Сравнительный анализ стратегий энтерального питания, направленных на профилактику гастроинтестинальных осложнений у новорожденных с дуктус-зависимыми пороками сердца

• Петрова Наталья Александровна
• Каплина Александра Владимировна
• Курзина Елизавета Александровна
• Никифоров Владимир Гивеевич
• Федосеева Татьяна Александровна
• Баиров Владимир Гиреевич

Резюме

Обеднение мезентериального кровотока при дуктус-зависимых врожденных пороках сердца - один из главных патогенетических факторов развития некротизирующего энтероколита (НЭК). Присоединение НЭК в послеоперационном периоде повышает частоту летального исхода, ассоциируется с длительным пребыванием в стационаре, неблагоприятным неврологическим исходом. Выбор тактики энтерального питания может способствовать снижению риска гастроинтестинальных осложнений. Особый интерес представляют факторы, предрасполагающие к развитию НЭК у детей с врожденными пороками сердца. В обзоре обсуждаются критерии начала и увеличения объема энтерального питания в пред- и послеоперационном периодах, приводятся рекомендации ведущих кардиохирургических центров мира. Представлены подходы к обеспечению высокой потребности в энергии и нутриентах у детей с пороками сердца за счет энтерального питания.

Ключевые слова:дуктус-зависимые врожденные пороки сердца, энтеральное питание, некротизирующий энтероколит, обеднение мезентериального кровотока

Дуктус-зависимые пороки сердца - это пороки, при которых гемодинамика зависит от функционирования открытого артериального протока. Дети с дуктус-зависимыми врожденными пороками сердца (ВПС) имеют реверс кровотока из системного круга кровообращения в легочный через открытый артериальный проток, что приводит к феномену "обкрадывания" - снижению перфузии тканей в результате ретроградного диастолического кровотока [1]. Мезентериальная гипоперфузия является одним из главных факторов риска развития некротизирующего энтероколита (НЭК) у детей с ВПС.

Частота НЭК у детей с критическими ВПС составляет 3-10% [2-4]. НЭК в 7 раз повышает риск летального исхода у детей с ВПС [5], ассоциируется с более длительным пребыванием в стационаре и неблагоприятным неврологическим исходом [6].

Недостаточность питания у детей с ВПС ассоциирована с дисфункцией миокарда, нарушением целостности эндотелия сосудов, плохим заживлением ран, а также с большей продолжительностью искусственной вентиляции легких (ИВЛ), увеличением риска заражения внутрибольничной инфекцией, большей длительностью пребывания в реанимации и/или госпитализации [7].

Выбор тактики энтерального питания (ЭП) у детей с дуктус-зависимыми ВПС не только играет важную роль в снижении риска НЭК, но и может способствовать более благоприятному течению послеоперационного периода.

Актуальность проблемы

ВПС в Российской Федерации являются одной из наиболее частых форм пороков, составляя у детей в возрасте от 0 до 14 лет 40,3% от всех пороков развития [8]. Почти 72% детей с ВПС требуется оперативное лечение в течение первого года жизни. Число кардиохирургических операций у детей с ВПС в России растет. Так, в 1995 г. не зарегистрировано операций у новорожденных с ВПС, а в 2014 г. оперированы 2175 детей с ВПС в возрасте 1 мес, из них 829 с применением экстракорпорального кровообращения [9].

Возрастает актуальность вопросов послеоперационного ведения детей с ВПС. Нормативные документы, регламентирующие профилактику гастроинтестинальных осложнений в послеоперационном периоде у детей с ВПС, отсутствуют. Однако в отечественной литературе представлены локальные подходы к обеспечению ЭП у данной группы детей.

Описан опыт Иркутской областной клинической больницы в питании детей в возрасте от 3 мес до 1 года, перенесших операции с применением экстракорпорального кровообращения [10]. В предоперационном периоде целевая калорийность составляла 100-120 ккал/кг в сутки. ЭП начинали спустя 6-8 ч после операции через назогастральный зонд со скоростью 1 мл/кг в час с увеличением в течение суток до расчетной потребности. Парентеральное питание назначали со 2-х суток после операции.

В Центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБУ РО "РОКБ" (Ростов-на-Дону, Россия) ЭП начинали через назогастральный зонд на 2-е сутки после операции. Начальный объем ЭП - 10 мл каждые 3 ч, при усвоении объем увеличивали на 10-20 мл/сут [11].

После коррекции ВПС отечественные авторы начинают ЭП смесью на основе гидролизата сывороточного белка (полуэлементной смесью) [10-12].

В ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова" (Санкт-Петербург, Россия) ЭП в предоперационном периоде проводили всем детям с критическими ВПС, получавшим терапию простагландином Е1 (PGE1) [12]. После операции ЭП начинали при стабилизации гемодинамики, у 50% детей в 1-е сутки после операции. Противопоказаниями к ЭП служили критическое состояние ребенка, диастаз грудины, хилоторакс. При паллиативной коррекции ВПС ЭП начинали полуэлементной смесью с последующим переходом на формулу для недоношенных детей, при радикальной коррекции - смесью для доношенных/недоношенных детей. В раннем послеоперационном периоде кормление проводили постоянно микроструйно [12].

Ю.Г Мухиной и соавт. разработан рабочий протокол нутритивной поддержки новорожденных с хирургическими заболеваниями кишечника. Детям с НЭК, не находящимся на ИВЛ, рекомендовано увеличение потребления энергии на 15-20 ккал/кг в сутки по сравнению со стандартными потребностями, новорожденным с сепсисом в первые 3 дня заболевания - увеличение калорийности на 10-15 ккал/кг в сутки [13].

Ряд исследований посвящен пищевому статусу детей с ВПС: оценке антропометрических данных, биохимических маркеров недостаточности поступления белка (концентрации общего белка, альбумина [14], инсулиноподобного фактора роста-1 в сыворотке крови [15]).

Особое внимание уделено проблеме питания у детей с сердечной недостаточностью (СН). Ограничение ЭП при СН обусловлено ограничением объема вводимой жидкости, трудностями при кормлении (утомляемость, потливость, усиление одышки) [16]. У детей данной группы выявлена высокая концентрация мочевины в сыворотке крови, свидетельствующая о катаболизме белка при дефиците небелковых калорий [14].

Детям с ВПС необходима оценка состояния питания и составление алгоритмов нутритивной поддержки. В Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации (2019 г.) определены факторы риска гипотрофии у детей с ВПС, представлен алгоритм выбора способа вскармливания детей первого полугодия жизни с хронической СН [17].

Таким образом, в отечественной литературе подробно освещена роль нутритивной поддержки у детей с ВПС. Однако недостаточно исследований, посвященных ЭП новорожденных с ВПС на фоне терапии PGE1 в предоперационном периоде. Отсутствуют критерии начала и увеличения объема ЭП после операции. Отсутствуют публикации, посвященные влиянию вида оперативного лечения (радикальное/паллиативное) на усвоение ЭП; тактике питания детей, перенесших операцию Норвуда.

