Стоит ли назначать малобелковую диету пожилому пациенту с хронической болезнью почек?

Резюме

В отношении пациентов старше 70 лет отсутствуют четкие рекомендации по питанию, в то время как среди этой категории пациентов распространены 3-5-я стадии хронической болезни почек (ХБП) и белково-энергетическая недостаточность (БЭН). Известно, что пищевой статус является одним из значимых факторов, влияющих на прогноз пациентов, получающих заместительную почечную терапию.

Цель исследования - анализ механизмов развития БЭН, методов оценки пищевого статуса и эффективности диет с различным содержанием белка у пациентов с ХБП на основе данных литературы.

Материал и методы. Материалом исследования послужили источники, представленные в отечественных (eLIBRARY, Google Scholar) и международной (PubMed) базах данных, а также клинические рекомендации по ведению гериатрических пациентов с ХБП, рекомендации по питанию у пациентов с анорексией и другими состояниями.

Результаты. Проанализированы исследования, посвященные механизмам БЭН. Одной из ведущих причин данного состояния является анорексия, в патогенезе которой участвуют уремические токсины, воспаление и гормональные нарушения (в патогенезе могут быть задействованы такие гормоны, как гастрин, холецистокинин, лептин, инсулин, тестостерон и др.). В ряде исследований показано, что ограничение белка до 0,6 г/кг в сутки может существенно снизить риски уремической диспепсии у пациентов, замедлить прогрессирование ХБП. В то же время приводятся данные по неэффективности малобелковой диеты у пациентов с ХБП и сахарным диабетом и существенным риском мальнутриции. Среди методов оценки пищевого статуса можно выделить субъективную глобальную оценку, краткую шкалу оценки питания и гериатрический нутритивный индекс риска.

Заключение. Данные об эффективности малобелковой диеты у пациентов пожилого возраста с ХБП 3Б-5-й стадии противоречивы. БЭН при ХБП распространена и во многом определяет выживаемость. Оптимизация рациона питания для пожилых пациентов с додиализными стадиями ХБП до сих пор остается актуальной проблемой.

Ключевые слова:хроническая болезнь почек; пожилые; рацион питания; малобелковая диета; старческая астения; белково-энергетическая недостаточность

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.

Для цитирования: Борханова Э.Г., Халфина Т.Н., Максудова А.Н. Стоит ли назначать малобелковую диету пожилому пациенту с хронической болезнью почек? // Вопросы питания. 2022. Т. 91, № 2. С. 21-30. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2022-91-2-21-30

Старение населения уже сейчас представляет значимую проблему здравоохранения, а в дальнейшем может стать существенным фактором, влияющим на оказание медицинской помощи. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, с 2000 по 2050 г. доля населения в возрасте 60 лет и старше может увеличиться почти в 2 раза. В 2015 г. численность людей пожилого и старческого возраста составила 900 млн; к 2030 г., согласно прогнозам, их число может вырасти до 1400 млн, к 2050 г. - 2100 млн, а к 2100 г. - 3200 млн [1]. Те же тенденции наблюдаются среди пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) - почти половина лиц старше 70 лет имеют критерии 3-5-й стадии ХБП, хотя прогрессирование до терминальной хронической почечной недостаточности наблюдается в сравнительно небольшом количестве случаев [2-5].

Согласно исследованиям, пищевой статус - один из главных факторов, влияющих на выживаемость и степень реабилитации пациентов, получающих заместительную почечную терапию [6]. При этом пищевой статус во многом характеризуется наличием белково-энергетической недостаточности (БЭН). У пациентов пожилого и старческого возраста с ХБП 3Б стадии и выше часто развивается БЭН, которая широко распространена среди пожилых пациентов с додиализными стадиями ХБП и связана с высокой летальностью данной категории больных [7].

Механизмы белково-энергетической недостаточности при хронической болезни почек

Международное общество почечного питания и метаболизма (International Society of Renal Nutrition and Metabolism, ISRNM) определяет БЭН как состояние, для которого характерно снижение запасов белка и источников энергии в организме (т.е. белка и жира, а также других макро- и микронутриентов), и рекомендует дифференцировать БЭН от белково-энергетической мальнутриции, для которой характерен простой недостаток поступления белка с пищей и которая может быть скорректирована диетой [8].

Опубликованный в 2018 г. метаанализ обсервационных исследований показал, что распространенность БЭН высока не только среди пациентов на гемодиализе (от 28 до 54%), но и на додиализных стадиях ХБП - от 11 до 54% на 3-5-й стадиях [9].

Патофизиологический механизм БЭН сложен (см. рисунок). Ведущей и хорошо известной причиной БЭН считают анорексию, которую, в свою очередь, связывают с высоким уровнем уремических токсинов, воспалительных цитокинов и изменением вкуса (что часто связано с приемом медикаментов) [10]. Было доказано, что у пациентов с ХБП анорексию вызывает гормональный дисбаланс: повышение уровней лептина и инсулина подавляет аппетит и усиливает потерю энергии, повышение уровня пептида YY и других гормонов пищеварительной системы, выделяющихся во время приема пищи, значительно выше у пациентов с ХБП и коррелирует с тяжестью симптомов [11, 12]. Было показано, что высокие уровни гастрина, холецистокинина, а также желудочного ингибиторного полипептида нарушают моторную функцию желудка при ХБП и индуцируют гастропарез с развитием диспепсии: быстрого чувства насыщения, тошноты и в последующем гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [13, 14]. Множество исследований посвящено влиянию грелина на анорексию, однако данные крайне противоречивы [15, 16].

