Оценка пищевого статуса и его коррекция у онкологических пациентов после операций в дуоденохолепанкреатической зоне

Резюме

Оперативные вмешательства у онкологических пациентов в дуоденохолепанкреатической зоне сопряжены с высоким риском алиментарной недостаточности в послеоперационном периоде, связанным как с объемом самой операции - панкреатодуоденэктомией, так и с преобладанием катаболических процессов в раннем послеоперационном периоде. В этой связи мониторинг основных показателей углеводного, белкового и жирового обмена в раннем послеоперационном периоде приобретает принципиальный характер для выбора правильной тактики нутритивной поддержки данного контингента больных.

Цель - сравнительный анализ эффективности изолированного энтерального, парентерального и смешанного питания в раннем послеоперационном периоде для улучшения пищевого статуса пациентов после операций, проведенных в дуоденохолепанкреатической зоне в связи со злокачественными новообразованиями.

Материал и методы. В обследование включены 40 пациентов в возрасте 44,5±6,8 года (15 мужчин, 25 женщин). Все пациенты были разделены на 2 группы: в 1-й (основной) получали исключительно энтеральное и/или зондовое питание (n=21), во 2-й (контрольной) - парентеральное питание (n=19). Оценивали динамику основных предикторов нутритивного статуса в раннем послеоперационном периоде: уровня общего белка крови, включая альбумин, количества лимфоцитов, активности аланин- и аспартатаминотрансферазы, а также их соотношения - коэффициенту де Ритиса (как косвенного показателя цитолитического синдрома), концентрации общего билирубина крови. Дополнительно оценивали продолжительность использования энтерального и парентерального питания, количество койко-дней пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, состояние пищевого статуса пациентов по оценочным шкалам Subjective Global Assessment (SGA) и Nutritional Risk Index (NRI).

Результаты. Согласно оценочным шкалам SGA и NRI, у подавляющего числа пациентов основной и контрольной групп (85,7 и 94,7% соответственно) до операции имел место нормальный пищевой статус. В послеоперационном периоде у 4 (21,1%) пациентов контрольной группы к 12-м суткам отмечались признаки умеренного недоедания, регрессировавшего после подключения энтерального компонента нутритивной поддержки. У пациентов основной группы статистически значимых изменений в пищевом статусе не выявлено. Уровень основного обмена у пациентов обеих групп не имел статистических различий до операции (2296±279 ккал/сут). К 15-м суткам послеоперационного периода у пациентов основной группы регистрировалось его повышение на 394,3 ккал/сут, в контрольной группе увеличение уровня основного обмена наблюдалось только при присоединении энтерального компонента нутритивной поддержки (на 320,5 ккал/сут). Не отмечалось статистически значимого снижения уровня лимфоцитов крови у пациентов основной группы (р=0,289) по сравнению с прослеживаемой тенденцией к лимфопении (р=0,019) у пациентов контрольной группы. У пациентов основной группы отмечался более медленный регресс активности аланинаминотрансферазы и, соответственно, менее выраженное увеличение коэффициента де Ритиса.

Заключение. У пациентов, прооперированных в связи со злокачественными новообразованиями в дуоденохолепанкреатической зоне, в раннем послеоперационном периоде предпочтительным может оказаться энтеральный путь введения смесей для питания, как в виде изолированного метода нутритивной поддержки, так и в виде дополнения к парентеральному питанию, учитывая его положительное влияние на пассаж желудочно-кишечного тракта, уровень основного обмена, состояние белково-синтетической функции печени и косвенно - степень цитолитического синдрома.

Ключевые слова:пищевой статус, недостаточность питания, нутритивная поддержка, сипинг, онкология, питание, опухоли дуоденохолепанкреатической зоны

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Даванов Ш.К., Васильев Д.В., Кабилдина Н.А., Плясовская С.В. Оценка пищевого статуса и его коррекция у онкологических пациентов после операций в дуоденохолепанкреатической зоне // Вопросы питания. 2021. Т. 90, № 3. С. 77-83. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2021-90-3-77-83

Своевременная терапия злокачественных опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны остается одной из наиболее актуальных проблем клинической онкологии. Заболевание протекает наиболее тяжело, так как сопровождается клиническими проявлениями механической желтухи, панкреатита и печеночной недостаточности. Подбор правильной хирургической или консервативной терапии - принципиальный вопрос, который определяет продолжительность жизни пациента.