В данном обзоре представлена попытка отразить современные подходы к профилактике гастроинтестинальных осложнений у новорожденных с ВПС в пред-и послеоперационном периодах.

Потребность в энергии и нутриентах у детей с врожденными пороками сердца

Дети с ВПС при рождении часто имеют нормальную массу тела для гестационного возраста, однако в первые месяцы жизни у них наблюдается задержка роста в результате недостатка энергии и нутриентов. У детей с ВПС в предоперационном периоде отмечается высокая частота мальнутриции: низкая масса тела - weight for age z-score (WAZ) ≤-2 у 22,8-33,4% детей, низкий рост -height for age z-score (HAZ) ≤-2 у 11,4-26,8% [15, 18].

Пищевой статус в предоперационном периоде может служить предиктором клинических исходов после коррекции ВПС. По данным C. Lim и соавт., WAZ ≤-2 ассоциировался с высоким риском 30-дневной летальности, HAZ ≤-2 - с большей длительностью ИВЛ, объемом инотропной поддержки более 3 препаратов в послеоперационном периоде, большей продолжительностью госпитализации [18].

M. Wakita и соавт. предлагают оценивать пищевой статус детей с ВПС при помощи Onodera's prognostic nutritional index (PNI):

PNI = 10 × альбумин сыворотки (г/дл) + 0,005 × абсолютное число лимфоцитов крови/мл [19].

Величина PNI <55 в предоперационном периоде ассоциирована с большей продолжительностью пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в послеоперационном периоде [19]. Низкий уровень инсулиноподобного фактора роста-1 в крови служит маркером недостаточного поступления белка у детей с ВПС [15].

Причиной недостаточности питания у детей с ВПС является сочетание 3 факторов: недостаточное поступление энергии, чрезмерно высокая потребность в энергии и нутриентах, нарушение усвоения пищевых веществ [20]. У детей с ВПС увеличение потребности в энергии может достигать 50%, что связано с тахикардией, тахипноэ, шунтированием крови слева направо, в то время как потребление калорий ограничено [21].

В раннем послеоперационном периоде также увеличивается потребность в белке в связи с гиперметаболизмом, отрицательным азотистым балансом [22] при дефиците небелковых калорий [14]. Потребность в белке у новорожденных в тяжелом состоянии с дыхательной недостаточностью, требующей ИВЛ, составляет 2,5-3 г/кг в сутки [7]. По данным Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни, потребность в белке у детей с ВПС составляет 3-4,5 г/кг в сутки [17].

Основным энергетическим субстратом для тяжелобольных детей являются жиры, у них рекомендовано применение жировых эмульсий в дозе 1 г/кг в сутки с увеличением в течение нескольких дней до 2-3 г/кг в сутки под контролем уровня триглицеридов в крови [23]. Однако Американское общество парентерального и энтерального питания (ASPEN) не рекомендует начинать парентеральное питание у детей в критическом состоянии ранее 24 ч с момента поступления в отделение реанимации [7]. Парентеральное питание может быть начато детям в тяжелом состоянии в течение 1-й недели с момента поступления в отделение реанимации при высоком риске мальнутриции, усвоении малого объема ЭП [7].

Рекомендуемая норма энергетической потребности у детей с ВПС - 120-160 ккал/кг в сутки [17]. По данным J. Kaufman и соавт., целевая калорийность питания у доношенных с ВПС в тяжелом состоянии: на ИВЛ - 80 ккал/кг в сутки, без дыхательной поддержки - 100-130 ккал/кг в сутки [24].

Некротизирующий энтероколит у новорожденных с врожденными пороками сердца

Частота НЭК у детей с ВПС в 10-100 раз выше, чем у поздних недоношенных и доношенных новорожденных без ВПС [25]. НЭК у детей с ВПС сопровождается более высокой летальностью - 38-50% [5, 26]. Ключевыми факторами риска НЭК при дуктус-зависимых ВПС являются низкое диастолическое давление в нисходящей аорте, низкая оксигенация кровотока, что приводит к мезентериальной гипоперфузии.

Необходимо также учитывать роль СН в повышении риска НЭК у новорожденных с ВПС. СН связана с системной эндотоксемией и продукцией цитокинов миокардом. У детей с ВПС уровень фактора некроза опухоли-α в предоперационном периоде выше, чем у взрослых с застойной СН класса III по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) [27]. У детей с ВПС в предоперационном периоде отмечается повышение уровней эндотоксина в плазме [28].

По результатам систематического обзора 2018 г, посвященного НЭК у детей с ВПС, выделена особая нозологическая форма - кардиогенный НЭК [26]. Новорожденные с кардиогенным НЭК отличались большей массой тела при рождении и гестационным возрастом. У детей с ВПС отмечалась большая частота НЭК по сравнению с детьми без ВПС (5,8 против 0,9%). Дебют кардиогенного НЭК в предоперационном периоде выявлен у 48% детей. Летальность при кардиогенном НЭК значимо выше, чем при классическом (38 и 27%), детям с ВПС реже требовалось оперативное лечение НЭК (31 и 66%) [26].

У детей с обеднением мезентериального кровотока (при ВПС и у недоношенных детей с открытым артериальным протоком), оперированных по поводу НЭК IIb и III стадий, значимо чаще были положительные результаты бактериальных посевов, взятых интраоперационно. У данных детей во время операции чаще обнаруживали макроскопические проявления некроза кишечника [29].

Нет единого мнения о локализации НЭК у детей с ВПС. По данным C. Cozzi и соавт., у недоношенных детей без ВПС и у доношенных с ВПС при НЭК отмечалось преимущественное поражение тонкой кишки [30]. Однако, по данным J.M. Bubberman, при НЭК у новорожденных с ВПС, в отличие от НЭК у недоношенных детей, чаще поражается толстая кишка, а не тонкая или илеоцекальная область [31]. Толстая кишка предрасположена к ишемическому поражению в результате недостаточного коллатерального кровообращения [29]. По данным S. Diez, по сравнению с НЭК только толстой кишки при поражении тонкой кишки риск молниеносного течения НЭК увеличивается в 5,8 раза, при поражении тонкой и толстой кишки - в 42 раза [29].

Энтеральное питание в предоперационном периоде

В предоперационном периоде новорожденным с дуктус-зависимыми ВПС для поддержания открытого артериального протока необходима постоянная инфузия PGE1. Нет единого мнения о роли ЭП у детей с дуктус-зависимыми ВПС, непрерывно получающих PGE1, в развитии НЭК. В предоперационном периоде у данной группы детей частота НЭК составляет 0,3%, причем 57% из них - недоношенные дети [32]. По данным K. Nordenström и соавт., среди детей с дуктус-зависимым системным кровотоком, получавших ЭП в предоперационном периоде, частота НЭК составила 0,5% [33].

