Обеспеченность витаминами пациентов с сахарным диабетом 2 типа, осложненным нефропатией

Резюме

Недостаточное содержание витаминов в питании служит фактором риска развития различных заболеваний и их прогрессирования, вклад в развитие дефицита этих микронутриентов может вносить и лекарственная терапия. Данные по фактической обеспеченности витаминами пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и с диабетической нефропатией (ДН) необходимы для разработки мер по ее улучшению.

Цель работы - сравнить обеспеченность пациентов с СД2 без ДН и с осложненным нефропатией СД2 витаминами по уровню в крови и экскреции с мочой.

Материал и методы. В одномоментном исследовании определяли концентрацию витаминов С (аскорбиновая кислота), А (ретинол), Е (α- и γ-токоферолы), D [25(ОН)D], В2 (рибофлавин) и β-каротина в сыворотке крови и витаминов С (аскорбиновая кислота), В1 (тиамин), В2 (рибофлавин) и В6 (4-пиридоксиловая кислота) в утренней порции мочи, собранной натощак за 40-120 мин, у 57 пациентов (14 мужчин и 43 женщины в возрасте 42-75 лет) с СД2 и сопутствующим ожирением. В 1-ю группу исследования вошли 26 пациентов с СД2 (7 мужчин и 19 женщин, индекс массы тела 41,5±1,7 кг/м2) с уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) 8,0±1,4%, концентрацией глюкозы в сыворотке крови 8,1±0,6 ммоль/л, скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) 86,7±3,0 мл/мин на 1,73 м2, микроальбуминурией - 18,0±2,0 мг/сут. Во 1-ю группу вошел 31 пациент с СД2, осложненным ДН (7 мужчин и 24 женщины, индекс массы тела 42,5±1,3 кг/м2), с уровнем HbA1c 6,4±0,2%, концентрацией глюкозы в сыворотке крови 6,8±0,3 ммоль/л, СКФ 62,8±2,7 мл/мин на 1,73 м2, микроальбуминурией 59,5±22,5 мг/сут. Оценка витаминного статуса была проведена на основании концентрации витаминов в сыворотке крови и экскреции с мочой относительно нижней границы нормы, а также с использованием критериев оптимальной обеспеченности витаминами и их молярных соотношений.

Результаты. Пациенты с ДН по сравнению с пациентами с СД2 без нефропатии были лучше обеспечены витаминами В2, А и β-каротином: дефицит витамина В2 обнаруживался у них в 3,2 раза реже (у 9,7%), β-каротина - в 1,8 раза реже (у 35,5%), концентрация ретинола ниже оптимальной также имела место в 2 раза реже (у 41,9%). При этом уровень α-токоферола ниже оптимального обнаруживался среди них у 67,7 против 50% среди пациентов с СД2 без нефропатии при существенно сниженной экскреции с мочой витаминов В1 и В2. За исключением одного мужчины, остальные пациенты с ДН имели дефицит или недостаток витамина D. Характерными чертами витаминного статуса пациентов обеих групп были полное отсутствие лиц, синхронно оптимально обеспеченных всеми исследованными витаминами и β-каротином (при оценке витаминного статуса с использованием как абсолютных концентраций витамеров в сыворотке крови, так и 2 дополнительных параметров - молярных соотношений), и высокая частота выявления одновременно сниженных относительно оптимального уровня показателей витаминного статуса. Обнаруженная отрицательная корреляция между концентрацией β-каротина в сыворотке крови и гликемией (ρ=-0,359, р=0,006), а также СКФ (ρ=-0,289, р=0,029) и положительная с холестерином липопротеинов высокой плотности (ρ=0,423, р=0,001) указывает на необходимость улучшения обеспеченности организма больных СД2 этим антиоксидантом. Наличие отрицательной корреляции между концентрационным соотношением витаминов С и Е и глюкозурией (ρ=-0,288, р=0,033) и постпрандиальной гликемией (ρ=-0,313, р=0,031) свидетельствует о необходимости поддерживать его на оптимальном уровне.

Заключение. Для пациентов с СД2 и сопутствующим ожирением наиболее проблемными являются витамин D и β-каротин, сниженные концентрации которых встречаются чаще, чем других витаминов. Помимо оптимальной обеспеченности витаминами С и Е крайне важно для них поддерживать на оптимальном уровне молярное соотношение концентрации аскорбиновой кислоты и α-токоферола в крови. Для пациентов с ДН необходима целенаправленная разработка специализированных содержащих эффективные дозы витаминных комплексов.