Пациенты, находящиеся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или в хирургическом отделении, имеют признаки белково-энергетической недостаточности [1, 2]. В ряде случаев пациентов госпитализируют при развитии осложнений непосредственно злокачественных новообразований гепатопан-креатодуоденальной зоны, что требует нутритивной поддержки во избежание или для нивелирования критических расстройств жизненно важных функций организма. Нарушение пищевого статуса оказывает существенное влияние на исход и прогноз заболевания, вынужденно увеличивает продолжительность и стоимость лечения, способствует увеличению летальности и количества осложнений [3-5].

Цель данной работы - сравнительный анализ эффективности энтерального и парентерального питания у пациентов в раннем послеоперационном периоде, прооперированных по поводу онкопатологии дуоденохоле-панкреатической зоны.

В задачи исследования входили сравнительная оценка клинического состояния пациентов по алгоритму Subjective Global Assessment (SGA) и Nutritional Risk Index (NRI) в раннем послеоперационном периоде после оперативных вмешательств в гепатопанкреатодуоденаль-ной области, а также анализ динамики результатов основного обмена в раннем послеоперационном периоде и динамики результатов биохимического состава крови у пациентов данного профиля при проведении энтерального и парентерального питания.

Поскольку метод с использованием алгоритма NRI обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью (точность теста 78-79%) по сравнению с методом SGA, оценку динамики пищевого статуса пациентов проводили одновременно с помощью обеих методик.

Материал и методы

В обследование были включены 40 пациентов в возрасте 44,5±6,8 года (15 мужчин, 25 женщин). Все пациенты были разделены на 2 группы: в 1-й (основной) получали исключительно энтеральное и/или зондовое питание (n=21), во 2-й (контрольной) - изолированное парентеральное питание (n=19).

Влияние сравниваемых подходов для поддержания энергетических потребностей организма на течение послеоперационного периода оценивали по динамике лабораторных результатов исследования: уровню общего белка, включая альбумин, количеству лимфоцитов, активности аланин- (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), концентрации общего билирубина крови.

Оценивали продолжительность использования энтерального и парентерального питания, количество койко-дней нахождения пациентов в ОРИТ в связи с необходимостью проведения определенного метода нутритивной поддержки.

Оценку эффективности приведенных методов питания дополняли фиксацией времени появления перистальтики кишечника после операции, возобновления самостоятельного стула, возвращения к нормальной (дооперационной) диете. Основным условием для проведения энтерального питания являлось отсутствие застойного желудочного отделяемого по назогастральному зонду, несмотря на сохраняющиеся признаки послеоперационного пареза кишечника.

Критерии включения для проведения нутритивной поддержки в раннем послеоперационном периоде: пациенты, не имеющие противопоказаний к тому или иному виду введения питательных смесей.

Состав смесей подбирали с учетом суточной потребности пациента в белке, необходимого калоража за счет жиров и углеводов, с обязательным учетом текущей клинической ситуации (тип и характер температурной кривой, напряжение аппарата внешнего дыхания больных, выраженность пареза кишечника и т.д.).

Энергетическую потребность организма пациентов определяли путем доступного и распространенного расчетного уравнения Харриса-Бенедикта, основанного на антропометрических данных пациента (пол, возраст, масса тела и рост). Измерение массы тела пациентов в раннем послеоперационном периоде основывалось на разнице веса тела пациента с кроватью и веса самой кровати (с учетом веса матраса, белья, подушки, дренажей). Получение результата веса пациента с кроватью заключалось в установке под каждой ножкой кровати напольных весов и дальнейшем суммировании полученных числовых данных с учетом веса пустой кровати.

Энтеральное питание применяли со 2-х суток после операции из расчета 25-30 мл/ч, постепенно увеличивая объем смеси со средним суточным приростом 20-25% от общей расчетной потребности пациента в калориях при условии усвоения смеси пациентом.