Патогенез белково-энергетической недостаточности у гериатрических пациентов с хронической болезнью почек (ХБП)

Pathogenesis of protein-energy malnutrition in geriatric patients with chronic kidney disease

В развитии БЭН немаловажную роль играет и обратный процесс: резистентность к гормонам, прежде всего инсулинорезистентность, которая приводит к повышенному, прежде всего мышечному, катаболизму. Инсулинорезистентность можно выявить у пациентов с начальными стадиями ХБП и практически у всех пациентов с поздними стадиями заболевания. Инсулинорезистентность возникает в результате нарушения поглощения, метаболизма или хранения глюкозы в тканях-мишенях (мышцах, печени и жировой ткани) из-за изменений в эффектах инсулина на рецепторном или пострецепторном уровне. Этиология невосприимчивости тканей к инсулину при ХБП носит многофакторный характер и зависит как от классических факторов, таких как снижение физической активности и избыток углеводов, так и от факторов риска, характерных для ХБП, включая воспаление, анемию, окислительный стресс, нарушения адипокинов, дефицит витамина D, изменения микробиоты, метаболический ацидоз [17].

Определенное значение в развитии БЭН и особенно уменьшении мышечной массы имеет снижение уровня тестостерона, который в норме уменьшается с возрастом, а кроме того его снижение наблюдается и при сахарном диабете (СД), артериальной гипертензии, при ХБП у мужчин и женщин [18].

Наблюдаемый при ХБП низкий уровень тиреоидных гормонов может развиваться в ответ на БЭН: показана зависимость между уровнем тиреоидных гормонов, маркеров воспаления, ацидозом и БЭН [19].

Одно из наиболее ранних и частых проявлений ХБП, прогрессирующее по мере снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), - метаболический ацидоз, патогенетически связанный с низким уровнем бикарбоната и повышением уровня Н+ из-за снижения экскреции аммиака. Метаболический ацидоз индуцирует повышенную выработку глюкокортикоидов надпочечниками, что, в свою очередь, индуцирует резистентность к инсулину/инсулиноподобному фактору роста-1 в скелетных мышцах, усиливает катаболизм белков и аминокислот, подавляет синтез белка [19]. Известно, что коррекция метаболического ацидоза на диализе приводит к нормализации уровня гормонов.

Важным проявлением ХБП является системное и тканевое воспаление, уровень воспаления при ХБП ассоциирован с заболеваемостью и смертностью. Воспаление, повышая катаболизм мышечных белков и подавляя их анаболизм, приводит суммарно к потере мышечной массы при ХБП, особенно терминальной стадии почечной недостаточности, хроническое воспаление потенцирует анорексию, снижает потребление белков, ведет к гипопротеинемии [20]. Было показано, что уровень маркеров воспаления и цитокинов имеет обратную корреляцию с СКФ и концентрацией цистатина С [21]. Воспаление у пациентов с ХБП поддерживают особые ограничения в питании, диета при ХБП требует значительного уменьшения потребления фруктов, овощей и продуктов с высоким содержанием клетчатки, богатых калием и оксалатами, которые обычно содержат большую часть неперевариваемых сложных углеводов и являются основным источником питательных веществ для кишечной микробиоты; соблюдение диеты позволяет избежать электролитных нарушений, но влияет на состав и/или метаболизм кишечной флоры [22-24]. Субклинические инфекции, перегрузка объемом, окислительный стресс также связывают с развитием воспаления; все большее внимание привлекает связь воспаления с изменениями микробиоты кишечника, имеются данные, что даже на ранних стадиях ХБП происходит изменение профиля микробиома кишечника, что, в свою очередь, играет важную роль в генезе воспаления [25, 26]. Изменения микробиоты связывают также с тяжестью уремии - уровнем мочевины и мочевой кислоты, применением медикаментов, назначаемых при ХБП, прежде всего фосфатсвязывающих препаратов (ацетат кальция, карбонат кальция, гидроксид алюминия и анионообменные смолы), и антибиотиков. Все вместе вышеуказанные факторы изменяют как состав, так и функцию микробной флоры кишечника у пациентов с прогрессирующей почечной недостаточностью [27].

Белково-энергетическая недостаточность и старческая астения

Старческая астения - это гериатрический синдром, который охватывает несколько областей функционирования человека. Развитию этого синдрома способствует целый ряд проблем, важным определяющим фактором которых является нерациональное питание. Старческая астения повышает риск госпитализации более чем в 1,5 раза, смерти - примерно в 2 раза, падений и переломов - в 1,2-2,8 раза; крайне негативно сказывается на функциональной активности [28]. ХБП является независимым фактором риска развития функциональных нарушений, а старческая астения и снижение функционального статуса связаны с неблагоприятными исходами, включая увеличение смертности и частоты госпитализаций [29].

Данные последних исследований показывают, что люди пожилого и старческого возраста нуждаются в потреблении большего количества белка, чем люди более молодого возраста, для поддержания функционального статуса, ускорения выздоровления. В пожилом возрасте развивается дисбаланс между анаболическими и катаболическими процессами, что в конечном итоге приводит к разрушению мышечного белка, потере миоцитов. Данные изменения являются результатом гормональных изменений (например, снижение уровня гормона роста, эстрогенов и тестостерона), потери α-моторных нейронов, мышечной митохондриальной дисфункции, изменения аутофагии, ускоренного мионуклеарного апоптоза и увеличения продукции провоспалительных цитокинов. Более того, в случае наличия воспалительных и катаболических состояний, обусловленных хроническими и острыми заболеваниями, возникающими при старении, пожилые пациенты могут нуждаться в большем количестве белка [30].

