Роль факторов питания в формировании кардиоваскулярного риска у больных сахарным диабетом 2 типа

Резюме

Сердечно-сосудистые заболевания - наиболее часто встречающиеся осложнения и основная причина летальности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2). В настоящее время появляется все больше данных, подтверждающих влияние факторов питания не только на достижение целевых значений метаболических показателей при диабете, но и на предикторы сердечно-сосудистого риска, а также демонстрируется их роль в качестве самостоятельных предикторов. В этой связи изучение роли факторов питания в формировании высокого кардиоваскулярного риска у пациентов с СД2 представляет высокую практическую значимость и актуальность.

Цель - оценить вклад факторов питания при формировании суммарного кардиоваскулярного риска у пациентов с СД2, а также возможности управления риском посредством терапевтического обучения пациентов.

Материал и методы. Проведено открытое клиническое контролируемое проспективное наблюдение в течение 1 года 110 пациентов с СД2 (87 женщин и 23 мужчины, средний возраст - 56,7±8,6 года). Концентрация гли-кированного гемоглобина (HbA1c) в группе составила 8,95±2,09%, индекс массы тела - 32,32±6,22 кг/м2. Всем участникам исследования оценивали традиционные факторы сердечно-сосудистого риска, маркеры системного воспаления и эндотелиальной дисфункции, пищевой статус посредством анализа частоты потребления и общей полуколичественной оценки потребления пищевых веществ, групп пищевых продуктов, энергии. В ходе годового проспективного наблюдения осуществляли регистрацию суммарных кардиоваскулярных конечных точек и оценивали влияние обучения пациентов на метаболические показатели, факторы питания и сердечно-сосудистого риска.

Результаты. У пациентов с СД2, имевших различные клинические формы сердечно-сосудистых заболеваний, в рационе питания отмечен повышенный уровень жиров, превышающий таковой у лиц без осложнений (р=0,013), и насыщенных жирных кислот (НЖК) (р=0,003). Риск развития нежелательных кардиоваскулярных событий у пациентов с СД2 возрастал в 5 раз при избыточном потреблении продуктов, содержащих НЖК (мясо, масла животного происхождения, колбасные изделия) (отношение шансов 5,34; доверительный интервал 3,05-10,22, р=0,001). Уменьшение массы тела в целевом диапазоне (на 7-10% в течение 1 года) характеризовалось снижением уровня HbA1c на 11,9%, постпранди-альной гликемии - на 25,7%с, общего холестерина - на 20,4%, коэффициента атерогенности - на 25,0%, концентрации ингибитора активатора плазминогена-1 - на 8,5%, высокочувствительного С-реактивного белка - на 27,4%, систолического артериального давления - на 6,9%, а также сопровождалось значимым (р=0,024) снижением вероятности возникновения неблагоприятных суммарных кардиоваскулярных событий в течение года. Кроме того, в рационе пациентов, прошедших обучение, наблюдалось снижение общего количества потребляемых калорий (р=0,018), потребления НЖК (р=0,021), моно- и дисахаридов (р=0,001), увеличение содержания пищевых волокон (р=0,015).

Заключение. В ходе проведенного исследования выявлен дисбаланс пищевых компонентов рациона пациентов с СД2. Продемонстрирована значимая роль алиментарных факторов в формировании высокого кардиоваскулярного риска, а также эффективность терапевтического обучения пациентов в части управления поведенческими факторами риска.

Ключевые слова:факторы питания, рацион питания, кардиоваскулярный риск, терапевтическое обучение пациентов, сахарный диабет 2 типа

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Исакова Д.Н., Дороднева Е.Ф., Белокрылова Л.В., Курмангулов А.А., Петров И.М. Роль факторов питания в формировании кардиоваскулярного риска у больных сахарным диабетом 2 типа // Вопросы питания. 2021. Т 90, № 5. С. 104-114. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2021-90-5-104-114

На начало 2019 г. численность пациентов с сахарным диабетом (СД) насчитывала более 425 млн человек, по данным Международной диабетической ассоциации [1]. Проблема распространения СД актуальна и в нашей стране, что находит отражение в данных Федерального регистра больных сахарным диабетом. Так, в 2019 г. в Российской Федерации на диспансерном учете состояло 4,58 млн человек, что составило 3,1% населения, из них 92% (4,2 млн) - пациенты с СД 2 типа (СД2) [2].

Самой частой причиной летальности у данной категории пациентов остаются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [3-5]. Кроме того, не только СД, но и ранние нарушения углеводного обмена являются самостоятельным фактором риска развития и прогрессирования осложнений, ассоциированных с гипергликемией, в первую очередь ССЗ [6]. Именно поэтому поиск патогенетических механизмов, играющих значимую роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений при дисгликемии, остается весьма актуальной проблемой. Представления о механизмах формирования макроангиопатий актуализируются и расширяются. Их раннее выявление и поиск путей модификации остаются приоритетными направлениями исследования в области диабетологии [7].

В настоящее время подход к стратификации кардиоваскулярного риска (КВР) претерпел некоторые изменения. Так, согласно рекомендациям European Society of Cardiology/European Association for the Study of Diabetes (ESC/EASD) по сахарному диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям 2019 г., выделяют 3 категории сердечно-сосудистого риска: умеренный, высокий и очень высокий [8]. Ведущими в формировании данных категорий становятся длительность СД, наличие верифицированных заболеваний сердечно-сосудистой системы, поражение органов-мишеней, а также факторы риска. Следовательно, коррекция модифицируемых факторов может оптимизировать контроль и управление КВР у пациентов с СД.