Парентеральное питание начинали с 1-х суток после операции из расчета 50% от суточной необходимости в калориях. Ко 2-м суткам пациенты получали парентеральное питание в полном объеме от потребностей организма. Энтеральное и парентеральное питание продолжали до возвращения пациента к нормальной диете.

Исследование одобрено этическим комитетом НАО "Медицинский университет Караганды".

Полученные в ходе исследования количественные и качественные показатели анализировали с помощью методов описательной и аналитической статистики с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10. Попарные сравнения лабораторных показателей в зависимости от времени проведения обследования осуществляли с использованием T-критерия Вилкоксона (с учетом поправки Бонферрони). Для анализа повторных измерений использовался критерий Фридмана. Уровень статистической значимости был зафиксирован при р<0,05.

Результаты

Состояние питания пациентов обеих групп до операции и на протяжении 10-12 сут послеоперационного периода, согласно методам оценки пищевого статуса NRI и SGA, было расценено как низкий, средний и высокий риск недоедания. На рис. 1 представлена динамика нутритивного статуса пациентов обеих групп относительно оценочных шкал NRI и SGA.

Рис. 1. Состояние пищевого статуса в периоперационный период у пациентов основной (А) и контрольной (Б) групп согласно оценочным шкалам Subjective Global Assessment и Nutritional Risk Index

Fig. 1. Nutritional status in the perioperative period in patients of the main (A) and control (B) groups according to the Subjective Global Assessment and Nutritional Risk Index rating scales

Как видно на рис. 1, в дооперационный период, по данным оценки SGA, по 18 пациентов основной и контрольной группы имели нормальное питание. У 3 пациентов основной группы и одного из контрольной группы выявлено умеренное недоедание. Оценка состояния питания до операции по методу NRI позволила подтвердить пищевой статус у подавляющего большинства пациентов в обеих группах как нормальный. Таким образом, у 35 из 40 обследованных пациентов индекс NRI расценивался как истинно отрицательный (нормальный пищевой статус), у 5 - истинно положительный (умеренное недоедание).

На 10-12-е сутки послеоперационного периода у пациентов основной группы результаты оценки SGA не отличались от исходных показателей (рис. 1, А). Данные метода NRI в этот временной период полностью совпадали с SGA (р<0,005).

Среди пациентов контрольной группы на 10-12-е сутки, по оценке SGA и NRI, большинство (n=15) находились в состоянии нормального пищевого статуса, 4 человека - в состоянии умеренного недоедания. С момента дополнения парентерального питания энтеральным (на 13-15-е сутки) пациентов с признаками недоедания в данной группе не выявлялось (p<0,003).

Согласно расчету средние величины метаболических потребностей, а именно потребность в энергии, в обеих группах на 2-е сутки послеоперационного периода в среднем составила 35,2±3,5 ккал/кг, или 20002500 ккал/сут (рис. 2).

Рис. 2. Сравнительный анализ динамики уровня основного обмена у пациентов обеих групп в раннем послеоперационном периоде

Fig. 2. Comparative analysis of the dynamics of the basal metabolism in patients of both groups in the early postoperative period

На 8-10-е сутки среднее значение основного обмена у пациентов основной группы составило 2200± 293 ккал/сут, на 15-е сутки - 2500±353 ккал/сут, в то время как в контрольной группе данный показатель составил соответственно 2150±272 и 2050±313 ккал/сут. К 15-м суткам послеоперационного периода при дополнении к парентеральному энтерального питания (с 13-х суток) у пациентов контрольной группы отмечалось увеличение уровня основного обмена до 2480±119 ккал/сут (р<0,03).

Очевидно, данный факт был связан с сохранением/ восстановлением пристеночного пищеварения в желудочно-кишечном тракте в раннем послеоперационном периоде, несмотря на послеоперационный парез кишечника различной степени, и вовлечением пищевых веществ в анаболические процессы с наблюдаемым относительным сохранением массы тела пациентов основной и контрольной групп по отношению к исходному (на 2-3, 10 и 15-е сутки послеоперационного периода), что находит отражение в таблице.

