Согластно современным представлениям, пищевая непереносимость является побочной реакцией на пищу, которая может возникать изолированно или в качестве осложнений при различных заболеваниях [2]. Принято различать пищевую непереносимость, в основе которой лежат как IgE-опосредованные, так и неопосредованные IgE-механизмы [1]. Доказано, что IgE-опосредованные реакции рассматриваются как ведущие в патогенезе пищевой аллергии при атопии [1]. Вместе с тем в последние годы обсуждается возможность синтеза аллергенспецифических IgG-антител при иммунном воспалении, которые ассоциируются с развитием феномена пищевой непереносимости [5].
В исследованиях последних лет показано, что жировая ткань продуцирует около 30 регуляторных протеинов [12, 14, 15, 20], участвующих в иммунных реакциях. Установлено, что активация иммуннокомпетентных клеток при ожирении происходит за счет секреции адипоцитами хемокинов [17-19]. В свою очередь, хемокины способствуют адгезии моноцитов и их проникновению через эндотелий сосудов в экстравазат жировой ткани с последующим преформированием в макрофаги, которые секретируют цитокины, инициирующие воспалительный процесс [9-11]. В настоящее время все большее распространение находит концепция, в основе которой лежит предположение, согласнокоторому провоспалительные цитокины при ожирении (ОЖ) продуцируются не только адипоцитами, но и макрофагами жировой ткани [8, 13, 16].
С учетом того, что секреция цитокинов и синтез аллергенспецифических IgG-антител играют значительную роль в патогенезе ОЖ, внимание диетологов привлекают вопросы, касающиеся их участия в формировании пищевой непереносимости, возникающей при данной патологии [4, 6, 7]. Однако до настоящего времени не доказана степень активации таких цитокинов, как ИЛ-2, -4, -5,-10, -13 при изолированном IgG-специфическом иммунном ответе у больных с ОЖ. У этих больных не до конца раскрыты механизмы функционирования факторов, определяющих формирование оральной толерантности у пациентов с пищевой непереносимостью. Следует также отметить разноречивость сведений, касающихся особенностей клинических проявлений пищевой непереносимости у больных с ОЖ.
Целью настоящей работы явилось изучение клинико-иммунологических проявлений пищевой непереносимости у больных с ОЖ.
Материал и методы
Обследованы 182 пациента (83 женщины и 99 мужчин) с ОЖ II и III степени (соответственно ОЖ2 и ОЖ3). ОЖ диагностировали на основании определения массы тела и индекса массы тела (ИМТ). У 60 больных - 36 пациентов с ОЖ2 и 24 пациента с ОЖ3 (соответственно в 32,6 и 33,4% случаев) - выявлена пищевая непереносимость, на наличие которой указывали неспецифические клинические симптомы (головная боль, изменение состояния кожи, нарушения стула, боли в суставах и др.), данные аллергоанамнеза (появление клинических симптомов в зависимости от употребления того или иного пищевого продукта) и результаты иммунологического обследования. Среди сопутствующей патологии у больных с ОЖ отмечены гипертоническая болезнь (40%), гиперлипидемия (41,2%), сахарный диабет (17,8%), заболевания гепатобилиарной системы (14,2%) и желудочно-кишечного тракта (9,5%). У всех пациентов оценивали фактическое питание с помощью компьютерной программы "Анализ состояния питания человека" (версия 1.2. ГУ "НИИ питания" РАМН), позволяющей оценить структуру питания как по частоте потребления пищи, так и по профилю потребления пищевых продуктов. У всех пациентов методом биоимпедансометрии на аппарате АВС-01 "Медасс" (Россия) оценивали состав тела. 26 практически здоровых людей составили группу сравнения.
