18 июня 2024 г. был подписан Указ Президента РФ № 529 "Об утверждении приоритетных направлений научно-технологического развития и перечня важнейших наукоемких технологий". Вторым пунктом в перечне приоритетных направлений научно-технологического развития является "Превентивная и персонализированная медицина, обеспечение здорового долголетия". К перечню критических технологий относятся "Биомедицинские и когнитивные технологии здорового и активного долголетия", а также "Технологии персонализированного, лечебного и функционального питания для здоровьесбережения", поэтому вопрос D-витаминизации населения становится чрезвычайно актуальным и нормативно обоснованным.
В последнее десятилетие проведено несколько исследований, показавших значительную распространенность низкого статуса витамина D у населения во многих регионах РФ.
Е.А. Пигарова и соавт. проанализировали концентрацию кальцидиола [25(OH)D] в сыворотке крови у лиц обоего пола, проживающих в различных регионах РФ (500 участников исследований, возраст 18-50 лет), измерение проведено ООО "ИНВИТРО" в марте-мае 2020 г. В целом по России выявлена высокая распространенность дефицита витамина D [25(OH)D <20 нг/ мл] (56,4%) и его недостаточности [25(OH)D от 20 до 30 нг/ мл] (27,9%) [1]. По данным Л.А. Суплотовой и соавт., средний уровень 25(OH)D в сыворотке крови участников проведенного в Российской Федерации регистрового неинтервенционного исследования составил 20,9 нг/мл. В популяциях по географическим регионам было выявлено, что доля субъектов с дефицитом витамина D варьирует от 29,6% во Владивостоке до 82,2% в Кызыле, с недостаточностью и дефицитом витамина D - от 63,8% в Тюмени до 93,5% в Западном Заполярье [2]. Среди взрослого населения Тюменского региона (n=227, средний возраст 60 лет) в ноябре 2017 г. - марте 2018 г. оптимальные концентрации кальцидиола в сыворотке крови [25(OH) D >30 нг/мл] выявлены только у 7,3% обследованных, его недостаточность зарегистрирована в 22,0% случаев, а дефицит [25(OH)D <20 нг/мл] - в 70,7% [3].
В связи с тем, что значительная часть витамина D формируется под воздействием ультрафиолетового излучения (290-315 нм), в странах, находящихся в зоне умеренного климата, наблюдаются сезонные изменения уровня витамина D в крови населения.
E. Klingberg и соавт. изучали сезонные колебания концентрации 25(OH)D в сыворотке крови у здорового взрослого населения Швеции. В исследование были включены доноры крови (n=540, 41±13 лет) и доноры тромбоцитов (n=75, 46±11 лет). Уровень 25(OH)D заметно варьировал в течение года, что коррелировало с интенсивностью ультрафиолетового излучения (R=0,326; p<0,001). В течение января-марта концентрация 25(OH) D ниже пороговых значений 20 и 30 нг/мл наблюдалась у 58 и 88% соответственно, а в течение июля-сентября - у 11 и 50% (p<0,001) [4]. M. Wyskida и соавт. исследовали состояние обеспеченности витамином D у пожилых поляков старше 65 лет (n=3472). Самая высокая концентрация 25(OH)D наблюдалась в августе, а самая низкая - в марте, разница в концентрации кальцидиола в сыворотке крови в период с марта по август составила 5,4 нг/мл [5]. В Словении образцы крови для измерения уровня 25(OH)D отбирали у здоровых мужчин и женщин среднего возраста (n=87, 35,9±12,5 года) в конце летнего и зимнего сезона. Результаты показали значительно более низкие уровни 25(OH)D зимой (17,6±7,1 нг/мл) по сравнению с летом (30,0±9,1 нг/мл; р<0,001) [6].