Динамика массы тела пациентов и результатов лабораторного исследования в послеоперационном периоде (М±σ)

Anthropometric data (body weight) of patients and laboratory results in the postoperative period in dynamics (М±σ)

П р и м е ч а н и е. * - р - статистическая значимость отличий от исходного уровня.

N o t e. * - p - statistical significance of differences from the baseline.

Как следует из данных таблицы, масса тела пациентов претерпела статистически незначимые изменения к 8-15-м суткам послеоперационного периода, в том числе в сравнительном аспекте между группами, несмотря на противоположные изменения. Представленная динамика данного показателя, по всей видимости, связана с коротким временным интервалом послеоперационного периода, не повлиявшим на статистическое изменение исходной массы тела пациентов.

Обращает на себя внимание постепенное, но статистически значимое снижение уровня общего белка крови в обеих группах, причем в основной группе у большего числа пациентов (n=16, 76,2%) в период 6-10-х суток отмечалась более медленная регрессия данного показателя крови с последующим продолженным его снижением к 15-м суткам в среднем на 11,3% от 2-х суток послеоперационного периода. В контрольной группе наблюдалась практически линейная направленность гипопротеинемии, сформированная большей частью пациентов (n=17, 89,5%). Указанная динамика уровня общего белка крови в группе сравнения сопровождалась его снижением в среднем на 16,3% к 15-м суткам послеоперационного периода от момента начала парентерального питания (2-е сутки после операции).

В целом отмеченная динамика изменения уровня общего белка крови в обеих группах соответствует закономерности течения метаболических процессов и повышенным энергозатратам организма в послеоперационном периоде, в частности за счет усиления катаболизма и необходимости поддержания репаративных процессов в области операции. Тем не менее наблюдаемое "замедление" в снижении концентрации общего белка крови при энтеральном питании может быть связано с сохранением пристеночного пищеварения в паретичном желудочно-кишечном тракте, обусловившем частичную резорбцию аминокислот в кишечнике.

Со стороны изменения количества лимфоцитов следует указать, что до операции абсолютное значение лимфоцитов в основной и контрольной группах было в пределах нормы (29,9±3,7%), но, учитывая методы и объемы операции, имелись определенные различия динамики результатов в послеоперационном периоде.

Динамика уровня лимфоцитов крови в периоперационном периоде отражает степень напряженности иммунной системы и степень вовлечения в процессы метаболизма клеточного звена иммунитета. Постепенно развивающаяся лимфопения более отчетливо была выражена у пациентов контрольной группы. У пациентов основной группы при наличии лимфопении не выявлено статистически значимого прогрессивного снижения уровня лимфоцитов в послеоперационном периоде, что, возможно, отражает более устойчивое сохранение клеточного звена иммунитета.

Динамика активности сывороточных трансаминаз и их соотношения (АСТ/АЛТ) - коэффициента де Ритиса - прямо указывает в обеих группах на определенные изменения печеночной паренхимы. Постепенное изменение коэффициента прямо коррелировало в послеоперационном периоде с преобладанием активности АЛТ над АСТ. Так, среднее значение активности АЛТ в 1-й группе к концу 3-х суток послеоперационного периода составило 368,6±13,9 ед/л, АСТ - 90,4±3,6 ед/л, во 2-й группе - 404,8±11,4 и 75,7±5,9 ед/л соответственно.

К 10-м суткам послеоперационного периода отмечается повышение коэффициента де Ритиса в среднем на 19,4 и 36,1% соответственно у пациентов основной и контрольной групп, преимущественно за счет снижения активности АЛТ в среднем на 41,8 и 49,4% относительно исходных значений. Следует указать, что наблюдаемое снижение активности АЛТ и АСТ не сопровождалось достижением нормальных величин коэффициента де Ритиса, что может свидетельствовать о сохранении цитолитического синдрома в послеоперационном периоде.

Преобладание повышения активности АЛТ в крови, по всей видимости, было связано с основным заболеванием, обусловившим длительный период холестаза, подтвержденный повышением уровня билирубина в дооперационном и в меньшей степени в интраоперационном периоде.

