Несмотря на многообразие теорий возникновения псориаза, до настоящего времени отсутствуют единые взгляды на его этиопатогенез [1, 2]. Актуальность изучения псориатической болезни обусловлена недостаточной эффективностью существующих этиотропных и патогенетических методов лечения, что подтверждает факт необходимости поиска новых подходов в изучении псориаза, в том числе с позиции этиопатогенеза [1-3].
Псориаз и атопический дерматит - 2 нозологии, характеризующиеся наличием системного воспалительного процесса и прежде всего очагов повреждения кожи. Канонически псориаз рассматривается как Th1/Th17-заболевание, тогда как при атопическом дерматите отмечено преобладание цитокинов Тh2-профиля [4-8]. Долгое время считалось, что наличие атопического дерматита исключало развитие псориаза у пациентов в результате разной направленности иммунного ответа. В последнее время в литературе появились сведения о сочетании атопического дерматита и псориаза, что обусловливает актуальность изучения данной проблемы [9-12]. Таким образом, изучение ассоциации атопии и псориаза может привести к открытию новых терапевтических мишеней и облегчить разработку стратегий персонализированной медицины [13].
Известно, что атопический дерматит является самым ранним классическим проявлением атопии у детей и началом "аллергического марша", который характеризуется прогрессированием патологии от кожных симптомов к аллергическому риниту и бронхиальной астме [14]. По аналогии с "аллергическим маршем" в литературе приводятся данные о "псориатическом марше", который отражает полисистемность воспалительного процесса при псориатической болезни [14].
Имеются указания на сходство в гистологических и иммуногистохимических изменениях, происходящих в коже при псориазе и атопическом дерматите. Так, в очагах поражения кожи при псориазе и атопическом дерматите определяется инфильтрация нейтрофилами, а также дефицит молекулы семейства фактора некроза опухоли - TNFSF12 (TWEAK) [13, 15].
Современные исследователи полагают, что хронический воспалительный процесс при псориазе способствует переключению иммунного ответа с Th1- на Тh2-тип в результате увеличения количества В-лимфоцитов в очагах поражения кожи с последующей гиперпродукцией общего иммуноглобулина (IgE) в сыворотке крови [16]. Обсуждается роль Th17- и Тh2-лимфоцитов в патогенезе как псориаза, так и атопического дерматита [17, 18].
В литературе встречаются данные о наличии аллергии у пациентов с псориазом [16]. При определении спектра сенсибилизации на основании изучения концентрации специфических IgE-антител к различным группам аллергенов установлено, что у пациентов с псориазом присутствует низкий, средний и умеренно высокий титр антител к аллергенам пыльцы березы, тимофеевки, ржи, картофеля и моркови [19]. В доступной литературе данные о сенсибилизации к пищевым аллергенам пациентов с псориазом немногочисленны, что обусловливает актуальность проводимого исследования [19-21].
Нельзя не отметить, что хроническое рецидивирующее повреждение эпидермиса в очагах поражения кожи при псориазе приводит к снижению защитной функции эпителиального барьера и, как следствие, к трансдермальной сенсибилизации к пыльцевым аллергенам, нередко имеющим общие антигенные детерминанты с пищевыми аллергенами [19, 20]. Следовательно, сравнительный анализ спектра сенсибилизации пациентов с псориазом и атопическим дерматитом позволит установить новые факторы и механизмы, приводящие к повреждению кожи.
Цель работы - провести сравнительный анализ спектра сенсибилизации пациентов с псориазом и атопическим дерматитом к пищевым, пыльцевым и грибковым аллергенам.
Материал и методы
В исследование были включены пациенты с псориазом (1-я группа, n=20) и атопическим дерматитом (2-я группа, n=20) в возрасте от 18 до 57 лет. Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 40,0±3,9 года, во 2-й группе - 25,0±2,0 года. В обеих группах пациентов чаще встречались женщины: при псориазе - в 14 (70%) случаев, а в группе пациентов с атопическим дерматитом - в 11 (55%). Степень тяжести кожного процесса у пациентов с псориазом оценивалась с применением индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index).