К факторам риска НЭК у новорожденных с ВПС относятся более ранний гестационный возраст, недоношенность, синдром гипоплазии левых отделов сердца (СГЛОС), общий артериальный ствол, высокие дозы PGE1 (>50 нг/кг в минуту), эпизоды снижения системной перфузии или шок [25, 34, 35]. Среди новорожденных с дуктус-зависимыми ВПС НЭК выявляется чаще у детей с СГЛОС (9-24%) [3, 32]. У новорожденных с ВПС категории периоперационного риска по системе Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery-1 (RACHS-1) >2 отмечена значимо большая частота НЭК, чем при категории RACHS-1≤2 (6,2 против 1,7%), однако значимых различий по частоте хирургического НЭК не выявлено [3].

Риск развития НЭК у новорожденных с дуктус-зависимыми ВПС обусловлен также нарушением формирования кишечной микрофлоры вследствие мезентериальной гипоперфузии, снижения сердечного выброса в сочетании с отсроченным началом ЭП, применением антибактериальной терапии [36]. L. Kocjancic и соавт. выявили значимое снижение частоты НЭК с 5,6 до 0% у новорожденных с коарктацией, перерывом дуги аорты при применении пробиотической терапии Bifidobacterium infantis и Lactobacillus acidophilus [36].

Ряд авторов не начинают ЭП у детей на фоне постоянной инфузии PGE1 в предоперационном периоде в связи с риском НЭК [21, 37]. Тем не менее отсутствие ЭП не предотвращает развитие НЭК [2]. По результатам опроса сотрудников 59 педиатрических ОРИТ из 18 стран Европы, в 63% отделений проводится ЭП на фоне инфузии PGE1 [38].

Отсутствуют достоверные данные о негативном влиянии ЭП в предоперационном периоде на частоту НЭК, нарушение толерантности к ЭП, длительность госпитализации, время достижения полного ЭП в послеоперационном периоде [39].

ЭП при усвоении, нормальной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) должно быть основным источником энергии и нутриентов для детей в тяжелом состоянии [7].

Многие авторы признают преимущества ЭП в предоперационном периоде: снижение продолжительности ИВЛ после операции [34, 40], меньшая потребность в инфузионной терапии (отрицательный водный баланс), более быстрое достижение объема полного ЭП после операции [40], улучшение долгосрочного неврологического прогноза [41], созревание кишечного барьера, формирование здорового микробиома кишечника [42]. Питание исключительно необогащенным грудным молоком в предоперационном периоде значимо снижает риск НЭК у детей с дуктус-зависимыми ВПС [43]. Отказ от ЭП может вызвать отрицательные последствия, способствуя атрофии клеток, увеличению проницаемости слизистой кишки, задержке созревания кишечника, снижению перистальтики [42].

Таким образом, начало ЭП в предоперационном периоде не только не повышает риск НЭК, но и может способствовать более благоприятному течению послеоперационного периода.

Отсутствуют общепринятые критерии оптимального времени начала ЭП в предоперационном периоде (табл. 1). Только 31% педиатрических ОРИТ стран Европы имеют протокол питания детей в предоперационном периоде [38].

Таблица 1. Критерии начала энтерального питания у детей с врожденными пороками сердца, получающих простагландин E1

Table 1. Enteral nutrition initiation criteria in prostaglandin El-dependent infants with congenital heart defects

П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 2-4: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Об увеличении объема ЭП также нет единого мнения: ряд авторов не рекомендуют объем питания >20-30 мл/кг в сутки на фоне инфузии PGE1 [44, 40], однако другие увеличивают объем на 20 мл/кг в сутки при толерантности к ЭП [34]. Объем ЭП >20 мл/кг в сутки до операции не повышает частоту НЭК [34]. По данным R. Toms и соавт., у детей с СГЛОС, до операции получавших питание в объеме 20-30 мл/кг в сутки болюсно каждые 3 ч, не выявлено нарушения толерантности к ЭП, НЭК [40]. По данным A. Cognata и соавт., объем ЭП более 100 мл/кг в сутки повышает риск НЭК в предоперационном периоде [43].

Энтеральное питание в послеоперационном периоде

Дети, перенесшие оперативное лечение с применением аппарата искусственного кровообращения, подвержены риску развития ишемии слизистой оболочки кишки, особенно при глубокой гипотермии [45]. Оперативное лечение ВПС с применением аппарата искусственного кровообращения приводит к системному воспалительному ответу в результате контакта крови с инородными поверхностями, ишемии/реперфузионного повреждения и выброса эндотоксина из ЖКТ [46]. Глубокая гипотермия приводит к снижению кровотока в слизистой оболочке кишки, который еще больше снижается при согревании [45]. У новорожденных с СГЛОС отмечается повышенная проницаемость кишечной стенки как до, так и после операции, причем увеличение проницаемости сохраняется до 24 ч после операции [47].

Одним из маркеров повреждения энтероцитов у новорожденных, перенесших оперативное лечение ВПС с применением аппарата искусственного кровообращения, является кишечный белок, связывающий жирные кислоты (intestinal fatty acid-binding protein, IFABP). Новорожденные, у которых развился НЭК в послеоперационном периоде, имели значимо более высокий уровень IFABP в сыворотке крови спустя 6 ч после оперативного лечения ВПС [48].

Частота гастроинтестинальных осложнений у новорожденных в послеоперационном периоде составляет 3,9%, из них НЭК - более 90% [49]. По данным ФГБУ "НЦССХ им. А.Н. Бакулева" (Москва, Россия), НЭК в послеоперационном периоде чаще развивался у детей с обструкцией системного кровотока (СГЛОС, коарктация аорты) - 48% [50]. Среди новорожденных, перенесших НЭК в послеоперационном периоде, летальность была в 3 раза выше [49]. Развитие НЭК II-III сопровождалось ростом летальности у детей с ВПС. Общая летальность у детей с НЭК составила 36,5%, без НЭК - 12% [50].

К факторам риска НЭК в послеоперационном периоде относятся недоношенность, низкая масса тела при рождении [49], нарушение мезентериального кровотока, проницаемости кишечной стенки на фоне декомпенсации СН, синдрома полиорганной недостаточности [50].

Дисбиоз кишечника в предоперационном периоде может предрасполагать к развитию НЭК после операции на сердце [49]. У детей, получавших вазоактивные препараты, не выявлено большей частоты осложнений, связанных с ЭП [51].

Существуют различные подходы к ЭП детей, оперированных по поводу ВПС (табл. 2). Нет единого мнения относительно сроков начала, тактики увеличения ЭП в послеоперационном периоде.

