Влияние приема биологически активной добавки к пище с кальцием и витаминами D3 и В6 на показатели кальциевого гомеостаза и частоту падений у проходящих медицинскую реабилитацию пациентов с высоким риском переломов

Резюме

Устранение дефицита витамина D и кальция имеет особое значение у пациентов старшей возрастной группы, проходящих медицинскую реабилитацию после тяжелого заболевания, операции или травмы и имеющих при этом высокий риск переломов. Предотвратить падения и переломы, в том числе в процессе проведения курса реабилитации, - важная задача, решить которую у таких пациентов можно, в частности, за счет улучшения качества питания и приема добавок витамина D и кальция.

Цель исследования - оценка влияния длительного приема комплексной биологически активной добавки к пище, содержащей кальций и витамины D3 и В6, на показатели кальциевого гомеостаза и частоту падений у пациентов с высоким риском переломов, проходящих медицинскую реабилитацию.

Материал и методы. В исследование включены 109 женщин и 10 мужчин (средний возраст 65,5±7,9 года) с высоким риском переломов, начинающих курс медицинской реабилитации. После базового обследования 41 пациент, уже получавший антирезорбтивную терапию, вошел в 1-ю группу, а пациенты, не получавшие остеопоротическую терапию, были рандомизированы во 2-ю (n=39) и 3-ю группы (контроль, n=39). Пациентам 1-й и 2-й групп на 12 мес была назначена биологически активная добавка к пище, содержащая в суточной дозе 200 мг кальция (в форме цитрата 1000 мг), 600 МЕ витамина D3 и 2 мг витамина В6. Комплекс обследования включал оценку минеральной плотности костной ткани (МПК), расчет абсолютного 10-летнего риска переломов по алгоритму FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), исследование потребления кальция с пищей, биохимических показателей кальций-фосфорного обмена и костного ремоделирования (кальций общий, фосфор неорганический, активность щелочной фосфатазы - колориметрическим методом в сыворотке крови; иммунореактивного паратиреоидного гормона (ПТГ) и остеокальцина - методом электрохемилюминесцентного иммуноанализа в сыворотке крови; β-изомер С-терминального телопептида коллагена типа I (CTx) и 25(OH)D в плазме крови - методом иммунохемилюминесцентного анализа) и случаев падений и переломов.

Результаты. Среднее суточное потребление кальция в исследуемой выборке (n=119) составило 782,9±243,4 мг, 67,23% пациентов потребляли с пищей ежедневно менее 800 мг кальция. Дефицит витамина D выявлен у 38,4% обследованных, его недостаточность - у 32,8%. Отмечено повышение концентрации 25(OH)D у пациентов 1-й и 2-й групп через 6 и 12 мес (р<0,01), а в 3-й группе динамики 25(OH)D не наблюдалось (р>0,05). У пациентов 1-й группы зафиксировано повышение концентрации остеокальцина и общего кальция через 6 и 12 мес, а также активности щелочной фосфатазы через 6 мес (р<0,05). В 3-й группе отмечено возрастание уровней ПТГ через 6 (р<0,05) и 12 мес (р<0,01), СТх и активности щелочной фосфатазы через 12 мес (р<0,05). В 1-й группе наблюдалось повышение МПК в позвоночнике (+4,2%, р=0,024), в шейке (+3,0%, р=0,041) и в проксимальном отделе бедренной кости (+2,7%, р=0,045), у пациентов 2-й группы -повышение МПК в позвоночнике (+1,8%, р=0,048). В 1-й группе отмечено также снижение доли упавших пациентов через 6 мес (x2=4,97, р=0,026) и уменьшение общего числа падений через 12 мес (х2=4,89, р=0,027). Во 2-й группе зарегистрировано снижение числа упавших пациентов через 6 и 12 мес (x2=48,58, р=0,0034 на обоих этапах исследования) и количества падений в целом через 6 мес (x2=6,02, р=0,0142).

Заключение. Полученные данные позволяют считать обоснованным назначение добавок к пище, содержащих кальций и витамин D3, в рамках комплексной реабилитации пациентов с высоким риском переломов.

Ключевые слова:потребление кальция, витамин D, риск переломов, реабилитация, риск падений

Финансирование. Исследование выполнено на личные средства авторов.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.

Для цитирования: Марченкова Л.А., Фесюн А.Д., Герасименко М.Ю., Макарова Е.В. Влияние приема биологически активной добавки к пище с кальцием и витаминами D3 и В6 на показатели кальциевого гомеостаза и частоту падений у проходящих медицинскую реабилитацию пациентов с высоким риском переломов // Вопросы питания. 2020. Т. 89, № 5. С. 89-100. DOI: https://www.doi.org/10.24411/0042-8833-2020-10069

Адекватное потребление кальция и витамина D - важный фактор здоровья населения. Недостаточное получение кальция с пищей ассоциируется с повышением риска развития остеопороза (ОП) и переломов [1, 2], а также утяжеляет медико-социальные последствия перелома шейки бедра на фоне ОП у пожилых [3].