Проведено специфическое аллергологическое обследование (сбор аллергологического анамнеза, определение сенсибилизации к аллергенам). Изучение спектра сенсибилизации к пищевым, пыльцевым и грибковым аллергенам в группах обследуемых проводили в ходе выполнения кожного prick-тестирования с учетом размеров волдырной реакции и величины гиперемии: слабоположительная реакция - 3-5 мм (+), положительная - 6-9 мм (++), резко положительная - 10-14 мм (+++), гиперергическая - 15 и более мм (++++). При проведении кожных тестов использовали следующие аллергены (Allergopharma, Германия): коровье молоко (белок коровьего молока, казеин), говядину, куриное яйцо (белок, желток, цельное яйцо), мясо курицы, пищевые злаки (пшеничная и ржаная мука, ячневая и овсяная крупа), рис, гречка, фрукты (цитрус, яблоко, груша, виноград, банан), овощи (свекла, морковь, огурец, томат, капуста), рыба; пыльцевые аллергены: смеси аллергенов пыльцы деревьев (береза, дуб, клен, лещина, ольха), злаковые травы (ежа, костер, лисохвост, мятлик, овсяница, пырей, райграс, рожь), сорных трав (лебеда, полынь, подсолнечник); грибковые аллергены: Candida albicans, Alternaria alternata, Penicillium notatum. Кожное тестирование выполнял квалифицированный персонал с использованием стандартизованных аллергенов для prick-тестов. Противопоказания к кожному тестированию: наличие в анамнезе анафилактических реакций, прием β-блокаторов, выраженное обострение аллергического заболевания, дермографическая крапивница, прием некоторых лекарственных препаратов (антигистаминные, антидепрессанты, системные и местные глюкокортикостероиды) в течение 1 мес до исследования.
Для статистического анализа применяли пакет прикладных программ Statistica 6.0. Статистическую обработку данных проводили методами вариационного анализа с использованием t-критерия для качественных признаков. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
В группе пациентов с псориазом отягощенный аллергологический анамнез (наличие аллергических реакций и/или заболеваний) отмечен у 11 (55%) человек, отягощенный наследственный аллергологический анамнез (наличие аллергических реакций и/или заболеваний у близких родственников) - у 7 (35%), сезонные проявления аллергии - у 2 (10%), отягощенный наследственный анамнез по псориазу - у 10 (50%). Согласно данным аллергологического анамнеза, у 19 (95%) пациентов с атопическим дерматитом ранее отмечались крапивница, аллергический ринит, инсектная и лекарственная аллергия; у 11 (55%) был выявлен отягощенный наследственный аллергологический анамнез, у 12 (60%) - сезонные проявления аллергии.
Длительность заболевания в группе пациентов с псориазом составила 5,0±1,9 года, дебют заболевания -в возрасте 26,0±4,0 года, дебют суставного синдрома -30,0±5,9 года. Длительность заболевания в группе пациентов с атопическим дерматитом составила 5,0±
1,1 года, дебют заболевания - в возрасте 17,5±2,5 года. Индекс PASI в группе пациентов с псориазом варьировал от 3,6 до 41,5, составив в среднем 11,7 [7,8; 21,6].
Основными клиническими проявлениями атопического дерматита были эритема, сухость кожи, экскориации, шелушение. Кожный зуд отмечен у 19 (95%) пациентов с атопическим дерматитом. Поражения кожи у пациентов с атопическим дерматитом были ограниченными в 12 (60%) случаях, распространенными в 6 (30%), диффузными в 2 (10%). У 18 (90%) пациентов отмечено среднетяжелое течение атопического дерматита, у 10% пациентов - тяжелое. В группе пациентов с псориазом чаще наблюдалось круглогодичное непрерывно-рециди-вирующее течение кожного процесса - 16 (80%) случаев, обострение в весенне-летний период отмечено в 3 (15%) случаях, преимущественно у пациентов с сопутствующей патологией - поллинозом (сезонный аллергический риноконъюнктивит), обострение в осенне-зимний период - в 1 (5%) случае.