Многие исследователи анализировали влияние особенностей питания, приема витаминов, антиоксидантов, полиненасыщенных жирных кислот семейства ω-3 и других биологически активных веществ на профилактику и лечение старческой астении. Из компонентов пищи наиболее широко изучена связь белков и незаменимых аминокислот с риском старческой астении и, в частности, саркопении. С возрастом у людей повышается потребность в белке, необходимом для поддержания мышечной массы и улучшения ее функционирования [31, 32]. По данным исследований, минимальное количество белка в сутки для возрастного пациента составляет 0,8-1 г/кг, но рекомендуемое количества белка несколько больше - 1,0-1,5 г/кг. Важно учитывать, что в случае снижения СКФ до 30 мл/мин на 1,73 м² необходимо ограничить потребление белка, но при этом он должен быть полноценным, половину потребляемого белка должны составлять источники животного происхождения - это молочные продукты, яичный белок, мясо и рыба, а также продукты, богатые лейцином, например соевые бобы, сывороточный белок, горох, чечевица [22, 28].

У пожилых пациентов нередко развивается мальнутриция, это требует изменений в рационе. Для повышения энергетической ценности и коррекции массы тела могут использоваться жидкие специализированные продукты, или сиппинг, представляющие собой сбалансированные продукты для пациентов с метаболическими нарушениями, повышенными потребностями в энергии и белке. Рекомендуется, чтобы количество потребляемых калорий в сутки было не меньше 3000 [33, 34].

В систематическом обзоре (табл. 1) рассматривали взаимосвязь определенных макроэлементов и старческой астении. Так, 3 исследования показали, что более высокое потребление белка связано с меньшим риском старческой астении, в то время как другие 2 исследования не выявили корреляций между количеством потребляемого белка и усугублением старческой астении [29]. В одном исследовании с участием пожилого населения из Франции, проживающего вне дома престарелых, было выявлено, что потребление белка 1 г/кг связано с более низкой распространенностью старческой астении [35]. В японском многоцентровом исследовании, которое изучало связь между потреблением белка (аминокислот) и старческой астенией, показано, что более высокое потребление белка коррелировало с более низкой распространенностью старческой астении среди пожилых женщин, независимо от источника белка (источники животного происхождения: рыба и моллюски, мясо, яйца и молочные продукты; источники растительного происхождения: злаки, бобовые, картофель, кондитерские изделия, фрукты и овощи) и независимо от вида аминокислот (лейцин, изолейцин, валин, метионин, цистеин, аминокислоты с разветвленной цепью, серосодержащие и незаменимые аминокислоты). Авторы пришли к выводу, что ни источники белка, ни тип аминокислот не играли значительной роли в профилактике старческой астении [36]. В немецком исследовании, изучавшем связь между количеством и распределением потребления белка в течение дня (утром, днем, вечером) и старческой астенией у пожилых людей, проживающих вне дома престарелых, было выявлено, что количество потребленного белка не было связано со старческой астенией - важным оказалось распределение потребления белка в течение дня. В частности, пациенты со старческой астенией показали более неравномерное распределение потребления белка в течение дня с его преимущественным потреблением в дневное время и низким потреблением в утреннее время по сравнению с пациентами с преастенией и без старческой астении [37]. Таким образом, в многочисленных исследованиях оценивали потребление белка и риски старческой астении, однако данный подход несколько однобок: он упускает из виду взаимодействие между продуктами и пищевыми веществами в рационе, а также вероятное сложное, кумулятивное, синергетическое и антагонистическое влияние различных пищевых веществ/продуктов на мышечную ткань пациента старше 60 лет.

Таблица 1. Эффекты малобелковой диеты и диеты с нормальным содержанием белка у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической болезнью почек 3Б-5-й стадии

Table 1. Effects of a low protein diet and a normal protein diet in geriatric patients with stage 3B-5 chronic kidney disease

Здесь и в табл. 2: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Here and in tables 2: abbreviations are given in the text.

В исследовании, в котором изучали связь между диетическими переменными и функциональным статусом, J.M. Shikany и соавт. обнаружили, что более высокое потребление клетчатки и углеводов значительно уменьшало риск преастении или астении, а более высокое потребление жиров значительно увеличивало риск астении [38].

Питание пациентов на додиализных стадиях хронической болезни почек

Международное общество почечного питания и метаболизма (ISRNM) в 2013 г. разработало новые диетические рекомендации для пациентов с ХБП, включая пациентов на додиализных стадиях ХБП, а также получающих перитонеальный или гемодиализ. Было рекомендовано потребление от 30 до 35 ккал на 1 кг в сутки, так как пациенты с ХБП подвержены риску БЭН. Для пациентов с ХБП, еще не получающих диализ, было рекомендовано потребление белка от 0,6 до 0,8 г на 1 кг массы тела в сутки для пациентов в удовлетворительном состоянии и 1,0 г на 1 кг массы тела для пациентов с острыми заболеваниями или травмой. При старте гемодиализной терапии рекомендована диета с высоким содержанием белка для предупреждения развития БЭН. Эксперты в настоящее время рекомендуют более 1,2 г на 1 кг массы тела в сутки для компенсации спонтанного снижения потребления белка и вызванного диализом катаболизма [39].

Высокобелковые диеты показали свою эффективность и у пожилых пациентов с ожирением и метаболическим синдромом: соблюдение высокобелковой диеты у пациентов старше 55 лет не приводило к снижению почечной функции и/или повышению альбуминурии [40].

Для поддержания и восстановления мышечной массы и функционального статуса у людей пожилого и старческого возраста международная исследовательская группа PROT-AGE Study Group рекомендует среднесуточное потребление белка в диапазоне от 1,0 до 1,2 г на 1 кг массы тела. Для большинства пожилых людей с острыми или хроническими заболеваниями потребность в белке становится еще выше и составляет 1,2-1,5 г на 1 кг массы тела в сутки. Согласно российским клиническим рекомендациям, пациентам со старческой астенией также рекомендовано увеличение потребления белка до 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела в сутки [27]. Исключением являются пожилые люди с выраженным снижением функции почек (с расчетной СКФ <30 мл/мин на 1,73 м2), но не находящиеся на диализе; этим пациентам может потребоваться ограничение потребления белка до 0,8 г/кг [7]. При наличии у пациента пожилого возраста ХБП стадии 3Б и выше сохранение нормального пищевого статуса выступает более приоритетным, чем диетические ограничения, рекомендуемые при ХБП [24].

