Коронарная болезнь сердца (КБС) у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), характеризуется длительным течением и частыми обострениями, что, в свою очередь, определяет необходимость пожизненного медикаментозного лечения. Лечебными препаратами для таких больных являются β-адреноблокаторы, обладающие хорошей переносимостью, но оказывающие отрицательное влияние на обмен липидов. Именно эти препараты могут усугублять дислипидемию, повышая в плазме крови уровень атерогенных классов липидов - холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ) и снижая содержание холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) [1, 2, 9, 11-14].
Очевидно, указанные медикаментозные препараты могут длительное время использоваться больными КБС только под прикрытием специальных гиполипидемических лекарственных средств либо диетотерапии [3].
В отечественной и зарубежной литературе имеются убедительные доказательства того, что выраженный гиполипидемический эффект у больных КБС может быть получен при использовании ими атерогенной лактоововегетарианской диеты (ВА) с низким содержанием холестерина, высоким содержанием белков растительного происхождения, пищевых волокон и биологически активных веществ, включая витамины [5-8, 14-16].
Целью настоящего исследования было изучение клинического и метаболического статуса больных КБС, перенесших ИМ, при сочетанном применении в ходе санаторной реабилитации диеты ВА и селективных β-адреноблокаторов.
Материал и методы
На базе отделения реабилитации санатория "Удельная" Центросоюза РФ прошли обследование и долечивание 42 больных (средний возраст составил 52 года), страдавших КБС (ИМ в подострой фазе). Курс лечения продолжался 24 дня. Всех обследованных разделили на 2 группы. В 1-ю группу вошли 24 пациента, находившиеся на диете ВА и получавшие на этом фоне селективные β-адреноблокаторы (метопролол или атенолол в среднесуточной дозе 50 мг). 2-ю группу (группа сравнения) составили 18 обследованных, которые получали в такой же дозе указанные β-адреноблокаторы, но на фоне основного варианта смешанной антиатерогенной диеты (ОВД).
Используемая диета ВА включала разнообразный набор продуктов растительного происхождения, а также молочные продукты и яйца (не более 2 раз в неделю), при этом полностью исключались мясные и рыбные продукты. Используемая диета обеспечивала среднесуточное поступление белков - 80 г, жиров - 79 г, углеводов - 252 г, холестерина - 243 мг; энергетическая ценность ВА составляла 2032 ккал. Стандартная антиатерогенная диета ОВД была построена традиционно из мясных, рыбных, молочных продуктов, а также продуктов растительного происхождения и содержала 86 г/сут белков, 72 г/сут жиров, 300 г/сут углеводов, 300 мг/сут холестерина, энергетическая ценность ОВД составляла 2192 ккал.
У всех больных до и после курса лечения проводили инструментальные и лабораторно-клинические исследования. Методом эхокардиографии (ЭхоКГ) определяли конечные диастолический и систолический размеры сердца, характеризующие сократительную способность, функцию миокарда, фракцию выброса, ступень физической активности (толерантности к физической нагрузки) по таблице Д.М. Аронова [1], проводили электрокардиографическое (ЭКТ) исследование и, при необходимости, суточное мониторирование АД и ЭКГ по Холтеру. Кроме указанных показателей, у всех больных исследовали биохимические показатели крови. С помощью биохимических наборов фирмы "Cormay" в сыворотке крови фотометрически определяли уровни общего холестерина (ОХС), ХС ЛПВП, ТГ. Коэффициент атерогенности (КА), уровень ХС ЛПНП, а также ХС ЛПОНП вычисляли расчетным методом. Определяли содержание общего белка, глюкозы, альбумина, креатинина, α-амилазы, γ-глютамилтрансферазы, кальция, фосфора, железа. Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью компьютерной программы "Статистика-6". Достоверность различий между исследуемыми группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента; статистически значимыми считали отличия при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Как показали результаты исследований у больных обеих групп, перенесших ИМ, на фоне приема селективных β-адреноблокаторов независимо от вариантов используемой диеты (ВА или ОВД) отмечается положительная динамика со стороны клинических симптомов (табл. 1).
Степень купирования стенокардического синдрома, время изменений ишемических показателей ЭКГ, уменьшение количества принимаемых нитратов к концу курса лечения были практически одинаковыми как у больных, получавших диету ВА, так и у больных, получавших ОВД. Различия касались только уровня АД, которое более значимо снижалось у больных, получавших диету ВА.
У больных обеих групп также увеличивалась фракция выброса и достоверно повышалась степень адаптации к физической нагрузке. Эти данные свидетельствуют о хорошей сбалансированности обеих диет в соответствии с физиологическими потребностями организма больных КБС в пищевых веществах и энергии.
Изучение показателей обмена липидов показало, что у больных 1-й группы, получавших на фоне диеты ВА указанные выше селективные β-адреноблокаторы, обнаруживается гиполипидемический эффект (табл. 2). В сыворотке крови больных этой группы отмечено достоверное снижение ОХC (более чем на 16%), ХС ЛПНП (на 18%) и достоверное повышение уровня ХС ЛПВП (на 14%). У больных 2-й группы, получавших диету ОВД, эти показатели обмена липидов, напротив, несколько возросли.