Статистически значимых различий сенсибилизации к аллергенам животного происхождения между группами исследования не выявлено (табл. 1). В обеих группах пациентов практически идентичны данные о сенсибилизации к коровьему молоку: 10 (50%) и 9 (45%) соответственно. Сенсибилизация к казеину и говядине была выше в группе пациентов с атопическим дерматитом по сравнению с больными псориазом, однако различия не достигли уровня статистической значимости. Сенсибилизация к аллергенам куриного яйца была выше в группе пациентов с атопическим дерматитом в сравнении с группой больных псориазом.
Таблица 1. Особенности спектра сенсибилизации к пищевым аллергенам пациентов с псориазом и атопическим дерматитом, % (n/N)
Table 1. Features of the spectrum of sensitization to food allergens in patients with psoriasis and atopic dermatitis, % (n/N)
П р и м е ч а н и е. n - количество сенсибилизированных пациентов; N - количество тестированных пациентов.
N o t e. n - the number of sensitized patients; N - the number of tested patients.
Во 2-й группе пациентов сенсибилизация к рису и сое отмечена статистически значимо чаще, чем в 1-й группе. Статистически значимых различий сенсибилизации к остальным пищевым аллергенам растительного происхождения между обследованными группами не выявлено. Однако отмечено, что сенсибилизация к огурцу, томатам, банану чаще определялась в группе пациентов с псориазом в сравнении с пациентами с атопическим дерматитом, но статистической значимости различия не достигли.
В группе пациентов с атопическим дерматитом поливалентная сенсибилизация выявлена в 9 (45%) случаях, а в группе пациентов с псориазом - в 7 (35%). Частота бивалентной сенсибилизации к пищевым аллергенам в группе пациентов с атопическим дерматитом - 35% (n=7), в группе пациентов с псориазом - 50% (n=10) (см. рисунок).
Частота встречаемости моновалентной, бивалентной и поливалентной сенсибилизации в группах обследованных, %
The frequency of occurrence of monovalent, bivalent and multivalent sensitization in the studied groups, %
В связи с тем что имеются данные о наличии общих антигенных детерминант пищевых и пыльцевых аллергенов и, как следствие, о развитии перекрестной аллергии [22], нами был изучен спектр сенсибилизации к пыльцевым аллергенам в группах пациентов (табл. 2).
Таблица 2. Особенности спектра сенсибилизации к пыльцевым и грибковым аллергенам пациентов с псориазом и атопическим дерматитом, % (n/N)
Table 2. Features of the spectrum of sensitization to pollen and fungal allergens in patients with psoriasis and atopic dermatitis, % (n/N)
П р и м е ч а н и е. n - количество сенсибилизированных пациентов; N - количество тестированных пациентов.
N o t e. n - the number of sensitized patients; N - the number of tested patients.
Сенсибилизация к аллергенам пыльцы растений статистически значимо чаще была выявлена в группе пациентов с атопическим дерматитом по сравнению с больными псориазом (72,5 против 54,4%, p=0,02). Клинические проявления сезонного аллергического риноконъюнктивита у пациентов с псориазом отмечены лишь в 10% (2/20) случаев, однако, несмотря на данный факт, в этой группе пациентов отмечена достаточно высокая частота сенсибилизации к пыльцевым аллергенам. В группе пациентов с атопическим дерматитом статистически значимо чаще отмечена сенсибилизация к пыльце сорных трав в сравнении с псориазом, что дает основание сделать предположение о триггерной роли данных аллергенов в повреждении кожи. Сенсибилизация к пыльце деревьев и злаковых трав также чаще определена при атопическом дерматите, однако уровня статистической значимости различия не достигли.
При изучении особенностей сенсибилизации к грибковым аллергенам отмечено, что в группе пациентов с псориазом отмечена сенсибилизация к грибкам рода Candida albicans, Alternaria alternata, Penicillium notatum, однако различия не достоверны (см. табл. 2). Можно предположить, что развитию сенсибилизации к грибковым аллергенам у пациентов с псориазом способствует частое и/или длительное применение топических глюкокортикостероидов, преимущественно высокой степени активности [23].