Применение малобелковой диеты у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической болезнью почек

Положительный эффект малобелковой диеты (МБД) был показан в многоцентровых исследованиях, таких как Modification of Diet in Renal Disease (MDRD): ограничение белка до 0,6 г на 1 кг массы тела в сутки способствовало снижению накопления токсических продуктов, а также уменьшало риск уремической диспепсии [6]. Пациентам с ХБП рекомендовано ограничение белка - 0,6-0,8 г белка на 1 кг массы тела в сутки, хотя доказательств эффективности малобелковой диеты для пациентов старше 75 лет мало [41].

L. Robertson и соавт. провели систематический обзор исследований эффективности малобелковой диеты у пациентов с диабетической нефропатией [42]. В 7 исследованиях малобелковая диета незначительно замедляла прогрессирование диабетической нефропатии. Обзор 4 исследований среди пациентов с СД 2 типа также показал снижение скорости прогрессирования ХБП, но снижение было незначительным [42].

Другие исследователи утверждают, что малобелковые диеты могут не подходить для всех людей с СД 2 типа. В наблюдении D. Koya и соавт. пациенты с диабетической нефропатией (88 человек, средний возраст - 57±8 лет) были разделены на 2 группы: находящиеся на диете с низким содержанием белка (0,8 г на 1 кг массы тела в сутки) и на диете с более высоким содержанием белка (1,2 г на 1 кг массы тела в сутки) на протяжении 5 лет [43]. Результаты показали, что МБД не замедлила скорость прогрессирования нефропатии; исследователи отметили, что пациентам было чрезвычайно трудно соблюдать МБД и риск мальнутриции был выше, чем возможный эффект от применения МБД. Авторы утверждают, что эффект МБД для уменьшения прогрессирования диабетической ХБП слишком мал, а ее риск для пожилого пациента перевешивает возможную пользу [43].

У пациентов до 70 лет с недиабетической ХБП стадии 3 и 4 были найдены доказательства того, что МБД (0,6 г/кг) может замедлить прогрессирование ХБП и предотвратить снижение СКФ примерно на 1 мл/мин в год на 1,73 м2 по сравнению с диетой без ограничения белка и была ассоциирована с 30% отсрочкой потребности в диализе [44, 45]. Однако есть опасения по поводу безопасности МБД, особенно когда пациенты не могут адекватно контролировать рацион питания. При назначении МБД пациентам необходимы регулярные консультации врача-диетолога для ранней диагностики симптомов БЭН и подробного разъяснения принципов рациона, который обеспечивает рекомендуемую суточную калорийность не менее 30 ккал/кг, что резко снижает риск осложнений МБД [46]. В качестве меры предосторожности истощенные пациенты и пациенты в условиях стресса (например, при госпитализации или в пред-/послеоперационном периоде) не должны следовать МБД.

Итальянское рандомизированное контролируемое исследование показало, что диета с очень низким содержанием белка (0,3 г на 1 кг массы тела в сутки) с добавлением кетоаналогов аминокислот и витаминов у пожилых пациентов с додиализными стадиями ХБП позволила задержать начало диализа примерно на 11 мес по сравнению с контрольной группой пациентов, у которых белок в диете не был ограничен. У пациентов, которым была назначена диета с очень низким содержанием белка, были аналогичные показатели смертности и пищевого статуса. Важно учесть, что у включенных в данное исследование пациентов при исходном обследовании не было симптомов БЭН, они регулярно получали диетологическое консультирование и поддерживали суточную калорийность на уровне 35 ккал/кг [47].

Систематический обзор 2018 г. по МБД у взрослых пациентов с ХБП, но без СД показал, что диеты с очень низким содержанием белка, вероятно, сокращают число людей с ХБП 4-й или 5-й стадий, прогрессирующей до терминальной стадии ХБП [48]. В то же время диеты с низким содержанием белка могут мало повлиять на количество людей, прогрессирующих до терминальной стадии ХБП. Диеты с низким или очень низким содержанием белка не влияют на смертность, однако данные об этом ограничены. Нет данных о том, влияют ли на качество жизни трудности с соблюдением ограничения в рационе белка. Необходимы исследования, оценивающие неблагоприятные последствия и влияние на качество жизни диетического ограничения белка, прежде чем эти диетические подходы могут быть рекомендованы для широкого использования [48]. Нельзя не отметить, что были продемонстрированы молекулярные механизмы эффективности диеты именно с очень низким содержанием белка [49].

В ретроспективном голландском исследовании пожилых пациентов (средний возраст - 65 лет) с неосложненной прогрессирующей ХБП диета с содержанием белка 0,6 г на 1 кг массы тела с консультированием по вопросам питания помогла отсрочить начало диализа на 6 мес, без различий в смертности по сравнению с контрольной группой, не получающей МБД (табл. 1) [44]. Тем не менее некоторые эксперты по-прежнему обеспокоены перспективами выживания пожилых пациентов с ХБП и саркопенией и рекомендуют потребление белка из расчета 0,8 г на 1 кг массы тела в сутки для поддержания тощей массы и увеличения выживаемости [29].

Более того, в другом исследовании MEASUR-UP было показано, что использование в течение 6 мес высокобелковой диеты (1,2 г на 1 кг массы тела в сутки) у пожилых пациентов с ХБП стадии 1-3А не вызвало ухудшений почечных показателей [40].