Таблица 2. Тактика энтерального питания у детей с врожденными пороками сердца в послеоперационном периоде

Table 2. Postoperative enteral nutrition in infants with congenital heart defects

N.M. Mehta и соавт. (Бостонская детская больница, США) рекомендуют раннее начало ЭП - через 24-48 ч с момента поступления в ОРИТ. Обеспечение более ²/₃ потребности в энергии и более 60% потребности в белке при помощи ЭП ассоциировано с меньшей 60-дневной летальностью [53].

По данным R. Kalra и соавт. (Больница сэра Ганга Рама, Нью-Дели, Индия), дети, у которых ЭП было начато в трофическом объеме (10-20 мл/кг в час) в течение 6 ч после операции (в сравнении с началом ЭП после экстубации), имели меньшую продолжительность ИВЛ, меньшую длительность нахождения в ОРИТ [54]. Раннее трофическое питание способствует восстановлению кровообращения в кишечнике после операции путем уменьшения вазоконстрикции сосудов брыжейки, препятствует транслокации бактерий через стенку кишки, снижает риск инфекционных осложнений, способствует созреванию лимфоидной ткани слизистой оболочки кишки. Раннее ЭП приводит к более быстрому восстановлению объема питания после экстубации [54].

C. Schwalbe-Terilli и соавт. (Нью-Йоркский медицинский колледж, США) начинают полное парентеральное питание на 2-е сутки после операции, а ЭП проводят через 12-24 ч после экстубации и удаления пупочного катетера [21]. Кормление начинают постоянно микроструйно через назогастральный зонд сцеженным грудным молоком (СГМ) или смесью, содержащей 67 ккал/100 мл. Учитывая риск НЭК, объем ЭП увеличивают медленно - до 100-120 мл/кг в сутки в течение 48-72 ч. При достижении данного объема парентеральное питание прекращают, переходят на дробное ЭП, повышают калорийность формулы ЭП. У детей с единственным желудочком сердца стремятся к применению формулы калорийностью 80-90 ккал/100 мл, объем ЭП 120-150 мл/кг в сутки. У детей с двумя желудочками как можно раньше предпринимают попытки кормления из рожка (зонд используют по мере необходимости). В дополнение к ЭП продолжают парентеральное питание липидами, пока калорийность ЭП не достигнет 100 ккал/кг в сутки [21].

D. Davis и соавт. (Детский госпиталь клиники Кливленда, США) начинают ЭП через назогастральный зонд со скоростью 2 мл/ч с медленным расширением до 100 мл/кг в сутки под контролем усвоения. Далее переходят на болюсное питание через каждые 2 ч в течение 24-48 ч, затем - через каждые 3 ч. После того как достигнут объем питания через зонд, начинают питание из рожка [37].

Ряд исследований посвящен эффективности применения протокола ЭП при ведении детей с ВПС в послеоперационном периоде: отмечено увеличение частоты достижения целевых значений калорийности и белка [24], снижение частоты рвоты у детей, увеличение доли калорийности за счет ЭП [52].

Поиск оптимального субстрата для энтерального питания после операции

Отсутствует единое мнение о выборе субстрата для ЭП в раннем послеоперационном периоде. В ряде протоколов рекомендовано начинать ЭП с СГМ [26, 34, 44], смеси для доношенных [34], недоношенных детей [44], электролитного раствора [40, 55]. Отечественные авторы рекомендуют в раннем послеоперационном периоде ЭП полуэлементной смесью в связи с низкой осмолярностью, быстрой эвакуацией из желудка [10, 11], улучшением моторики ЖКТ [10].

Ряд исследований посвящен роли калорийности смеси в питании детей, которым была проведена радикальная коррекция ВПС. Учитывая ограничение объема потребления жидкости в раннем послеоперационном периоде, питание высококалорийной, богатой белком смесью позволит обеспечить адекватную нутритивную поддержку, ограничив объем жидкости до 33% в сравнении со смесью с калорийностью 67 ккал/100 мл [56]. У детей с ВПС рекомендовано питание смесью для недоношенных детей, при выраженном ограничении объема жидкости - питание высококалорийной высокобелковой смесью (1 ккал/мл) [17].

По данным Y. Cui и соавт., начало ЭП смесью с энергетической ценностью 100 ккал/100 мл и содержанием белка 2,6 г/100 мл в раннем послеоперационном периоде ассоциируется с положительным азотистым балансом со 2-х суток после операции, большей концентрацией незаменимых аминокислот в крови (лейцин, изолейцин) [56]. У детей с ВПС, получавших питание смесью для недоношенных детей, к 20-м суткам жизни удалось достигнуть значимо большего содержания белка и углеводов в питании [14]. У детей, получавших питание смесью калорийностью 100 ккал/100 мл отмечалась большая прибавка веса, меньшие длительность антибактериальной терапии, продолжительность пребывания в стационаре [57].

F. Pillo-Blocka и соавт. исследовали влияние быстрого перехода (в течение 2 дней после перевода из ОРИТ) на ЭП более калорийной смесью у детей, оперированных по поводу ВПС: в 1-е сутки - ЭП смесью 80 ккал/100 мл, 2-е сутки - 90 ккал/100 мл, 3-и сутки и до выписки из стационара - 100 ккал/100 мл [58]. У детей, которых быстро переводили на питание высококалорийной смесью, отмечалась большая прибавка массы тела, меньшая продолжительность пребывания в стационаре. Среди детей, получавших питание высококалорийной смесью, 98% достигли целевой калорийности к моменту выписки [58].

Альтернативой применения высококалорийной смеси может являться обогащение грудного молока. Питание обогащенным грудным молоком в раннем послеоперационном периоде позволило обеспечить потребление на 40 ккал больше к 10-м суткам после операции [59]. Тем не менее несмотря на обогащение грудного молока, к 10-м суткам после операции за счет ЭП удалось достичь только 42,2% от целевой калорийности. У детей, получавших питание обогащенным грудным молоком, отмечалась меньшая продолжительность ИВЛ и пребывания в отделении реанимации [59].

В приведенных исследованиях не оценивали толерантность к ЭП высококалорийной смесью, обогащенным грудным молоком у детей, имевших обеднение мезентериального кровотока после операции.

Энтеральное питание детей с синдромом гипоплазии левых отделов сердца после операции Норвуда

Пациенты с СГЛОС имеют особенно высокую частоту НЭК (7,6-18%) в сравнении с другими ВПС (2,1%) [25]. После операции Норвуда частота НЭК составляет 6-18% [60, 61]. Вероятной причиной НЭК является гипоперфузия верхней брыжеечной артерии у пациентов с СГЛОС как до, так и после операции Норвуда [62].