Сезонные колебания концентрации витамина D в сыворотке крови отмечены и на территории РФ. В перекрестном исследовании Д.В. Смирновой и соавт. использовали вторичные данные о лицах старше 18 лет (n=30 040), проходивших тестирование на концентрацию витамина D с 2013 по 2018 г. в лабораториях ООО "ИНВИТРО". Результаты показали, что концентрации 25(OH) D в сыворотке крови обследованных были на 15% выше осенью/летом по сравнению с зимой/весной [7]. В работе Р.З. Нурлыгаянова и соавт. показано, что у лиц старше 50 лет, постоянно проживающих в Республике Башкортостан (n=175, 67,6 года), в период минимальной инсоляции (15-31 марта 2014 г.) средний уровень 25(OH) D составил 13,4 нг/мл (среди городских жителей - 17,4 нг/ мл, среди сельских - 8,5 нг/мл) [8]. В период максимальной инсоляции (даты не указаны) у лиц старше 50 лет, постоянно проживающих в Республике Башкортостан (n=175, 63,7 года), средняя концентрация 25(OH)D составила 22,8 нг/мл (среди городских жителей - 22,2 нг/мл, среди сельских - 23,7 нг/мл) [9].
К наиболее часто обсуждаемым относится вопрос о том, каким образом возрастные особенности организма человека влияют на статус витамина D. Если в самых общих чертах обрисовать представления о зависимости концентрации витамина D в крови от возраста обследованных в европейской популяции, то, по данным наших исследований, как правило, наибольшая концентрация 25(OH)D наблюдается в сыворотке крови у детей до 4-6 лет, она снижается у подростков (12-17 лет) и молодых людей (18-22 года). Затем уровень кальцидиола нарастает до 22-30 нг/мл и остается стабильным на протяжении длительного периода (до 70-75 лет), резко снижаясь после достижения возраста 80-85 лет [10].
Таким образом, не вызывает сомнения то, что в разное время года и в разном возрасте как внешние, так и внутренние факторы оказывают специфическое влияние на уровень витамина D в крови и распространенность его дефицита, однако вопрос о сезонных изменениях этих показателей в различных возрастных группах на территории РФ в настоящее время недостаточно проработан. Изучение динамики сезонного изменения концентрации витамина D у различных групп детского и взрослого населения позволит определить наиболее неблагоприятные, с позиций витамина D, периоды времени для каждой возрастной группы и дать научно обоснованные рекомендации по использованию витамина D для поддержания концентрации кальцидиола на оптимальном уровне >30 нг/мл. В связи с высокой распространенностью низкого уровня витамина D в сыворотке крови у жителей отдельных регионов РФ и неблагоприятным влиянием этого фактора на состояние здоровья населения сформулирована цель данной работы - исследование сезонной изменчивости концентрации витамина D в сыворотке крови у различных возрастных групп населения ХМАО-Югры.
Материал и методы
Данные о статусе витамина D у населения, проживающего на территории ХМАО-Югры, в 2020-2022 гг. получены на основании статистической обработки обезличенных материалов 31 595 измерений уровня кальцидиола [суммарно 25(OH)D2 и 25(OH)D3] в сыворотке крови жителей автономного округа, проведенных в лабораториях ООО "ИНВИТРО-Урал" с использованием метода хемилюминесцентного иммуноанализа на микрочастицах.
В связи с тем, что в журналах учета результатов анализов отсутствует информация о лицах, принимавших добавки витамина D, по каждому массиву данных была проведена двойная отбраковка материалов и исключены величины, выходящие за пределы, ограниченные 2 среднеквадратическими отклонениями, что соответствует включению 95% членов нормально распределенной совокупности.
Данные лабораторных исследований после отбраковки были рассортированы по возрастным группам населения автономного округа. Данные детей и подростков в возрасте до 17 лет были распределены по возрастным группам в соответствии с МР 2.3.1.0253-21 "Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации": 0-11 мес (n=320), 1-2 года (n=398), 3-6 лет (n=881), 7-10 лет (n=954), 11-14 лет (n=1002), 15-17 лет (n=861). В более старшем возрасте выделены следующие группы: 18-20 лет (n=661), 21-24 года (n=1137), 25-30 лет (n=1704), 31-40 лет (n=8708), 41-50 лет (n=5310), 51-60 лет (n=3686), 61-70 лет (n=1997), старше 70 лет (n=570).