Многофакторность в управлении СД2 является неотъемлемым и основополагающим принципом ведения пациентов данной категории и предполагает не только контроль показателей углеводного обмена, но и достижение целевых показателей липидного профиля, артериального давления (АД), тромботических факторов, системного воспаления.

Модификация образа жизни, несомненно, играет основополагающую роль в профилактике и терапии СД, поскольку коррекция подходов и принципов питания оказывает влияние не только на углеводные показатели, но также, косвенно, на инсулинорезистентность посредством снижения массы тела [9]. При этом стиль и рацион питания оказывают влияние и на кардиоваскулярный риск, как опосредованно, влияя на такие факторы риска, как масса тела, уровень АД, общего холестерина (ОХС), так и вне зависимости от данных факторов [10, 11]. Следовательно, коррекция стиля питания может быть рассмотрена как один из ключевых модифицируемых факторов, влияющих на снижение частоты ССЗ.

В настоящее время появляется все больше данных, подтверждающих влияние различных факторов питания на достижение целевых значений метаболических показателей у пациентов с СД2. Рассматриваются различные рационы питания как факторы, влияющие на значимые предикторы сердечно-сосудистого риска, а также демонстрируется их роль в качестве самостоятельных предикторов. Ряд работ показывает снижение риска ССЗ у пациентов с СД, придерживающихся средиземноморского типа питания, вегетарианской диеты, традиционной корейской диеты, японской диеты и диеты с низким гликемическим индексом [12]. Изучение роли факторов питания в формировании высокого КВР у пациентов с СД2 легло в основу данного исследования.

Цель исследования - оценить влияние факторов питания на формирование суммарного КВР у пациентов с СД2, а также возможности управления риском посредством терапевтического обучения пациентов.

Материал и методы

Проведено открытое клиническое контролируемое проспективное наблюдение в течение 1 года. Объектом исследования стали 110 пациентов с СД2 (жители Тюмени, Россия).

Критерии включения: верифицированный диагноз СД2 по критериям Всемирной организации здравоохранения (2013 г.).

Критерии исключения: терминальные стадии диабетических микроангиопатий (ретинопатии, нефропатии), хронической болезни почек иного генеза, фатальный и нефатальный инсульт и/или ишемическая болезнь сердца (ИБС) давностью менее 6 мес; декомпенсация хронической сердечной недостаточности, острые диабетические декомпенсации.

Среди обследованных было 20,9% мужчин и 79,1% женщин, средний возраст - 56,7±8,6 года. Средняя продолжительность СД составила 7,8±2,2 года. В группе отмечалась неудовлетворительная компенсация показателей углеводного обмена. Так, 71% пациентов не достигали индивидуальных целевых показателей гликемического контроля [средняя концентрация гликированного гемоглобина (HbA1c) - 8,95±2,09%]. 90% обследуемых имели артериальную гипертензию, 23,6% - ИБС. У 11,8% пациентов в анамнезе был указан перенесенный острый инфаркт миокарда, у 5,5% - перенесенный инсульт. 44,6% обследуемых получали инсулинотерапию в базисболюсном режиме. Лечение проводилось в соответствии со стандартами ведения пациентов с СД2 и актуальными клиническими рекомендациями.

В ходе годового проспективного наблюдения (продолжительность - 11,9±1,3 мес) осуществляли регистрацию суммарных кардиоваскулярных конечных точек. Была зафиксирована 21 суммарная кардиоваскулярная конечная точка: госпитализации в связи с развитием фатального и нефатального инсульта, различных клинических форм острого коронарного синдрома, возникновение или прогрессирование симптомов хронической сердечной недостаточности, случаи смерти вследствие любого сердечно-сосудистого события и декомпенсации сердечной недостаточности. 106 (96,4%) человек завершили исследование.

Все пациенты были распределены на 2 группы: 1-ю, основную, группу (n=89) составили пациенты, обученные по программе "Школа сахарного диабета 2 типа", включавшей вопросы коррекции модифицируемых факторов риска; 2-ю, контрольную, группу (n=21) составили пациенты, на добровольной основе отказавшиеся от посещения Школы сахарного диабета 2 типа.

Обучение проводили на основе структурированной программы с применением обучающего комплекта "Структурированная программа обучения больных СД2 на инсулинотерапии", А.Ю. Майоров и соавт. [13, 14]. Обучение, включавшее 5 занятий, имело групповой характер (группы формировали по 5-7 человек), проходило на базе отделения эндокринологии ГБУЗ ТО "ОКБ № 2" г Тюмени. Также в традиционный тематический план были интегрированы темы, определяющие подходы к профилактике ССЗ у пациентов с СД2 и возможности влияния на данные факторы.