Иммунологические исследования включали определение в сыворотке крови аллергенспецифических IgG-антител, про- и противовоспалительных цитокинов, сывороточных иммуноглобулинов и ростового фактора TGF-β. Кровь для исследования брали из локтевой вены в пробирки в утренние часы по истечении не менее 6 ч после последнего приема пищи. Сыворотку крови получали путем центрифугирования при 660g в течение 15 мин. Полученные сыворотки хранили при температуре -80 °С до проведения анализа. С помощью иммуноферментного анализа с использованием тест-систем адаптированной "Российской панели" Biomerica (США) выявляли аллергенспецифические IgG-антитела к 90 пищевым аллергенам. Исследования ИЛ-2, -4, -5, -10, -13 и ростового фактора TFG-β осуществляли на основании данных иммуноферментного анализа с помощью коммерческих наборов "Biosource" ("BioSource International Inc.", Бельгия). Для учета результатов и построения калибровочной кривой использовали вертикальный спектрофотометр "Sunrise" ("TECAN", Австрия) с прилагаемым программным обеспечением. Уровни сывороточных иммуноглобулинов классов G, A, M и E исследовали нефелометрическим методом на автоматическом анализаторе "Bhering bn PRO" ("Siemens", Германия) с использованием реактивов "IgG, IgA, IgM, IgE Siemens" по стандартным методикам производителя. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета компьютерных программ Exel Statistica 6.0 для Windows. Достоверность различий при сравнении средних значений определяли по t-критерию Стьюдента. Данные представлены в виде М±m, различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Результаты иммунологического обследования свидетельствуют о том, что пищевая непереносимость у больных с ОЖ отмечена к 13 продуктам: белку коровьего молока, ореху колы, черному перцу, грецкому ореху, мясу индейки, соевым бобам, сырам вида брынзы и чеддер, крабам, устрицам, кунжуту, яичному белку, семени подсолнуха (табл. 1). Известно, что одни продукты питания обладают выраженными аллергизирующими свойствами, а другие имеют слабую сенсибилизирующую активность [3]. Более выраженными сенсибилизирующими свойствами обладают продукты белкового происхождения, что нашло свое подтверждение в проведенном нами исследовании. Это белок коровьего молока, мясо индейки, сыры, орехи, яичный белок и белок морепродуктов.
Исследование цитокинового статуса у больных с ОЖ показало, что содержание ИЛ-2 у обследованных пациентов не превышало нормативных значений (р>0,05), однако была выявлена тенденция к повышению его уровня у больных с ОЖ2 по сравнению с таковым при ОЖ3 (табл. 2). При исследовании уровня ИЛ-4 установлена несколько иная закономерность: содержание ИЛ-4 статистически значимо (р<0,05) возрастало по сравнению с нормой у больных с ОЖ3 и особенно - с ОЖ2. Следовательно, при ОЖ происходила активация Th2-лимфоцитов, отвечающих за реализациюаллергического воспаления, в том числе феномена пищевой непереносимости. Важным моментом функционирования Th1- и Th2-систем следует считать установленный факт адекватного иммунного ответа Th1-хелперов.
Принципиально значимыми следует считать данные, характеризующие эозинофильный хемотаксис как основополагающий при развитии атопии, о состоянии которого судили по содержанию ИЛ-5. Как следует из данных, представленных в табл. 2, у больных с ОЖ ИЛ-5 был статистически значимо ниже (р<0,05) нормы. Таким образом, иммунологические механизмы при развитии пищевой непереносимости у больных с ОЖ формируются без участия эозинофилов.
Изменения в содержании ИЛ-13 у больных с ОЖ не выявлены. Его уровень не превышал нормативных значений (р>0,05), однако у больных с ОЖ прослеживалась тенденция к увеличению его концентрации.
Оценивая полученные результаты, можно прийти к выводу, что направленность синтеза провоспалительных цитокинов у больных с ОД характеризовалась участием ИЛ-4, и в меньшей степени - ИЛ-2 и ИЛ-13. Следовательно, иммунорегуляторные механизмы у больных с ОЖ направлены в основном на активацию Тh2-лимфоцитов, определяющих интенсивность антителообразования, в том числе IgG.
О состоянии противовоспалительной цитокиновой регуляции в проведенном исследовании судили на основании изучения уровней ИЛ-10 и TGF-β. Было установлено, что у больных с ОЖ уровень ИЛ-10 был статистически значимо (р<0,05) ниже нормы, причем в группе больных с ОЖ3 его значения достигали минимальных показателей. Аналогичная картина выявлена и при изучении уровня TGF-β. Следовательно, у больных с ОЖ преобладают провоспалительная активность в синтезе ИЛ-4 и интактность в продукции противовоспалительных субстанций ИЛ-10 и TGF-β. При этом у пациентов с ОЖ3 регистрировались минимальные значения ИЛ-10 TGF-β.