Увеличение потребления кальция у лиц старшей возрастной группы является важным фактором снижения негативного влияния ОП на общий уровень здоровья. Есть данные, что за счет этих преимуществ только в США потребление кальция из молочных продуктов в пределах рекомендуемых норм позволит экономить в год до 209 млрд долларов бюджетных средств [4].

Основополагающим условием хорошей абсорбции кальция в кишечнике является адекватный уровень витамина D, который также участвует в процессе минерализации костной ткани и поддержании мышечной силы. Устранение дефицита витамина D ассоциируется со снижением частоты падений [5, 6] и переломов у женщин в постменопаузе и пожилых пациентов [7, 8]. Более выраженный эффект в этом аспекте добавки витамина D демонстрируют в сочетании с солями кальция [1, 6, 8-10].

Устранение дефицита витамина D и кальция имеет особое значение у пациентов старшей возрастной группы, которые нуждаются в прохождении медицинской реабилитации после тяжелого заболевания, операции или травмы и имеют при этом высокий риск переломов. Вероятность развития переломов на фоне патологической хрупкости кости у таких больных усугубляется высоким риском падений из-за мышечной слабости, нарушений координации или ограничения подвижности [11, 12]. Предотвратить падения и переломы, в том числе в процессе проведения курса реабилитации, - важная задача для врачей, работающих с такими пациентами. Решить данную проблему можно с помощью подбора индивидуальных программ физических процедур, повышения массы и прочности костной ткани, а также за счет улучшения качества питания и приема добавок витамина D и кальция [13, 14].

Цель данного исследования - оценка влияния длительного приема комплексной биологически активной добавки к пище с кальцием и витаминами D3 и В6 на показатели кальциевого гомеостаза и частоту падений у пациентов с высоким риском переломов, проходящих медицинскую реабилитацию. В рамках поставленной цели решались следующие задачи: 1) исследовать поступление кальция с пищевыми продуктами и уровень витамина D у пациентов, начинающих курс медицинской реабилитации и имеющих высокий риск переломов; 2) оценить эффективность стандартных пищевых рекомендаций для повышения потребления кальция с пищей и улучшения обеспеченности витамином D; 3) изучить влияние приема биологически активной добавки к пище с цитратом кальция и витаминами D3 и В6 на биохимические показатели кальциевого гомеостаза и костного ремоделирования, минеральную плотность костной ткани (МПК) и частоту падений у данной категории пациентов.

Материал и методы

Проведено открытое проспективное контролируемое исследование в параллельных группах. Исследуемая выборка формировалась из пациентов в возрасте от 50 до 80 лет, поступающих на медицинскую реабилитацию в ФГБУ "НМИЦ РК" Минздрава России, имеющих высокий риск развития переломов при низком уровне травмы. Критерии риска оценивали согласно рекомендациям экспертного совета Российской ассоциации по ОП [15]. Риск переломов считался высоким при наличии как минимум одного из следующих критериев: 1) перенесенные перелом позвонка или проксимального отдела бедренной кости или 2 и более перелома костей периферического скелета при любой величине МПК и FRAX (Fracture Risk Assessment Tool); 2) любой перелом в анамнезе при незначительной травме при МПК по Т-критерию ≤-2,5; 3) риск основных остеопорозных переломов по FRAX≥30% [15].

Критериями исключения были кахексия любого происхождения; тяжелая почечная, сердечно-легочная или печеночная недостаточность; заболевания или лекарственная терапия, отрицательно влияющие на двигательные способности и мышечную силу; непереносимость или противопоказания к приему препаратов кальция, витаминов D и В6. Пациентам, у которых не было выявлено критериев исключения из исследования, предложили подписать информированное согласие.

Больные, подписавшие добровольное информированное согласие на участие в исследовании (n=119), прошли комплексное базовое обследование, которое включало:

1) клиническое обследование, сбор анамнеза, в том числе анамнеза заболевания ОП, перенесенных переломов, приема фармакологических препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани;

2) исследование уровня МПК в поясничном отделе позвоночника (L1-L4) и проксимальном отделе бедренной кости методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на аппарате "Lunar Prodigy Advance" (General Electric, США);

3) оценку абсолютного 10-летнего риска основных локализаций переломов на фоне ОП с помощью алгоритма FRAX, доступного в Интернете в качестве бесплатного калькулятора (https://www.shef.ac.uk/FRAX/?lang=rs) и рекомендованного для оценки риска переломов на фоне ОП в России [16, 17]; 4) оценку потребления кальция с пищей с помощью русифицированного калькулятора потребления кальция Всемирного фонда ОП (Calcium calculator of International Osteoporosis Foundation). В опроснике оценивалось количество потребляемых за неделю 77 кальцийсодержащих пищевых продуктов, объединенных в 12 групп [был указан средний размер (объем или масса) порции каждого продукта и количество содержащегося в ней кальция]. Расчет среднесуточного потребления кальция осуществляли онлайн на сайте разработчика: https://www.iofbonehealth.org/calcium-calculator;