Рекомендации по коррекции питания формировались согласно стандартам лечебного питания [15], клиническим рекомендациям по ведению больных СД, 2019 г. [2] с учетом МР 2.3.1.2432-08 "Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации". Целевым считали снижение на 7-10% массы тела в течение 6-12 мес [2, 15]. Рекомендации по коррекции питания включали снижение суточной энергетической ценности рациона на 25-40% от расчетных значений (в среднем до 15001700 ккал/сут), с учетом половозрастных особенностей и уровня физической активности; предполагали исключение из рациона продуктов с высоким гликемическим индексом (моно- и дисахаридов), учет медленно всасывающихся углеводов; уменьшение в рационе питания жирового компонента до 25% суточной калорийности рациона, насыщенных жиров - до 10%, холестерина - до 200 мг/сут, обогащение рациона моно-и полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) и обеспечение достаточного потребления пищевых волокон (30-40 г/сут) [2, 15].

Обследование пациентов при включении в исследование и при повторном осмотре предполагало определение показателей углеводного и липидного обмена, высокочувствительного С-реактивного белка (CRP-hs), эндотелина-1 (ET-1), ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1), оценку функциональной активности почек (скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD), проведение офтальмоскопии, ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей, эхокардиографии, электрокардиографии.

Общая полуколичественная оценка потребления групп пищевых продуктов, пищевых веществ и энергии осуществлялась с помощью анкеты-опросника, разработанного А.Н. Мартинчиком и соавт. [16], что позволило определить пищевой статус методом анализа частоты потребления пищи. В соответствии с перечнем представленных в опроснике пищевых продуктов для оценки ассоциации различных видов продуктов с неблагоприятным исходом были представлены их группы (табл. 2). В последующем данные группы продуктов были объединены в категории по принципу преобладания определенного макронутриента, интерпретируемого как фактор питания. Таким образом, в анализ включено 11 категорий продуктов (анализируемых как факторы питания), значение каждого определяли в виде качественного признака, имеющего дихотомические характеристики.

Таблица 1. Энергетическая ценность и содержание макронутриентов в суточном рационе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от наличия кардиоваскулярных заболеваний (M±SD)

Table 1. Energy value and content of macronutrients in the daily diet in patients with type 2 diabetes mellitus, depending on the presence of cardiovascular diseases (CVD, M±SD)

П р и м е ч а н и е. * - U критерий Манна-Уитни. Расшифровка аббревиатур дана в тексте.

N o t e. * - Mann-Whitney test.

Оценку сердечно-сосудистого риска осуществляли с помощью калькулятора "UKPDS Risk Engin".

Работа одобрена локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России и выполнена в соответствии с "Этическими принципами медицинских исследований с привлечением человека" Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

Статистический анализ осуществляли с помощью SPSS Statistics 26.0 (IBM, США) с применением U-критерия Манна-Уитни, критерия согласия Пирсона, t-критерия Вилкоксона и коэффициента корреляции Спирмена. Предикторы оценивали с помощью логистического регрессионного анализа.

Результаты

При анализе пищевого рациона у обследуемого контингента была отмечена его высокая энергетическая ценность (см. табл. 1). Избыточной считали калорийность, превысившую потребности в энергии на ≥50%. Данное превышение отмечалось чаще у пациентов, имеющих в анамнезе ССЗ, составив 75,9% случаев (p>0,05).

Прежде всего следует отметить присутствие в рационе пациентов с СД2 моно- и дисахаридов, которые превалировали по сравнению с полисахаридами, по данным заполнения опросника, и присутствовали в рационе у 98,2% обследованных (см. табл. 1). Избыточное потребление углеводов (>300 г/сут) было отмечено у 55,5% обследуемых, без значимых различий в группах сравнения.

Потребление с рационом жиров было статистически значимо на 12,1% выше в группе пациентов, имеющих кардиоваскулярные заболевания (КВЗ) (р=0,013), по сравнению с лицами, не имевшими КВЗ. У 68,2% обследованных потребление жиров превышало 25% калорийности суточного рациона, однако различий в группах сравнения не было.

Рацион обследуемого контингента характеризовался значительным превышением целевых норм: у 59,1% пациентов по присутствию в рационе холестерина >200 мг/сут, у 52,5% - по потреблению насыщенных жирных кислот (НЖК) >10% калорийности суточного рациона. При этом отмечалось недостаточное присутствие в рационе ПНЖК (не достигающее 10% энергетической ценности суточного рациона) у 55,5% обследуемых. При сравнении содержания данных компонентов рациона у пациентов сравниваемых групп статистически значимые различия были выявлены для уровня НЖК (р=0,003) и ПНЖК (р=0,027).

Среднее потребление пищевых волокон находилось в рекомендуемом диапазоне (30-40 г/сут), рацион питания 47,2% обследуемых не содержал достаточного количества данного компонента. Значимых различий по содержанию пищевых волокон в рационе в зависимости от наличия КВЗ не установлено, однако отмечалась тенденция к их более низкому потреблению у лиц с КВЗ.

Корреляционный анализ с применением коэффициента ранговой корреляции Спирмена продемонстрировал взаимосвязь индекса массы тела (ИМТ) с энергетической ценностью и макронутриентным составом рациона: c абсолютным содержанием энергии (r=0,56, p<0,001), абсолютным количеством жиров (r=0,47, p<0,01), относительной долей жиров (r=0,42, p<0,01), абсолютным количеством моно- и дисахаридов (r=0,26, p<0,05) и их относительной долей (r=0,25, p<0,05), количеством в рационе пищевых волокон (r=-0,26, p<0,05). Была отмечена положительная корреляционная взаимосвязь НЬА1с с абсолютным содержанием энергии (r=0,38, р<0,05), абсолютным количеством моно- и дисахаридов (r=0,47, р<0,05), относительной долей моносахаридов от общего количества углеводов (r=0,51, р<0,05), абсолютным количеством углеводов (r=0,32, р<0,05).