В исследованиях мы придерживались следующей классификации концентрации 25-гидроксивитамина D [25(OH)D] в сыворотке крови: <20 нг/мл - дефицит; 20-29,9 нг/мл - недостаточность; ≥30 нг/мл - достаточный уровень [11]. Проверку данных на соответствие нормальному закону распределения проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для определения значимости различий между показателями проводили проверку гипотезы о равенстве средних значений статистических совокупностей с использованием критерия Фишера-Снедекора, а также использовали Z-тест для сравнения пропорций.
Результаты
Основные результаты, характеризующие сезонную динамику статуса витамина D [средняя концентрация 25(OH)D, распространенность дефицита и достаточного уровня витамина D в сыворотке крови] во всех возрастных группах, сведены в табл. 1.
)
Оценка сезонной изменчивости статуса витамина D населения в целом (табл. 2) показала, что зимой и весной он практически одинаков: различия средней концентрации 25(OH)D в сыворотке крови, распространенности дефицита и достаточного уровня витамина D статистически не значимы. Статус витамина D радикально улучшается летом по сравнению с весной, причем статистически значимо по всем позициям. Летом по сравнению с осенью несколько выше средняя концентрация 25(OH) D в сыворотке крови, менее распространен дефицит, но распространенность достаточного уровня не различается. В зимний период по сравнению с осенним резко снижается средняя концентрация 25(OH)D в крови, нарастает распространенность дефицита и снижается частота выявления достаточного уровня.
)
Анализ полученных результатов позволяет говорить о том, что самыми благополучными возрастными группами с позиций статуса витамина D являются группы детей грудного (до 1 года) и преддошкольного возраста (от 1 года до 2 лет), а также группы взрослого населения в возрасте старше 30 лет. Наиболее проблемными являются группы, объединяющие детей среднего (11-14 лет) и старшего (15-17 лет) школьного возраста, а также молодые люди от 18 до 25 лет. Приведем диаграммы, характеризующие сезонную динамику статуса витамина D в сыворотке крови у населения ХМАО-Югры в некоторых из перечисленных выше характерных возрастных группах в 2020-2022 гг.
Рис. 1 свидетельствует о том, что в ХМАО-Югре у детей в возрасте до 1 года в среднем концентрация кальцидиола в сыворотке крови в течение года всегда превышала 30 нг/мл, в летние и осенние месяцы от 60,0% (июль) до 81,8% (сентябрь) детей имели достаточный уровень витамина D.
)
У детей в возрасте от 1 года до 2 лет на протяжении всего периода наблюдений средняя концентрация витамина D в сыворотке крови была близка к референсному уровню, не опускаясь ниже 27,7 нг/мл даже в зимние и весенние месяцы, распространенность дефицита не превышала 29,0%, от 44,2% (ноябрь) до 85,0% (август) детей имели уровень кальцидиола в сыворотке крови выше 30 нг/мл (рис. 2).
)
Возрастная группа подростков (11-14 лет) является одной из наиболее проблемных по витамину D. В самый благоприятный период наиболее эффективной естественной выработки витамина D под воздействием ультрафиолетового излучения в ХМАО-Югре (от середины июня до середины августа) средняя концентрация кальцидиола в сыворотке крови подростков незначительно превышала 20 нг/мл, сохраняясь на этом уровне в сентябре-октябре. Распространенность дефицита в летние и осенние месяцы колебалась в пределах от 31,3 до 56,1% (рис. 3). Зимой и весной ситуация еще более осложнялась: средний уровень 25(OH)D опускался до 17 нг/мл, а распространенность дефицита достигала 67,0%. В феврале-апреле достаточный уровень витамина D в сыворотке крови имели от 11,3 до 13,8% подростков.
