В последние годы вырос интерес к вопросам здорового питания, которое служит важнейщим фактором в профилактике и лечении алиментарно-зависимых состояний [2-5]. О государственной важности этой проблемы свидетельствует Постановление Правительства Российской Федерации от 10.09.2010 № 917 "Основы государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2020 г.", определяющее основные направления и мероприятия по оптимизации питания населения. Одной из первостепенных задач является повышение качества питания малоимущих слоев населения, инвалидов.
Следует обратить внимание на больных с врожденными коагулопатиями, большинство из которых являются инвалидами с детских лет. В настоящее время лечение этих больных проводится согласно "Протоколу ведения больных гемофилией" [1]. Они бесплатно обеспечиваются лекарственными препаратами дефицитных факторов свертывания крови, что позволяет предупреждать фатальные кровотечения и улучшает качество жизни. Применение только заместительной терапии для лечения и профилактики поражений суставов при гемофилии большинство врачей признают недостаточным [6-8]. Поражение опорно-двигательного аппарата, связанное с постгеморрагическими артропатиями, значительно ограничивает возможности социальной адаптации пациентов. Большинство больных ведут малоподвижный образ жизни, что приводит к недоразвитию скелетной мускулатуры. Слабый мышечный каркас способствует прогрессированию воспалительно-деструктивного процесса в суставах. Формируется порочный круг. Выход из него возможен путем выполнения достаточной физической нагрузки. Следует отметить, что больным гемофилией многие виды спорта противопоказаны, ограничено разрешены ходьба и плавание. В связи с этим особое внимание следует уделять организации полноценного питания пациентов данной группы.
Целью данного исследования была оценка фактического питания, пищевого статуса и компонентного состава тела больных гемофилией с поражением суставов для индивидуализации программы реабилитации.
Материал и методы
Под наблюдением находились 105 больных, страдающих гемофилией с рецидивирующими гемартрозами и получающих профилактическое лечение препаратами дефицитных факторов свертывания крови в Самарском НИИ гематологии, трансфузиологии и интенсивной терапии. Из этой группы больных было обследовано 32 больных в возрасте от 18 до 37 лет (средний возраст - 27±5 года). В группу сравнения входили 152 здоровых студента (мужчины) Самарского государственного медицинского университета в возрасте от 20 до 29 лет (23±2 года).
Оценка компонентного состава тела обследуемых всех групп была проведена методом биоимпедансометрии на анализаторе InBody220 ("Biospacе", США) с применением 8-точечного тактильного электрода посредством оценки сегментарного биоэлектрического импеданса. Определяли массу тела, индекс массы тела (ИМТ), массу жировой ткани, массу скелетной мускулатуры, процентное содержание жировой массы.
Исследование фактического питания больных гемофилией и здоровых студентов выполняли с помощью частотного метода (с использованием компьютерной программы "Анализ состояния питания человека", НИИ питания РАМН, 2004). Проводили количественную оценку потребления пищи и определение калорийности суточных рационов и содержания в них основных пищевых ингредиентов (белка, углеводов, жира, включая насыщенные (НЖК) и полиненасыщенные (ПНЖК) жирные кислоты), а также ряда витаминов (С, А, В1, В2, ниацина) и минеральных веществ (натрия, калия, кальция, магния, фосфора, железа).
Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета статистических компьютерных программ Statistica 6.0., Microsoft Exсel (2007), SPSS 11.5.
Результаты и обсуждение
У пациентов с гемофилией выявили отличия по пищевому статусу. Масса тела колебалась от 50 до 107 кг (в среднем 82,4±18,5 кг), среднее значение ИМТ составляло 24,4±6,6 кг/м2, при этом были больные как с низким ИМТ (12,5% пациентов), так и с ожирением I степени (12,5% пациентов). В группе сравнения у большинства обследованных был нормальный показатель ИМТ, у каждого 3-го - избыточный (табл. 1).
При изучении компонентного состава тела методом биоимпедансометрии у больных, страдающих гемофилией, установлено нарушение нормального соотношения мышечной и жировой ткани. Масса жировой ткани у 62,5% пациентов была избыточной, процентное содержание жировой массы в среднем составляло 24,6±6,6% (норма - 10-20%). У каждого 4-го больного масса мышечной ткани была ниже индивидуального нормального диапазона. В то же время у половины больных с нормальным ИМТ выявлен недостаток мышечной массы от 2 до 14 кг. Очевидно, что отклонения пищевого статуса у больных гемофилией связаны с характером питания.
Средние величины калорийности суточного рациона питания как больных, так и обследованных контрольной группы соответствовали физиологическим нормам потребности в энергии, характерным для данной возрастной группы. Потребление основных пищевых веществ (в % калорийности суточного рациона) представлено в табл. 2. Анализ структуры энергетической ценности рациона выявил, что вклад белка в суточную калорийность рациона питания был в норме у всех обследованных (14% - в группе сравнения и 12% - у больных гемофилией). Вклад углеводов в энергетическую ценность рациона у обследованных обеих групп был понижен: до 40% - в группе сравнения и до 36% - у больных; при этом доля добавленного сахара превышала рекомендуемые значения только у больных. Обращает на себя внимание значительное превышение доли жира в рационе питания больных - 52% (в группе сравнения - 40%). Больные гемофилией потребляют много продуктов, в которых НЖК составляет 15%, ПНЖК - 12%, ПНЖК семейства ω-6 - 1,3%. Энергетическая ценность рациона у больных гемофилией была выше на 28,9% (р=0,03), чем в группе сравнения. Это, очевидно, связано с увеличенным содержанием в их рационе общего жира (66,9%; р=0,02), НЖК (100%; р=0,01) и ПНЖК (124%; р=0,02).