Ключевые слова:витамины; дефицит витаминов; сахарный диабет 2 типа; диабетическая нефропатия; полигиповитаминоз; сыворотка крови

Финансирование. Поисково-аналитическая работа по подготовке рукописи проведена за счет средств субсидии на выполнение государственного задания (тема № 0410-2022-0002) без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Конфликт интересов. О.А. Вржесинская является научным редактором и ответственным секретарем редакции журнала, остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Вржесинская О.А., Леоненко С.Н., Коденцова В.М., Бекетова Н.А., Кошелева О.В., Пилипенко В.В., Плотникова О.А., Алексеева Р.И., Шарафетдинов Х.Х. Обеспеченность витаминами пациентов с сахарным диабетом 2 типа, осложненным нефропатией // Вопросы питания. 2022. Т. 91, № 2. С. 58-71. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2022-91-2-58-71

Хроническая болезнь почек (ХБП), наиболее распространенными причинами которой являются артериальная гипертензия и сахарный диабет (СД), признана фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, независимым от других общепринятых факторов риска [1-4]. ХБП предрасполагает к дефициту или, наоборот, к повышению уровня в крови микронутриентов (например, гипермагниемия) [5, 6]. Гипергликемия при СД 2 типа (СД2) приводит к снижению почечной реабсорбции фосфата и магния (Мg) [7]. Диетические ограничения, налагаемые на пациентов с ХБП, направленные на снижение потребления белка, фосфатов или калия, затрудняют обеспечение адекватного содержания микронутриентов в рационе.

Среди причин недостаточности микронутриентов у пациентов с ХБП называют снижение аппетита, нарушение всасывания вследствие гипергидратации и отека слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, гиперкатаболизм, потери белка с мочой, гормональный дисбаланс [1]. Одной из причин возникновения недостатка микронутриентов при болезнях почек является их потеря с мочой в результате применения диуретических и других лекарственных средств [8]. По сравнению со здоровыми лицами у пациентов с CД2 и микроальбуминурией или альбуминурией и без нее отмечалась повышенная экскреция тиамина и метаболита витамина В6 - 4-пиридоксиловой кислоты [9]. Концентрации витаминов В1, В2, B6 (пиридоксаль-5’-фосфат), C, ниацина и фолатов в крови у пациентов с СД2 были значительно ниже, чем в группе здоровых лиц, предположительно, вследствие увеличенного в 2-6 раз клиренса этих витаминов с мочой и нарушения реабсорбции [10-12]. Сниженный уровень в сыворотке крови коферментной формы витамина В6 - пиридоксаль-5’-фосфата (<30 нмоль/л) - обнаруживался в 2,4 раза чаще среди пациентов с СД2 (58-63 против 25% у здоровых) [12]. Дефицит фолатов и витамина B12 может возникать вследствие снижения их всасывания при длительном приеме метформина [13].

Обнаружение ретинола в моче у пациентов с СД2 является специфическим признаком повреждения почечных канальцев, что позволяет более четко установить дисфункцию проксимальных канальцев по сравнению с таким маркером, как наличие в моче альбумина [14].

У пациентов с ХБП уменьшение экскреции фосфора приводит к гиперфосфатемии [(концентрация фосфора в сыворотке >4,6 мг/дл (1,48 ммоль/л)], ингибированию активности 1α-гидроксилазы и снижению образования в проксимальных почечных канальцах из витамина D [25(ОН)D] его активного метаболита - кальцитриола [15, 16]. Дефицит витамина D характерен для пациентов с ХБП и приводит к уменьшению всасывания кальция в кишечнике, гипокальциемии и увеличению секреции паратгормона [15, 16]. В экспериментах на крысах показано, что алиментарный дефицит витамина D ухудшает функционирование почек и вызывает их морфологические изменения [17]. Дефицит витамина D более распространен у пациентов с диабетической нефропатией (ДН). Имеется положительная значимая корреляция между концентрацией 25(OH)D и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) [18]. Пациенты с уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) >7% имели более низкий уровень 25(OH)D по сравнению с пациентами с уровнем HbA1c <7% [19], а у пациентов с нормоальбуминурией концентрация 25(OH)D в сыворотке крови была выше, чем у лиц с микро- или макроальбуминурией [18, 19]. У пациентов с ДН обнаружено антипротеинурическое, противовоспалительное и ренопротекторное действие витамина D [20].