Методы оценки пищевого статуса у пациентов пожилого и старческого возраста на додиализных стадиях хронической болезни почек

Для оценки пищевого статуса у пожилых пациентов с ХБП продвинутых стадий рекомендуют использовать признанную Европейской почечной ассоциацией - Европейской ассоциацией диализа и трансплантации (ERA-EDTA) Субъективную глобальную оценку (СГО) (Subjective Global Assesment, SGA) (табл. 2). Эта шкала достаточно простая и может использоваться на регулярной основе в рутинной практике, при этом СГО эффективно фиксирует изменения пищевого статуса и связана с клиническими исходами [7].

Таблица 2. Методы оценки пищевого статуса у пациентов пожилого и старческого возраста

Table 2. Methods for assessing nutritional status in elderly and senile patients

Краткая шкала оценки питания

Краткая шкала оценки питания (Mini Nutritional Assessment, MNA) является наиболее признанным средством скрининга и оценки питания пожилых людей и хорошим прогностическим инструментом для выявления нарушений питания в этой группе. Шкала широко используется и легко доступна более чем на 20 языках. Опубликовано более 200 исследований, в которых оценивали пищевой статус 35 000 пожилых людей в различных условиях, в том числе госпитализированных и амбулаторно обследованных. Было показано, что данная шкала обладает точностью 92% при сравнении с клинической оценкой двух врачей-диетологов и 98% по сравнению с комплексной оценкой питания, включающей биохимические тесты, антропометрические измерения и оценку питания [50, 51]. Многие исследования фокусировались на взаимосвязи MNA с биохимическими показателями пищевого статуса, в частности с уровнем альбумина, в некоторых исследованиях, но не во всех, показано наличие корреляции MNA с уровнем альбумина. Также было обнаружено, что абсолютное количество лимфоцитов не имеет никакой связи с MNA, но более низкие показатели шкалы MNA были связаны с нарушенной иммунной функцией. В контексте здорового пожилого населения MNA может предсказать риск недоедания до того, как произойдут существенные изменения в массе тела или уровне сывороточного альбумина.

Опросник состоит из 2 частей. Первая часть скрининга включает опрос по снижению аппетита, массы тела за последние 3 мес, индексу массы тела, психоневрологическим проблемам, мобильности пациента. Если по результатам скрининговой части пациент набирает более 12 баллов, пищевой статус считается нормальным. Если пациент набрал меньше 12 баллов, опрос продолжается дальше. Вторая часть скрининга учитывает такие параметры, как частота приемов пищи в день, количество порций белковой пищи, порций овощей и фруктов, способен ли пациент есть самостоятельно; на этом этапе оценивается обхват по середине плеча и окружность голени. По результатам скрининга оценивают пищевой статуса пациента (в баллах): >23,5 - нормальный пищевой статус; 17-23,5 - риск недостаточности питания (мальнутриции); <17 - недостаточность питания (мальнутриция).

Гериатрический нутритивный индекс риска

Гериатрический нутритивный индекс риска (The Geriatric Nutritional Risk Index, GNRI) был разработан в 2005 г. специально для пожилых людей, чтобы выявлять и прогнозировать связанные с питанием осложнения. Достоверность и надежность GNRI хорошо изучены в большинстве стран [52, 53]. Для его расчета необходима концентрация сывороточного альбумина (Alb) и соотношение фактической к идеальной (рассчитанной по формуле Лоренца) массе тела (см. табл. 2). Также в исследованиях показано, что низкие значения GNRI ассоциируются с высокой летальностью пациентов, приступающих к диализу [54].

Заключение

Таким образом, данные исследований противоречивы и до сих пор нет конкретных рекомендаций, можно ли назначать БД пациентам пожилого и старческого возраста с ХБП 3Б-5-й стадии. БЭН при ХБП распространена и во многом определяет выживаемость; механизм БЭН крайне сложен. Было показано, что МБД у пациентов с ХБП увеличивает почечную выживаемость, снижает симптомы уремии. В отличие от общей популяции, для пожилых пациентов характерно развитие старческой астении, связанные с ХБП ограничения в питании часто сочетаются с такими факторами, как депрессия, полипрагмазия, стоматологические проблемы, социальная изоляция, вызывающими ограничения в потреблении пищи. В отношении оценки пищевого статуса у данной категории пациентов было проведено всего несколько рандомизированных контролируемых исследований, в которых отсутствовал консенсус в определении пищевого статуса и в критериях включения пациентов; не выполнялись исследования, посвященные влиянию нутритивной поддержки на смертность [7]. В силу этих причин проблема подбора оптимального рациона питания для пожилых пациентов на додиализных стадиях ХБП до сих пор актуальна.

Литература

1. 69-я Всемирной Ассамблеи Здравоохранения Всемирной организации здравоохранения. Многосекторальные действия по обеспечению здорового старения на основе подхода, охватывающего весь жизненный цикл: проект глобальной стратегии и плана действий по старению и здоровью. 22 апреля 2016 г. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/253277?locale-attribute=zh&show=full

2. Zelnick L.R., Weiss N.S., Kestenbaum B.R., Robinson-Cohen C., Heagerty P.J., Tuttle K. et al. Diabetes and CKD in the United States Population, 2009- 2014 // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. (CJASN). 2017. Vol. 12, N 12. P. 1984-1990. DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.03700417

3. Dagogo-Jack S. Screening, monitoring, prevention, and treatment strategies for chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes // Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. Arlington, VA : American Diabetes Association, 2021. DOI: https://doi.org/10.2337/db20211-23

4. Ramspek C.L., Verberne W.R., van Buren M., Dekker F.W., Bos W.J.W., van Diepen M. Predicting mortality risk on dialysis and conservative care: development and internal validation of a prediction tool for older patients with advanced chronic kidney disease // Clin. Kidney J. 2020. Vol. 14, N 1. P. 189-196. DOI: https://doi.org/10.1093/ckj/sfaa021

5. Al-Wahsh H., Tangri N., Quinn R., Liu P., Ferguson Ms T., Fiocco M. et al. Accounting for the competing risk of death to predict kidney failure in adults with stage 4 chronic kidney disease // JAMA Netw. Open. 2021. Vol. 4, N 5. Article ID e219225. DOI: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.9225

6. Милованов Ю.С., Александрова И.И., Милованова Л.Ю., Добросмыслов И.А. Нарушения питания при диализном лечении острой и хронической почечной недостаточности (практические рекомендации) // Клиническая нефрология 2012. № 2. С. 22-31.