Питание детей после операции Норвуда представляет особо сложную задачу в связи с ишемией стенки кишечника, вызванной диастолическим обеднением мезентериального кровотока через шунт [21]. Детям с СГЛОС в послеоперационном периоде требуется значительно больше времени для достижения полного объема и калорийности ЭП, чем детям с транспозицией магистральных сосудов. Дети с СГЛОС имеют больше осложнений, связанных с питанием (48 против 4%). Частыми послеоперационными осложнениями при СГЛОС являлись инфекция (18,5%), паралич голосовой связки (18,5%) и дыхательная недостаточность (22,2%) [37].

По данным M.L. Skinner и соавт., нарушение толерантности к ЭП у детей, перенесших операцию Норвуда, увеличивает летальность детей в период между выпиской из больницы и вторым этапом операции [58]. Летальность после операции Норвуда у детей с развившимся НЭК составляла 38% по сравнении с 7% детей без НЭК [63].

В Детской больнице Лос-Анджелеса (США) предложен протокол ЭП детей после операции Норвуда [55] (табл. 3). Рекомендовано начало ЭП с электролитного раствора, далее при усвоении - питание СГМ или полуэлементной смесью. После введения протокола отмечалось снижение частоты НЭК с 27 до 6,5%. Несмотря на то что по протоколу дети позже начинали ЭП, требовалось больше времени для достижения полного ЭП, отмечалась тенденция к снижению длительности госпитализации.

Таблица 3. Тактика энтерального питания у детей с синдромом гипоплазии левых отделов сердца после операции Норвуда (по S.L. del Castillo и соавт. [55])

Table 3. Enteral nutrition in infants with hypoplastic left heart syndrome after stage 1 Norwood procedure (according to [55])

Энтеральное питание детей с синдромом гипоплазии левых отделов сердца после гибридной процедуры

Гибридная процедура (стентирование открытого артериального протока и двустороннее раздельное суживание легочных артерий) является альтернативой операции Норвуда у новорожденных. После нее также отмечается диастолический реверс кровотока в нисходящей аорте, что повышает риск НЭК. Частота НЭК после гибридной процедуры 11-33,3% [64, 65]. После гибридной процедуры дети имеют более высокий риск гастроинтестинальных осложнений (75%), чем при операции Норвуда [66]. Наименьшая частота гастроинтестинальных осложнений после операции Норвуда отмечалась при применении шунта Sano (9%) в отличие от модифицированного шунта Blalock-Taussig (31%) [66].

K.-R. Carpenito и соавт. (Центр сердца общенациональной детской больницы, Колумбус, Огайо, США) предлагают протокол ЭП детей после гибридной процедуры (табл. 4) [35]. После введения протокола частота НЭК снизилась в 2 раза (с 11 до 5,8%), однако дети позже достигали полного объема ЭП 120 мл/кг в сутки после процедуры (7,8±3,9 против 3,3±2,9 сут).

Таблица 4. Тактика энтерального питания у детей с синдромом гипоплазии левых отделов сердца после выполнения гибридной процедуры (по K.-R. Carpenito и соавт. [35])

Table 4. Enteral nutrition in infants with hypoplastic left heart syndrome undergoing hybrid procedure (according to [35])

П р и м е ч а н и е. BiPAP (Biphasic Positive Airway Pressure) - режим искусственной вентиляции легких с бифазным положительным давлением в дыхательных путях; CPAP - режим искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях; HFNC (high flow nasal cannula) - высокопоточная назальная канюля.

Дисфагия у детей с синдромом гипоплазии левых отделов сердца

Факторами, затрудняющими кормление детей, перенесших операцию Норвуда, являются гастроэзофагеальный рефлюкс, нарушение глотания, паралич голосовой связки [67]. Около 50% новорожденных с СГЛОС, в отличие от детей с транспозицией магистральных сосудов, после I этапа оперативного лечения испытывают трудности при кормлении, связанные с гастроэзофагеальным рефлюксом, аспирацией, нарушением сосания и глотания [37]. Только 25% детей с СГЛОС при выписке способны к питанию из рожка. Около 15% детей с СГЛОС в послеоперационном периоде требовалась установка гастростомы/операция Ниссена в связи с невозможностью кормления из рожка [37]. Дети с СГЛОС в послеоперационном периоде нуждаются в проведении упражнений, направленных на стимуляцию сосания, для обеспечения кормления из рожка [37].

Факторами риска дисфагии могут быть нарушение иннервации грудного отдела пищевода в результате хирургической травмы, длительная ИВЛ, влияние наркоза, гипотермии во время операции. Данные факторы могут влиять на пищеводные рефлексы и приводить к нарушению функции пищевода [68]. Начало питания per os после длительной интубации трахеи может привести к нарушению координации глотания [63].

Операция Норвуда, как и другие операции, проводящиеся на дуге аорты, включает мобилизацию левого возвратного гортанного нерва, располагающегося около артериального протока. Повреждение нерва в ходе операции может стать потенциальной причиной паралича голосовой связки у детей после операции [63]. Нарушение подвижности голосовых связок приводит к их неспособности защитить голосовую щель во время глотания, что приводит к аспирации.

После операции Норвуда 48% детей имели нарушения глотания [63], аспирация отмечалась у 24%, однако, по данным эндоскопической ларингоскопии, паралич левой голосовой связки встречался относительно редко (у 9% детей после операции Норвуда, у 25% - после реконструкции дуги аорты) и не являлся основной причиной дисфагии [63]. Паралич голосовой связки, выявленный после операции, сохранялся при наблюдении в динамике, также у 9% детей после операции отмечалось неполное смыкание голосовых связок, что приводило к аспирации и потребовало гастростомии [63].

Рутинная оценка функции голосовых связок и выявление нарушения глотания после операции Норвуда позволит как можно раньше выявить детей из группы риска и адаптировать режим кормления для этих детей [67]. По данным K. Averin и соавт., после введения в практику рутинной оценки состояния голосовых связок после операции Норвуда и оценки функции глотания даже без клинических проявлений отмечено увеличение частоты выявления паралича голосовых связок с 10 до 45% [67].

Среди детей, которым проводилась гибридная процедура, у 20% также отмечался парез голосовых связок, несмотря на меньшую инвазивность процедуры, отсутствие манипуляций в области дуги аорты [65]. Длительность ИВЛ после гибридной процедуры не была ассоциирована с увеличением частоты пареза [65]. Кроме того, у детей, которым проведена операция Норвуда и гибридная процедура, отмечалась схожая частота нарушения функции глотания по данным видеофлюороскопии (модифицированного бариевого глотка) - 87,5 и 80% [65], большая часть детей имели нарушения глотания при нормальной функции голосовых связок. Потенциальными причинами дисфункции голосовых связок после гибридной процедуры могут быть прямое повреждение во время интубации трахеи, длительная ИВЛ, тракционное повреждение во время суживания левой легочной артерии или растяжение возвратного гортанного нерва во время установки стента в открытый артериальный проток [65].