Недостаточная обеспеченность витаминами усугубляет течение СД2 и других заболеваний, в том числе COVID-19 [21-23], а с другой стороны, СД2 ассоциирован с неблагоприятным исходом COVID-19, особенно среди пациентов старше 60 лет и с высокими показателями гликемии [21].

Потребление микронутриентов с пищей является потенциально модифицируемым фактором, который может играть определенную роль в профилактике дефицита пищевых веществ и обусловленных им метаболических нарушений. Представлялось целесообразным охарактеризовать обеспеченность витаминами пациентов с СД2 и ДН, что послужило бы обоснованием для разработки мер по ее улучшению.

Цель работы - оценить обеспеченность витаминами С, А, Е, D, В2 и β-каротином по уровню в крови и водорастворимыми витаминами С, В1, В2 и В6 по экскреции с мочой пациентов с СД2 без ДН и с осложненным нефропатией СД2.

Материал и методы

Одномоментное исследование было выполнено в осенне-зимний период в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен комитетом по этике ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии" (протокол № 2 от 02.03.2018).

При поступлении на лечение в отделение болезней обмена веществ и диетотерапии Клиники лечебного питания ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии" была оценена обеспеченность витаминами у 57 пациентов с СД2 и сопутствующим ожирением (14 мужчин и 43 женщины) в возрасте 42-75 лет.

Критерии исключения: возраст моложе 20 и старше 80 лет, наличие ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита В или С, гриппа, аллергических заболеваний.

Размер выборки предварительно не рассчитывали. От всех участников исследования было получено письменное информированное согласие.

В 1-ю группу исследования вошли 26 пациентов 42-73 лет с СД2 (7 мужчин и 19 женщин) с индексом массы тела (ИМТ) 41,5±1,7 кг/м2. СД2 с несколькими сосудистыми осложнениями имели 61,5% пациентов, у 34,6% пациентов СД2 протекал с одним осложнением, у 3,8% пациентов СД2 без осложнений. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II-III степени у 21 (80,8%) пациента, ишемическая болезнь сердца у 6 (23,1%) пациентов, неалкогольная жировая болезнь печени в стадии гепатоза у 23 (88,5%) пациентов, хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии у 3 (11,5%) пациентов. 30,7% пациентов получали пероральную сахароснижающую монотерапию метформином, остальные пациенты наряду с метформином получали ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (11,5%), ингибиторы дипептидилпептидазы-1 (7,7%), ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров 2-го типа (34,6%), сульфонилмочевину (34,6%). Комбинированную терапию 2 препаратами получали 26,9% пациентов, тремя - 15,4%, четырьмя - 7,7%.

Во 2-ю группу исследования был включен 31 пациент в возрасте 51-75 лет с ДН (7 мужчин и 24 женщины) и ИМТ 42,5±1,3 кг/м2. Диагностика ДН основывалась на наличии повышенной микроальбуминурии (>30 мг/сут) и/или сниженной СКФ (ХБП С2 и С3). Состояние всех пациентов этой группы характеризовалось множественными сосудистыми осложнениями. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II-III степени у 27 (87,1%) пациентов, ишемическая болезнь сердца у 9 (29,0%) пациентов, неалкогольная жировая болезнь печени в стадии гепатоза у 28 (90,3%) пациентов, хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии у 3 (9,7%) пациентов. Пациенты получали пероральную сахароснижающую монотерапию метформином (41,9%) или другими препаратами (12,9%). Остальные пациенты наряду с метформином получали ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (38,7%), ингибиторы дипептидилпептидазы-1 (9,7%), сульфонилмочевину (22,6%), ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров 2-го типа (19,4%). Комбинированную терапию двумя препаратами получали 22,5% пациентов, тремя - 12,9%, четырьмя - 6,5%, пятью - 3,2%.

Всем больным было проведено клиническое и лабораторно-инструментальное обследование, включавшее оценку антропометрических показателей и показателей компонентного состава тела с определением содержания жировой массы, массы скелетной мускулатуры, жидкости методом биоимпедансометрии на аппарате "InBody 720". Биохимические показатели определяли в сыворотке крови с использованием биохимического анализатора "Konelab 30i" (Thermo Clinical Labsystems, Финляндия).

Для определения витаминов кровь из вены, взятую натощак после ночного голодания, центрифугировали в течение 15 мин при 600g, затем отбирали аликвоты сыворотки для определения каждого витамина, замораживали и хранили при температуре -37,4 оС (определение аскорбиновой кислоты проводили немедленно после центрифугирования).

