Диетическая коррекция метаболических нарушений у пациентов с диабетической нефропатией

Резюме

Одним из путей оптимизации комплексного лечения пациентов с диабетической нефропатией (ДН) является использование лечебного питания с включением специализированных пищевых продуктов (СПП) с введенными в их состав пищевыми ингредиентами, обладающими гипогликемическими, гиполипидемическими, антиоксидантными и противовоспалительными свойствами.

Цель - изучить влияние низкобелковой диеты с включением CПП на некоторые клинико-биохимические показатели у пациентов с ДН.

Материал и методы. Обследованы 30 пациентов с ДН и сопутствующим ожирением I-III степени, которые были разделены на 2 группы по 15 человек в каждой. Пациенты основной группы получали в течение 14 дней низкобелковую диету (62,4 г/сут белка, калорийность 1360 ккал/сут) с включением СПП (124 ккал), модифицированного по белковому, жировому и углеводному профилю (сухая инстантная смесь), а группа сравнения - низкобелковую диету без включения СПП. В сыворотке крови определяли содержание глюкозы, гликированного гемоглобина (HbA1c), общего холестерина (ХС), триглицеридов, ХС липопротеинов низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП), мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, общего билирубина, активность аланин- и аспартатаминотрансфераз, уровень калия, фосфора, кальция. Проводился расчет скорости клубочковой фильтрации и исследование показателей композиционного состава тела с помощью метода биоимпедансометрии.

Результаты. У пациентов основной группы отмечено статистически значимое снижение жировой массы в среднем на 5,5% (р=0,0001) и тенденция к повышению мышечной массы тела на 1,7% (р>0,05) от исходного уровня. Среди пациентов группы сравнения снижение жировой массы составило 4,9% (р=0,0001) на фоне уменьшения мышечной массы тела на 2,5% (р>0,05). В ходе сравнения биохимических показателей отмечена положительная динамика показателей гликемического контроля в обеих группах: уровень глюкозы в сыворотке крови статистически значимо (p<0,005) снизился на 10,9 и 9,3% от исходного в основной группе и группе сравнения. Отмечено более выраженное снижение ХС ЛПНП и триглицеридов у пациентов основной группы (29,4 и 26,2% соответственно, р=0,005), в группе сравнения снижение этих показателей было менее выраженным и статистически незначимо.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о повышении эффективности лечебного питания у больных с ДН и сопутствующим ожирением при включении в низкобелковую диету СПП с модифицированным белковым, жировым и углеводным профилем.

Ключевые слова:диабетическая нефропатия; лечебное питание; сахарный диабет; специализированный пищевой продукт

Финансирование. Научно-исследовательская работа по подготовке рукописи проведена за счет средств госбюджета на выполнение государственного задания по НИР.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Шарафетдинов Х.Х., Воробьева В.М.; сбор материала - Плотникова О.А., Алексеева Р.И.; статистическая обработка данных - Пилипенко В.В.; написание текста - Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А.; редактирование, утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи - все авторы.

Для цитирования: Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А., Алексеева Р.И., Пилипенко В.В., Воробьева В.М. Диетическая коррекция метаболических нарушений у пациентов с диабетической нефропатией // Вопросы питания. 2022. Т. 91, № 5. С. 87-94. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2022-91-5-87-94

В последние годы 1-е место среди причин хронической болезни почек (ХБП) занимает сахарный диабет (СД) - заболевание, которое, по данным Всемирной организации здравоохранения, приобрело характер пандемии. К 2040 г. прогнозируется рост количества больных СД до 642 млн человек [1]. СД связан с развитием системных сосудистых осложнений, одним из которых является диабетическая нефропатия (ДН) - осложнение, снижающее качество жизни пациентов, приводящее к потере трудоспособности и являющееся основной причиной возникновения конечных стадий ХБП, требующих применения заместительной почечной терапии. С учетом механизмов поражения почек и сердечно-сосудистой системы у пациентов с ДН основными методами лечения и профилактики являются улучшение гликемического контроля, снижение артериального давления (АД), гиполипидемическая терапия, коррекция избыточной массы тела/ожирения [2, 3].

Своевременное назначение патогенетически обоснованного лечебного питания является важной составляющей комплексной терапии пациентов с ДН. Лечебное питание не только влияет на все звенья патогенеза почечного осложнения, но и способствует улучшению гликемического контроля, коррекции артериальной гипертензии, дислипидемии, избыточной массы тела/ожирения. В рамках континуума важное значение имеет снижение темпов прогрессирования почечной дисфункции и предотвращение риска развития сосудистых осложнений у пациентов с ДН на фоне патогенетически обоснованного лечебного питания [2-5].