Заключение

Новорожденные с дуктус-зависимыми ВПС имеют высокий риск НЭК в результате мезентериальной гипоперфузии. Кардиогенный НЭК повышает риск летального исхода у детей с ВПС, ассоциирован с большей длительностью пребывания в стационаре и неблагоприятным неврологическим исходом.

Выбор тактики ЭП может оказывать влияние на риск развития гастроинтестинальных осложнений в этой группе детей. Отсутствуют достоверные данные о негативном влиянии ЭП в предоперационном периоде на частоту НЭК. Объем ЭП в предоперационном периоде ограничен вследствие увеличения риска НЭК, однако данные о допустимом объеме питания противоречивы. Питание необогащенным грудным молоком снижает риск НЭК [40].

В послеоперационном периоде риск НЭК повышается в результате ишемического/реперфузионного повреждения слизистой кишки на фоне применения гипотермии, аппарата искусственного кровообращения во время операции. Кроме того, возможности ЭП в послеоперационном периоде могут быть ограничены отсутствием сосания, парезом голосовых связок. Отсутствует единое мнение о тактике ЭП в послеоперационном периоде. Применение критериев начала и увеличения объема ЭП может способствовать снижению риска НЭК в предоперационном и послеоперационном периодах.

Литература

1. Carlo W.F., Kimball T.R., Michelfelder E.C., Border W.L. Persistent diastolic flow reversal in abdominal aortic Doppler-flow profiles is associated with an increased risk of necrotizing enterocolitis in term infants with congenital heart disease // Pediatrics. 2007. Vol. 119, N 2. P. 330-335. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2006-2640

2. Iannucci G.J, Oster M.E., Mahle W.T. Necrotising enterocolitis in infants with congenital heart disease: the role of enteral feeds // Cardiol. Young. 2013. Vol. 23, N 4. P. 553-559. DOI: https://doi.org/10.1017/s1047951112001370

3. Lau P.E., Cruz S.M., Ocampo E.C. et al. Necrotizing enterocolitis in patients with congenital heart disease: a single center experience // J. Pediatr. Surg. 2018. Vol. 53, N 5. P. 914-917. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2018.02.014

4. Day T.G., Dionisio D., Zannino D. et al. Enteral feeding in duct-dependent congenital heart disease // J. Neonatal Perinatal Med. 2019. Vol. 12, N 1. P. 9-12. DOI: https://doi.org/10.3233/npm-1861

5. Kessler U., Hau E.-M., Kordasz M. et al. Congenital heart disease increases mortality in neonates with necrotizing enterocolitis // Front. Pediatr. 2018. Vol. 6. P. 312. DOI: https://doi.org/10.3389/fped.2018.00312

6. Hintz S.R. Neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants after necrotizing enterocolitis // Pediatrics. 2005. Vol. 115, N 3. P. 696-703. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2004-0569

7. Mehta N.M., Skillman H.E., Irving S.Y., Coss-Bu J.A., Vermilyea S., Farrington E.A. et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the pediatric critically ill patient: Society of critical care medicine and American society for parenteral and enteral nutrition // JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 2017. Vol. 41, N 5. P. 706-742. DOI: https://doi.org/10.1177/0148607117711387

8. Клинические рекомендации по ведению детей с врожденными пороками сердца / под ред. Л.А. Бокерия. Москва : НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2014. 342 с.

9. Бокерия Л.А. Современные тенденции развития сердечно-сосудистой хирургии (20 лет спустя) // Анналы хирургии. 2016. Т. 21, № 1-2. С. 10-18. DOI: https://doi.org/10.18821/1560-9502-2016-21-1-10-18

10. Надирадзе З.З., Бахарева Ю.А., Надирадзе О.В., Незнахина Л.В. Нутритивная поддержка у детей после кардиохирургических операций // Общая реаниматология. 2010. Т. VI, № 4. С. 38-42. DOI: https://doi.org/10.15360/1813-9779-2010-4-38

11. Дюжиков А.А., Живова Л.В., Калабанов Д.Ю., Бомбин Д.А., Кислицкий А.И., Путилина Н.И. Энтеральное питание детей раннего возраста после кардиохирургических вмешательств // Вопросы современной педиатрии. 2007. Т. 6, № 4. С. 113-117.

12. Петрова Н.А., Курзина Е.А., Никифоров В.Г., Рябцева Е.А., Черткоева К.М. Анализ нутритивной поддержки новорожденных с критическими врожденными пороками сердца, рожденных в перинатальном центре // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 4. С. 24-33. DOI: https://doi.org/10.24411/2308-2402-2018-14003

13. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Смирнов А.Н. Рабочий протокол нутритивной поддержки новорожденных детей с хирургическими заболеваниями кишечника // Вопросы практической педиатрии. 2007. Т. 2, № 3. С. 33-45.

14. Цой Е.Г., Цигельникова Л.В., Игишева Л.Н., Журавлева И.А. Нутритивная обеспеченность у новорожденных с врожденными пороками сердца // Мать и дитя в Кузбассе. 2016. Т. 66, № 3. С. 19-25.

15. Чубарова А.И., Бирюкова С.Р. Инсулиноподобный фактор роста-1 в оценке нутритивного статуса у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2014. № 2. С. 83-88.

16. Садыкова Д.И., Хабибрахманова З.Р., Шакирова А.Р., Сафина Л.З. Особенности нутритивного статуса у детей с врожденными пороками сердца // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2019. Т. 64, № 5. С. 194-198.

17. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Москва : Союз педиатров России, 2019. 206 с.

18. Lim C., Lim J., Moorakonda R. et al. The impact of pre-operative nutritional status on outcomes following congenital heart surgery // Front. Pediatr. 2019. Vol. 7. P. 429. DOI: https://doi.org/10.3389/fped.2019.00429

19. Wakita M., Fukatsu A., Amagai T. Nutrition assessment as a predictor of clinical outcomes for infants with cardiac surgery: using the prognostic nutritional index // Nutr. Clin. Pract. 2011. Vol. 26, N 2. P. 192-198. DOI: https://doi.org/10.1177/0884533611399922

20. Mitchell I.M., Davies P.S., Day J.M. et al. Energy expenditure in children with congenital heart disease, before and after cardiac surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. Vol. 107, N 2. P. 374-380.