Заключение
Таким образом, в проведенном нами исследовании определено наличие сенсибилизации к пищевым, пыльцевым и грибковым аллергенам у пациентов не только с атопическим дерматитом, но и с псориазом. Однако спектр сенсибилизации к изученным аллергенам имеет свои особенности в зависимости от нозологии. Так, при атопическом дерматите чаще определяется сенсибилизация к пищевым и пыльцевым аллергенам. Поскольку атопический дерматит является классическим примером атопического IgE-опосредованного заболевания, широкий спектр сенсибилизации к пищевым и пыльцевым аллергенам вполне ожидаем. Выявленная нами высокая частота сенсибилизации к куриному яйцу у пациентов с атопическим дерматитом - одна из самых распространенных в мире, что согласуется с данными литературы [24]. В свою очередь сенсибилизация пациентов с атопическим дерматитом к пищевым злакам и рису, вероятно, связана с наличием перекрестной реакции с пыльцевыми аллергенами [22].
Данные об особенностях сенсибилизации к пищевым аллергенам пациентов с псориазом немногочисленны и основаны на анализе концентрации специфических IgE в сыворотке крови. Определено наличие титра IgE к аллергенам ржи, картофеля и моркови у пациентов с псориазом [19]. Данные о результатах кожного prick-тестирования для оценки связи между атопией и псориазом противоречивы [8]. В одном исследовании продемонстрировано отсутствие статистически значимых различий при кожном prick-тестировании к неинфекционным аллергенам (расторопша обыкновенная, пыльца деревьев, луговых и сорных трав, Dermatophagoides farinae) у пациентов с псориазом в сравнении с контролем [25]. В другом исследовании определено, что чувствительность к клещам домашней пыли пациентов с псориазом была увеличена по сравнению с контролем [16]. Все это обусловливает актуальность проведенной работы.
Интересен факт установления нами высокой частоты встречаемости сенсибилизации к пищевым аллергенам у пациентов с псориазом. Наиболее часто отмечена сенсибилизация к молоку и куриному яйцу, что может свидетельствовать о возможном участии данных аллергенов в развитии очагов повреждения кожи при псориазе. Сенсибилизация к ржаной муке, гречке, огурцу, томатам, банану у пациентов с псориазом может быть связана с наличием у данных групп аллергенов общих антигенных детерминант с пыльцевыми аллергенами, поскольку сенсибилизация к пыльце луговых трав, деревьев, сорных трав определена нами у большинства пациентов с псориазом.
Кроме того, при псориазе более чем у половины пациентов отмечена сенсибилизация к Candida albicans. Известно, что при наличии сенсибилизации к грибковым аллергенам больные отмечают обострение аллергического заболевания после употребления продуктов дрожжевого происхождения: пиво, шампанское, квас, дрожжевое тесто, старый хлеб, определенные сорта сыра, кисломолочные продукты [26]. Этот факт необходимо учитывать в клинической практике при назначении элиминационной диеты не только пациентам с атопическим дерматитом, но и с псориазом, с учетом спектра сенсибилизации. В литературе имеются данные о положительной роли гипоаллергенной диеты на течение кожного процесса при атопическом дерматите [21, 27].
Наличие очагов повреждения кожи, длительное хроническое течение воспалительного процесса при псориазе и атопическом дерматите приводит к повреждению эпидермального барьера, а следовательно, способствует более высокому трансдермальному проникновению пыльцевых аллергенов через очаги патологически измененной кожи с последующим расширением спектра сенсибилизации и может рассматриваться как дополнительный фактор прогрессирования патологии [19, 20].
Наличие сенсибилизации к аллергенам пациентов с псориазом можно рассматривать как новые триггеры псориатической болезни и фактор риска развития заболевания. Предварительное prick-тестирование ориентирует нас в плане применения в дальнейшем других методов специфической аллергологической диагностики: элиминационных и провокационных тестов, назначения персонализированной элиминационной терапии, а при невозможности элиминации (пыльцевая аллергия) - аллергенспецифической иммунотерапии.