Данные отечественной и зарубежной научной медицинской литературы свидетельствуют о возможности замедления прогрессирования поражения почек при СД 2 типа при ограничении потребления белка, прежде всего животного происхождения, и хлорида натрия. Ограничение потребления белка с пищей до 0,8-1,0 г/кг в сутки при частичной замене животных белков на растительные, а также уменьшение потребления поваренной соли способствуют изменению функциональной активности почек и влияют на внутрипочечную гемодинамику [3-5]. Согласно Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (2021) рекомендовано ограничение потребления животного белка не более 0,8 г на 1 кг идеальной массы тела в сутки при ХБП С3-5 и/или А3, а также ограничение поваренной соли до 5 г/сут при ДН.

Учитывая неуклонный рост количества пациентов с СД, в том числе с поражением почек, исследования последних лет показывают, что ХБП развивается у 15% в общей популяции и почти у 40% пациентов с CД 2 типа [6]. Ранняя диагностика ДН, разработка основополагающих принципов комплексного лечения и профилактики представляется важной и перспективной стратегией с целью предотвращения терминальной почечной недостаточности. Одним из путей оптимизации комплексного лечения пациентов с ДН является использование лечебного питания с включением специализированных пищевых продуктов (СПП), корригирующих нарушения углеводного и липидного обмена, обладающих антиоксидантными, противовоспалительными, ангиопротекторными свойствами.

Цель исследования - изучить влияние низкобелковой диеты с включением CПП на некоторые клинико-биохимические показатели у пациентов с ДН.

Материал и методы

Исследование проводили на базе отделения болезней обмена веществ и диетотерапии ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии" и было одобрено комитетом по этике (протокол № 2 от 02.03.2018). Все пациенты получали привычную схему пероральных сахароснижающих препаратов (метформин, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, ингибиторы натрий-глюкозных контранспортеров 2-го типа), схему терапии в процессе лечения не меняли.

Обследованы 30 пациентов с СД 2 типа (5 мужчин и 25 женщин), ХБП C2-C4 и ожирением I-III степени, которые были разделены на 2 группы по 15 человек в каждой.

Критерии включения в исследование: пациенты с СД 2 типа в возрасте от 35 до 69 лет, имеющие ХБП стадии С2-С4, ожирение; без острых или обострения хронических заболеваний, требующих интенсивного лечения; наличие информированного согласия пациентов на участие в исследовании.

Критерии исключения: возраст пациентов менее 35 лет и более 69 лет; пациенты с СД 2 типа, имеющие ХБП стадии С1 и С5; острые или обострение хронических заболеваний, требующих интенсивной терапии; индивидуальная непереносимость отдельных компонентов СПП; отказ пациентов от участия в исследовании.

Возраст пациентов в основной группе составил в среднем 64,8±2,8 года, в группе сравнения - 65,4±2,7 года при длительности заболевания соответственно 8,3±0,8 и 7,9±0,9 года. Ожирение I степени отмечалось у 20,0% пациентов, II степени - у 23,3%, III степени - у 56,7% пациентов. При первичном обследовании антропометрические показатели в группах наблюдения существенно не различались.

Уровень глюкозы в крови натощак у пациентов основной группы и группы сравнения составил 6,9±1,4 и 6,7±1,2 ммоль/л, гликированного гемоглобина (HbA1c) - 6,99±0,54 и 6,87±0,83% соответственно. Пациенты были сопоставимы по уровню АД, как систолического (в основной группе 151,4±2,4 мм рт.ст., в группе сравнения 150,2±2,3 мм рт.ст.), так и диастолического (соответственно 88,3±2,1 и 88,5±2,1 мм рт.ст.). При первичном обследовании скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов основной группы составила 54,0±2,9 мл/мин на 1,73 м2, группы сравнения - 55,5±3,15 мл/мин на 1,73 м2.

Все пациенты в течение 14 дней получали рацион с пониженным содержанием белка (62,4 г/сут), содержание жира и углеводов составило 59,5 и 143,7 г соответственно, при энергетической ценности рациона 1360 ккал/сут.