7. Farrington K., Covic A., Nistor I., Aucella F., Clyne N., De Vos L. et al.; ERBP Guideline Development Group. Clinical Practice Guideline on management of older patients with chronic kidney disease stage 3b or higher (eGFR<45 ml/min): a summary document from the European Renal Best Practice Group // Nephrol. Dial. Transplant. 2017. Vol. 32, N 1. P. 9-16. DOI: https://doi.org/10.1093/ndt/gfw411

8. Fouque D., Kalantar-Zadeh K., Kopple J., Cano N., Chauveau P., Cuppari L. et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease // Kidney Int. 2008. Vol. 73, N 4. P. 391-398. DOI: https://doi.org/10.1038/sj.ki.5002585 Epub 2007 Dec 19. Erratum in: Kidney Int. 2008. Vol. 74, N 3. P. 393. [corrected to Treviño-Becerra A.]

9. Carrero J.J., Thomas F., Nagy K., Arogundade F., Avesani C.M., Chan M. et al. Global prevalence of protein-energy wasting in kidney disease: a meta-analysis of contemporary observational studies from the International Society of Renal Nutrition and Metabolism // J. Ren. Nutr. 2018. Vol. 28, N 6. P. 380-392. DOI: https://doi.org/10.1053/j.jrn.2018.08.006

10. Zha Y., Qian Q. Protein nutrition and malnutrition in CKD and ESRD // Nutrients. 2017. Vol. 9, N 3. P. 208. DOI: https://doi.org/10.3390/nu9030208

11. Oner-Iyidogan Y., Gurdol F., Kocak H., Oner P., Cetinalp-Demircan P., Caliskan Y. et al. Appetite-regulating hormones in chronic kidney disease patients // J. Ren. Nutr. 2011. Vol. 21, N 4. P. 316-321. DOI: https://doi.org/10.1053/j.jrn.2010.07.005

12. Vahdat S. The complex effects of adipokines in the patients with kidney disease // J. Res. Med. Sci. 2018. Vol. 23. P. 60. DOI: https://doi.org/10.4103/jrms.JRMS_1115_17

13. Strid H., Simrén M., Stotzer P.-O., Abrahamsson H., Björnsson E.S. Delay in gastric emptying in patients with chronic renal failure // Scand. J. Gastroenterol. 2004. Vol. 39, N 6. P. 516-520. DOI: https://doi.org/10.1080/00365520410004505

14. Owyang C., Miller L.J., DiMagno E.P., Brennan L.A., Go V.L. Gastrointestinal hormone profile in renal insufficiency // Mayo Clin. Proc. 1979. Vol. 54, N 12. P. 769-773.

15. Schalla M.A., Stengel A. The role of ghrelin in anorexia nervosa // Int. J. Mol. Sci. 2018. Vol. 19, N 7. P. 2117. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms19072117

16. Guillory B., Splenser A., Garcia J. The role of ghrelin in anorexia-cachexia syndromes // Vitam. Horm. 2013. Vol. 92. Р. 61-106. DOI: https://doi.org/10.1016/B978-0-12-410473-0.00003-9

17. Spoto B., Pisano A., Zoccali C. Insulin resistance in chronic kidney disease: a systematic review // Am. J. Physiol. Renal Physiol. 2016. Vol. 311, N 6. P. F1087-F1108. DOI: https://doi.org/10.1152/ajprenal.00340.2016

18. Reckelhoff J.F., Yanes L.L., Iliescu R., Fortepiani L.A., Granger J.P. Testosterone supplementation in aging men and women: possible impact on cardiovascular-renal disease // Am. J. Physiol. Renal Physiol. 2005. Vol. 289, N 5. P. F941-F948. DOI: https://doi.org/10.1152/ajprenal.00034.2005

19. Carrero J.J., Stenvinkel P., Cuppari L., Ikizler T.A., Kalantar-Zadeh K., Kaysen G. et al. Etiology of the protein-energy wasting syndrome in chronic kidney disease: a consensus statement from the International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM) // J. Ren. Nutr. 2013. Vol. 23, N 2. P. 77-90. DOI: https://doi.org/10.1053/j.jrn.2013.01.001

20. Jankowska M., Cobo G., Lindholm B., Stenvinkel P. Inflammation and protein-energy wasting in the uremic milieu // Contrib. Nephrol. 2017. Vol. 191. P. 58-71. DOI: https://doi.org/10.1159/000479256

21. Gupta J., Mitra N., Kanetsky P.A., Devaney J., Wing M.R., Reilly M. et al. Association between albuminuria, kidney function, and inflammatory biomarker profile in CKD in CRIC // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2012. Vol. 7, N 12. P. 1938-1946. DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.03500412.