)
Рис. 4 наглядно показывает, что молодые люди в возрасте от 18 до 20 лет, проживающие на территории автономного округа, также относятся к группе высокого риска D-гиповитаминоза. Минимальный средний уровень кальцидиола в сыворотке крови молодых людей приходился на весенние месяцы (12,4-14,2 нг/ мл), максимальный - на август (21,6 нг/мл). Только в летние месяцы распространенность дефицита опускалась до 29,1- 56,3%, а в остальное время года колебалась в пределах угрожающих цифр - от 63,2 до 83,7%. Самая высокая распространенность достаточного уровня витамина D наблюдалась в июле-августе (13,6-13,8%), а в марте и апреле ни один человек в возрасте 18-20 лет не имел уровень 25(ОН)D в сыворотке крови ≥30 нг/мл, что не может не вызывать озабоченности.
)
Диаграмма, представленная на рис. 5, типична для возрастных групп 30-70 лет. Ситуация относительно благоприятная: средний уровень кальцидиола не опускался ниже 23,5 нг/мл (в мае), а летом и осенью находился на уровне 27-29 нг/мл, близком к достаточному.
)
Достаточно неожиданными и внушающими определенный оптимизм являются результаты, иллюстрирующие статус витамина D среди самого пожилого (71-98 лет) населения автономного округа. Если с января по май средний уровень кальцидиола в сыворотке крови пожилых людей колебался вокруг значений 20 нг/мл, то он заметно (до 26 нг/мл) повышался уже в июне, а затем оставался стабильным и относительно высоким (25-27 нг/мл) вплоть до конца декабря. Распространенность дефицита в неблагоприятные периоды находилась на уровне 47,1-56,4%, снижаясь до 23,3-34,3% летом и осенью. Необходимо отметить, что статус витамина D в этой группе населения, традиционно считающейся наиболее уязвимой, был несколько ниже, чем в возрастной группе 61-70 лет в зимний период (р≤0,05), и не отличался в летний период. Однако в то же время он был гораздо выше, чем у подростков и молодых людей. Так, средняя концентрация 25(OH) D в зимний период у лиц в возрасте старше 70 лет (21,6 нг/ мл, σ=10,4 нг/ мл, n=134) была существенно выше (t=6,12; р<0,001), чем у молодых людей в возрасте 18-20 лет (15,3 нг/мл, σ=7,8 нг/ мл, n=169). Распространенность дефицита витамина D в зимний период у лиц старше 70 лет оказалась в 1,5 раза ниже (Z=4,487, р<0,001), чем у лиц в возрасте 18-20 лет, а распространенность достаточного уровня - почти в 5,5 раза выше (Z=4,881, р<0,001) (см. табл. 1). Аналогичным образом в летний период у лиц в возрасте старше 70 лет средняя концентрация 25(OH) D в крови (25,5 нг/мл, σ=10,62 нг/ мл, n=131) была существенно выше (t=5,59; р<0,001), чем у молодых людей в возрасте 18-20 лет (20,0 нг/мл, σ=7,92 нг/ мл, n=231). Распространенность дефицита витамина D в летний период у лиц в возрасте старше 70 лет оказалась также в 1,5 раза ниже (Z=2,77, р=0,004), чем у лиц 18-20 лет, а достаточный уровень витамина выявлялся в 2,9 раза чаще (Z=5,506, р<0,001).
)
Обсуждение
Результаты наших исследований говорят о том, что к группе риска D-гиповитаминоза, не связанной с очевидными патологиями, в первую очередь относятся подростки в возрасте от 11 до 17 лет.
Зарубежный опыт свидетельствует о низком среднем уровне в крови 25(OH)D и высокой распространенности дефицита витамина D среди подростков на севере Европы. Исследование J. Öberg и соавт., проведенное на севере Норвегии среди старшеклассников (n=589, 16-18 лет), показало, что доля подростков с уровнем 25(OH)D в сыворотке крови <20 нг/мл достигала 77%, а доля подростков с концентрацией 25(OH)D<12 нг/мл составляла до 40,9%, что говорит о распространенности низкого уровня витамина D в этой возрастной группе [12]. В работе K.D. Cashman и соавт. использовались данные репрезентативного Национального обследования подростков Ирландии (n=428, 13-18 лет) в 2019-2020 гг. Результаты показали, что у 21,7% подростков уровень сывороточного 25(OH)D был ниже 12 нг/мл, а еще у 33,1% - ниже 20 нг/мл, что также свидетельствует о высокой распространенности глубокого дефицита и дефицита витамина D в сыворотке крови среди ирландских подростков [13]. О больших проблемах с обеспеченностью витамином D среди подростков также заявляет Междисциплинарная группа экспертов Великобритании [14]. В заключении Итальянского педиатрического общества и Итальянского общества профилактической и социальной педиатрии совместно с Итальянской федерацией педиатров говорится о том, что проблема дефицита витамина D среди подростков характерна не только для северной, но и для южной части Европы [15].
