Программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации, которые разрабатываются регионами по поручению Правительства РФ, должны предусматривать не только внедрение высокотехнологичного специализированного медицинского оборудования, но и комплекс мер по улучшению питания больных в клиниках.
До сих пор во многих больницах, родильных домах пищеблоки укомплектованы устаревшим, энергоемким оборудованием. Изношенное холодильное оборудование не обеспечивает заявленную температуру, часто выходит из строя, в результате нарушается вид и качество продуктов. Современного высокопроизводительного оборудования (пароконвектоматы, конвекционные печи для выпечки, моечное оборудование с осушкой посуды и т.д.) нет и в помине. Готовые блюда в отделения доставляют в металлических термосах, а то и просто в кастрюлях. В результате горячие блюда попадают к больным остывшими, при этом не только снижаются их вкусовые качества, но и возрастает вероятность бактериального заражения. С учетом тяжести термосов и кастрюль доставка готовых блюд в отделения - физически трудная работа. Мойка столовой посуды в таких пищеблоках производится в моечных при лечебных отделениях, чаще вручную, качество мойки низкое, поэтому пациенты предпочитают пользоваться своей посудой. Но кто контролирует, как они ее моют и хранят до следующего приема пищи?
В последние годы руководители стационаров все больше внимания уделяют тому, как лучше организовать питание больных, и здесь на помощь приходит опыт европейских клиник, в большинстве из которых порционирование готовых блюд происходит не в отделениях, а в пищеблоке. Вариантов распределения несколько.
Первый, самый распространенный: готовые горячие и холодные блюда порционируются в термопосуду, которую устанавливают на подносы (рис. 1) и в передвижных шкафах доставляют в отделения, подавая непосредственно в палаты.
При втором варианте пищу раскладывают в фарфоровую или пластиковую посуду, которую устанавливают в персональные термоконтейнеры (рис. 2). Далее еду на стеллажах перемещают в отделения. Днище и крышка термоконтейнеров (изобоксов) выполнены из теплоизоляционного материала. По цвету замка можно определить, к какому меню относится содержимое данного изобокса. Кроме того, идентифицировать содержимое изобокса помогают карточки, устанавливаемые в специальные держатели.
Рис. 1. Поднос
Рис. 2. Изобокс
Рис. 3. На конвейере изобоксы
Для быстрого и гигиеничного порционирования в пищеблоке используется конвейер, размещенный непосредственно в горячем цехе (рис. 3). Вдоль конвейера устанавливают мармиты, диспенсеры, стеллажи и другое оборудование, необходимое для хранения готовых горячих и холодных блюд, посуды, крышек, подносов или изобоксов, а также для транспортировки порционированных блюд. Длина конвейера, набор оборудования, количество персонала, время распределения блюд определяются путем расчета и зависят от количества коек в клинике и выбранного меню. Время снижения температуры горячих блюд до 75 °С и повышения температуры охлажденных блюд до 10 °С в термопосуде или термоконтейнерах составляет около 45 мин.
Если по каким-либо причинам доставка готовой еды до отделения превышает 45 мин, без промежуточного подогрева не обойтись. При использовании подносов для горячих блюд необходима фарфоровая посуда с металлизированным дном, а шкафы для доставки в отделения должны быть оснащены индукционными генераторами. Как обычно, готовые блюда в посуде, установленной на поднос, помещают в шкаф, включают режим подогрева, токи индукции воздействуют только на посуду с металлизированным дном, в результате происходит подогрев горячих блюд, а холодные блюда остаются холодными. Чтобы холодные блюда дополнительно охладить, используются те же шкафы для доставки, одна половина которых оснащена индукционным подогревом, а другая работает как обычный холодильник. Внутри шкаф имеет теплоизолированную перегородку, подносы специальной формы, горячие блюда устанавливают в зоне нагрева, холодные - в зоне охлаждения. В этом случае шкафы присоединяются к специальным станциям для регенерации и охлаждения.
Изредка для порционирования используются не конвейер и мармиты, а специальные станции, в которых поддерживается необходимая температура горячих и холодных блюд. В остальном набор оборудования такой же. При этом персонала, занятого распределением блюд, нужно меньше, но стоимость таких станций существенно выше, чем конвейера и мармитов.