При оценке динамики уровня общего билирубина в обеих группах на 5-7-е сутки наблюдался размах его значений в среднем 17,6±8,3 мкмоль/л. У пациентов с механической желтухой (14 и 13% соответственно группам) показатели прямого билирубина крови до операции и в 1-е сутки послеоперационного периода превышали норму более чем 10 раз. На 5-7-е сутки отмечалась тенденция к 5-6-кратному снижению его уровня, который сохранялся вплоть до выписки из стационара (р≤0,08).

Обсуждение

Анализ клинической эффективности лечения показал, что длительность послеоперационного пребывания в стационаре пациентов основной группы составила 13,0±5,0 койко-дня, что на 34,6% меньше относительно длительности пребывания пациентов контрольной группы (17,5±10,8 сут, р<0,09).

Среднее время пребывания в ОРИТ у пациентов основной и контрольной групп различалось из-за объема оперативного вмешательства и составило 2,9±2,7 и 4,3±2,1 дня соответственно (р>0,06).

Учитывая в совокупности динамику показателей клинико-лабораторного состояния пищевого статуса в послеоперационном периоде можно указать на его относительно быструю стабилизацию у пациентов основной группы. У пациентов контрольной группы улучшение/нормализация приведенных значений наблюдались значительно в более медленном темпе, с отставанием в 3-5 сут.

Целесообразным может быть определение динамики активности АСТ и АЛТ в крови, их отношения как одного из лабораторных критериев эффективности нутритивной поддержки, позволяющих, во-первых, оценить выраженность цитолитического синдрома в послеоперационном периоде, во-вторых, оценить влияние типа питания на состояние печеночной паренхимы.

Определение уровней билирубина в данной работе по техническим причинам не представлялось возможным, в связи с чем во внимание принимались сопоставимые по значимости показатели биохимического анализа крови.

По результатам данной работы, согласно совокупному анализу клинико-лабораторных данных, на первый план в рамках относительной эффективности нутритивной поддержки выступает энтеральный метод, что находит подтверждение в ряде источников литературы [1, 5, 9]. Представляется рациональным утверждение о превалировании эффективности энтерального/зондового питания данному контингенту больных при отсутствии выраженного пареза кишечника и стойкого застойного отделяемого из желудка в раннем послеоперационном периоде.

В работе представлены и учтены оперативные вмешательства, проведенные в плановом порядке, т.е. у пациентов без предшествующего острого вовлечения органов брюшной полости в патологический процесс, способствующий развитию динамической и механической кишечной непроходимости.

Анализ полученных с учетом статистической обработки данных свидетельствует о более благоприятном влиянии энтеральной/зондовой нутритивной поддержки на динамику уровня общего белка крови при сохранении повышенной активности сывороточных трансаминаз как значимых диагностических критериев (коэффициент де Ритиса) вовлечения печеночной паренхимы в патологический процесс в результате холестаза [6, 8].

В целом полученные результаты работы с достаточной степенью доказательности отражают положительные моменты использования энтерального/зондового пути нутритивной поддержки онкопациентов в раннем послеоперационном периоде в сравнении с исключительно парентеральным питанием при отсутствии выраженного послеоперационного пареза кишечника и динамической кишечной непроходимости [1, 6, 9]. Данные результаты, по всей видимости, обусловлены сохранением пристеночного пищеварения в желудочно-кишечном тракте, сохранением относительно удовлетворительного пассажа кишечника с возможностью всасывания нутриентов в кишечнике при поддержании или активизации его функциональной активности в раннем послеоперационном периоде [2, 3, 5].

Выводы

1. При проведении нутритивной поддержки у пациентов онкологического профиля, прооперированных по поводу опухолей гепатопанкреатодуоденальной области, в раннем послеоперационном периоде предпочтительной может быть энтеральная нутритивная поддержка при условии отсутствия выраженного пареза кишечника и застойного отделяемого из желудка. Это подтверждается достаточно стабильными и лучшими значениями методов оценки SGA и NRI и относительно быстрой нормализацией основных показателей биохимического состава крови в сравнении с пациентами, находящимися исключительно на парентеральном питании.