21. Schwalbe-Terilli С.R., Hartman D.H., Nagle M.L. et al. Enteral feeding and caloric intake in neonates after cardiac surgery // Am. J. Crit. Care. 2009. Vol. 18, N 1. P. 52-57. DOI: https://doi.org/10.4037/ajcc2009405

22. Zhang J., Cui Y.-Q., Ma Z.-M. et al. Energy and protein requirements in children undergoing cardiopulmonary bypass surgery: current problems and future direction // JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 2019. Vol. 43, N 1. P. 52-64. DOI: https://doi.org/10.1002/jpen.1314

23. Karpen H.E. Nutrition in the cardiac newborns // Clin. Perinatol. 2016. Vol. 43, N 1. P. 131-145. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clp.2015.11.009

24. Kaufman J., Vichayavilas P., Rannie M. et al. Improved nutrition delivery and nutrition status in critically ill children with heart disease // Pediatrics. 2015. Vol. 135, N 3. P. 717-725. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2014-1835

25. McElhinney D., Hedrick H., Bush D. et al. Necrotizing enterocolitis in neonates with congenital heart disease: risk factors and outcomes // Pediatrics. 2000. Vol. 106, N 5. P. 1080-1087. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.106.5.1080

26. Siano E., Lauriti G., Ceccanti S., Zani A. Cardiogenic necrotizing enterocolitis: a clinically distinct entity from classical necrotizing enterocolitis // Eur. J. Pediatr. Surg. 2018. Vol. 29, N 1. P. 14-22. DOI: https://doi.org/10.1055/s0038-1668144

27. Mou S.S., Haudek S.B., Lequier L. et al. Myocardial inflammatory activation in children with congenital heart disease // Crit. Care Med. 2012. Vol. 30, N 4. P. 827-832. DOI: https://doi.org/10.1097/00003246-200204000-00018

28. Lequier L.L., Nikaidoh H., Leonard S.R. et al. Preoperative and postoperative endotoxemia in children with congenital heart disease // Chest. 2000. Vol. 117, N 6. P. 1706-1712. DOI: https://doi.org/10.1378/chest.117.6.1706

29. Diez S., Tielesch L., Weiss C. et al. Clinical сharacteristics of necrotizing enterocolitis in preterm patients with and without persistent ductus arteriosus and in patients with congenital heart disease // Front. Pediatr. 2020. Vol. 8. Article ID 257. DOI: https://doi.org/10.3389/fped.2020.00257

30. Cozzi C., Aldrink J., Nicol K. et al. Intestinal location of necrotizing enterocolitis among infants with congenital heart disease // J. Perinatol. 2013. Vol. 33, N 10. P. 783-785. DOI: https://doi.org/10.1038/jp.2013.49

31. Bubberman J.M., van Zoonen A., Bruggink J.L.M. et al. Necrotizing enterocolitis associated with congenital heart disease: a different entity? // J. Pediatr. Surg. 2018. Vol. 54, N 9. P. 1755-1760. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2018.11.012

32. Becker K., Hornik C., Cotton M. et al. Necrotizing enterocolitis in infants with ductal-dependent congenital heart disease // Am. J. Perinatol. 2015. Vol. 32, N 7. P. 633-638. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0034-1390349

33. Nordenström K., Lannering K., Mellander M., Elfvin A. Low risk of necrotising enterocolitis in enterally fed neonates with critical heart disease: an observational study // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2020. March 13. P. F1-F6. DOI: https://doi.org/10.1136/fetalneonatal-2019-318537.

34. Scahill C.J., Graham E.M., Atz A.M. et al. Preoperative feeding neonates with cardiac disease: is the necrotizing enterocolitis fear justified? // World J. Pediatr. Congenit. Heart Surg. 2017. Vol. 8, N 1. P. 62-68. DOI: https://doi.org/10.1177/2150135116668833

35. Carpenito K.-R., Prusinski R., Kirchner K. et al. Results of a feeding protocol in patients undergoing the hybrid procedure // Pediatr. Cardiol. 2016. Vol. 37, N 5. P. 852-859. DOI: https://doi.org/10.1007/s00246-016-1359-x

36. Kocjancic L., Bührer C., Berger F., Boos V. Effect of a dual-strain probiotic on necrotizing enterocolitis in neonates with ductal-dependent congenital heart disease: a retrospective cohort study // Neonatology. 2020. Aug 11. P. 1-8. DOI: https://doi.org/10.1159/000508831

37. Davis D., Davis S., Cotman K. et al. Feeding difficulties and growth delay in children with hypoplastic left heart syndrome versus d-transposition of the great arteries // Pediatr. Cardiol. 2008. Vol. 29. P. 328-333. DOI: https://doi.org/10.1007/s00246-007-9027-9

38. Tume L.N., Balmaks R., da Cruz E. et al. Enteral feeding practices in infants with congenital heart disease across european PICUs // Pediatr. Crit. Care Med. 2018. Vol. 19, N 2. P. 137-144. DOI: https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000001412

39. Kataria-Hale J., Osborne S.W., Hair A. et al. Preoperative feeds in ductal-dependent cardiac disease. A systematic review and meta-analysis // Hosp. Pediatr. 2019. Vol. 9, N 12. P. 998-1006. DOI: https://doi.org/10.1542/hpeds.2019-0111

40. Toms R., Jackson K.W., Dabal R.J. et al. Preoperative trophic feeds in neonates with hypoplastic left heart syndrome // Congenit. Heart Dis. 2015. Vol. 10, N 1. P. 36-42. DOI: https://doi.org/10.1111/chd.12177

41. Ravishankar C., Zak V., Williams I.A., Bellinger D.C., Gaynor J.W., Ghanayem N.S. et al. Association of impaired linear growth and worse neurodevelopmental outcome in infants with single ventricle physiology: a report from the pediatric heart network infant single ventricle trial // J. Pediatr. 2013. Vol. 62, N 2. P. 250-256. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2012.07.048

42. Berseth C.L. Effect of early feeding on maturation of the preterm infant’s small intestine // J. Pediatr. 1992. Vol. 120, N 6. P. 947-953. DOI: https://doi.org/10.1016/s0022-3476(05)81969-9

43. Cognata A., Kataria-Hale J., Griffiths P. et al. Human milk use in the preoperative period is associated with a lower risk for necrotizing enterocolitis in neonates with complex congenital heart disease // J. Pediatr. 2019. Vol. 215. P. 11-16.e2. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2019.08.009

44. Furlong-Dillard J., Neary A., Marietta J. et al. Evaluating the impact of a feeding protocol in neonates before and after biventricular cardiac surgery // Pediatr. Qual. Saf. 2018. Vol. 3, N 3. Article ID e080. DOI: https://doi.org/10.1097/pq9.0000000000000080

45. Booker P.D., Prosser D.P., Franks R. Effect of hypothermia on rectal mucosal perfusion in infants undergoing cardiopulmonary bypass // Br. J. Anaesth. 1996. Vol. 77. P. 591-596. DOI: https://doi.org/10.1093/bja/77.5.591