5) исследование биохимических показателей кальций-фосфорного обмена и костного ремоделирования: концентрации кальция общего (референсные значения 2,01-2,57 ммоль/л), фосфора неорганического (0,75-1,45 ммоль/л), активности щелочной фосфатазы (35-140 ед/л) - колориметрическим методом в сыворотке крови; концентрации иммунореактивного паратиреоидного гормона (ПТГ) и биохимического маркера скорости костного ремоделирования остеокальцина (15-46 нг/мл) - методом электрохемилюминесцентного иммуноанализа в сыворотке крови (15-65 пг/мл); концентрации биохимического маркера костной резорбции p-изомера С-терминального телопептида коллагена типа I (CTx, 0-1,008 нг/мл) и уровня гидрокси-витамина D в сыворотке крови [25(OH)D] - методом иммунохемилюминесцентного анализа. Концентрацию 25(OH)D от 30 до 80 нг/мл расценивали как нормальный уровень витамина D, от 20 до 29,9 нг/мл - как гиповитаминоз D, менее 20 мг/мл - как дефицит витамина D [18, 19];

6) оценку случаев падений за предыдущие 6 мес и переломов за последние 12 мес.

После завершения базового обследования пациентам с выявленным дефицитом или недостаточностью витамина D были назначены корректирующие дозы холекальциферола - 400 000 МЕ в течение 8 нед или 200 000 МЕ в течение 4 нед соответственно, согласно действующим клиническим рекомендациям [18, 19], после чего пациенты были разделены на 3 группы. Пациенты, на момент включения в исследование уже получавшие антирезорбтивную терапию бисфосфонатами или деносумабом (n=41), составили 1-ю группу. Пациенты, не получавшие антирезорбтивную терапию (n=78), были рандомизированно разделены на 2-ю и 3-ю группы (n=39 в каждой). Пациентам 1-й и 2-й групп была назначена биологически активная добавка "Остеомед Форте" (БАД) (ООО "ПАРАФАРМ", РФ, свидетельство о госрегистрации RU.77.99.32.003.Е.000748.01.15 от 22.01.2015) по 2 таблетки 2 раза в день (в 1 таблетке: кальция 50 мг в форме цитрата 250 мг + витамин D3 150 МЕ + витамин В6 0,5 мг) [20]. Пациенты 3-й группы составили контроль. Пациентам всех трех групп были даны устные рекомендации для коррекции рациона питания с целью обеспечения адекватного получения кальция и витамина D с пищевыми продуктами.

После рандомизации пациенты во всех группах получали курс медицинской реабилитации, включавший: 1) тренировку на группе тренажеров с биологической обратной связью; 2) сенсомоторную тренировку с использованием тренажера с биологической обратной связью; 3) занятия гимнастическими упражнениями в группе в зале; 4) назначавшиеся персонализированно процедуры аппаратной физиотерапии. После курса реабилитации пациенты приглашались для динамического обследования через 6 мес, когда проводили контроль биохимических показателей, оценивали потребление кальция с пищей и число падений за последние 6 мес, а также на заключительный визит через 12 мес, во время которого кроме указанных показателей дополнительно выполняли денситометрическое обследование и собирали анамнез переломов за последний год.

Протокол клинического исследования был одобрен к проведению на заседании локального этического комитета при ФГБУ "НМИЦ РК" Минздрава России от 05.07.2016.

Статистический анализ проводили в программе Microsoft Statistica 10.0 с использованием параметрических и непараметрических методов. Значения показателей приведены в виде среднего и стандартного отклонения M±m при нормальном распределении переменных или в виде медианы и 25-го и 75-го квартилей Ме [25%; 75%] при ненормальном распределении. Для попарных сравнений показателей в независимых выборках использовали t-критерий Стьюдента при нормальном распределении переменных или критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони при ненормальном, для множественных сравнений - критерий Краскела-Уоллиса. Для оценки статистической значимости изменения показателей в зависимых выборках применяли t-критерий Стьюдента при нормальном распределении или критерий Вилкоксона при ненормальном. Для выявления взаимосвязи двух показателей использовали метод корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты

В исследование были включены 119 человек (109 женщин и 10 мужчин, средний возраст - 65,5±7,9 года). Все 3 группы были идентичны (p>0,05) по гендерному соотношению, возрасту, росту, массе тела, индексу массы тела (ИМТ), величине абсолютного 10-летнего риска переломов, степени потери МПК и числу перенесенных позвоночных и периферических остеопорозных переломов (табл. 1).

Таблица 1. Исходная клиническая характеристика пациентов исследуемых групп

Table 1. Baseline clinical patient’s characteristics in the studied groups

Расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Базовое обследование показало, что среднее суточное потребление кальция за счет всех пищевых источников в исследуемой выборке (n=119) составило 783±243 мг и варьировало в диапазоне от 248 до 1317 мг. 90,8% обследованных пациентов потребляли кальция <1000 мг/сут, 40,34% - <600 мг/сут и 67,23% -<800 мг/сут (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов с высоким риском переломов перед началом медицинской реабилитации в зависимости от уровня потребления кальция с рационом питания (n=119)

Table 2. Distribution of patients with high fracture risk before the medical rehabilitation starting depending on the level of diet calcium intake (n=119)

Концентрация 25(ОН)D в крови пациентов исследуемой выборки (n=119) колебалась от 7,7 нг/мл, что соответствовало тяжелому дефициту витамина D, до 79,7 нг/мл на уровне верхней границы референсного значения данного показателя и составила в среднем 26,5±11,2 нг/мл. Дефицит витамина D выявлен у 47 (38,4%) пациентов, недостаточность - у 39 (32,8%), нормальный уровень - у 33 (27,8%).