На 2-й завтрак пациенты основной группы получали СПП в виде напитка (30 г сухой смеси на 150 мл воды) со вкусом ванили или абрикоса. В состав СПП с модифицированным белковым, жировым и углеводным профилем были включены изолят соевого белка, моно- и полиненасыщенные жирные кислоты семейства ω-3, растворимые пищевые волокна, жиро- и водорастворимые витамины (С, В1, В2, В6, В12, РР, фолиевая кислота, пантотеновая кислота, А, D3, Е, К1, биотин), биологически активные вещества (куркумин, таурин). Энергетическая ценность/калорийность 1 порции (30 г) СПП - 519/124 кДж/ккал. Пищевая ценность используемого СПП приведена в табл. 1.

За время пребывания в стационаре всем пациентам были оценены антропометрические показатели, показатели состава тела [содержание жировой массы, массы скелетной мускулатуры, жидкости методом биоимпедансометрии на аппарате InBody 720 (InBody Co., Ltd, Южная Корея), определены биохимические показатели сыворотки крови [концентрация глюкозы, HbA1c, общего холестерина (ХС), триглицеридов, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, общего билирубина, калия, фосфора, кальция, активности аланин- и аспартатаминотрансферазы на биохимическом анализаторе "KONELAB Prime 60i" (Thermo Scientific, Финляндия)], проведены клинический анализ крови и мочи; анализ суточной мочи на содержание альбумина. СКФ расcчитывали по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) [2].

Полученные данные обработаны при помощи пакета прикладных статистических программ IBM SPSS 23.0 (IBM, США). Результаты представлены в виде средних величин и стандартной ошибки (M±m). При помощи непараметрических методов сравнения по U-критерию Манна-Уитни для независимых переменных и частоты явления - по критерию Фишера была оценена значимость различий (p) между показателями групп. Статистически значимыми признавали различия при р≤0,05. Критерий Спирмена (ρ) использовали для корреляционного анализа.

Результаты и обсуждение

Все пациенты основной группы отметили хороший вкус СПП в виде инстантного напитка. При употреблении СПП не было выявлено побочных эффектов, все пациенты закончили исследование.

На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика у всех принимавших участие в исследовании пациентов. Уменьшилась интенсивность жалоб на ощущение сухости во рту, жажду, одышку при нагрузке, общую слабость. Динамика показателей состава тела и антропометрических данных у пациентов с ДН и сопутствующим ожирением на фоне комплексной терапии с включением СПП с модифицированным белковым, жировым и углеводным профилем в низкобелковую низкокалорийную диету представлена в табл. 2.

У пациентов обеих групп на фоне проводимого лечения выявлено статистически значимое снижение массы тела (на 4,3-4,4%) и индекса массы тела, без существенных различий в динамике антропометрических показателей между группами наблюдения. Содержание жировой массы статистически значимо снизилось в обеих группах, у пациентов основной группы на 5,5%, группы сравнения - на 4,9%. При оценке массы скелетной мускулатуры наблюдалось статистически незначимое ее увеличение на 1,7% у пациентов основной группы, тогда как в группе сравнения этот показатель незначительно снизился на 2,5%. Отсутствие статистически значимых изменений массы скелетной мускулатуры, по-видимому, связано с краткосрочностью проведенного исследования.

Результаты биохимических исследований сыворотки крови пациентов с ДН и сопутствующим ожирением в процессе лечения представлены в табл. 3.

На фоне комплексной терапии у пациентов обеих групп отмечалось статистически значимое снижение уровня базальной и постпрандиальной гликемии: в основной группе соответственно на 10,9 и 15,2% от исходного уровня (р<0,005), в группе сравнения - на 9,3 и 16,5%, без статистически значимых различий между группами наблюдения. За время исследования отмечен гипохолестеринемический эффект обоих вариантов используемых диет: снижение содержания в сыворотке крови общего ХС в среднем на 26,1 и 21,3% от исходного уровня соответственно (р<0,005). В то же время основной маркер нарушения липидного обмена - уровень ХС ЛПНП статистически значимо снизился только у пациентов основной группы (в среднем на 29,4%, р<0,005). Уровень триглицеридов также достоверно снизился только у принимавших СПП пациентов (на 26,2%, р<0,005). Таким образом, у пациентов основной группы была более выраженная динамика показателей липидного обмена.

Известно, что гипергликемия, продукты гликозилирования и гиперлипидемия являются мощными метаболическими факторами, инициирующими повреждение почек при СД [3, 5-7]. Учитывая наличие сходных факторов риска развития сердечно-сосудистых и ренальных осложнений, в некоторых исследованиях проведена параллель между развитием нефросклероза и атеросклеротического процесса в сосудах [6].

Статистически значимых различий показателей минерального обмена (калий, фосфор, кальций), белкового обмена (общий белок, альбумин), маркеров почечной дисфункции (креатинин, мочевина) отмечено не было как от исходных значений, так и между группами наблюдения.