Концентрацию в сыворотке крови витаминов А (ретинола) и Е (α- и γ-токоферолы), β-каротина определяли с помощью обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии [24], витамина В2 (рибофлавина) - флуориметрически с использованием рибофлавинсвязывающего апобелка [25], аскорбиновой кислоты - визуальным титрованием реактивом Тильманса [26]. В качестве критериев адекватной обеспеченности исследуемыми витаминами традиционно использовали величины, обоснованные в предыдущих исследованиях [27], которые составили для витамина А - 30-80 мкг/дл, суммы токоферолов - 0,8-1,5 мг/дл, рибофлавина - 5-20 нг/мл, аскорбиновой кислоты - 0,4-1,5 мг/дл, β-каротина - более 10 мкг/дл. Лиц с показателями, не достигающими нижней границы нормы, считали недостаточно обеспеченными витамином. Кроме того, были использованы критерии оптимальной обеспеченности витаминами: для α-токоферола концентрация ≥1,3 мг/дл или соотнесенная с холестерином концентрация ≥5,0 мкмоль/ммоль, для аскорбиновой кислоты - ≥0,9 мг/дл при молярном соотношении витамин C/витамин Е (С/Е) ≥1,5, для β-каротина - концентрация ≥20 мкг/дл [28], рибофлавина - ≥10 нг/мл [27], ретинола - ≥63 мкг/дл. Концентрацию 25-гидроксивитамина D [25(ОН)D] в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с использованием наборов "25-Hydroxy Vitamin D EIA" (Immunodiagnotic Systems Ltd, Великобритания); критерию сниженной обеспеченности соответствовал уровень 25(ОН)D <30 нг/мл, дефицита - <20 нг/мл, глубокого дефицита - <10 нг/мл.

Обеспеченность организма водорастворимыми витаминами также оценивали по экскреции основных метаболитов с утренней порцией мочи, собранной за 40-120 мин натощак. Аскорбиновую кислоту - основной метаболит витамина С - определяли методом визуального титрования реактивом Тильманса [29]. Рибофлавин (витамин В2) определяли флуориметрически титрованием рибофлавинсвязывающим апобелком, тиамин (витамин В1) и основной метаболит витамина В6 - 4-пиридоксиловую кислоту - флуоресцентными методами [29]. В качестве нижней границы нормы использовали величины, обоснованные в предыдущих исследованиях, которые составили для аскорбиновой кислоты - 0,4 мг/ч, тиамина - 12 мкг/ч, рибофлавина - 13 мкг/ч, 4-пиридоксиловой кислоты - 70 мкг/ч [29].

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics для Windows (версия 23, "IBM", США). Для характеристики вариационного ряда рассчитывали среднее арифметическое (M), медиану (Me), стандартную ошибку среднего (m), 25-й (Q1) и 75-й (Q3) перцентили. Оценку достоверности различий (p) между группами наблюдения проводили с использованием непараметрических методов сравнения по U-критерию Манна-Уитни для независимых переменных, частоты явления - по критерию Фишера. Различия считали статистически значимыми при р≤0,05.

Результаты

Клинико-биохимическая характеристика пациентов

У подавляющего большинства пациентов обеих групп (>80%) были диагностированы гипертоническая болезнь II-III степени и неалкогольная жировая болезнь печени в стадии гепатоза. Обследованные группы пациентов не имели различий по возрасту и ИМТ (табл. 1). В то же время показатели состава тела помимо гендерных имели межгрупповые различия. У пациентов с ДН содержание общей жидкости (особенно у женщин) существенно превышало этот показатель у пациентов с СД2, но без нефропатии.

Таблица 1. Характеристика и биохимические показатели крови и мочи обследованных пациентов

Table 1. Characteristics and blood and urine biochemical parameters of the examined patients

П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 2, 3: верхний индекс - статистическая значимость отличия от показателя пациентов без нефропатии или от показателя у женщин (ж). Расшифровка аббревиатур дана в тексте.

N o t e. Here and in Tables 2, 3: the superscript is the statistical significance of the difference from the indicator in patients without nephropathy or the indicator in women (ж).

Гендерные различия по биохимическим показателям не обнаруживались, за исключением повышенного уровня креатинина у мужчин в 1-й группе (см. табл. 1). В то же время у пациентов с ДН концентрация креатинина, мочевины и мочевой кислоты в сыворотке крови была статистически значимо выше, а СКФ достоверно ниже, гликемия имела тенденцию к снижению, а глюкозурия, наоборот, тенденцию к повышению относительно показателя у пациентов без ДН.