22. Kramer H. Diet and chronic kidney disease // Adv. Nutr. 2019. Vol. 10, suppl. 4. P. S367-S379. DOI: https://doi.org/10.1093/advances/nmz011

23. Crestani T., Crajoinas R.O., Jensen L., Dima L.L., Burdeyron P., Hauet T. et al. A sodium oxalate-rich diet induces chronic kidney disease and cardiac dysfunction in rats // Int. J. Mol. Sci. 2021. Vol. 22, N 17. Р. 9244. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms22179244

24. Bargagli M., Tio M.C., Waikar S.S., Ferraro P.M. Dietary oxalate intake and kidney outcomes // Nutrients. 2020. Vol. 12, N 9. Р. 2673. DOI: https://doi.org/10.3390/nu12092673

25. Goncalves S., Pecoits-Filho R., Perreto S., Barberato S.H., Stinghen A.E., Lima E.G. et al. Associations between renal function, volume status and endotoxaemia in chronic kidney disease patients // Nephrol. Dial. Transplant. 2006. Vol. 21, N 10. P. 2788-2794. DOI: https://doi.org/10.1093/ndt/gfl273

26. Ramezani A., Raj D.S. The gut microbiome, kidney disease, and targeted interventions // J. Am. Soc. Nephrol. 2014. Vol. 25, N 4. P. 657-670. DOI: https://doi.org/10.1681/ASN.2013080905

27. Vaziri N.D., Wong J., Pahl M., Piceno Y.M., Yuan J., DeSantis T.Z. et al. Chronic kidney disease alters intestinal microbial flora // Kidney Int. 2013. Vol. 83, N 2. P. 308-315. DOI: https://doi.org/10.1038/ki.2012.345

28. Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Рунихина Н.К., Фролова Е.В., Наумов А.В., Воробьева Н.М. и др. Клинические рекомендации "Старческая астения". // Российский журнал гериатрической медицины. 2020. № 1. С. 11-46. DOI: https://doi.org/10.37586/2686-8636-1-2020-11-46

29. Giordano M., Ciarambino T., Castellino P., Paolisso G. Light and shadows of dietary protein restriction in elderly with chronic kidney disease // Nutrition. 2013. Vol. 29, N 9. P. 1090-1093. DOI: https://doi.org/10.1016/j.nut.2013.01.023

30. Lorenzo-López L., Maseda A., de Labra C., Regueiro-Folgueira L., Rodríguez-Villamil J.L., Millán-Calenti J.C. Nutritional determinants of frailty in older adults: a systematic review // BMC Geriatr. 2017. Vol. 17, N 1. P. 108. DOI: https://doi.org/10.1186/s12877-017-0496-2

31. Gaffney-Stomberg E., Insogna K.L., Rodriguez N.R., Kerstetter J.E. Increasing dietary protein requirements in elderly people for optimal muscle and bone health // J. Am. Geriatr. Soc. 2009. Vol. 57, N 6. P. 1073-1079. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2009.02285.x

32. Gielen E., Beckwée D., Delaere A., De Breucker S., Vandewoude M., Bautmans I.; Sarcopenia Guidelines Development Group of the Belgian Society of Gerontology and Geriatrics (BSGG). Nutritional interventions to improve muscle mass, muscle strength, and physical performance in older people: an umbrella review of systematic reviews and meta-analyses // Nutr. Rev. 2021. Vol. 79, N 2. P. 121-147. DOI: https://doi.org/10.1093/nutrit/nuaa011

33. Montiel-Rojas D., Nilsson A., Santoro A., Bazzocchi A., de Groot L.C.P.G.M., Feskens E.J.M. et al. Fighting sarcopenia in ageing european adults: the importance of the amount and source of dietary proteins // Nutrients. 2020. Vol. 12, N 12. Р. 3601. DOI: https://doi.org/10.3390/nu12123601

34. Bonnefoy M., Gilbert T., Bruyère O., Paillaud E., Raynaud-Simon A., Guérin O. et al. Quels bénéfices attendre de la supplémentation en protéines pour limiter la perte de masse et de fonction musculaire chez le sujet âgé fragile? [Protein supplementation to prevent loss in muscle mass and strength in frail older patients: a review] // Geriatr. Psychol. Neuropsychiatr. Vieil. 2019. Vol. 17, N 2. P. 137-143. DOI: https://doi.org/10.1684/pnv.2019.0804 (in French)

35. Rahi B., Colombet Z., Gonzalez-Colaço Harmand M., Dartigues J.F., Boirie Y., Letenneur L. et al. Higher protein but not energy intake is associated with a lower prevalence of frailty among community-dwelling older adults in the French three-city cohort // J. Am. Med. Dir. Assoc. (JAMDA). 2016. Vol. 17, N 7. P. 672.e7-e11. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jamda.2016.05.005

36. Kobayashi S., Suga H., Sasaki S.; Three-Generation Study of Women on Diets and Health Study Group. Diet with a combination of high protein and high total antioxidant capacity is strongly associated with low prevalence of frailty among old Japanese women: a multicenter cross-sectional study // Nutr. J. 2017. Vol. 16, N 1. P. 29. DOI: https://doi.org/10.1186/s12937-017-0250-9

37. Bollwein J., Diekmann R., Kaiser M.J., Bauer J.M., Uter W., Sieber C.C. et al. Distribution but not amount of protein intake is associated with frailty: a cross-sectional investigation in the region of Nürmberg // Nutr. J. 2013. Vol. 12. P. 109. DOI: https://doi.org/10.1186/1475-2891-12-109

38. Shikany J.M., Barrett-Connor E., Ensrud K.E., Cawthon P.M., Lewis C.E., Dam T.T. et al. Macronutrients, diet quality, and frailty in older men // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2014. Vol. 69, N 6. P. 695-701. DOI: https://doi.org/10.1093/gerona/glt196

39. Hanna R.M., Ghobry L., Wassef O., Rhee C.M., Kalantar-Zadeh K. A practical approach to nutrition, protein-energy wasting, sarcopenia, and cachexia in patients with chronic kidney disease // Blood Purif. 2020. Vol. 49, N 1-2. P. 202-211. DOI: https://doi.org/10.1159/000504240