При анализе анкет установлены значимые гендерные различия по потреблению алкоголя в анализируемой группе. Частота регулярного потребления алкоголя (1,5±0,3 г/сут в общей группе) среди мужчин составила 47,6% (10/21), среди женщин - 10,1% (p<0,001). Значимых различий по потреблению алкоголя у пациентов, имеющих и не имеющих КВЗ, не выявлено.

Таблица 2. Отношение шансов (ОШ) наступления комбинированной конечной точки при влиянии факторов питания у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Table 2. Ratio of the chances of the onset of the combined “end point” under the influence of nutritional factors in patients with type 2 diabetes mellitus

Факторы питания были объединены в определенные категории продуктов и представлены в качестве бинарных признаков. С помощью коэффициента х2 Пирсона проведен анализ факторов питания во взаимоотношении с регистрируемыми неблагоприятными сердечнососудистыми событиями по принципу совместного их проявления. В случае выявления максимального сопряжения с развитием конечных точек фактор подвергался однофакторному логистическому регрессионному анализу (см. табл. 2). Так, отношение шансов (ОШ) >1 имели 5 из 11 категорий: категория № 1, 4, 7, 9, 10 (см. табл. 2). У категории продуктов № 7, предполагающих избыточное потребление мяса, масел животного происхождения, колбасных изделий, 95% доверительный интервал (ДИ) не принимал значений <1,0 и был ассоциирован с неблагоприятными сердечнососудистыми событиями (см. табл. 2). Для категорий № 1, 4, 9 и 10 нижний предел ДИ принимал значения <1,0, соответственно, данные категории не были рассмотрены в качестве предиктора. Таким образом, в анализируемой группе пациентов риск возникновения суммарной кардиоваскулярной конечной точки при однофакторном влиянии был ассоциирован с потреблением мяса, масел животного происхождения, колбасных изделий и возрастал в 5 раз при присутствии данных продуктов в рационе питания (р=0,001) (см. табл. 2).

Анализ показателей в динамике в ходе проспективного годового наблюдения продемонстрировал изменение как антропометрических, так и метаболических показателей. У пациентов основной группы через 1 год средний уровень систолического артериального давления (САД) достиг значения 133,9±18,6 мм рт.ст., снижение составило 7,2% (p<0,05), однако целевые уровни как САД, так и диастолического артериального давления не были достигнуты.

У пациентов основной группы ИМТ составил 28,1±6,2 кг/м2 и имел тенденцию к существенному снижению на 16,2%, приблизив этот показатель к целевому уровню, а у пациентов группы сравнения отмечался рост ИМТ на 5,7%. По значениям обхвата талии и индекса талия/бедро различий в обеих группах не выявлено.

По результатам проведенного исследования целевого снижения массы тела (≥7% от исходного уровня) в течение 1 года достигли 30,2% пациентов основной группы и 20% пациентов контрольной группы (точный критерий Фишера, р=0,046). При этом у 44,2% обследованных из основной группы регистрировалось снижение массы тела <7%, а у 25,6% отмечалось ее повышение.

У пациентов основной группы, достигших целевого снижения массы тела, отмечалось статистически значимое (р=0,013) снижение уровня HbA1c, среднее значение которого составило 8,05±1,72 против 9,13±1,6% на этапе включения в исследование. Снижением характеризовался и уровень постпрандиальной гликемии (ППГ), составивший через год 9,12±2,04 ммоль/л (р=0,009); также отмечена динамика к снижению уровня ОХС до 4,96±1,12 ммоль/л (р=0,024), коэффициента атерогенности - до 3,6±1,08 ммоль/л (р=0,025). У данных пациентов отмечалось статистически значимое снижение уровня САД до 132,3±21,6 мм рт.ст. (р=0,013).

Динамику к снижению у пациентов ГО, достигших целевого снижения массы тела, имела также концентрация маркера эндотелиальной дисфункции PAI-1 на 8,5% (р=0,035) и системной воспалительной реакции - CRP-hs на 27,4% (р=0,008). Медиана и интерквартильный размах данных показателей достигли 130,2 [67,8; 186,4] нг/мл и 4,34 [1,97; 8,3] мг/л соответственно. Уровень ЕТ-1 характеризовался некоторым снижением, но не достиг уровня статистической значимости.

Терапевтическое обучение оказало более значимую положительную динамику на поведенческие факторы риска. Сравнительный анализ рациона питания пациентов обеих групп продемонстрировал статистически значимое снижение общей энергетической ценности суточного рациона у пациентов основной группы как по сравнению с рационом пациентов контрольной группы (р=0,021), так и с исходными данными (р=0,010). Количество лиц с избыточным потреблением энергии снизилось на 35,6% (р<0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Динамика частоты выявления различных отклонений от рационального питания у пациентов с сахарным диабетом 2 типа через 1 год после терапевтического обучения, n (%)

Table 3. Dynamics of the frequency of detecting various deviations from the rational diet in patients with type 2 diabetes mellitus one year after therapeutic training, n (%)

П р и м е ч а н и е. * - статистически значимое (р<0,05) отличие согласно критерию Фишера; ** - статистическая значимость динамических изменений показателей в основной группе согласно критерию Вилкоксона.

