушуева Т.В., Боровик Т.Э., Скворцова В.А. и др. Характеристика питания детей в возрасте 12-36 мес, проживающих в мегаполисе России // Вопр. питания. 2014. Т. 83, № S3. С. 71-72.
11. Конь И.Я., Волкова Л.Ю., Коростелева М.М. и др. Распространенность ожирения у детей дошкольного и школьного возраста в Российской Федерации // Вопр. дет. диетологии. 2011. Т. 9, № 4. С. 5-8. (in Russian)
12. Тутельян В.А., Батурин А.К., Конь И.Я. и др. Распространенность ожирения и избыточной массы тела среди детского населения РФ: мультицентровое исследование // Педиатрия. 2014. Т. 93, № 5. С. 28-31.
13. Александров А.А., Порядина Г.И., Котова М.Б., Иванова Е.И. Особенности пищевого поведения детей и подростков крупных городов (на примере школьников Москвы и Мурманска) // Вопр. питания. 2014. № 4. С. 67-74.