Концентрация мочевой кислоты и креатинина в сыворотке крови у больных обеих групп с ДН и сопутствующим ожирением превышала референсные значения этих показателей на фоне умеренного снижения СКФ. При кратковременном исследовании мы не отметили изменения уровня креатинина и СКФ, что, очевидно, связано с недостаточной продолжительностью диетологического вмешательства.

Известно, что белковый компонент питания влияет на гемодинамическую нагрузку на оставшиеся нефроны, выступает в роли фактора прогрессирования почечной дисфункции. В ряде исследований [2, 4] отмечено ухудшение функции почек при повышенном потреблении белка, это касается прежде всего белка животного происхождения. При этом не только количественный, но и качественный состав белка выступает в роли одного из факторов прогрессирования ДН. Используемый в нашем исследовании СПП имеет разнонаправленное действие на патогенетические механизмы развития почечных осложнений, а полученные нами результаты согласуются с данными других исследователей. Известно, что входящий в состав СПП соевый белок положительно влияет на содержание липидов крови, уровень АД, оказывает ренопротекторное действие. Следует отметить, что соевый белок и фитонутриенты, содержащиеся в сое, способствуют снижению системного воспаления, уменьшению маркеров воспаления - интерлейкинa-6, фактора некроза опухоли-α и С-реактивного белка под влиянием диетотерапии с включением продуктов на основе сои [8].

Другой компонент используемого СПП - таурин, применение которого в количестве 3 г/сут в течение 2 нед, как показано в ряде исследований [9, 10], приводило к снижению АД, улучшению эндотелиальной функции, уменьшало окислительный стресс. Несомненный интерес представляет использование куркумина как функционального ингредиента, оказывающего ангиопротекторное и антиоксидантное действие, для профилактики кардиоренальных осложнений [11]. В настоящий момент не существует идеальной диеты, влияющей на все патологические звенья развития почечных осложнений при СД 2 типа, эта проблема требует дальнейшего изучения. В ряде исследований отмечено, что даже незначительное снижение функции почек ассоциируется с увеличением риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [12, 13].

Следует отметить, что основным принципом немедикаментозного лечения, как отмечено в руководстве KDIGO [7], является индивидуальный подход с целью построения сбалансированного рациона. Учитывая многофакторный патогенез развития ДН, необходимость коррекции многих факторов (гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертензии, окислительного стресса, воспаления и др.), необходимо проведение дальнейших исследований с целью осуществления своевременной коррекции имеющихся нарушений в комплексной терапии этих пациентов.

Заключение

Несмотря на современные методы лечения, риск развития и прогрессирования диабетического повреждения почек остается высоким, поэтому необходимы широкомасштабные инновации для улучшения результатов лечения, определения новых маркеров [14], разработка терапевтических подходов, благоприятно влияющих на течение ДН [15], проведение клинических исследований, нацеленных на изучение механизмов специфических заболеваний почек.

Включение в низкобелковую низкокалорийную диету СПП (сухой инстантной смеси), модифицированного по белковому, жировому и углеводному профилю, сопровождалось снижением у пациентов с ДН и сопутствующим ожирением массы тела преимущественно за счет жировой массы, при сопоставимом снижении исходного показателя в обеих группах пациентов. Положительные изменения композиционного состава тела (несколько большее снижение жировой массы тела при некотором, хоть и несущественном увеличении массы скелетной мускулатуры) сопровождались статистически значимым снижением уровня ХС ЛПНП и триглицеридов. Недостаточная продолжительность диетологического вмешательства, по-видимому, не позволила выявить изменения уровня креатинина и СКФ. Полученные результаты свидетельствуют о повышении эффективности лечебного питания у пациентов с ДН и сопутствующим ожирением при включении в низкобелковую диету СПП с модифицированным белковым, жировым и углеводным профилем в коррекции композиционного состава тела и некоторых клинико-метаболических изменений, а именно липидного обмена у этих пациентов.

Литература

1. Ogurtsova K., da Rocha Fernandes J.D., Huang Y., Linnenkamp U., Guariguata L., Cho N.H. et al. IDF Diabetes Atlas: Global estimates for the prevalence of diabetes for 2015 and 2040 // Diabetes Res. Clin. Pract. 2017. Vol. 128. P. 40-50. DOI: https://doi.org/10.1016/j.diabres.2017.03.024

2. Клинические рекомендации. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 10-й выпуск (дополненный) / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. Москва, 2021. DOI: https://doi.org/10:14341/DM12802 ISBN 978-5-6043776-5-9.