46. Schumacher K., Korr S., Vazquez-Jimenez J.F. et al. Does cardiac surgery in newborn infants compromise blood cell reactivity to endotoxin? // Crit. Care. 2005. Vol. 9, N 5. P. 549-555. DOI: https://doi.org/10.1186/cc3794

47. Malagon I., Onkenhout W., Klok M. et al. Gut permeability in neonates after a stage 1 Norwood procedure // Pediatr. Crit. Care Med. 2005b. Vol. 6, N 5. P. 547-549. DOI: https://doi.org/10.1097/01.pcc.0000175990.72753.97

48. Watson J.D, Urban T.T, Tong S.S. et al. Immediate post-operative enterocyte injury, as determined by increased circulating intestinal fatty acid binding protein, is associated with subsequent development of necrotizing enterocolitis after infant cardiothoracic surgery // Front. Pediatr. 2020. Vol. 8. Article ID 267. DOI: https://doi.org/10.3389/fped.2020.00267

49. Ferguson L.P., Gandiya T., Kaselas C. et al. Gastrointestinal complications associated with the surgical treatment of heart disease in children // J. Pediatr. Surg. 2017. Vol. 52, N 3. P. 414-419. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2016.10.052

50. Адкин Д.В., Баринштейн Д.Б., Нефедова И.Е., Барышникова И.Ю., Беришвили Д.О. Некротический энтероколит у новорожденных с врожденными пороками сердца в послеоперационном периоде // Детские болезни сердца и сосудов. 2016. Т. 13, № 4. С. 208-218.

51. Panchal A.K., Manzi J., Connolly S. et al. Safety of enteral feedings in critically ill children receiving vasoactive agents // JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 2016. Vol. 40, N 2. P. 236-241. DOI: https://doi.org/10.1177/0148607114546533

52. Yoshimura S., Miwyazu M., Yoshizawa S. et al. Efficacy of an enteral feeding protocol for providing nutritional support after paediatric cardiac surgery // Anaesth. Intensive Care. 2015. Vol. 43, N 5. P. 587-593. DOI: https://doi.org/10.1177/0310057X1504300506

53. Mehta N.M., Bechard L.J., Cahill N. et al. Nutritional practices and their relationship to clinical outcomes in critically ill children - an international multicenter cohort study // Crit. Care Med. 2012. Vol. 40, N 7. P. 2204-2211. DOI: https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e31824e18a8

54. Kalra R., Vohra R., Negi M. et al. Feasibility of initiating early enteral nutrition after congenital heart surgery in neonates and infants // Clin. Nutr. ESPEN. 2018. Vol. 25. P. 100-102. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clnesp.2018.03.127

55. Del Castillo S.L., McCulley M.E., Khemani R.G., Jeffries H.E., Thomas D.W., Peregrine J. et al. Reducing the incidence of necrotizing enterocolitis in neonates with hypoplastic left heart syndrome with the introduction of an enteral feed protocol // Pediatr. Crit. Care Med. 2010. Vol. 11, N 3. P. 373-377. DOI: https://doi.org/10.1097/PCC.0b013e3181c01475

56. Cui Y., Li L., Hu C. Effects and tolerance of protein and energy-enriched formula in infants following congenital heart surgery: a randomized controlled trial // JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 2018. Vol. 42, N 1. P. 196-204. DOI: https://doi.org/10.1002/jpen.1031

57. Scheeffer V.A., Ricachinevsky C.P., Freitas A.T. et al. Tolerability and effects of the use of energy-enriched infant formula after congenital heart surgery: a randomized controlled trial // JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 2019. Vol. 44, N 2. P. 348-354. DOI: https://doi.org/10.1002/jpen.1530

58. Pillo-Blocka F., Adatia I., Sharieff W. et al. Rapid advancement to more concentrated formula in infants after surgery for congenital heart disease reduces duration of hospital stay: a randomized clinical trial // J. Pediatr. 2004. Vol. 145, N 6. P. 761-766. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2004.07.043

59. Sahu M.K, Singal A., Menon R. et al. Early enteral nutrition therapy in congenital cardiac repair postoperatively: a randomized, controlled pilot study // Ann. Card. Anaesth. 2016. Vol. 19, N 4. P. 653-661. DOI: https://doi.org/10.4103/0971-9784.191550

60. ElHassan N. O., Tang X., Gossett J. et al. Necrotizing enterocolitis in infants with hypoplastic left heart syndrome following stage 1 palliation or heart transplant // Pediatr. Cardiol. 2018. Vol. 39. P. 774-785. DOI: https://doi.org/10.1007/s00246-018-1820-0

61. Jeffries H.E., Wells W.J., Starnes V.A. et al. Gastrointestinal morbidity after Norwood palliation for hypoplastic left heart syndrome // Ann. Thorac. Surg. 2006. Vol. 81, N 3. P. 982-987. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2005.09.001

62. Harrison M.A., Davis S., Reid J.R. et al. Neonates with hypoplastic left heart syndrome have ultrasound evidence of abnormal superior mesenteric artery perfusion before and after modified Norwood procedure // Pediatr. Crit. Care Med. 2005. Vol. 6, N 4. P. 445-447. DOI: https://doi.org/10.1097/01.PCC.0000163674.53466.CA

63. Skinner M.L, Halstead L.A., Rubinstein C.S. et al. Laryngopharyngeal dysfunction after the Norwood procedure // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. Vol. 130, N 5. P. 1293-1301. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2005.07.013

64. Luce W.A, Schwartz R.M, Beauseau W. et al. Necrotizing enterocolitis in neonates undergoing the hybrid approach to complex congenital heart disease // Pediatr. Crit. Care Med. 2011. Vol. 12, N 1. P. 46-51. DOI: https://doi.org/10.1097/PCC.0b013e3181e3250c

65. Davies R.R., Carver S.W., Schmidt R. et al. Gastrointestinal complications after Stage I Norwood versus hybrid procedures // Ann. Thorac. Surg. 2013. Vol. 95, N 1. P. 189-196. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2012.05.130

66. Weiss S.L., Gossett J.G., Kaushal S. et al. Comparison of gastrointestinal morbidity after Norwood and hybrid palliation for complex heart defects // Pediatr. Cardiol. 2011. Vol. 32, N 4. P. 391-398. DOI: https://doi.org/10.1007/s00246-010-9864-9

67. Averin K., Uzark K., Beekman R.H. et al. Postoperative assessment of laryngopharyngeal dysfunction in neonates after Norwood operation // Ann. Thorac. Surg. 2012. Vol. 94, N 4. P. 1257-1261. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2012.01.009

68. Malkar M.B., Jadcherla S. Neuro-motor mechanisms of pharyngo-esophageal motility in dysphagic infants with congenital heart disease // Pediatr. Res. 2014. Vol. 76, N 2. P. 190-196. DOI: https://doi.org/10.1038/pr.2014.68