Как медиана, так и 25-75-й перцентили содержания макроэлементов (кальций, фосфор и калий) в сыворотке крови пациентов с ДН находились в пределах нормы, при этом концентрация калия в крови мужчин была на 9,3% выше, чем у женщин (р=0,002).

Обеспеченность витаминами по содержанию в сыворотке крови

Данные о витаминном статусе пациентов представлены в табл. 2.

Таблица 2. Концентрация витаминов в сыворотке крови пациентов с сахарным диабетом

Table 2. Serum vitamin level in patients with diabetes mellitus

Медиана концентрации ретинола в сыворотке крови у пациентов обеих групп находилась на уровне, характерном для оптимальной обеспеченности организма витамином А (см. табл. 2). Гендерных различий не выявлялось, уровень ретинола у пациентов с ДН был в среднем на 33,2% выше такового у пациентов без ДН (р<0,001). Медиана концентрации β-каротина у пациентов с ДН также была статистически значимо выше (в среднем в 1,8 раза) по сравнению с лицами без ДН, превышая нижнюю границу нормы (10 мкг/дл). У мужчин с ДН этот показатель имел тенденцию к снижению в 2,7 раза по сравнению с пациентами женского пола.

Медиана концентраций в сыворотке крови суммы токоферолов, аскорбиновой кислоты и рибофлавина у пациентов обеих групп находилась в пределах нормы. При этом если соотнесенная с холестерином концентрация α-токоферола находилась на оптимальном уровне (≥5,0 мкмоль/ммоль), то в абсолютном выражении медиана концентрации этого витамина лишь у лиц 1-й группы приблизилась к оптимуму (≥1,3 мг/дл), причем у мужчин с ДН она имела тенденцию к более низким величинам. Концентрация γ-токоферола у пациентов с ДН также имела тенденцию к снижению по сравнению с уровнем у лиц без ДН, причем в основном за счет статистически значимых различий у мужчин. Выявленные изменения коррелировали с тенденцией к более низким концентрациям глюкозы в крови у пациентов с ДН. Как молярное соотношение С/Е, так и медиана концентрации аскорбиновой кислоты также не достигали оптимального уровня и не имели статистических различий между группами обследованных.

Медиана концентрации рибофлавина у пациентов обеих групп не достигала оптимального уровня, причем у женщин с ДН была статистически значимо выше в 1,6 раза по сравнению с пациентками 1-й группы.

Концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови подавляющего большинства обследованных пациентов с ДН находилась на уровне, свидетельствующем о его недостатке. У 75% обследованных выявлялся выраженный дефицит витамина D (<20 нг/мл), а каждый 5-й пациент был маргинально обеспечен этим витамином (20-30 нг/мл). Лишь 1 мужчина из группы с ДН оказался адекватно обеспечен витамином D [концентрация 25(ОН)D составила 49,4 нг/мл].

Таким образом, пациенты с ДН были лучше обеспечены витаминами А, В2 и β-каротином при несколько более низком статусе витамина Е и поголовном дефиците или недостаточности витамина D.

Оценка обеспеченности водорастворимыми витаминами по экскреции с мочой

Оценка обеспеченности водорастворимыми витаминами по экскреции с разовой утренней порцией мочи (табл. 3) показала, что выведение витаминов В1 и В2, а также креатинина у пациентов с ДН было существенно ниже по сравнению с показателями пациентов с неосложненной формой СД2. Судя по сниженной относительно нижней границы нормы медианы экскреции тиамина, рибофлавина и 4-пиридоксиловой кислоты с мочой, большинство обследованных с ДН имели дефицит витаминов группы В. Медианы экскреции основных метаболитов витаминов группы В у пациентов из 1-й группы находились в пределах нормы или приближались к нижней границе нормы (витамин В6). Медиана выведения аскорбиновой кислоты с мочой у пациентов с СД2 также находилась вблизи нижней границы нормы. Гендерные различия выявлялись только по отношению экскреции тиамина с мочой у пациентов с ДН: выведение витамина В1 у мужчин почти в 2 раза превышало таковое у женщин.