40. Porter Starr K.N., McDonald S.R., Jarman A., Orenduff M., Sloane R., Pieper C.F. et al. Markers of renal function in older adults completing a higher protein obesity intervention and one year later: findings from the MEASUR-UP trial // J. Nutr. Gerontol. Geriatr. 2018. Vol. 37, N 2. P. 117-129. DOI: https://doi.org/10.1080/21551197.2018.1478696

41. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease // Kidney Int. Suppl. 2013. Vol. 3, N 1. P. 1-150. DOI: https://doi.org/10.1038/kisup.2012.48

42. Robertson L., Waugh N., Robertson A. Protein restriction for diabetic renal disease // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. Vol. 4. CD002181. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD002181.pub2

43. Koya D., Haneda M., Inomata S., Suzuki Y., Suzuki D., Makino H. et al. Long-term effect of modification of dietary protein intake on the progression of diabetic nephropathy: a randomized controlled trial // Diabetologia. 2009. Vol. 52, N 10. P. 2037-2045. DOI: https://doi.org/10.1007/s00125-009-1467-8

44. Cupisti A., Gallieni M., Avesani C.M., D’Alessandro C., Carrero J.J., Piccoli G.B. Medical nutritional therapy for patients with chronic kidney disease not on dialysis: the low protein diet as a medication // J. Clin. Med. 2020. Vol. 9, N 11. P. E3644. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm9113644

45. Ko G.-J., Kalantar-Zadeh K. How important is dietary management in chronic kidney disease progression? A role for low protein diets // Korean J. Intern. Med. 2021. Vol. 36, N 4. P. 795-806. DOI: https://doi.org/10.3904/kjim. 2021.197

46. Bauer J.M., Biolo G., Cederholm T., Cesari M., Cruz-Jentoft A.J., Morley J.E. et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROTAGE study group // J. Am. Med. Dir. Assoc. (JAMDA). 2013. Vol. 14, N 8. P. 542-559. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jamda.2013.05.021

47. Brunori G., Viola B.F., Parrinello G., De Biase V., Como G., Franco V. et al. Efficacy and safety of a very-low protein diet when postponing dialysis in the elderly: A prospective randomized multicenter controlled study // Am. J. Kidney Dis. 2007. Vol. 49, N 5. P. 569-580. DOI: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2007.02.278

48. Hahn D., Hodson E.M., Fouque D. Low protein diets for non-diabetic adults with chronic kidney disease // Cochrane Database Syst. Rev. 2020. Vol. 10, N 10. CD001892. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD001892.pub5

49. Kitada M., Ogura Y., Monno I., Koya D. A low-protein diet for diabetic kidney disease: its effect and molecular mechanism, an approach from animal studies // Nutrients. 2018. Vol. 10, N 5. Р. 544. DOI: https://doi.org/10.3390/nu10050544

50. Guigoz Y., Vellas B. Nutritional assessment in older adults : MNA® 25 years of a screening tool and a reference standard for care and research; what next? // J. Nutr. Health Aging. 2021. Vol. 25, N 4. P. 528-583. DOI: https://doi.org/10.1007/s12603-021-1601-y

51. Cereda E., Pedrolli C., Klersy C., Bonardi C., Quarleri L., Cappello S. et al. Nutritional status in older persons according to healthcare setting: a systematic review and meta-analysis of prevalence data using MNA® // Clin. Nutr. 2016. Vol. 35, N 6. P. 1282-1290. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2016.03.008

52. Sanayei M., Vaghef-Mehrabany E., Vaghef-Mehrabany L. Chapter 46 - Geriatric nutritional risk index: applications and limitations // Factors Affecting Neurological Aging / eds C.R. Martin, V.R. Preedy, R. Rajendram. Academic Press, 2021. P. 535-544. ISBN 9780128179901. DOI: https://doi.org/10.1016/B978-0-12-817990-1.00046-9

53. Nakagawa N., Maruyama K., Hasebe N. Utility of geriatric nutritional risk index in patients with chronic kidney disease: a mini-review // Nutrients. 2021. Vol. 13, N 11. P. 3688. DOI: https://doi.org/10.3390/nu13113688

54. Tanaka A., Inaguma D., Shinjo H., Murata M., Takeda A. Relationship between mortality and Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) at the time of dialysis initiation: a prospective multicenter cohort study // Ren. Replace. Ther. 2017. Vol. 3. P. 27. DOI: https://doi.org/10.1186/s41100-017-0108-9

SCImago Journal & Country Rank
Scopus CiteScore
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Тутельян Виктор Александрович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»
Индустрия и медицина 2022
Оргздрав-2022. Эффективное управление в здравоохранении
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Летний конгресс по пластической хирургии.

Уважаемые коллеги, запланируйте свою поездку в Санкт-Петербург на Летний конгресс - 2022 с 1 по 3 июня Бронируйте размещение и планируйте поездку к началу Летнего конгресса - 2022. Площадка мероприятия - Таврический дворец (Шпалерная ул., 47) - Начало регистрации на...

X Юбилейный международный междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи.

25-28 мая 2022 года состоится X Юбилейный международный междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи. Мероприятие пройдет в очном формате . Участников Конгресса ожидает насыщенная программа: 60 секций, посвященных диагностике и лечению различных...

VIII Научно-практическая онлайн-конференция педиатров "Трудный диагноз: разбор клинических случаев"

VII I Научно-практическая онлайн-конференция педиатров "Трудный диагноз: разбор клинических случаев" Приглашаем педиатров, детских эндокринологов, реаниматологов, гинекологов, неонатологов, кардиологов, хирургов, урологов, психологов, специалистов по лучевой диагностике,...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»