Выявленное положительное влияние диеты ВА на обмен липидов при применении селективных β-адреноблокаторов, по-видимому, может быть обусловлено ее химическим составом, который характеризуется пониженным содержанием жиров животного происхождения, богатых холестерином (ХС), а также повышенным содержанием растительной клетчатки и белков растительного происхождения. При использовании ВА диеты снижается поступление в организм экзогенного ХС и повышается степень его утилизации. При этом также повышается экскреция ХС (сорбция ХС пищевыми волокнами и выведение его в составе копростерина). Диета ВА, будучи вегетарианской, богата пищевыми волокнами, что способствует также трансформации ХС в желчные кислоты за счет стимуляции желчеобразовательной функции [6-10].
Повышение в сыворотке крови больных 2-й группы уровня атерогенных липидов может быть обусловлено рядом обстоятельств. Известно, что в острой фазе ИМ, как правило, отмечается снижение уровня ОХС. Являясь пластическим материалом, он концентрируется из плазмы крови в зону некроза для образования рубца. В этот же период он активно используется для синтеза гормонов коры надпочечников (развитие адаптаци-
онного синдрома). В подострой фазе потребность в нем снижается, одновременно прекращается действие гепаринотерапиии и начинается влияние β-адреноблокаторов. Все это может привести к возвращению содержания ХС в сыворотке крови к исходному (доинфарктному) уровню [4, 12].
Из других биохимических показателей обращала на себя внимание тенденция к снижению в крови больных 1-й группы содержания конечных продуктов азотистого обмена. Так, уровень мочевины достоверно понизился с 6,92±0,39 до 5,84±0,34 ммоль/л при p<0,05 (на15%), креатинина - с 64,31±3,34 до 57,34±2,01 (более чем на 10%), уровень мочевой кислоты достоверно понизился с 484,0±32,2 до 385,7±2,01 при p<0,05 (на 20%). У больных 2-й группы эти показатели имели тенденцию к увеличению. Факт снижения конечных продуктов азотистого обмена у больных 1-й группы следует трактовать положительно. Он, очевидно, объясняется пониженным поступлением в организм белка животного происхождения ввиду отсутствия в диете ВА мяса и рыбы.
Таким образом, результаты проведенных исследований показали возможность нивелирования отрицательных побочных эффектов селективных β-адреноблокаторов на обмен липидов у больных, перенесших ИМ, на санаторном этапе реабилитации.
Таблица 1. Показатели сократительной функции миокарда, толерантность к физическим нагрузке и ИМТ у больных, перенесших инфаркт миокарда на фоне приема селективных β-адреноблокаторов и антиатерогенных рационов питания ВА и ОВД (М±m, р)
Таблица 2. Показатели обмена липидов у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне антиатерогенных диет ВА, ОВД и селективных β-андреноблокаторов (M±m, р)
Литература
1. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. - М.: Триада-X, 2000. - 410 с.
2. Джаиани Н.А. // РМЖ. - 2011. - № 4. - С. 12-14.
3. Мамедов М., Горбунов В.М., Киселева В., Оганов Р.Г. // 2005. - Т. 45, № 11. - С. 34-40.
4. Медведева И.В., Алманова Л.И. // Кардиология. - 1997. - № 7. - С. 72-77.
5. Медкова И.Л., Иванов А., Мосякина Л.И. // Клин. мед. - 1998. - № 6. - С. 27-29.
6. Медкова И.Л., Мосякина Л.И. Гиполипидемический эффект вегетарианской диеты у больных пожилого возраста // II национальный конгресс кардиологов: Тез. докл. - 2001. - С. 67.
7. Медкова И.Л., Мосякина Л.И., Бирюкова Л.С. // Вопр. питания. - 2005. - № 4. - С. 7-12.
8. Медкова И.Л. // Вопр. питания. - 2009. - № 3. - С. 3-10.
9. Hеберидзе Д.В. Оганов Р.Г. Метаболические и сосудистые эффекты антигипертензивной терапии. - М.: Универсум Паблишинг, 2005. - 103 с.
10. Тутельян В.А., Погожева А.В., Высоцкий В.Г. Роль пищевых волокон в питании человека. - М.: Фонд "Hовое тысячелетие", 2008. - 256 с.
11. Чазов E.И. // Тер. арх. - 1998. - № 9. - С. 9-16.
12. Frishman W.H. // Am. J. Therapeutics. - 2008. - Vol. 15, N 6. - P. 565-576.
13. Koning L., Merchant A.T., Pogue J. et al. // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28, N 7. - P. 850-856.
14. Ornish D., Brown S.E., Scherwitz L.W. et al. // Lancet. - 1990. - Vol. 336. - P. 129-133.
15. Wyatt C.J., Velez C. // Nutr. Res. - 1995. - Vol. 15, N 6. - P. 819 - 830.