Факторы, ограничивающие проведение нутритивной поддержки у пациентов в хроническом критическом состоянии

Резюме

У пациентов, находящихся в хроническом критическом состоянии после повреждений головного мозга, могут возникать различные состояния, ограничивающие проведение нутритивной поддержки.

Цель работы - анализ факторов, ограничивающих или препятствующих проведению нутритивной поддержки (в частности энтерального клинического питания) у пациентов в хроническом критическом состоянии после повреждения головного мозга.

Материал и методы. Данное исследование является проспективным когортным обсервационным. В исследование были включены 47 пациентов (27 мужчин и 20 женщин, средний возраст 52±18,4 года) в хроническом критическом состоянии, находящихся на реабилитации после повреждений головного мозга, у которых возникли те или иные ограничения в проведении нутритивной поддержки. Длительность пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии варьировала от 21 до 30 сут. На протяжении госпитализации у данных пациентов регистрировали нежелательные явления и состояния, ограничивающие проведение энтерального клинического питания.

Результаты. Среди нежелательных явлений и состояний, ограничивающих проведение энтерального питания, чаще всего развивался диарейный синдром - у 41,7% пациентов (связан с приемом антибиотиков у 25,0% обследованных); на 2-м месте по частоте - развитие хирургической патологии (различной этиологии) у 31,7% пациентов, что обратило на себя особое внимание, учитывая неврологический и/или нейрохирургический характер основного заболевания. При этом появление высокого остаточного объема желудка на фоне нарастания гидроцефалии развивалось лишь в 5,0% случаев. Следует обращать более пристальное внимание на пациентов, находящихся в наиболее тяжелом соматическом состоянии, так как у них высока вероятность возникновения сразу нескольких факторов, ограничивающих использование клинического питания, - в данную категорию из исследованной выборки вошли 19,1% пациентов.

Заключение. Строгое соблюдение технологии проведения энтерального питания позволяет повысить его эффективность у пациентов в хроническом критическом состоянии.

Ключевые слова:клиническое питание, нутритивная поддержка, хроническое критическое состояние, повреждения головного мозга, реабилитация

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Яковлева А.В., Яковлев А.А., Лукьянец ОБ., Крылов К.Ю., Шестопалов А.Е. Факторы, ограничивающие проведение нутритивной поддержки у пациентов в хроническом критическом состоянии // Вопросы питания. 2020. Т 89, № 6. С. 31-37. DOI: 10.24411/0042-8833-2020-10076

В последнее время все большее внимание уделяется клиническому питанию пациентов при различных патологических состояниях [1-4]. Особенно подчеркивается важность энтерального пути введения [3-5], а также раннего начала питания пациентов [3, 4, 6], что может оказаться актуальным и для хронического критического состояния, например при развитии повторного ишемического или геморрагического инсульта, в раннем послеоперационном периоде и т.д.

В частности, компенсация белково-энергетической недостаточности и восстановление питания естественным путем являются одними из пунктов программы успешной реабилитации пациентов. Кроме того, в последние годы развитие медицинской помощи пациентам неврологического профиля позволило добиться существенного уменьшения летальности у этой категории больных. Однако при этом увеличилось число больных, находящих в хроническом критическом состоянии.

Лечение такого рода пациентов напрямую связано с поддержанием жизнедеятельности и протезированием функции жизненно важных органов и систем, в том числе и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Следует отметить, что данная категория пациентов длительно пребывает в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (более 21 сут). Наряду с экстренными мероприятиями по поддержанию основных функций организма и предотвращению вторичного повреждения головного мозга, одну из ключевых ролей играет алиментарная поддержка, которая также включена в современную программу лечения пациентов с повреждением головного мозга [7].

Следует отметить, что большинство работ, посвященных проблемам клинического питания, в основном касается эффективности проведения нутритивной поддержки и не уделяет должного внимания таким вопросам, как осложнения и ограничения при проведении энтерального питания. Причем, как правило, исследования касаются пациентов в острых состояниях. Имеющиеся в настоящее время рекомендации по проведению клинического питания, применяемого у больных в хроническом критическом состоянии, единичны и не в полной мере отражают вопросы нутритивной поддержки [8, 9].

Цель данной работы - анализ и выявление факторов, ограничивающих или препятствующих проведению нутритивной поддержки (в частности энтерального питания) у пациентов в хроническом критическом состоянии после повреждения головного мозга.

Материали методы

Данное исследование является проспективным когортным обсервационным.