N o t e. * - statistically significant (p<0.05) difference according to Fisher’s test; ** - statistical significance of dynamic changes in indicators in the main group according to the Wilcoxon test.

Рацион пациентов, прошедших терапевтическое обучение, через 1 год значимо реже (почти в 2 раза) характеризовался избыточным количеством НЖК. В основной группе отмечено снижение потребления моно- и дисахаридов (р=0,001), однако уровень потребления последних оставался недопустимо высок у 40,7% пациентов (в 2,4 раза реже, чем при исходном обследовании). Наблюдалось увеличение содержания в рационе пищевых волокон (р=0,015), однако их недостаток в рационе пациентов основной группы через 1 год после обучения отмечался у 38,4% обследованных (см. табл. 3).

В то же время сохранялась крайне низкая приверженность пациентов к модификации образа жизни в части отказа от курения и расширения физической активности. По данным признакам различия в группах не имели статистической значимости.

Обсуждение

Следование рекомендациям по питанию остается неотъемлемой частью лечебных мероприятий для всех пациентов с СД, вне зависимости от вида получаемой медикаментозной сахароснижающей терапии, и является ключевой для приведения показателей углеводного обмена к целевым уровням. У пациентов с диагностированным СД, по данным J. MacLeod и соавт. [17], уменьшение потребления энергии приводит к снижению уровня HbA1c и улучшает качество жизни, а долгосрочная перспектива удержания в течение 5 лет оптимальной массы тела ассоциирована с достижением целевых уровней HbA1c и липидов [18].

Наиболее значимые положительные эффекты достижения метаболических целей в ходе нашего исследования определялись у пациентов, которые на 7-10% снизили массу тела, что было целью нашей немедикаментозной интервенции. Данная тенденция отмечена и в группе пациентов, прошедших терапевтическое обучение, и в группе сравнения. Наличие избыточной массы тела влияет как на кардиальные, так и на некардиальные причины развития СД2, общий риск и риск летальных исходов [8]. По данным наблюдения Look AHEAD, при изучении воздействия достижения целевого снижения массы тела на показатели углеводного обмена и профилактику ССЗ у пациентов с СД уменьшение массы тела в среднем на 8,6% было ассоциировано со значимым снижением показателей углеводного обмена и кардиоваскулярных факторов. Однако при пролонгировании наблюдения до 4 лет различий в частоте сердечно-сосудистых событий выявлено не было [19].

Целевым снижением массы тела считается снижение на 7-10% от исходной, поскольку такое изменение сопровождается уменьшением уровня АД, положительной динамикой метаболических показателей (показателей липидного и углеводного обмена), характеризуется клиническими эффектами в части влияния на инсулинорезистентность. Целевое снижение массы тела может влиять на показатели протромботической активности крови [20].

Безусловная роль снижения суточного потребления калорий как основополагающего инструмента снижения массы тела прослеживается в ряде исследований, с обозначением четкой позиции - умеренного его снижения и исключает крайне быстрые темпы за счет резкого ограничения суточного потребления энергии, которое рассматривается как нефизиологическое и не может быть рекомендовано [21, 22]. Также отсутствуют основания для дифференцированного учета соотношения основных макронутриентов, с оценкой их калорийности, абсолютного количества или относительной доли в суточной калорийности рациона, поскольку не позволяет получить преимущества для улучшения метаболических показателей [17, 23, 24]. Кроме того, резкие ограничения характеризуются низкой приверженностью со стороны пациентов и невозможностью следования рекомендациям на долгосрочной основе. Модификация стиля питания, проработка пищевых привычек и формирование необходимого пищевого поведения, с учетом индивидуальных предпочтений пациента, являются основополагающими и позволяют достигать терапевтических целей [23, 25].

Подобная модификация образа жизни и пищевых привычек сопровождается положительными метаболическими эффектами как по показателям углеводного обмена, так и в отношении традиционных факторов сердечно-сосудистого риска (показателей липидограммы, уровня АД). При этом максимальная эффективность достигается при интеграции образовательных и обучающих программ, комплексной модификации образа жизни, включая расширение уровня физической активности [26, 27]. Данные тезисы подтверждаются и нашими результатами. Так, в группе пациентов, достигших целевого снижения массы тела, продемонстрировано значимое уменьшение не только показателей углеводного обмена (HbA1c - на 11,9%, ППГ - на 25,7%), но также ряда традиционных и нетрадиционных маркеров КВР: ингибитора активатора плазминогена-1 - на 8,5%, высокочувствительного СВР-hs - на 27,4%, САД - на 6,9%, ОХС - на 20,4%.

Для пациентов с СД2 при коррекции массы тела основная цель интервенции направлена на снижение калорийности рациона, исключение моно- и дисахаридов и резкое ограничение жиров животного происхождения, ограничение до половины привычной порции медленно усвояемых углеводов. Рекомендуется неограниченное потребление продуктов, содержащих большое количество пищевых волокон и воды, которые имеют минимальную калорийность [28-30].