Выбрать термоконтейнер весьма не просто, здесь многое зависит от того, что попадает на подносы или в термоконтейнеры. В европейских клиниках обязательны салаты, десерты, фрукты, хлеб (булочка), а также столовые приборы из высококачественной нержавеющей стали, бумажная салфетка. Что касается основных блюд (суп, главное блюдо, гарнир), то, например, в клинике Сан Бернара под Дюссельдорфом основными могут быть блюда полные, легкие, вегетарианские, без свинины, без холестерина. На их основе комплектуют до 34 вариантов меню. Заказы от каждого пациента принимают накануне и вводят в компьютер. Изменить заказ можно не позднее чем за 15 мин до установки на поднос.
Что касается напитков, то кофе готовят в горячем цехе в кофеварках и разливают в термоконтейнеры для напитков. Для чая в отделениях имеются кипятильники и пакетированный чай; соки и воду в заводской упаковке также хранят в отделениях.
По окончании приема пищи тарелки, закрытые крышками, на подносах или в термоконтейнерах с остатками еды транспортируются в пищеблок, в моечное отделение для столовой посуды. Мойка передвижных шкафов или стеллажных тележек осуществляется в отдельном помещении либо на выделенных площадях в моечном отделении столовой посуды.
Для мойки термоконтейнеров, подносов, столовой посуды и приборов используются посудомоечные машины туннельного типа с транспортерной лентой, оснащенные зоной осушки. При этом используются специальные транспортерные ленты: форма пальцев и расстояние между ними позволяют устанавливать вертикально не только тарелки и салатники, но и подносы и термоконтейнеры. Благодаря зоне осушки посуда на выходе горячая и абсолютно сухая. Это крайне важно именно для больниц, где санитарные врачи запрещают протирать посуду полотенцами. Чистые подносы, термоконтейнеры и посуду в передвижных шкафах или стеллажах доставляют из моечного отделения к конвейеру для последующего распределения блюд.
На первый взгляд, организовать европейскую систему распределения блюд несложно. На самом деле необходимо увязать ее с технологией приготовления блюд в пищеблоке, подобрать все виды оборудования (стеллажи, диспенсеры, штабелеры для хранения изобоксов, посуды, крышек, мармиты, охлаждаемые диспенсеры, корзины, тележки и т.д.) таким образом, чтобы по назначению, техническим характеристикам и габаритам оно было взаимоувязано, правильно его расставить, предусмотреть возможность подключения оборудования к внутренним инженерным системам и коммуникациям, проверить возможность транспортировки изобоксов от пищеблока до отделений. Особые сложности возникают при внедрении новой системы распределения в старых пищеблоках, где площадь помещений крайне ограничена, а на путях транспортировки могут быть ступени или дверные проемы недостаточных габаритов. В любом случае необходимо разработать проект силами организации, которая компетентна в данных вопросах.
Каковы же преимущества европейской системы распределения блюд? Их достаточно много. Во-первых, в отделениях не требуются помещения для приема пищи, раздаточные и моечные столовой посуды, что позволяет сократить площадь каждого отделения приблизительно на 40-60 м2. Высвобождающиеся помещения могут быть использованы для лечебных и учебно-научных целей. Вовторых, централизованная мойка посуды в пищеблоке упрощает контроль соблюдения технологии и позволяет повысить качество моечного процесса. Кроме того, снижается трудоемкость работ: вместо ручной мойки термосов и посуды используются механизированная мойка и принудительная осушка подносов, термоконтейнеров и посуды. Готовые блюда лучше сохраняют первоначальную температуру за счет высокого качества теплоизоляции термопосуды и термоконтейнеров.
И наконец, упрощается контроль соблюдения норм порционирования блюд, поскольку оно происходит в одном месте, т.е. меньше возможностей для хищения готовых блюд.
Теперь о стоимостных показателях. Как уже говорилось, данная система позволяет сократить площадь каждого отделения приблизительно на 40-60 м2. В результате в клинике на 7 отделений, например, это позволит уменьшить общую площадь на 280-420 м2. Стоимость строительномонтажных работ в больничном учреждении с каркасно-панельной конструкцией (без стоимости наружных сетей и оборудования) в 2009 г. составляла 1300-1500 евро за 1 м2. Исключение упомянутых площадей из состава отделений позволяет уменьшить стоимость строительно-монтажных работ на сумму не менее 360 тыс. евро.
Стоимость немецкого оборудования для помещений порционирования блюд и моечного цеха составляет 150-250 тыс. евро (в зависимости от количества коек в клинике, состава меню, используемого оборудования и ряда других факторов). В любом случае при строительстве новой клиники применение европейской системы распределения блюд экономически оправдано.
А.С. Иванов (Москва)