В данной выборке пациентов не обнаружено зависимости потребления кальция с пищей (в том числе за счет молочных продуктов) и уровня витамина D от возрастного и гендерного фактора.

Несмотря на данные всем пациентам диетические рекомендации, направленные на достижение рекомендуемых норм потребления кальция с пищевыми продуктами, по данным заполнения опросника по оценке потребления кальция в процессе динамического наблюдения, ни в одной из исследуемых групп не обнаружено статистически значимого изменения потребления кальция с пищей через 6 и 12 мес (табл. 3).

Таблица 3. Динамика потребления кальция пациентами с рационом питания

Table 3. Changes in calcium intake with a diet in patients

Базовое исследование биохимических показателей показало, что средняя концентрация 25(OH)D в крови пациентов всех трех групп соответствовала критерию недостаточности витамина D и статистически значимо не различалась между группами (р>0,05). Исходно у пациентов 2-й и 3-й групп в сравнении с 1-й группой отмечались более высокие концентрации СТх (р<0,01), остеокальцина (р<0,001) и общего кальция и активность общей щелочной фосфатазы (р<0,05). При этом исходный уровень остеокальцина у пациентов 1-й группы был ниже референсных значений (табл. 4).

Таблица 4. Динамика биохимических показателей кальций-фосфорного обмена и костного ремоделирования у пациентов исследуемых групп

Table 4. Dynamics of biochemical parameters of calcium-phosphorus metabolism and bone remodeling in patients of the studied groups

П р и м е ч а н и е. Статистически значимые отличия в соответствии с t-критерием Стьюдента (для зависимых и независимых выборок): † - p<0,05, †† - p<0,01 в сравнении с исходным уровнем; - - p<0,05, -- - p<0,01, --- - p<0,001 в сравнении с показателем пациентов из 1-й группы; * - p<0,05, ** - p<0,01 в сравнении с показателем пациентов из 2-й группы; - - значение ниже референсного уровня; ↑ - значение выше референсного уровня.

N o t e. Statistically significant differences according to the Student’s t-test: † - p<0.05, †† - p<0.01 compared to baseline; - - p<0.05, -- - p<0.01, --- - p<0.001 vs group 1; * - p<0.05, ** - p<0.01 vs group 2; - - value below the reference level; ↑ - the value is higher than the reference level.

По результатам динамического исследования выявлено повышение концентрации 25(OH)D у пациентов в 1-й и 2-й группах через 6 и 12 мес (р<0,01), притом что в контроле значимой динамики 25(OH)D не наблюдалось (р>0,05), уровень витамина D там через 6 и 12 мес оставался на уровне гиповитаминоза и был статистически значимо ниже, чем у пациентов в 1-й и 2-й группах (р<0,01, см. табл. 3). У пациентов 1-й группы, получавших антирезорбтивную терапию в комбинации с БАД, зафиксировано повышение уровня остеокальцина и общего кальция через 6 и 12 мес, а также активности щелочной фосфатазы через 6 мес (р<0,05 в сравнении с исходным уровнем на каждом этапе сравнения). В контроле отмечено возрастание в сравнении с исходным значением концентрации ПТГ через 6 (р<0,05) и 12 мес (р<0,01), а также СТх и активности щелочной фосфатазы через 12 мес (р<0,05). Средняя активность щелочной фосфатазы в 3-й группе на заключительном этапе обследования была выше референсных значений (табл. 4).

По данным денситометрического обследования, у пациентов 1-й группы, получавших БАД в сочетании с антирезорбтивной терапией, отмечено статистически значимое повышение МПК в поясничном сегменте позвоночника L1-L4 (р=0,024), в шейке бедренной кости (р=0,041) и в проксимальном отделе бедра в целом (р=0,045) (см. рисунок). У пациентов 2-й группы, получавших только БАД, выявлено повышение только МПК в позвоночнике (р=0,048). В 3-й группе значимого изменения значений МПК не наблюдалось.

Динамика минеральной плотности костной (МПК) ткани позвоночника и недоминантной бедренной кости у пациентов исследуемых групп через 12 мес

Статистически значимые отличия: * - p<0,05 в сравнении с исходным уровнем (использован критерий Вилкоксона); † - p<0,05 в сравнении с показателем пациентов из 3-й группы через 12 мес (использован критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони).

Вone mineral density (BMD) change in the spine and non-dominant femur in patients of the studied groups in 12 mon

Statistically significant differences: * - p<0.05 vs baseline (Wilkokson test was used); - p <0.05 vs group 3 in 12 mon (Mann-Whitney test with the Bonferroni amendment used).