В подтверждение данных позиций при проведении сравнения макронутриентного состава рационов питания наиболее существенным стало статистически значимое повышение в рационе жиров (р=0,13) и НЖК (р=0,003) в группе пациентов с СД2 и ССЗ. Были продемонстрированы нарушения, которые характеризуются превалированием в рационе компонентов проатероген-ного характера и избыточным содержанием углеводов. Подобные нарушения питания играют значимую роль в формировании ССЗ. Результаты ряда клинических исследований [8, 9] показали снижение риска развития ССЗ на 2-3% при замене 1% поступающей энергии рациона питания на ПНЖК вместо НЖК. В то же время доказано позитивное влияние на уровень ОХС, ЛПНП, ППГ в сторону снижения последних, а также снижение риска КВЗ при потреблении большого количества пищевых волокон [8, 31]. N.R.W. Geiker и соавт. в исследовании по оценке влияния ограниченного потребления продуктов, богатых холестерином, на снижение риска ССЗ при СД2 демонстрируют незначительное влияние на маркеры риска ССЗ и СД2 как у здоровых людей, так и у пациентов с диабетом. Они также подчеркивают, что совокупное влияние характера питания, физической активности, генетических факторов имеет первостепенное значение в оценке предрасположенности развития ССЗ при незначимом изолированном влиянии потребления групп или отдельных наименований пищевых продуктов [32].

В ходе проспективного наблюдения у пациентов основной группы через год отмечалось увеличение в рационе пищевых волокон, недостаток потребления которых отмечался у 38,4% обследуемых против 47,2% на этапе включения в исследование. В метаанализе EPIC-Heart study, проведенном на основании данных, полученных в 8 странах Европы, было продемонстрировано, что потребление свежих и сушеных овощей и фруктов связано со снижением общей смертности на 42%. При этом прием дополнительной порции фруктов и овощей снижает риск инсульта на 5%, а ИБС - на 4% [33]. Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца, рекомендуется потребление 4-5 порций фруктов в день (одной порцией считается 1 фрукт среднего размера) и 4-5 порций овощей, что соответствует 800-1000 г/сут. Согласно Российским национальным рекомендациям по кардиоваскулярной профилактике 2017 г., ряд популяционных проспективных исследований продемонстрировал наиболее результативное снижения общей и сердечно-сосудистой смертности при потреблении 7 порций фруктов и овощей в день.

Риск возникновения сердечно-сосудистого события у обследуемых пациентов с СД2 возрастал в 5 раз при избыточном потреблении мяса, масел животного происхождения, колбасных изделий (р=0,001). Преобладание данных компонентов питания в рационе или значимое превышение их потребления относительно рекомендуемых норм [2, 15] больными СД2 может быть рассмотрено как вариант западной модели питания, которая характеризуется высоким потреблением красного мяса, яиц, бутербродов, быстрого питания [34]. В обзоре, представленном С.А. Максимовым и соавт., в 3 из 11 исследований обозначена прямая ассоциация западной модели с увеличением риска ИБС на 37-64% [35], а по данным исследования INTERHEART, имеется указание на наличие U-образной зависимости западной модели питания с риском развития инфаркта миокарда (риск значимо увеличивался в 3-м и 4-м квартилях и имел более низкий уровень во 2-м квартиле) [36].

В целом подход к рекомендациям по количеству потребляемых жиров, которое рекомендуется как оптимальное для пациента с СД2, имеет противоречия. Ряд рандомизированных клинических исследований на группах пациентов с СД продемонстрировал, что средиземноморский вариант питания с обогащением рациона поли- и мононенасыщенными жирами может оказывать влияние на липидный спектр и углеводный обмен [29]. В части превентивных свойств по отношению к развитию ССЗ наиболее доказанным, безусловно, также выступает средиземноморский тип питания, предполагающий преобладание в рационе жиров -представителей ПНЖК семейства ω-3 - за счет обогащения рациона рыбой, оливковым маслом и орехами. В исследовании PREDIMED данный рацион продемонстрировал снижение риска развития серьезных ССЗ у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском (у 49% из них был диагностирован СД) [29]. При этом в рекомендациях ESC/EASD по СД, предиабету и ССЗ 2019 г. подчеркивается, что дополнительное потребление ПНЖК ω-3 не приводит к улучшению показателей контроля гликемии у пациентов с СД и не рекомендуется потребление ПНЖК ω-3 в качестве добавок к пище для профилактики ССЗ [8]. Однако в исследовании REDUCE-IT, в ходе которого оценивалась эффективность высокой дозы (4 г/сут) этил-эйкозапентаеновой кислоты у пациентов с диагностированными ССЗ или СД, повышенным уровнем триглицеридов и хотя бы еще одним фактором сердечно-сосудистого риска при оценке основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий было показано значительное снижение первичной конечной точки, в качестве которой оценивалась трехкомпонентная конечная точка - MACE (Major adverse cardiovascular events) [37]. В нашем исследовании ассоциации достаточного потребления продуктов, богатых ПНЖК, и снижения неблагоприятных кардиоваскулярных исходов не выявлено. Это можно объяснить в целом крайне низкой частотой потребления продуктов категории № 6 нашего исследования (орехов, растительных масел, рыбы) в анализируемой когорте и необходимостью более длительного периода наблюдения для оценки отдаленных перспектив и эффектов.

Выводы

1. У пациентов с СД2 в сочетании с различными клиническими формами ССЗ отмечается повышенный уровень жиров в рационе питания (р=0,013), НЖК (р=0,003).