Таблица 3. Экскреция витаминов с утренней порцией мочи пациентов с сахарным диабетом

Table 3. Vitamin excretion with the morning urinary portion in patients with diabetes mellitus

Оценка витаминного статуса пациентов по критериям адекватной и оптимальной обеспеченности

Результаты индивидуальной оценки витаминного статуса пациентов с использованием критериев адекватной и оптимальной обеспеченности представлены на рис. 1. Поскольку 25(ОН)D в сыворотке крови был определен только у пациентов с ДН, а экскреция витаминов с мочой была измерена не у всех пациентов 1-й группы, сравнительная оценка витаминного статуса пациентов была проведена без учета этих показателей.

Рис. 1. Относительное количество пациентов с сахарным диабетом с дефицитом витаминов и неоптимальной обеспеченностью отдельными витаминами, оцененной по концентрации в крови

Здесь и на рис. 2, 3: * - статистически значимое отличие от частоты выявления среди пациентов без диабетической нефропатии, согласно критерию Фишера; СД2 - сахарный диабет 2 типа; ДН - диабетическая нефропатия.

Fig. 1. Relative number of diabetes mellitus patients with vitamin deficiency and non-optimal supply with individual vitamins, estimated by blood concentration

Here and in fig. 2, 3: * - statistically significant difference from the frequency of detection among patients without diabetic nephropathy according to the Fisher criterion; T2DM - type 2 diabetes mellitus; DN - diabetic nephropathy.

Приблизительно у 3/4 обследованных пациентов концентрация аскорбиновой кислоты в сыворотке крови не достигала оптимального уровня (≥0,9 мг/дл), а дефицит витамина С (<0,4 мг/дл) отмечался у 19,2-32,3% пациентов (см. рис. 1). Примерно такую же картину выявила оценка обеспеченности этим витамином по экскреции аскорбиновой кислоты с утренней порцией мочи - сниженные показатели обнаруживались у 28,6-32,3% обследованных.

Сниженный уровень витамина А (<30 мкг/дл) в сыворотке крови имел место лишь у 1 пациента из 1-й группы, однако концентрация этого витамина ниже оптимальной выявлялась у 41,9% пациентов с ДН и в 2 раза чаще (р<0,05) среди пациентов 1-й группы. Содержание β-каротина ниже оптимального уровня (<20 мкг/дл) было отмечено более чем у 80% обследованных, причем дефицит (<10 мкг/дл) этого природного антиоксиданта выявлен более чем у 1/3 пациентов с ДН и в 1,8 раза чаще (р<0,05) среди пациентов с неосложненной формой СД2.

У 2/3 обследованных из обеих групп уровень рибофлавина в сыворотке крови не достигал оптимального (≥10 нг/мл), а у 30,8% пациентов из 1-й группы был обнаружен дефицит витамина В2 (<5 нг/мл). Среди пациентов с ДН сниженная относительно нижней границы нормы концентрация рибофлавина в сыворотке крови выявлялась в 3,1 раза реже, однако у 58,1% обследованных с данной патологией экскреция этого витамера соответствовала дефицитному состоянию. Пониженная по сравнению с нормой экскреция тиамина и 4-пиридоксиловой кислоты была обнаружена соответственно у 67,7 и 61,3% пациентов с ДН.

Концентрация токоферолов в сыворотке крови, не достигающая нижней границы нормы (0,80 мг/дл), отмечалась редко, что характерно для лиц с ожирением, поскольку с повышением в сыворотке крови уровня липидов (холестерина, триглицеридов и т.д.) концентрация токоферолов также возрастает [30]. В то же время у половины пациентов 1-й группы и у 2/3 больных 2-й группы концентрация α-токоферола не достигала оптимального уровня (>1,3 мг/дл). Этот результат подтверждается при оценке статуса витамина Е при соотнесении с концентрацией липидов. Соотношение витаминов С и Е также не достигало оптимального уровня более чем у 60% пациентов из обеих групп. Между уровнем γ-токоферола и глюкозы в сыворотке крови обнаружилась положительная связь (ρ=0,307, р=0,020).

Частота выявления множественной недостаточности витаминов

Адекватно обеспечены витаминами С, А, Е, В2 и β-каротином были лишь 4 пациента из 1-й группы (рис. 2). Пациенты с ДН оказались обеспечены витаминами лучше: относительное количество пациентов с адекватным уровнем в сыворотке крови всех перечисленных витаминов было в 2,9 раза выше (р<0,05). Сочетанный дефицит 3 микронутриентов - 2 витаминов (С и В2) и β-каротина - был обнаружен у 3 пациентов с ДН, а витаминов А, Е и β-каротина - у 1 пациента без этого осложнения СД2; одновременный дефицит 2 витаминов или чаще какого-либо витамина и β-каротина - соответственно у 8 и 4 обследованных пациентов 1-й и 2-й групп.