Обзор результатов клинических исследований зарубежных и отечественных авторов не оставляет сомнений в том, что в подростковом возрасте имеют место самый низкий уровень и самая высокая распространенность дефицита витамина D. Результаты наших расчетов показывают, что в ХМАО-Югре статус витамина D у подростков ниже, чем у представителей возрастной группы старше 70 лет. Объяснение этого феномена, видимо, следует искать в особенностях характерного для этого возраста процесса полового созревания организма, которое сопровождается интенсивным увеличением костной массы и ростом индекса массы тела [10]. Совершенно очевидно, что негативную роль в сниженном статусе витамина D также играет гиподинамия, связанная с чрезмерным увлечением подростков и молодых людей гаджетами и девайсами, а также нездоровые пищевые привычки, потребление фастфуда, мода на редукционные диеты и пр., которые следует ограничивать, увеличивая потребление жирной морской рыбы и других видов пищи, богатой витамином D, а также обогащенной пищевой продукции.
Ко второй, ярко выраженной группе риска, как показали расчеты, относятся молодые жители автономного округа в возрасте 17-20 и 21-24 лет, что также находит подтверждение как в отечественной, так и в зарубежной литературе.
Т.Н. Маркова и соавт. провели обследование студентов высшего учебного заведения (n=168, 20,6±0,1 года) и установили, что оптимальная концентрация 25-гидроксивитамина D выявлялась только у 6,4% студентов [16]. Метаанализ мировой базы данных о статусе витамина D среди работников медицинских учреждений, проведенный D. Sowah и соавт., показал, что самая высокая распространенность дефицита витамина D среди медицинских работников была у студентов медицинских вузов (72%) и ординаторов (65%). Среди практикующих врачей концентрация 25(OH)D<20 нг/мл наблюдалась в 46% случаев, среди других медицинских работников - в 44% случаев и у 43% медсестер. У ординаторов и студентов были самые низкие средние концентрации 25(OH) D - соответственно 17,6±3,3 и 18,1±2,2 нг/ мл. Средний уровень 25(OH)D у практикующих врачей составлял 22,0±2,3 нг/ мл и достоверно отличался от показателей как ординаторов (p<0,0001), так и студентов (p<0,0001). У медсестер и других медицинских работников уровень 25(OH)D составлял соответственно 25,4±1,7 и 25,2±4,4 нг/мл [17].
Вполне вероятно, что феномен низкого уровня витамина D в сыворотке крови у молодых людей может объясняться не только физиологическими и биологическими причинами, но и социально-экономическими факторами, свойственными периоду студенческой неустроенности.
Традиционно считается, что уровень витамина D в сыворотке крови снижается, а распространенность его дефицита увеличивается у пожилых людей. Пожилые люди подвержены риску дефицита витамина D, поскольку с возрастом меняется как выработка, так и метаболизм витамина D [18]. Перекрестное исследование Д.В. Смирновой и соавт. показало, что в Российской Федерации средние концентрации 25(OH)D были самыми низкими среди пожилых людей [7]. Изучение статуса витамина D среди польских пожилых людей старше 65 лет (n=3472) показало, что средняя концентрация 25(OH)D в сыворотке крови составила 20,5 нг/мл, а значения ниже 30 нг/мл были обнаружены у 86,5% субъектов исследования [5]. Результаты обсервационных исследований в домах престарелых свидетельствуют о высокой распространенности дефицита витамина D, достигающего 94% в некоторых когортах, что связывается с недостаточным временем пребывания на солнце, плохим функционированием почек, малым потреблением витамина D с пищей и в качестве добавок [19].