2. При избыточном потреблении мяса, масел животного происхождения, колбасных изделий у пациентов с СД2 риск развития неблагоприятного кардиоваскулярного исхода был в 5 раз выше (р=0,001).

3. Терапевтическое обучение пациентов с СД2 прежде всего оказывало влияние на модификацию поведенческих факторов риска, в том числе факторов питания, которое проявилось статистически значимым снижением энергетической ценности рациона (р=0,018), снижением потребления моно- и дисахаридов (р=0,001), НЖК (р=0,021), увеличением содержания пищевых волокон в рационе (р<0,015). Данные динамические изменения были ассоциированы с целевым снижением массы тела в течение года на 7-10% от исходной массы тела.

Литература

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 9th ed. 2019. 176 p.

2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., Викулова О.К., Галстян Г.Р., Кураева Т.Л. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 9-й вып. [Электронный ресурс] // Сахарный диабет. 2019. Т. 22, № 1S. DOI: http://dx.doi.org/10.14341/DM221S1

3. Дедов И.И, Шестакова М.В. Сахарный диабет типа 2: от теории к практике. Москва : МИА, 2016. 576 с.

4. Дороднева Е.Ф., Исакова Д.Н., Ефанов А.Ю. Оценка риска развития кардиоваскулярных событий у пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Медицинская наука и образование Урала. 2013. № 1. С. 26-30.

5. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., и др. Сахарный диабет 2 типа у взрослых // Сахарный диабет. 2020. Т. 23, № 2S. C. 4-102.

6. Власова С.А., Азисова Э.М., Исакова Д.Н., Курмангулов А.А. Сложности диагностики нарушений углеводного обмена в условиях первичного звена здравоохранения // Медицинская наука и образование Урала. 2020. № 2 (102). С. 87-90. DOI: http://dx.doi.org/10.36361/1814-8999-2020-21-2-87-90

7. Цыганкова О.В., Веретюк В.В., Аметов А.С. Инкретины сегодня: множественные эффекты и терапевтический потенциал // Сахарный диабет. 2019. Т. 22, № 1. С. 70-78. DOI: http://dx.doi.org/10.14341/DM9841

8. Cosentino F., Grant P.J., Aboyans V., Bailey C.J. et al.; ESC Scientific Document Group, 2019. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Eur. Heart J. 2020. Vol. 41, N 2. P. 255-323.

9. Европейские клинические рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (пересмотр 2016 г.) // Российский кардиологический журнал. 2017. Т. 22, № 6. С. 7-85. DOI: http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2017-6-7-85

10. Adler A., Stratton I.M., Neil H. et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study // BMJ. 2000. Vol. 321. P. 412-419. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.321.7258.412

11. ADVANCE Collaborative Group; Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358, N 24. P. 2560-2572. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0802987

12. Archundia Herrera M.C., Subhan F.B., Chan C.B. Dietary patterns and cardiovascular disease risk in people with type 2 diabetes // Curr. Obes. Rep. 2017. Vol. 6, N 4. P. 405-413. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s13679-017-0284-5

13. Дедов И.И., Суркова Е.В., Майоров А.Ю., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Основы терапевтического обучения в диабетологии. Москва, 2005. 124 c.

14. Дедов И.И., Суркова Е.В., Майоров А.Ю., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом. Москва : Реафарм, 2004.

15. Никитюк Д.Б., Погожева А.В., Шарафетдинов Х.Х., Батурин А.К. и др. Методическое руководство. Стандарты лечебного питания. 2017. 313 с.

16. Мартинчик А.Н., Маев И.В., Янушевич О.О. Общая нутрициология. Москва: МЕДпресс-информ, 2005. 392 с.

17. MacLeod J., Franz M.J., Handu D., Gradwell E., Brown C., Evert A. et al. Academy of Nutrition and Dietetics Nutrition Practice Guideline for Type 1 and Type 2 Diabetes in Adults: nutrition intervention evidence reviews and recommendations // J. Acad. Nutr. Diet. 2017. Vol. 117. P. 1637-1658. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jand.2017.03.022

18. Hamdy O., Mottalib A., Morsi A., El-Sayed N. et al. Long-term effect of intensive lifestyle intervention on cardiovascular risk factors in patients with diabetes in real-world clinical practice: a 5-year longitudinal study // BMJ Open Diabetes Res Care. 2017. Vol. 5, N 1. Article ID e000259. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/bmjdrc-2016-000259 PMID: 28090332; PMCID: PMC5223646.

19. Look AHEAD Research Group; Wing R.R., Bolin P., Brancati F.L., Bray G.A., Clark J.M. et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369. P. 145-154. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/archinternmed.2010.334

20. Buse J.B., Ginsberg H.N., Bakris G.L. et al. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus. A scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association // Diabetes Care. 2007. Vol. 30. P. 162-172.