В исследование включены 47 пациентов в хроническом критическом состоянии, находившиеся на реабилитации в ФНКЦ РР после повреждений головного мозга, у которых возникли те или иные ограничения в ходе проведения лечебного питания в связи с белково-энергетической недостаточностью разной степени тяжести. Средний возраст пациентов составил 52±18,4 года, было 27 мужчин и 20 женщин. Длительность пребывания пациентов в ОРИТ ФНКЦ РР варьировала от 21 до 30 сут. По типу повреждения головного мозга пациенты распределились следующим образом:

- 15 - последствия ишемических инсультов;

- 8 - последствия геморрагических инсультов;

- 13 - черепно-мозговая травма;

- 5 - аноксические поражения головного мозга;

- 4 - осложнения после оперативных вмешательств на головном мозге;

- 1 - последствия нейроинфекции;

- 1 - боковой амиотрофический склероз.

Во время пребывания данных пациентов в ОРИТ были зарегистрированы осложнения нутритивной поддержки и состояния, ограничивающие проведение энтерального питания. Объем энтерального питания и тип используемой смеси определяли индивидуально в зависимости от общего состояния пациента и функционального состояния ЖКТ.

Результаты

Всего за время исследования было зарегистрировано 60 случаев ограничения нутритивной поддержки (в том числе требовавших временного прекращения проведения энтерального питания), которые были распределены по следующим группам (см. рисунок):

Диарейный синдром - 25 случаев, в том числе:

- связанные с приемом антибиотиков, в том числе ассоциированные с Clostridium difficile (Cl. difficile) -15 (25,0%);

- ишемический колит - 6 (10,0%);

- смена смеси для энтерального питания - 4 (6,7%).

Хирургическая патология - 19 случаев, в том числе:

- осложнения после гастростомии, включая бамперсиндром - 5 (8,3%);

- острый холецистит и другие нарушения желчевыводящих путей - 4 (6,7%);

- мезентериальный тромбоз - 4 (6,7%);

- желудочно-кишечные кровотечения - 3 (5,0%);

- трахеопищеводный свищ - 2 (3,3%);

- илеостома, тонкокишечные свищи - 1 (1,7%).

Гастростаз - 12 случаев, в том числе:

- на фоне нарастания явлений гидроцефалии -3 (5,0%);

- прочие причины - 9 (15,0%).

Особые состояния - 2 случая.

Риск развития синдрома возобновления питания - 2 случая.

Распределение факторов, ограничивающих нутриционную поддержку

Distribution of factors limiting nutritional support

К группе "особые состояния" были отнесены 2 пациента, у одного из них наблюдалось сочетание глютеновой энтеропатии, лактазной и дисахаридазной недостаточности, а у другого - выраженный пневмоперитонеум при наличии сформированной гастростомы (в отдаленном периоде после наложения) без выявленного источника.

Обратило на себя внимание то, что у 9 (19,1%) пациентов развилось несколько осложнений одномоментно либо за короткое время. При этом данная группа пациентов изначально была соматически наиболее тяжелой. Чаще всего было сочетание диареи, возникшей на фоне антибактериальной терапии (в том числе ассоциированной с Cl. difficile), и общехирургической патологии либо выраженного гастростаза.

Взаимосвязи между типом повреждения головного мозга и развивающимися ограничивающими нутритивную поддержку факторами не выявлено.

Обсуждение

В ряде работ последних лет авторы обращают особое внимание на то, что пациенты отделений нейрореанимации более склонны к развитию алиментарно-зависимых осложнений по сравнению с пациентами ОРИТ общего профиля [10].

Самым частым фактором, ограничивающим проведение энтерального питания у пациентов, длительно пребывающих в стационаре, в том числе и в ОРИТ, является развитие диарейного синдрома. Длительный прием антибиотиков может привести к развитию диареи, так как каждый дополнительный день антибиотикотерапии увеличивает на 16% риск развития диареи [11]. Причинно-следственная связь между применением антибактериальных средств и развитием диареи исследована достаточно подробно при различных патологических состояниях, в том числе при повреждениях головного мозга, например в исследовании L.V. Vieira и соавт. [12]. Однако представленная в исследовании этих авторов группа пациентов отличается от обследованных нами: а) по степени хронизации процесса (острые состояния, в частности ранний период после черепно-мозговой травмы); б) по длительности пребывания в ОРИТ (максимально - 28,8 дня); в) по возрасту (25-52 года). Следует также отметить, что диарея - наиболее часто регистрируемое осложнение энтерального питания, к его основным причинам относятся высокая осмолярность и скорость введения смеси >125 мл/ч [13]. В отличие от вышеуказанной работы нами осуществлялся дифференцированный подход к назначению вида энтеральной смеси в зависимости от переносимости и потребностей пациента, кроме того, скорость капельного введения энтерального питания (при кормлении через зонд/гастростому) не превышала 120 мл/ч, поэтому отмечался низкий процент случаев диареи, связанной с питанием (в основном на смену типа смеси).