2. Проведение энтерального питания в раннем послеоперационном периоде у онкопациентов, прооперированных по поводу опухолей гепатопанкреатодуоденальной области, в совокупности мероприятий интенсивной терапии способно уменьшить количество койко-дней как в отделении реанимации, так и в стационаре.

Литература

1. Хомяков В.М., Ермошина А.Д. Коррекция нутритивной недостаточности у онкологических больных с использованием готовых смесей для перорального питания (сипинга) // Исследования и практика в медицине. 2015. Т. 2, № 3. С. 82-88. DOI: https://doi.org/10.17709/2409-2231-2015-2-3-82-88

2. Галушко О.А. Нутритивная поддержка больных в отделении интенсивной терапии: старые правила и новые возможности // Медицина неотложных состояний. 2015. № 4. С. 58-62. URL: http://nbuv.gov.ua/UJRN/Medns_2015_4_12

3. Prasad N., Sinha A., Gupta A., Bhadauria D., Manjunath R., Kaul A. et al. Validity of nutrition risk index as a malnutrition screening tool compared with subjective global assessment in end-stage renal disease patients on peritoneal dialysis // Indian J. Nephrol. 2016. Vol. 26, N 1. P. 27-32. DOI: https://doi.org/10.4103/0971-4065.158449

4. Na B.G., Han S.S., Cho Y.A., Wie G.A., Kim J.Y., Lee J.M. et al. Nutritional status of patients with cancer: a prospective cohort study of 1,588 hospitalized patients // Nutr. Cancer. 2018. Vol. 70, N 8. P. 1228-1236. DOI: https://doi.org/10.1080/01635581.2019.1578392

5. Liu F.F., Wang L.M., Rong W.Q., Wu F., Wu J.X. Clinical effectiveness of postoperative nutritional support in patients undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2018. Vol. 40, N 10. P. 787-792. DOI: https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2018.10.012 [Article in Chinese; Abstract available in Chinese from the publisher]

6. Yang F., Wei L., Huo X., Ding Y., Zhou X., Liu D. Effects of early postoperative enteral nutrition versus usual care on serum albumin, prealbumin, transferrin, time to first flatus and postoperative hospital stay for patients with colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis // Contemp. Nurse. 2018. Vol. 54, N 6. P. 561-577. DOI: https://doi.org/10.1080/10376178.2018.1513809

7. Gianotti L., Besselink M.G., Sandini M., Hackert T., Conlon K., Gerritsen A. et al. Nutritional support and therapy in pancreatic surgery: a position paper of the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS) // Surgery. 2018. Vol. 164, N 5. P. 1035-1048. DOI: https://doi.org/10.1016/j.surg.2018.05.040

8. Zhengyu Jiang, Cen Wen, Changli Wang, Zhenzhen Zhao, Lulong Bo et al. Plasma metabolomics of early parenteral nutrition followed with enteral nutrition in pancreatic surgery patients // Sci. Rep. 2019. Vol. 9, N 1. Article ID 18846. DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-019-55440-z

9. Takagi K., Domagala P., Hartog H., van Eijck C., Groot Koerkamp B. Current evidence of nutritional therapy in pancreatoduodenectomy: systematic review of randomized controlled trials // Ann. Gastroenterol. Surg. 2019. Vol. 3, N 6. P. 620-629. DOI: https://doi.org/10.1002/ags3.12287

SCImago Journal & Country Rank
Scopus CiteScore
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Тутельян Виктор Александрович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»
Медицина сегодня
Конгресс "Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии"

21-й Всероссийский научно-практический конгресс "Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии" Этой осенью российские и зарубежные офтальмологи специалисты соберутся в Москве на одном из самых значимых и масштабных профессиональных мероприятий в...

Пост-релиз 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по Аллергологии и Иммунологии.

3 дня, 45 симпозиумов и рекордная явка в онлайне: как прошел 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по Аллергологии и Иммунологии С 23 по 25 июня в Москве на площадке конгресс-зала Radisson Slavyanskaya проходил 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по...

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя"

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества акушеров-гинекологов 28-30 июня 2021 года состоится в очном формате XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»