Рис. 2. Относительное количество пациентов с сахарным диабетом 2 типа, адекватно обеспеченных витаминами (концентрация в крови превышает нижнюю границу нормы) и с недостаточностью 1, 2 или 3 витаминов

Fig. 2. The relative number of diabetes mellitus patients sufficiently supplied with vitamins and with a deficiency of 1, 2 or 3 vitamins

В то же время ни один пациент не был оптимально обеспечен всеми 4 витаминами и β-каротином при оценке витаминного статуса с использованием абсолютных концентраций витамеров в сыворотке крови и 2 дополнительных параметров - молярных соотношений (С/Е и Е/холестерин) (рис. 3).

Рис. 3. Относительное количество пациентов с сахарным диабетом с различным количеством показателей, не достигающих оптимального уровня

Fig. 3. The relative number of diabetes mellitus patients with a different number of indicators that do not reach the optimal level

Лишь по 2 пациента в каждой группе были оптимально обеспечены витаминами С и Е при оценке с использованием 3 показателей (абсолютная концентрация витаминов С, Е и их молярное соотношение), при этом ни у одного из обследованных концентрация β-каротина не достигала оптимального уровня. У 6 пациентов с ДН только 1-2 показателя не достигали оптимума, в то время как у большинства пациентов из обеих групп более 4 показателей синхронно не достигали оптимального уровня, а у каждого 7-го практически все показатели были одновременно снижены.

Обсуждение

Большая часть исследований посвящена сравнению показателей витаминного статуса пациентов с СД2 различной степени тяжести и здоровых лиц. Данное исследование посвящено сравнению витаминного статуса пациентов обеих групп, с СД2 и ДН, и отражает в первую очередь витаминную ценность питания в домашних условиях.

Обсуждая в целом полученные результаты, следует отметить, что среди пациентов с СД2 без ДН по сравнению с пациентами с ДН дефицит витамина В2 и β-каротина обнаруживался чаще, тогда как дефицит витамина Е, наоборот, встречался несколько чаще у пациентов с ДН. Ранее при обследовании пациентов с СД2 и ожирением был сделан вывод о необходимости коррекции обеспеченности витамином Е [31]. Обнаружение повышенного уровня ретинола в сыворотке крови пациентов с ДН согласуется с данными об увеличенной концентрации ретинола и ретинолсвязывающего белка у пациентов с СД2 и гиперкреатинемией по сравнению со здоровыми лицами [14]. Другими словами, пациенты с ДН имели более высокие концентрации витаминов А, β-каротина и В2 при существенно сниженной экскреции с мочой витаминов В1 и В2, что, возможно, отражает более тщательное соблюдение рекомендаций по питанию. С другой стороны, в случае витамина В2 в крови это может быть следствием уменьшения его выведения с мочой, о чем косвенно свидетельствует выявленная отрицательная корреляция между СКФ и концентрацией в сыворотке крови рибофлавина (ρ=-0,544, р<0,001), а также ретинола (ρ=-0,499, р<0,001).

Характерными чертами витаминного статуса обследованных обеих групп были полное отсутствие пациентов, синхронно оптимально обеспеченных всеми измеренными витаминами, и высокая частота выявления значительного количества одновременно сниженных относительно оптимального уровня показателей витаминного статуса. Среди обследованных пациентов с ДН в 2,9 раза чаще встречались лица, обеспеченные всеми исследованными витаминами, а одновременный дефицит 2-3 витаминов (включая β-каротин) обнаруживался чуть реже (у 22,6 против 34,6%).

В то же время высокая частота выявления дефицита (75,0%) и сниженной обеспеченности витамином D (21,4%) среди пациентов с ДН сдвигает количество лиц с полигиповитаминозом в сторону больших цифр.

Согласно данным литературы, дефицит витамина D ухудшает функцию почек, усугубляя признаки умеренной нефропатии [17], функциональный недостаток витамина D может быть обусловлен снижением активности 1α-гидроксилазы при гиперфосфатемии [15, 16]. Однако поскольку, за исключением 2 пациентов, уровень фосфора в крови обследованных находился в пределах нормы, можно предположить, что основной причиной сниженного уровня 25(ОН)D в сыворотке крови является пищевой недостаток этого витамина.