Обратил на себя внимание тот факт, что у пациентов, имеющих основную неврологическую/нейрохирургическую патологию, частыми осложнениями в процессе проведения нутритивной поддержки являются развитие патологий общехирургического профиля. Данная тема в литературе в настоящий момент не освещена - есть отдельные исследования по особенностям питания пациентов с синдромом короткой кишки, с бампер-синдромом, но частота встречаемости различных хирургических патологий у пациентов в хроническом критическом состоянии не изучена [3, 4, 14, 15].

В настоящее время существуют рекомендуемые алгоритмы по ведению пациентов с высоким риском развития синдрома возобновления питания, но данных о частоте его развития у пациентов в хроническом критическом состоянии также нет [3, 4, 7, 16].

Таким образом, анализ полученных результатов показал, что диарейный синдром, хирургическая патология, нарушения функций ЖКТ являются основными лимитирующими факторами эффективности и применения энтерального питания у больных в хронических критических состояниях. При этом факторы, ограничивающие проведение энтерального питания у пациентов в хроническом критическом состоянии, имеют свои особенности и отличаются от таковых у больных в остром критическом состоянии после повреждений головного мозга. Следует отметить, что установленные в ходе исследования осложнения/ограничения имеют объективные причины. В первую очередь это касается тяжести состояния больных, обусловленного поражением центральной нервной системы (травма, заболевание, оперативные вмешательства), органной/полиорганной недостаточностью, в том числе выраженными метаболическими нарушениями, дисфункцией ЖКТ разной степени тяжести, длительностью искусственной вентиляции легких, наличием осложнений, в том числе гнойно-септических, сопутствующих заболеваний. Существенное значение имеет тот факт, что энтеральное питание специализированными смесями проводят на фоне нарушения процессов пищеварения, моторики и ферментной недостаточности. Соответственно риск развития диареи возрастает. Ранее выполненные оперативные вмешательства, наличие гнойно-септических осложнений (пролежни и т.д.), пневмонии диктуют необходимость проведения антибактериальной терапии, зачастую 2-3 препаратами, что становится ведущим фактором развития антибиотико-ассоциированной диареи. Ранее выполненные нами исследования показали, что наряду с применением антибактериальных препаратов у данной категории пациентов причиной диареи является нарушение микробиоты кишечника.

Что касается развития патологии общехирургического профиля, ведущим является осложнение гастростомии - бампер-синдром. К основным факторам его развития следует отнести тяжелые нарушения пищевого статуса с дефицитом массы тела, что способствует отхождению диска внутренней фиксации, а также нарушения ухода за гастростомой. Частота развития бампер-синдрома в наших исследованиях не отличалась от данных, приведенных в литературе [17, 18]. К общехирургической патологии относится и острый холецистит, обусловленный потерей желчным пузырем функции сократимости.

Этому способствует целый ряд факторов, характерных для хронического критического состояния: длительность и тяжесть заболевания; состояния после операций и травм; сепсис; длительное парентеральное питание; нарушения метаболизма и пищевого статуса.

Среди ведущих факторов, ограничивающих проведение энтерального питания, 20% составляют нарушения моторики ЖКТ в виде гастростаза и нарушения опорожнения желудка. В соответствии с современными представлениями нарушения функционирования ЖКТ при критических состояниях определяют как синдром кишечной недостаточности [19, 20]. При этом следует подчеркнуть, что большинство авторов рассматривает этот синдром главным образом как начальное звено в развитии синдрома полиорганной недостаточности [21-23]. Установлено, что изменения проницаемости кишечной стенки на поздних стадиях синдрома кишечной недостаточности по отношению к эндотоксину и транслокация бактерий становится причиной развития системной интоксикации и полиорганной недостаточности у пациентов в критических состояниях. Первым и наиболее ранним клиническим признаком синдрома кишечной недостаточности является нарушение моторики кишечника. В основе торможения моторики лежит нарушение баланса симпатических и парасимпатических нервных влияний: на фоне чрезмерного раздражения симпатических нервов выявляется угнетение парасимпатической нервной системы, отмечается значительное повышение содержания в крови в посттравматическом/послеоперационном периоде уровня адреналина с одновременным понижением концентрации ацетилхолина. Кроме того, в формировании синдрома кишечной недостаточности существенную роль играют мезентериальная ишемия, гипоксия ворсинок, синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма.