21. Lean M.E., Leslie W.S., Barnes A.C. et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial // Lancet. 2018. Vol. 391. P. 541-551. DOI: http://dx.doi.org/10.2337/dc07-9917

22. Lean M.E.J., Leslie W.S., Barnes A.C. et al. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2- year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial // Lancet Diabetes Endocrinol. 2019. Vol. 7. P. 344-355. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(19)30068-3

23. Evert A.B., Boucher J.L., Cypress M., Dunbar S.A., Franz M.J., Mayer-Davis E.J. et al. Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes // Diabetes Care. 2014. Vol. 37, suppl. 1. P. S120-S143. DOI: http://dx.doi.org/10.2337/dc14-S120

24. Schwingshackl L., Chaimani A., Hoffmann G., Schwedhelm C., Boeing H. A network meta-analysis on the comparative efficacy of different dietary approaches on glycaemic control in patients with type 2 diabetes mellitus // Eur. J. Epidemiol. 2018. Vol. 33, N 2. P. 157-170. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s10654-017-0352-x

25. Davies M.J., D’Alessio D.A., Fradkin J., Kernan W.N., Mathieu C., Mingrone G. et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Diabetes Care. 2018. Vol. 41, N 12. P. 2669-2701. DOI: http://dx.doi.org/10.2337/dci18-0033

26. Sjöström L., Lindroos A.K., Peltonen M., Torgerson J., Bouchard C. et al.; Swedish Obese Subjects Study Scientific Group. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 351. P. 2683-2693. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa035622

27. Ikramuddin S., Korner J., Lee W.J. et al. Lifestyle intervention and medical management with vs without Roux-en-Y gastric bypass and control of hemoglobin A1c, LDL cholesterol, and systolic blood pressure at 5 years in the Diabetes Surgery Study // JAMA. 2018. Vol. 319. P. 266-278. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2017.20813

28. Mottalib A., Salsberg V., Mohd-Yusof B.-N., Mohamed W., Carolan P., Pober D.M. et al. Effects of nutrition therapy on HbA1c and cardiovascular disease risk factors in overweight and obese patients with type 2 diabetes // Nutr. J. 2018. Vol. 17, N 1. P. 42. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/s12937-018-0351-0

29. Estruch R., Ros E., Salas-Salvadó J., Covas M.-I., Corella D., Arós F. et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts // N. Engl. J. Med. 2018. Vol. 378, N 25. P. e34. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1800389

30. Saslow L.R., Daubenmier J.J., Moskowitz J.T., Kim S., Murphy E.J., Phinney S.D. et al. Twelve-month outcomes of a randomized trial of a moderate-carbohydrate versus very low-carbohydrate diet in overweight adults with type 2 diabetes mellitus or prediabetes // Nutr. Diabetes. 2017. Vol. 7, N 12. P. 304. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/s41387-017-0006-9

31. Weickert M.O., Pfeiffer A.F. Metabolic effects of dietary fiber consumption and prevention of diabetes // J. Nutr. 2008. Vol. 138. P. 439-442. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/jn/138.3.439

32. Geiker N.R.W., Larsen M.L., Dyerberg J., Stender S., Astrup A. Egg consumption, cardiovascular diseases and type 2 diabetes // Eur. J. Clin. Nutr. 2018. Vol. 72, N 1. P. 44-56. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ejcn.2017.153

33. Danesh J., Saracci R., Berglund G., Feskens E. et al. EPIC-Heart: the cardiovascular component of a prospective study of nutritional, lifestyle and biological factors in 520,000 middle-aged participants from 10 European countries // Eur. J. Epidemiol. 2007. Vol. 22, N 2. P. 129-141. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s10654-006-9096-8

34. Naja F., Hwalla N., Itani L., Karam S., Sibai A.M., Nasreddine L. A Western dietary pattern is associated with overweight and obesity in a national sample of Lebanese adolescents (13-19 years): a cross-sectional study // Br. J. Nutr. 2015. Vol. 114, N 11. P. 1909-1919. DOI: http://dx.doi.org/10.1017/S0007114515003657

35. Максимов С.А., Карамнова Н.С., Шальнова С.А., Драпкина О.М. Эмпирические модели питания и их влияние на состояние здоровья в эпидемиологических исследованиях // Вопросы питания. 2020. Т 89, № 1. С. 6-18. DOI: http://doi.org/10.24411/0042-8833-2020-10001

36. Iqbal R., Anand S., Ounpuu S. et al. Dietary patterns and the risk of acute myocardial infarction in 52 countries: results of the INTERHEART study // Circulation. 2008. Vol. 118, N 19. P. 1929-1937. DOI: http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.107.738716

37. Bhatt D.L., Steg P.G., Miller M. et al. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia // N. Engl. J. Med 2018 Nov 10. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1812792

SCImago Journal & Country Rank
Scopus CiteScore
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Тутельян Виктор Александрович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Пост-релиз "Молекулярная диагностика"

Молекулярная диагностика на страже "биопорядка": как современные технологии позволяют выжить в век эпидемий Новые технологии молекулярной диагностики в эпоху COVID-19/пандемий Обеспечение массового экспресс-тестирования населения - приоритетная задача, которая поможет...

"Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь"

Всероссийская школа по Муковисцидозу с международным участием "Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь" С 24 по 25 ноября 2021 года профессионалы в области педиатрии, терапии, пульмонологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, генетики, диетологии, микробиологии,...

Амбулаторный прием 24 ноября.

Коморбидность - бич современного общества и головная боль для каждого терапевта. Как минимизировать комбинации препаратов и, как следствие, побочных эффектов у больных с сочетанной патологией? Именно этот злободневный вопрос мы задали ведущим экспертам российского...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»