Обнаруженная отрицательная корреляция между концентрацией β-каротина в сыворотке крови и гликемией (ρ=-0,359, р=0,006), а также СКФ (ρ=-0,289, р=0,029) и положительная с холестерином липопротеинов высокой плотности (ρ=0,423, р=0,001) указывает на необходимость улучшения обеспеченности организма больных СД2 этим антиоксидантом, что подтверждает сделанный нами ранее вывод [31]. Наличие отрицательной корреляции между концентрационным соотношением витаминов С и Е и глюкозурией (ρ=-0,288, р=0,033) и постпрандиальной гликемией (ρ=-0,313, р=0,031) свидетельствует о необходимости поддерживать его на оптимальном уровне.

Таким образом, необходимость оптимизации витаминного статуса пациентов не вызывает сомнений. В литературе описаны небезуспешные попытки применения витаминотерапии при СД2 с использованием высоких доз витаминов. Чаще всего используют витамин D [32-34] или концентрат пальмового масла, содержащий токотриенолы, α-токоферол, каротиноиды [35, 36], который к тому же способствовал уменьшению степени ожирения [37]. Реже используют сочетание витаминов С и Е или витаминов Е, С, магния и цинка [38]. С учетом наличия у пациентов поливитаминной недостаточности, что требует ее коррекции, а также существования межвитаминных взаимодействий в организме [39] представляется обоснованным использование специализированных витаминно-минеральных комплексов, содержащих полный набор витаминов в определенных дозах, предназначенных для данной категории пациентов. Витаминная саплементация может быть эффективным, индивидуализированным протекторным компонентом терапии пациентов с СД2.

Ограничения исследования

Ограничением данного исследования было небольшое количество обследованных пациентов в каждой группе, что снижает его статистическую мощность, и широкий возрастной диапазон пациентов. Кроме того, не исследовано фактическое питание пациентов, не оценено поступление микронутриентов с пищей в домашних условиях, неизвестно, принимали ли поливитамины обследованные пациенты, оценивали не суточную экскрецию витаминов с мочой, а с утренней порцией мочи, собранной за 40-120 мин натощак, что затруднило трактовку полученных результатов.

Выводы

1. Для пациентов с СД2 и сопутствующим ожирением наиболее проблемными являются витамин D и β-каротин, сниженные концентрации которых выявляются чаще, чем других витаминов.

2. Помимо оптимальной обеспеченности витаминами С и Е для пациентов с СД2 крайне важно поддерживать на оптимальном уровне и молярное соотношение концентрации аскорбиновой кислоты и α-токоферола в крови.

3. У пациентов с ДН концентрация в сыворотке крови витаминов А, В2 и β-каротина выше при существенно сниженном выведении с мочой витаминов В1 и В2 по сравнению с показателями пациентов с СД2.

4. Среди пациентов с СД2 и ДН не оказалось ни одного человека, одновременно оптимально обеспеченного витаминами D, C, В2, Е, А и β-каротином.

5. Высокая частота сочетанного недостатка витаминов у пациентов с СД2 и ДН диктует необходимость коррекции витаминного статуса, что требует целенаправленной разработки содержащих эффективные дозы витаминных комплексов.

SCImago Journal & Country Rank
Scopus CiteScore
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Тутельян Виктор Александрович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»
Индустрия и медицина 2022
Оргздрав-2022. Эффективное управление в здравоохранении
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Летний конгресс по пластической хирургии.

Уважаемые коллеги, запланируйте свою поездку в Санкт-Петербург на Летний конгресс - 2022 с 1 по 3 июня Бронируйте размещение и планируйте поездку к началу Летнего конгресса - 2022. Площадка мероприятия - Таврический дворец (Шпалерная ул., 47) - Начало регистрации на...

X Юбилейный международный междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи.

25-28 мая 2022 года состоится X Юбилейный международный междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи. Мероприятие пройдет в очном формате . Участников Конгресса ожидает насыщенная программа: 60 секций, посвященных диагностике и лечению различных...

VIII Научно-практическая онлайн-конференция педиатров "Трудный диагноз: разбор клинических случаев"

VII I Научно-практическая онлайн-конференция педиатров "Трудный диагноз: разбор клинических случаев" Приглашаем педиатров, детских эндокринологов, реаниматологов, гинекологов, неонатологов, кардиологов, хирургов, урологов, психологов, специалистов по лучевой диагностике,...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»