В целом можно полагать, что учет факторов, ограничивающих проведение нутритивной поддержки, профилактика осложнений и строгое соблюдение технологии проведения энтерального питания позволит повысить эффективность проведения лечебного питания у пациентов в хроническом критическом состоянии.

Выводы

1. У пациентов в хроническом критическом состоянии после повреждений головного мозга в период получения клинического питания могут развиться различные состояния, ограничивающие проведение нутритивной поддержки. В исследованной нами группе пациентов чаще всего развивался диарейный синдром (41,7%, при этом 25% случаев были связаны с приемом антибиотиков, в том числе ассоциированные с Cl. difficile). На 2-м месте по частоте развития - хирургическая патология различной этиологии (31,7% случаев). При этом несмотря на неврологическую и/или нейрохирургическую направленность основного заболевания ограничения питания, связанные с нарастанием гидроцефалии, встречались редко (5% зафиксированных случаев).

2. При проведении нутритивной поддержки следует обращать более пристальное внимание на пациентов, находящихся в наиболее тяжелом соматическом состоянии, так как у них высока вероятность возникновения сразу нескольких факторов, ограничивающих использование клинического питания.

3. Строгое соблюдение технологии проведения энтерального питания позволяет повысить эффективность проведения энтерального питания у пациентов в хроническом критическом состоянии.

Литература

1. Feinberg J., Nielsen E.E., Korang S.K. et al. Nutrition support in hospitalised adults at nutritional risk // Cochrane Database Syst. Rev. 2017. Vol. 5. CD011598. DOI: http://doi.org/10.1002/14651858.CD011598.pub2

2. Singer P., Blaser A.R., Berger M.M., Alhazzani W., Calder P.C., Casaer M.P. et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit // Clin. Nutr. 2019. Vol. 38, N 1. Р. 48-79. DOI: http://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037

3. Соботка Л. (ред.). Основы клинического питания. 4-е изд. / пер. с англ. Москва : МедЭкспертПресс, 2015. 751 с. ISBN: 978-5-906693-46-4.

4. Луфт В.М. (ред.). Руководство по клиническому питанию. Санкт-Петербург : Арт-Экспресс, 2016. 484 с. ISBN: 978-5-4391-0199-3.

5. Braunschweig C.L., Levy P., Sheean P.M., Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis // Am. J. Clin. Nutr. 2001. Vol. 74, N 4. Р. 534-542. DOI: http://doi.org/10.1093/ajcn/74.4.534

6. Marik P.E., Zaloga G.P. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review // Crit. Care Med. 2001. Vol. 29, N 12. Р. 2264-2270. DOI: http://doi.org/10.1097/00003246-200112000-00005

7. Carney N., Totten A.M., O’Reilly C. et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. 4th ed. // Neurosurgery. 2017. Vol. 80, N 1. P. 6-15. DOI: http://doi.org/10.1227/NEU.0000000000001432

8. Хубутия М.Ш., Попова Т.С., Салтанов А.И. Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство / под ред. М.Ш. Хубутия, Т.С. Поповой, А.И. Салтанова. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 799 с. ISBN 978-5-9704-3387-4.

9. Крылов К.Ю., Гречко А.В., Петрова М.В., Шестопалов А.Е., Ягубян Р.С. Нутритивно-метаболическая терапия у пациентов в хроническом критическом состоянии после церебральной катастрофы : пособие для врачей. Москва : Грин Принт, 2018. 40 с. ISBN: 978-5-6040695-5-4.