Результаты наших расчетов показали, что у жителей ХМАО-Югры старше 70 лет (средний возраст 75,1±4,4 года; 71-98 лет) в любое время года статус витамина D существенно выше, чем у подростков и молодых людей.
На наш взгляд, объяснение относительно высокой концентрация витамина D в сыворотке крови пожилых людей можно найти в работе O. Borecka и соавт. Целью пилотного исследования было сравнение времени, проведенного на открытом воздухе, поведения во время отпуска и использования солнцезащитного крема/одежды, а также потребления витамина D с пищей у молодых (18-40 лет) и пожилых (65-89 лет) лиц в Великобритании, вместе с оценкой у них статуса витамина D. Было обнаружено, что лица старшей группы, как правило, проводили больше времени на свежем воздухе в течение рабочей недели летом, брали больше летних и зимних отпусков каждый год, дольше отдыхали зимой при равном использовании солнцезащитных средств по сравнению с молодыми взрослыми. У пожилых людей суточное поступление витамина D с пищей было значительно выше (4,0 мкг), чем у молодых людей (2,4 мкг). Средняя концентрация 25(OH)D в сыворотке крови зимой у пожилых (22,8 нг/мл) была выше, чем у молодых (17,3 нг/мл), хотя статистически значимых различий между показателями не выявлено [20].
Заключение
Данное исследование имеет ограничения, связанные с тем, что в нем использованы обезличенные данные анализов сыворотки крови населения, содержащие информацию только о возрасте, поле и дате сдачи анализа, тем не менее полученные результаты позволяют получить достаточно репрезентативное представление о сезонной динамике статуса витамина D у различных возрастных групп населения в ХМАО-Югре в 2020-2022 гг.
В ХМАО-Югре самая высокая концентрация 25(OH) D в сыворотке крови, которая в течение года не опускалась ниже 30 нг/мл, наблюдалась у детей до 1 года. У детей в возрасте от 1 года до 2 лет уровень кальцидиола в сыворотке крови в среднем существенно не отклонялся от референсных значений. По мере увеличения возраста детей в каждой возрастной группе уровень кальцидиола в сыворотке крови статистически значимо был ниже (p<0,0001), а распространенность дефицита витамина D нарастала, что неудивительно, так как практически все продукты для питания детей раннего возраста обогащены витаминами, а при переходе на общий стол к 3 годам количество продуктов детского питания, содержащих витамины, в рационе ребенка резко снижается. Наименьшая концентрация кальцидиола в сыворотке крови и наибольшая распространенность дефицита среди населения ХМАО-Югры в 2020-2022 гг. наблюдалась у подростков в возрасте от 11 до 17 лет и молодых людей в возрасте от 18 до 24 лет, после чего статус витамина D плавно возрастал.
У жителей ХМАО-Югры среднего и пожилого возраста (30-70 лет) на протяжении всех сезонов средний уровень кальцидиола не опускался ниже 22 нг/мл, а летом и осенью находился на уровне 26-29 нг/мл, близком к достаточному. У жителей старше 70 лет во все сезоны статус витамина D был существенно выше, чем у подростков в возрасте 15-17 лет и молодых людей в возрасте 18-20 лет.
Полученные результаты позволяют с определенной осторожностью наметить периоды времени, в которые представителям разных возрастных групп следует принимать витамин D для поддержания оптимального уровня 25(OH)D в сыворотке крови.
В частности, людям среднего и пожилого возраста, если они не относятся к группам риска (беременные, лица с некоторыми хроническими заболеваниями, с высоким индексом массы тела, с мальабсорбцией, с нарушением метаболизма в почках и печени, др.), может требоваться дополнительный прием витамина D в умеренных дозах только в период выявления наименьшей концентрации 25(OH)D в сыворотке крови с декабря по май. Подростки и молодые люди от 11 до 24 лет нуждаются в периодическом скрининге уровня 25(OH) D в сыворотке крови в течение всего года, особенно в зимние и весенние месяцы, и приеме витамина D в дозах, обеспечивающих поддержание кальцидиола в сыворотке крови на уровне 30 нг/мл.