Оценка частоты падений за 6 мес, предшествующих началу исследования, не выявила статистически значимых различий между группами как по количеству упавших лиц, так и по общему числу падений (р>0,05, табл. 5). В динамике у пациентов, получавших антиостеопоротическую терапию и БАД - 1-я группа, через 6 мес отмечено снижение доли упавших пациентов (х2=4,97, р=0,026), хотя через 12 мес изменения не были статистически значимыми. Также в этой группе через 12 мес выявлено уменьшение общего числа падений (х2=4,89, р=0,027). Во 2-й группе зарегистрировано значимое снижение числа упавших пациентов через 6 и 12 мес (х2=48,58, р=0,0034 на обоих этапах исследования) и количества падений в целом через 6 мес (х2=6,02, р=0,0142). В контроле не отмечено значимой динамики частоты падений, хотя через 12 мес наметилась отчетливая тенденция к ее снижению: количество упавших пациентов за последние 6 мес снизилось в 2 раза (р=0,078), а общее количество падений в группе - в 1,9 раза (р=0,096). Статистически значимых различий между группами по числу новых переломов за 12 мес наблюдения не выявлено (табл. 5).

Таблица 5. Динамика основных критериев эффективности в группах

Table 5. Changes of the main criteria in groups

П р и м е ч а н и е. Статистически значимые отличия в сравнении с исходным уровнем в соответствии с х2 критерием Пирсона: † -p<0,05; †† - р<0,01.

N o t e. Statistically significant differences vs baseline according to the Pearson x2 test: † - p<0.05; †† - p<0.01.

Обсуждение

Результаты исследования показали, что большая часть пациентов с высоким риском переломов, поступающих в реабилитационный стационар, имеют выраженный дефицит потребления кальция с пищей, вне зависимости от возраста или гендерной принадлежности.

Полученные данные согласуются с данными других исследований, в которых изучали потребление кальция с пищей у лиц с ОП и его факторами риска. Оценка поступления кальция с рационом питания у 1712 жительниц Московской области показала, что в возрасте 40 лет и старше наблюдается дефицит потребления кальция с минимальным потреблением в возрасте старше 80 лет [21]. Исследования в рамках социальной программы "Остеоскрининг Россия", проведенные в 10 городах страны, показали, что среднее потребление кальция у женщин и мужчин в возрасте 50 лет и старше является низким, значимо не различается и составляет соответственно 683 и 635 мг/сут [22]. Есть данные, что уровень потребления кальция у пациентов с высоким риском переломов ниже, чем в здоровой популяции [23]. Таким образом, пациенты в нашем исследовании, имеющие высокую вероятность развития переломов и начинающие реабилитационные мероприятия, составляют группу риска по недостаточности поступления кальция с рационом, что подтверждено полученными данными. Обращает на себя внимание, что рекомендации по повышению потребления кальция с пищей, которые давались пациентам в устной форме, не способствуют существенному улучшению качества питания - уровень потребления кальция через 6 и 12 мес значимо не изменился ни в одной из групп.

В исследуемой выборке пациентов также выявлена высокая распространенность дефицита и недостаточности витамина D. Эти данные согласуются с общей картиной распространенности гиповитаминоза и дефицита витамина D у жителей РФ [24-26].

Статистически значимое повышение в динамике концентрации 25(OH)D у пациентов в 1-й и 2-й группах указывает на то, что коррекция питания посредством длительного приема биологически активной добавки к пище, содержащей кальций в форме цитрата (-20% рекомендуемого суточного потребления), витамин D3 (-150%) и витамин В6 (-100%), позволяет поддерживать у этих пациентов уровень витамина D в рамках рекомендуемых целевых значений 30-60 нг/мл [16]. Следует отметить, что у пациентов контрольной группы, не получавших добавки витамина D, средняя концентрация 25(OH)D в течение периода наблюдения сохранялась на уровне гиповитаминоза D и при динамическом обследовании была статистически значимо ниже, чем у пациентов, принимающих БАД.

Выявленное при базовом биохимическом обследовании у пациентов 1-й группы снижение уровней биохимических маркеров костного ремоделирования CTx и остеокальцина в сыворотке крови, а также общего кальция и активности общей щелочной фосфатазы закономерно, поскольку пациенты этой группы получали антирезорбтивные препараты (бисфосфонаты или деносумаб), подавляющие активность процессов резорбции и костеобразования [27, 28]. Важно, что прием БАД, содержащей цитрат кальция, витамин D3 и витамин B6, способствовал нормализации исходно сниженного уровня остеокальцина и повышению активности щелочной фосфатазы, что свидетельствует о стимуляции процесса костеобразования. Также в 1-й группе наблюдалось значимое повышение кальцемии в пределах референсных значений, отражающее увеличение абсорбции кальция в желудочно-кишечном тракте. Обращает на себя внимание повышение в контроле уровня ПТГ через 6 и 12 мес, а также СТх и активности щелочной фосфатазы через 12 мес, что указывает на нарастание кальциевого дефицита, формирование синдрома вторичного гиперпаратиреоза и повышение активности резорбции костной ткани у пациентов, не получающих нутритивной поддержки добавками с кальцием и витамином D [29, 30].