10. Azim A., Ahmed A. Nutrition in neurocritical care // Neurol. India. 2016. Vol. 64, N 1. P. 105-114. DOI: http://doi.org/10.4103/0028-3886.173625

11. Borges S.L., Pinheiro B.V., Pace F.H.L., Chebli J.M.F. Nosocomial diarrhea in the intensive care unit: incidence and risk factors // Arq. Gastroenterol. 2018. Vol. 45. P. 117-123. DOI: http://doi.org/10.1590/s0004-28032008000200005

12. Vieira L.V., Pedrosa L.A.C., Souza V.S., Paula C.A., Rocha R. Incidence of diarrhea and associated risk factors in patients with traumatic brain injury and enteral nutrition // Metab. Brain Dis. 2018. Vol. 33. P. 1755-1760. DOI: http://doi.org/10.1007/s11011-018-0287-2

13. Fujino V., Nogueira LABNS Enteral nutrition therapy in critically ill patients: a literature review [Electronic resource] // Arq. Ciênc. Saúde. 2007. Vol. 14. P. 220-226. URL: https://docero.com.br/doc/5180sc-]

14. Hutto J., Pearlman M., Agrawal D. Management of short bowel syndrome, high-output enterostomy, and high-output entero-cutaneous fistulas in the inpatient setting // J. Clin. Outcomes Manag. 2018. Vol. 25, N 6. URL: www.scopus.com

15. Adamiec C., Dyrla P., Gil J., Saracyn M., Nowak T., Wolynska-Szkudlarek A. et al. Buried bumper syndrome - complication of enteral nutrition // Pediatr. Med. Rodz. 2015. Vol. 11, N 3. P. 315-320. DOI: http://doi.org/10.15557/PiMR.2015.0030

16. Friedli N., Stanga Z., Culkin A., Crook M., Laviano A., Sobotka L. et al. Management and prevention of refeeding syndrome in medical inpatients: an evidence-based and consensus-supported algorithm // Nutrition. 2018. Vol. 47. P. 13-20. DOI: http://doi.org/10.1016/j.nut.2017.09.007

17. Löser C., Aschl G., Hébuterne X. et al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition - percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) // Clin. Nutr. 2005. Vol. 24, N 5. P. 848-861. DOI: http://doi.org/10.1016/j.clnu.2005.06.013

18. Devia J., Santivañez J.J., Rodríguez M., Rojas S., Cadena M., Vergara A. Early recognition and diagnosis of buried bumper syndrome: a report of three cases // Surg. J. (N. Y.). 2019. Vol. 5, N 3. P. 76-81. DOI: http://doi.org/10.1055/s-0039-1692148

19. Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии (от теории к практике). Москва : МедЭкспертПресс, 2005. 460 с. ISBN: 5-902781-12-4

20. Шестопалов А.Е., Попова Т.С. Патофизиология синдрома кишечной недостаточности // Интенсивная терапия : национальное руководство / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. 1. С. 735-743. ISBN: 978-5-9704-0939-8.

21. Bansal V., Costantini T., Kroll L. et al. Traumatic brain injury and intestinal dysfunction: uncovering the neuro-enteric axis // J. Neurotrauma. 2009. Vol. 26, N 8. P. 1353-1359. DOI: http://doi.org/10.1089/neu.2008.0858

22. Olsen A.B., Hetz R.A., Xue H. Effects of traumatic brain injury on intestinal contractility // Neurogastroenterol. Motil. 2013. Vol. 25, N 7. Article ID 593-e463. DOI: http://doi.org/10.1111/nmo.12121

23. Swidsinski A., Loening-Baucke V., Krüger M. et al. Central nervous system and the colonic bioreactor: analysis of colonic microbiota in patients with stroke unravels unknown mechanisms of the host defense after brain injury // Intest. Res. 2012. Vol. 10, N 4. P. 332-334. DOI: http://doi.org/10.5217/IR.2012.10.4.332

SCImago Journal & Country Rank
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Тутельян Виктор Александрович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»
Медицина сегодня
I Всероссийский форум "Актуальные вопросы медицинского права"

I Всероссийский форум "Актуальные вопросы медицинского права" 18-19 февраля 2021 года в режиме онлайн состоится Первый Всероссийский форум "Актуальные вопросы медицинского права". Мероприятие будет посвящено современным особенностям правового регулирования самых насущных...

I Всероссийский Конгресс с международным участием по фундаментальным проблемам лабораторной диагностики

I Всероссийский Конгресс с международным участием по фундаментальным проблемам лабораторной диагностики "Академия лабораторной медицины: новейшие достижения" 25-27 мая 2021 года в МВЦ "Крокус Экспо" состоится значимое событие в мире лабораторных исследований - I...

Онлайн конференция педиатров "Трудный диагноз: разбор клинических случаев",

Уважаемые коллеги! Приглашаем вас принять участие в работе III Научно-практической онлайн конференции педиатров "Трудный диагноз: разбор клинических случаев" , которая состоится 8-9 февраля 2021 года Организаторы: · ГБУЗ "Детская городская клиническая больница имени З.А...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»