3. Жариков А.Ю., Щекочихина Р.О. Диабетическая нефропатия. Современный взгляд на проблему // Бюллетень медицинской науки. 2018. № 2 (10). С. 24-31.

4. Piccoli G.B., Capizzi I., Vigotti F.N., Leone F., D’Alessandro C., Giuffrida D. et al. Low protein diets in patients with chronic kidney disease: a bridge between mainstream and complementary-alternative medicines? // BMC Nephrol. 2016. Vol. 17, N 1. P. 76. DOI: https://doi.org/10:1186/s12882-016-0275

5. Alicic R.Z., Rooney M.T., Tuttle K.R. diabetic kidney disease: challenges, progress, and possibilities // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2017. Vol. 12, N 12. Р. 2032-2045. DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.11491116

6. Маркова Т.Н., Садовская В.В., Беспятова М.Ю. Современные возможности диагностики хронической болезни почек при сахарном диабете // Сахарный диабет. 2017. Т. 20, № 6. С. 454-460. DOI: https://doi.org/10.14341/DM9268

7. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2020 clinical practice guideline for diabetes management in chronic kidney disease // Kidney Int. 2020. Vol. 98, N 4S. P. S1-S115. DOI: https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.06.019

8. Ricker M.A., Haas W.C. Anti-inflammatory diet in clinical practice: a review // Nutr. Clin. Pract. 2017. Vol. 32, N 3. P. 318-325. DOI: https://doi.org/10.1177/0884533617700353

9. Baliou S., Adamaki M., Ioannou P., Pappa A., Panayiotidis M.I., Spandidos D.A. et al. Protective role of taurine against oxidative stress (review) // Mol. Med. Rep. 2021. Vol. 24, N 2. P. 605. DOI: https://doi.org/10.3892/mmr.2021.12242

10. Katakawa M., Fukuda N., Tsunemi A., Mori M., Maruyama T., Matsumoto T. et al. Taurine and magnesium supplementation enhances the function of endothelial progenitor cells through antioxidation in healthy men and spontaneously hypertensive rats // Hypertens. Res. 2016. Vol. 39, N 12. P. 848-856. DOI: https://doi.org/10.1038/hr.2016.86

11. Catanzaro М., Corsini Е., Rosini М., Racchi М., Lanni С. Immunomodulators inspired by nature: a review on Curcumin and Echinacea // Molecules. 2018. Vol. 23, N 11. P. 2778. DOI: https://doi.org/10.3390/molecules23112778

12. Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M. et al. ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension // Eur. Heart J. 2018. Vol. 39, N 33. P. 3021-3104. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339

13. Tomson C.R.V., Cheung A.K., Mann J.F.E., Chang T.I., Cushman W.C., Furth S.L. et al. Management of blood pressure in patients with chronic kidney disease not receiving dialysis: synopsis of the 2021 KDIGO Clinical Practice Guideline // Ann. Intern. Med. 2021. Vol. 174, N 9. P. 1270-1281. DOI: https://doi.org/10.7326/M21-0834

14. Khan N.U., Lin J., Liu X., Li H., Lu W., Zhong Z. et al. Insights into predicting diabetic nephropathy using urinary biomarkers // Biochim. Biophys. Acta Proteins Proteom. 2020. Vol. 1868, N 10. Article ID 140475. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bbapap.2020.140475

15. Kushwaha K., Sharma S., Gupta J. Metabolic memory and diabetic nephropathy: Beneficial effects of natural epigenetic modifiers // Biochimie. 2020. Vol. 170. P. 140-151. DOI: https://doi.org/10.1016/j.biochi.2020.01.007

SCImago Journal & Country Rank
Scopus CiteScore
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Тутельян Виктор Александрович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»
Вскрытие
Медицина сегодня
Ждем вас 2-3 декабря 2022 года на Зимней школе РОРР "Визуализация в педиатрии и неонатологии"

Новые знания от ведущих экспертов на Зимней школе РОРР "Визуализация в педиатрии и неонатологии"! Современная педиатрическая практика неотделима от научного и технического прогресса, достижения которого зачастую меняют подходы к диагностике и определению лечебной тактики. В...

Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня

Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня! С 29 ноября по 1 декабря 2022 года в Москве пройдет XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия,...

X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца"

6-7 декабря 2022 года состоится юбилейная X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца", которая будет проходить в очном и онлайн-формате в ФГБУ "НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева"...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»