Устранение дефицита витамина D и кальция у пациентов с высоким риском переломов ассоциируется и с приростом МПК. Если повышение минеральной насыщенности костной ткани при приеме бисфосфонатов и деносумаба является класс-эффектом этих препаратов, то данные о влиянии на МПК добавок с кальцием и витамином D противоречивы и неоднозначны [31]. В нашем исследовании прием в течение 12 мес БАД к пище с кальцием и витаминами D3 и B6 ассоциировался со статистически значимым приростом МПК в позвоночнике на 1,8% и тенденцией к повышению МПК в проксимальных отделах бедренной кости, в отличие от группы контроля, где положительных изменений МПК не зафиксировано.

Результаты исследования показали, что устранение пищевого дефицита кальция и нормализация уровня 25(OH)D ассоциируется со статистически значимым снижением частоты падений у лиц с высоким риском переломов. В ранее проведенных исследованиях было показано, что прием комплексной исследуемой БАД на фоне процедур физической реабилитации способствует поддержанию достигнутых показателей силы скелетной мускулатуры по данным тензодинамометрии и улучшению функции баланса по результатам стабилометрии и специальных функциональных тестов после приема корригирующих доз витамина D3 [32]. Полученные данные согласуются с другими исследованиями, в которых было продемонстрировано положительное влияние препаратов витамина D на функцию координации [33, 34] и частоту падений [6, 7, 13]. Как свидетельствуют результаты крупного метаанализа, витамин D оказывает статистически значимый эффект на риск падений в суточных дозах выше 500 МЕ [8]. Как показало проведенное исследование, дозировку витамина D в БАД, составляющую 600 МЕ, можно предложить для дальнейших исследований как оптимальную в отношении уменьшения вероятности падений у пациентов с высоким риском переломов.

Данные литературы свидетельствуют, что эффективность комбинированного приема холекальциферола с добавками кальция выше, чем их использование раздельно в качестве монотерапии [1, 6, 8-10]. Кальция цитрат, входящий в состав БАД, имеет преимущества по проценту абсорбции в кишечнике по сравнению с карбонатом, даже у пациентов с гипо- и ахлоргидрией. Действием комбинации данных составляющих можно объяснить значимый прирост МПК и снижение риска падений при применении исследуемой комплексной добавки к пище.

Таким образом, результаты исследования продемонстрировали высокую распространенность дефицита потребления кальция с пищей и недостаточности витамина D у пациентов с высоким риском остеопорозных переломов, начинающих курс медицинской реабилитации. Коррекция дефицита микронутриентов у данной категории пациентов положительно влияет на состояние кальциевого гомеостаза и процессы костного ремоделирования, ассоциируется со значимым приростом МПК и снижением риска падений. Полученные данные позволяют считать обоснованным длительный прием добавок к пище, содержащих соли кальция и витамин D3, в том числе с дополнительными биологическими агентами, в рамках комплексной реабилитации пациентов с высоким риском переломов.

Выводы

1. У пациентов в возрасте 50-80 лет, поступающих в реабилитационный стационар и имеющих высокий риск переломов, среднее суточное потребление кальция за счет всех пищевых источников составляет 783± 243 мг. 67,2% таких пациентов потребляют ежедневно менее 800 мг кальция, 38,4% имеют дефицит, а 32,8% -недостаточность витамина D.

2. Диетические рекомендации, направленные на достижение рекомендуемых норм потребления кальция и витамина D с пищевыми продуктами, не ассоциируются со статистически значимым увеличением потребления кальция с пищей и повышением уровня витамина D у таких пациентов (р>0,05).

3. Нутритивная поддержка пациентов с высоким риском переломов посредством длительного приема биологически активной добавки к пище, содержащей цитрат кальция, витамин D3 и витамин В6, ассоциируется с приростом МПК в позвоночнике в среднем на 1,8% (р<0,05), снижением частоты падений, повышением в сыворотке крови концентрации 25(OH)D (р<0,01), общего кальция (р<0,05), а также остеокальцина и активности щелочной фосфатазы у пациентов, находящихся на терапии антирезорбтивными препаратами, что свидетельствует о стимуляции процесса костеобразования.

4. В рамках комплексной реабилитации пациентам с высоким риском переломов целесообразно назначение диетических добавок, содержащих соли кальция и витамин D3, в том числе с дополнительными биологическими активными веществами.