Общей особенностью суточного рациона питания в обеих группах было низкое (в среднем 11,1 г/сут) содержание пищевых волокон. Потребление белка у большинства обследованных студентов и больных было достаточным. Так, в группе сравнения этот показатель составил 1,0 г/кг, в основной - 1,2 г/кг, т.е. соответственно 113 и 119% от рекомендуемой нормы. Вероятный риск недостаточного потребления белка отсутствовал у 86,8% здоровых и у 90% больных.
Сравнительный анализ содержания витаминов и минеральных веществ в рационе питания в обеих группах существенных различий не выявил (табл. 3). В рационе питания у больных гемофилией отмечено низкое содержание магния (у 50%) и калия (у 10%). Потребление витамина В1 у больных гемофилией составило только 77% от рекомендуемого уровня, В2 - 95%, А - 101%, С - 199%. В то же время обеспеченность витаминами рациона обследованных группы сравнения такая: В1 - 75%, В2 - 88%, А - 116%, С - 119% от рекомендуемого уровня.
Были рассчитаны вероятные риски недостаточного потребления некоторых пищевых веществ (рис. 1). Вероятный риск недостаточного потребления кальция разной степени выраженности обнаружен у каждого 5-го обследованного. Средний риск недостаточного потребления железа отмечен у 10% больных гемофилией и практически у всех в группе сравнения. В обеих группах установлен высокий вероятный риск недостаточного потребления витамина В1.
Таблица 1. Распределение больных гемофилией и обследованных группы сравнения по величине индекса массы тела (ИМТ), %
Таблица 2. Доля основных пищевых веществ в калорийности суточного рациона питания больных гемофилией и обследованных группы сравнения, %
Таким образом, рацион питания у больных гемофилией отличался от показателей в контрольной группы более значительным вкладом жира в энергетическую ценность. Хотя потребление белка больными соответствовало рекомендуемому уровню для здоровых мужчин, для увеличения мышечной массы они нуждаются в повышенном содержании белка. Особое внимание следует обратить на высокий вероятный риск недостаточного потребления больными витамина В1, который как естественный ингибитор ацетилхолинэстеразы способствует поддержанию оптимального количества ацетилхолина и эффективности нервно-мышечной передачи, что важно для формирования мышечной ткани. На наш взгляд, больные гемофилией нуждаются в повышенном поступлении с продуктами питания аскорбиновой кислоты, которая необходима для укрепления коллагеновых волокон, составляющих белковый матрикс костей, хрящей и связочного аппарата, для образования основного вещества соединительной ткани - гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, а также для метаболизма железа. Принципиально важно, что с помощью продуктов, богатых витамином K, можно улучшить коагуляцию крови у пациентов с врожденным дефицитом VIII или IX факторов свертывания крови. Этот витамин путем карбоксилирования глютаминовой кислоты превращает в активную форму II, VII, IX, X факторы свертывания крови. Больным также необходимы витамины, укрепляющие сосудистые стенки, в частности рутин, снижающий проницаемость и ломкость капилляров, стабилизирующий основное вещество соединительной ткани путем ингибирования гиалуронидазы.
В заключение следует отметить, что для больных гемофилией с рецидивирующими гемартрозами характерен недостаток мышечной массы при увеличении процентного содержания жировой ткани. В рационе питания у них значительно увеличена доля жира, а также отмечено субнормальное содержание витаминов В1, В2, А, кальция. Больные гемофилией с поражением суставов нуждаются в коррекции массы тела, мероприятиях, направленных на увеличение массы скелетной мускулатуры. В связи с этим они должны быть обеспечены сбалансированным рационом питания с повышенным содержанием белка, достаточным количеством необходимых витаминов и минеральных веществ. Для своевременного выявления вероятных рисков недостаточного потребления больными гемофилией пищевых веществ, необходим постоянный мониторинг фактического питания пациентов, что весьма важно для индивидуализации программы реабилитации пациентов.
Таблица 3. Содержание витаминов и минеральных веществ в суточном рационе питания больных гемофилией и обследованных группы сравнения (М±SD)
Риски недостаточного потребления пищевых веществ (в %) у больных гемофилией (1) и в контрольной группе (2)
а - витамин В1; б - витамин В2; в - кальций; г - железо.
Литература
1. Воробьев А.И. Плющ О.П., Баркаган З.С. и др. // Протокол ведения больных. Гемофилия. Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2006. - № 3. - С. 18-23.
2. Гаппарова К.П. Сравнительная характеристика методов оценки состава тела: Материалы XII Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов. - М., дек. 2010. - С. 63-64.
3. Сазонова О.В., Батурин А.К. // Вопр. питания. - 2009. - № 3. - С. 46-50.
4. Тутельян В.А., Спиричев В.Б., Суханов Б.П., Кудашева В.А. Микронутриенты в питании здорового и больного человека (справочное руководство по витаминам и минеральным веществам). - М.: Колос, 2002. - 424 с.
5. Тутельян В.А., Гаппарова М.М., Каганова Б.С., Шарафетдинова Х.Х. Лечебное питание: современные подходы к стандартизации диетотерапии. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Династия, 2010. - 304 с.
6. Douma D.C.M., Van Riet D., Van Genderen F.R. et al. // Haemophilia. - 2008. - N 14, suppl. 2. - P. 71.
7. Engelbert R.H.H., Van Genderen F. R., Van Her Net J. et al. // Haemophilia. - 2008. - N 14, suppl. 2. - P. 72-73.
8. Hegeman A.K., Van Genderen F.R., Meijer S. et al. // Haemophilia. - 2008. - N 14, suppl. 2. - P. 74.