О состоянии антителогенеза у больных с ОЖ судили по уровню сывороточных иммуноглобулинов классов G, A и M. Проведенное исследование показало, что в сыворотке крови больных с ОЖ3 отмечается статистически значимое (р<0,05) повышение уровня IgG по сравнению с таковым у пациентов, страдающих ОЖ2, и обследуемых группы сравнения (табл. 3). Установленный факт имеет принципиальное значение, так как именно в этой группе больных с ОЖ3 пищевая непереносимость, диагностируемая на основании определения аллергенспецифических IgG-антител, встречалась значительно чаще, чем у больных с ОЖ2. Уровни IgA у больных с ОЖ2 были в пределах нормативных значений, а в группе больных с ОЖ3 отмечалась тенденция к снижению этого показателя. Содержание IgM у больных ОЖ2 и ОЖ3 соответствовало нормативным значениям. Таким образом, гуморальный иммунитет у больных с ОЖ характеризовался дисбалансом в содержании сывороточных иммуноглобулинов: с одной стороны, повышенная концентрация IgG отражала воспалительные изменения в жировой ткани, а с другой - создавала иммунологические предпосылки к формированию пищевой непереносимости.
Проведенное исследование позволяет сделать вывод о том, что у больных с ОЖ отмечаются изменения иммунного статуса организма, которые создают условия для развития пищевой непереносимости, а своевременная ее диагностика позволит персонифицировать диетологические мероприятия и повысить эффективность комплексного лечения.
Таблица 1. Уровень аллергенспецифических IgG в сыворотке крови при пищевой непереносимости у больных с ожирением (Ед/мл, М, m)
Таблица 2. Содержание цитокинов и ростового фактора TGF-β в сыворотке крови при пищевой непереносимости у больных с ожирением (M±m)
Таблица 3. Уровни сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgA и IgM (г/л) при пищевой непереносимости у больных с ожирением (M±m)
Литература
1. Балаболкин И.И., Соснина О.Б. // Рос. аллергол. журн. - 2006. - № 6. - С. 44-52.
2. Лусс Л.В., Сидорович О.И., Успенская К.С. // Журн. практ. врача. - 2007. - № 4. - С. 16-20.
3. Фёдорова О.С., Огородова Л.М., Федорова О.С. и др. // Рос. аллергол. журн. - 2011. - № 5. - С. 3-10.
4. Dandona P., Aljada A., Chaudhuri A. et al. // Circulation. - 2005. - Vol. 111. - P. 1448-1454.
5. Faria A.M.,Weiner H.L. // Immunol. Rev. - 2005. - Vol. 206. - P. 2 3 2 - 2 5 9 .
6. Glass C.K., Ogawa S. // Nat. Rev. Immunol. - 2006. - Vol. 6. - P. 4 4 - 5 5 .
7. Gotsman I., Stabholz A., Planer D. et al. // IMAJ. - 2008. - Vol. 10. - P. 494-498.
8. Guzik T.J., Marvar P.J., Czesnikiewicz-Guzik M. et al. // Physiol. Pharmacol. - 2007. - Vol. 58. - P. 591-610.
9. Jung H.S., Park K.H., Cho Y.M. et al. // Cardiovasc. Res. - 2006. - Vol. 69. - P. 76-85.
10. Kempf K., Hector J., Strate T. et al. // Horm. Metab. Res. - 2007. - Vol. 39. - P. 596-600.
11. Kerekes G., Szekanecz Z., Der H. et al. // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 2007. - Vol. 1108. - P. 349-358.
12. Laimer M., Ebenbichler C.F., Kaser S. et al. // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 2002. - Vol. 26. - P. 659-662.
13. Naya M., Tsukamoto T., Morita K. et al. // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2003. - Vol. 23. - P. 124-129.
14. Ohsuzu F. // J. Atheroscler. Thromb. - 2004. - Vol. 11. - P. 3 13 - 3 2 1.
15. Silswal N., Singh A.K., Aruna B. et al. // Biochem. Biophys. Res. Commun. - 2005. - Vol. 334. - P. 1092-1101.
16. Starkie R., Ostrowski S.R., Jauffred S. et al. // FASEB J. - 2003. - Vol. 17. - P. 884-886.
17. Trayhurn P., Wood I.S. // Biochem. Soc. Trans. - 2005. - Vol. 33. - P. 1078-1081.
18. Wajchenberg В.L. // Endocr. Rew. - 2000. - Vol. 21. - P. 6 9 7-7 3 8 .
19. Weisberg S.P., McCann D., Desai M. et al. // J. Clin. Invest. - 2003. - Vol. 112. - P. 1796-1808.
20. Wellen K.E., Hotamisligil G.S. // J. Clin. Invest. - 2003. - Vol. 112. - P. 1785-1788.