Литература

1. Zhao J.G., Zeng X.T., Wang J., Liu L. Association between calcium or vitamin D supplementation and fracture incidence in community-dwelling older adults: a systematic review and meta-analysis // JAMA. 2017. Vol. 318, N 24. P. 2466-2482. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2017.19344

2. Wang Y., Wactawski-Wende J., Sucheston-Campbell L.E., Preus L., Hovey K.M., Nie J. et al. The influence of genetic susceptibility and calcium plus vitamin D supplementation on fracture risk // Am. J. Clin. Nutr. 2017. Vol. 105, N 4. P. 970-979. DOI: https://doi.org/10.3945/ajcn.116.144550

3. Lötters F.J.B., Lenoir-Wijnkoop I., Fardellone P. et al. Dairy foods and osteoporosis: an example of assessing the health-economic impact of food products // Osteoporos. Int. 2013. Vol. 24, N 1. P. 139-150. DOI: https://doi.org/10.1007/s00198-012-1998-6

4. Camacho P.M., Petak S.M., Binkley N., Diab D.L., Eldeiry L.S., Farooki A. et al. American association of clinical endocrinologists/american college of endocrinology clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. 2020 Update executive summary // Endocr. Pract. 2020. Vol. 26, N 5. P. 564-570. DOI: https://doi.org/10.4158/GL-2020-0524

5. Hill K.D., Suttanon P., Lin S.I., Tsang W.W.N., Ashari A., Hamid T.A.A. et al. What works in falls prevention in Asia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // BMC Geriatr. 2018. Vol. 18, N 1. P. 3. DOI: https://doi.org/10.1186/s12877-017-0683-1

6. Wu H., Pang Q. The effect of vitamin D and calcium supplementation on falls in older adults: a systematic review and meta-analysis // Orthopade. 2017. Vol. 46, N 9. P. 729-736. DOI: https://doi.org/10.1007/s00132-017-3446-y

7. Bolland M.J., Grey A., Avenell A. Effects of vitamin D supplementation on musculoskeletal health: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis // Lancet Diabetes Endocrinol. 2018. Vol. 6, N 11. P. 847-858. DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30265-1

8. Pilz S., Zittermann A., Trummer C. et al. Vitamin D testing and treatment: a narrative review of current evidence // Endocr. Connect. 2019. Vol. 8, N 2. P. R27-R43. DOI: https://doi.org/10.1530/EC-18-0432

9. Papaioannou A., Kennedy C.C., Giangregorio L., Ioannidis G., Pritchard J., Hanley D.A. et al. A randomized controlled trial of vitamin D dosing strategies after acute hip fracture: no advantage of loading doses over daily supplementation // BMC Musculoskelet. Disord. 2011. Vol. 12. P. 135. DOI: https://doi.org/101186/1471-2474-12-135

10. Марченкова Л.А., Макарова Е.В. преимущества комбинации кальция и витамина D в профилактике и лечении остеопороза: ренессанс парадигмы // Профилактическая медицина. 2017. Т. 20, 4. С. 57-62. DOI: https://doi.org/10.17116/profmed201720457-62

11. Morris M.E. Preventing falls in older people // BMJ. 2012. Vol. 345. Article ID e4919. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.e4919

12. Oliver D., Daly F., Martin F.C. et al. Risk factors and risk assessment tools for falls in hospital in-patients: a systematic review // Age Ageing. 2004. Vol. 33. P. 122-130. DOI: https://doi.org/10.1093/ageing/afh017

13. Burton E., Lewin G., O’Connell H., Hill K.D. Falls prevention in community care: 10 years on // Clin. Interv. Aging. 2018. Vol. 13. P. 261-269. DOI: https://doi.org/10.2147/CIA

14. Sherrington C., Fairhall N.J., Wallbank G.K., Tiedemann A., Michaleff Z.A., Howard K. et al. Exercise for preventing falls in older people living in the community // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 1. CD012424. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD012424.pub2

15. Мазуров В.И., Лесняк О.М., Белова К.Ю., Ершова О.Б., Зоткин Е.Г., Марченкова Л.А. и др. Алгоритмы выбора терапии остеопороза при оказании первичной медико-санитарной помощи и организации льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи. Системный обзор и резолюция Экспертного Совета Российской ассоциации по остеопорозу // Профилактическая медицина. 2019. Т. 22, № 1. С. 57-65. DOI: https://doi.org/10.17116/profmed20192201157

16. Мельниченко Г.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Торопцова Н.В., Алексеева Л.И., Бирюкова Е.В. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза // Проблемы эндокринологии. 2017. Т. 63. № 6. С. 392-426.

17. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Гребенникова Т.А., Kanis J.A., Пигарова Е.А., Родионова С.С. и др. Краткое изложение проекта федеральных клинических рекомендаций по остеопорозу // Остеопороз и остеопатии. 2020. Т. 23, № 2. С. 4-21. DOI: https://doi.org/10.14341/osteo12373

18. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е., Дзеранова Л.К., Каронова Т.Л., Ильин А.В. и др. Клинические рекомендации российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых // Проблемы эндокринологии. 2016. Т. 62, № 4. С. 60-84.

19. Лесняк О.М., Никитинская О.А., Торопцова Н.В., Белая Ж.Е., Белова К.Ю., Бордакова Е.В. и др. Профилактика, диагностика и лечение дефицита витамина D и кальция у взрослого населения России и пациентов с остеопорозом (по материалам подготовленных клинических рекомендаций) // Научно-практическая ревматология. 2015. Т. 53, № 4. С. 403-408. DOI: https://doi.org/10.14412/1995-4484-2015-403-408

20. Барилко М., Цурцумия Д., Селиверстов П., Радченко В. Остеомед в практике врача-терапевта // Врач. 2017. № 3. С. 37-40.

21. Марченкова Л.А., Древаль А.В., Добрицына М.А. Структура клинических факторов риска остеопороза и уровень потребления кальция с пищей в популяции женского населения Московской области // Лечащий врач. 2014. № 5. С. 89-95.

22. Никитинская О.А., Торопцова Н.В. Социальная программа "Остеоскрининг Россия" в действии // Фарматека. 2012. № 6. С. 90-93.

23. Шилин Д.Е., Шилин А.Д., Адамян Л.В. Существует ли у населения России связь между риском переломов по шкале FRAX (ВОЗ 2008) и потреблением кальция? Сборник тезисов IV Российского конгресса по остеопорозу // Остеопороз и остеопатии. 2010. № 1. С. 53-54.

24. Маркова Т.Н., Марков Д.С., Маркелова Т.Н. и др. Распространенность дефицита витамина D и факторов риска остеопороза у лиц молодого возраста // Вестник Чувашского университета. 2012. № 3. С. 441-445.

25. Авдеева В.А., Суплотова Л.А., Рожинская Л.Я. К вопросу о распространенности дефицита и недостаточности витамина D // Остеопороз и остеопатии. 2020. Т. 23, № 1. С. 20-21

26. Каронова Т.Л., Гринева Е.Н., Никитина И.Л. и др. Распространенность дефицита витамина D в Северо-Западном регионе РФ среди жителей г. Санкт-Петербурга и г. Петрозаводска // Остеопороз и остеопатии. 2013. № 3. С. 3-7.

27. Bergmann P., Body J., Boonen S. et al. Evidence-based guidelines for the use of biochemical markers of bone turnover in the selection and monitoring of bisphosphonate treatment in osteoporosis: a consensus document of the Belgian Bone Club // Int. J. Clin. Pract. 2009. Vol. 63, N 1. P. 19-26. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1742-1241.2008.01911.x

28. Naylor K.E., Jacques R.M., Paggiosi M., Gossiel F., Peel N.F., McCloskey E.V. et al. Response of bone turnover markers to three oral bisphosphonate therapies in postmenopausal osteoporosis: the TRIO study // Osteoporos. Int. 2016. Vol. 27, N 1. P. 21-31. DOI: https://doi.org/10.1007/s00198-015-3145-7

29. Chapuy M.C., Chapuy P. Biochemical effects of calcium and vitamin D supplementation in elderly institutionalized, vitamin D-deficient patients // Rev. Rhum. Engl. Ed. 1996. Vol. 63, N 2. P. 135-140.

30. Scopacasa F., Horowitz M. et al. Calcium supplementation suppresses bone resorption in early postmenopausal women // Calcif. Tissue Int. 1998. Vol. 68. P. 8-12. DOI: https://doi.org/10.1007/s002239900385

31. Scragg R.K.R. Overview of results from the Vitamin D Assessment (ViDA) study // J. Endocrinol. Invest. 2019. Vol. 42, N 12. P. 1391-1399. DOI: https://doi.org/10.1007/s40618-019-01056-z

32. Марченкова Л.А., Макарова Е.В., Васильева В.А., Еремушкин М.А., Стяжкина Е.М., Разваляева Д.В. и др. Влияние базовой терапии кальцием и витаминами D3 и В6 на мышечную силу, функции движения и баланса у пациентов с остеопорозом, проходивших медицинскую реабилитацию // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2020. Т. 97, № 1. С. 25-34. DOI: https://doi.org/10.17116/kurort20209701125

33. Wimalawansa S.J. Non-musculoskeletal benefits of vitamin D // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2018. Vol. 175. P. 60-81. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jsbmb.2016.09.016

34. Bruyère O., Cavalier E., Reginster J.Y. Vitamin D and osteosarcopenia: an update from epidemiological studies // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2017. Vol. 20, N 6. P. 498-503. DOI: https://doi.org/10.1097/MCO.0000000000000411

SCImago Journal & Country Rank
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Тутельян Виктор Александрович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»
Медицина сегодня
Рентгенология в сочельник

Рентгенология в сочельник Научно-практическая конференция в онлайн-формате 25 декабря 2020 года 25 декабря 2020 года состоялась традиционная научно-практическая конференция Российского общества радиологов и рентгенологов. По инициативе президента РОРР, подобные мероприятия...

XV Международный конгресс по репродуктивной медицине.

XV Международный конгресс по репродуктивной медицине 19-21 января 2021 года в онлайн-формате состоится XV Международный конгресс по репродуктивной медицине . Цель конгресса по репродуктивной медицине - улучшение качества оказания помощи в планировании семьи и рождении детей...

Проект "Школы РОАГ" выходит на общероссийский уровень.

Проект "Школы РОАГ" выходит на общероссийский уровень В 2021 году Школы РОАГ выходят на новый - всероссийский уровень. География проекта охватит все федеральные округа! Школы пройдут в 18 городах, а онлайн-технологии помогут присоединиться к образовательному процессу...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»