Многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах мира, свидетельствуют о том, что наиболее распространенным хроническим неинфекционным заболеванием во многих странах, в том числе в России, является ожирение. Оно может возникать в результате множества причин, но в первую очередь зависит от длительного нарушения структуры питания. Так, в России, согласно данным ФГБУ "НИИ питания" РАМН, структура питания населения существенно отклоняется от нормы: отмечено избыточное потребление животных жиров, недостаточное потребление полноценных белков, витаминов, макро- и микроэлементов, полиненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон. Ожирение способствует развитию различных заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых и сахарного диабета типа 2, смертность от которых, особенно от сердечно-сосудистой патологии, составляет более 70% случаев летальности в стране [4, 9, 14]. Особенно тревожный фактор - рост ожирения среди детей и подростков [15].
В ряде исследований показано, что детское ожирение является важным прогностическим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, метаболических нарушений, ортопедических проблем и психических расстройств, впервые проявляющихся в детском возрасте и сохраняющихся в течение всей последующей жизни [5, 6]. Кроме повышения уровня заболеваемости и увеличения смертности ожирение сказывается на понижении трудоспособности людей [7].
Ожирение, о котором обычно визуально судят по величине окружности талии (ОТ), характеризуется наличием метаболических нарушений [21], прежде всего развитием дислипидемии и инсулинорезистентности [8, 10, 11, 17]. Для определения выраженности абдоминального ожирения существуют различные способы: измерение окружности талии (более 102 см у мужчин и 88 см у женщин) [16], окружности бедер (ОБ), расчет соотношения ОТ/ОБ (более 0,9 для мужчин и 0,85 для женщин) [23], определение сагиттального брюшного диаметра [13], индекса центрального ожирения [18].
При лечении ожирения первостепенными и патогенетически обоснованными являются диетологические мероприятия, направленные на нормализацию метаболических нарушений и снижение массы тела. Необходимое требование к построению рациона - ограничение его энергетической ценности. Однако необходимо следить за тем, чтобы содержание в рационе макро- и микронутриентов соответствовало физиологическим потребностям пациента. Оптимизация диетотерапии при ожирении наиболее эффективна, если проводимая комплексная оценка пищевого статуса учитывает данные биоимпедансометрии.
Целью настоящего исследования явилась оценка динамики показателей состава тела у пациентов с ожирением различной степени до и после диетологической коррекции.
Материал и методы
В исследовании, выполненном в клинике ФГБУ "НИИ питания" РАМН, участвовали 400 пациентов с ожирением I-III степени (300 женщин, средний возраст 45±6 лет и 100 мужчин, средний возраст 38±8 лет). Индекс массы тела (ИМТ) пациентов при поступлении в клинику в среднем составлял 43,1±0,4 кг/м2. На момент первичного обследования основные показатели составили: ОТ - 110,6±3,3 см, ОБ - 117,1±3,5 см, соотношение ОТ/ОБ = 0,94±0,9.
У всех больных, страдающих ожирением, до поступления в клинику оценивали фактическое питание с помощью метода частотного анализа с использованием компьютерной программы "Анализ состояния питания человека" (версия 1.2 ГУ НИИ питания РАМН, 2003-2005 гг.). Во время нахождения в стационаре (в течение 2 нед) все пациенты получали низкокалорийную диету, которая включала все основные группы пищевых продуктов: хлебные изделия, мясо крупного рогатого скота и птицы, рыбу, овощи и фрукты (1600 ккал/сут, химический состав: белки - 87 г, жиры - 53 г, углеводы - 194 г), но была ограничена животными жирами и простыми углеводами (в соответствии с приказом № 330 Минздрава РФ "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" (2003)). Рацион был обогащен витаминами А, Е, С, группы В за счет традиционных продуктов, а также регулярного применения поливитаминных препаратов.
До и после 2-недельного курса диетотерапии у всех пациентов с помощью биоимпедансного анализатора "Inbody 720" (Корея) [3] исследовали антропометрические параметры (массу тела, ИМТ, ОТ, ОБ, соотношение ОТ/ОБ), показатели состава тела (жировую массу, процент жировой массы, площадь висцерального жира, массу скелетной мускулатуры, тощую массу, общее количество воды в организме, содержание внутри- и внеклеточной жидкости, массу белков и минеральных веществ). Используемый биоимпедансный метод основан на различии электрических свойств биологических тканей с использованием переменного тока низкой амплитуды и высокой частоты [2]. Биоимпедансный анализ позволяет определять общее количество жировой массы, площадь висцерального жира. Биохимические показатели (общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности - ХС ЛПНП, триглицериды, глюкоза) определяли на анализаторе фирмы "Konelab 30i" (Финляндия).
Все результаты обработаны статистически с помощью компьютерной программы SPSS. Достоверность различий оценивали с использованием t-критерия Стьюдента. Уровень значимости считали достоверным при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Анализ домашнего питания пациентов показал, что их рацион до поступления в стационар отличался повышенной калорийностью (в среднем 2797±180 ккал/сут), обусловленной избыточным потреблением жиров (в среднем 135±17,3 г/сут), а также характеризовался недостаточным потреблением пищевых волокон (в среднем 11,7±2,1 г/сут). При оценке показателей состава тела пациентов до лечения (методом биоимпедансного анализа) выявлено увеличение у них содержания жировой массы (у мужчин в среднем 56,2±2,1 кг, у женщин - 55,3±0,8 кг), массы скелетной мускулатуры (у мужчин в среднем 42,5±0,7 кг, у женщин - 30,2±0,2 кг), площади висцерального жира (у мужчин в среднем 245,6±7,0 см2, у женщин - 227,1±3,3 см2). Данные биоимпедансометрии представлены в табл. 1.
Таблица 1. Показатели состава тела у пациентов по данным биоимпедансометрии до и после лечения (M±m)
Рис. 1. Динамика снижения массы тела, площади висцерального жира и общей жидкости в процессе диетотерапии
Рис. 2. Динамика показателей состава тела у мужчин
Рис. 3. Динамика показателей состава тела у женщин
В процессе диетотерапии у всех пациентов происходило снижение массы тела (табл. 1), более выраженное у мужчин (с 131,1±3,0 до 123,3±2,8 кг), что, вероятно, связано с более высокой (III) степенью ожирения. При этом у мужчин более значительно понизились и другие компоненты состава тела: площадь висцерального жира (с 245,6±7,0 до 226,9±8,0 см2), содержание общей жидкости (с 55,1±1,0 до 53,6±1,0 кг). У женщин уменьшение общей массы тела со 109,7±1,2 до 104,5±1,1 кг происходило в основном за счет снижения жировой массы. При этом потеря общей жидкости у женщин (в среднем с 40,0±0,3 до 38,6±0,3 кг) была сопоставима с показателями у мужчин. Изменений в содержании протеинов и минеральных веществ ни у одного пациента не выявлено.
Показатели области висцерального жира, определяемые методом биоимпедансометрии, достоверно коррелировали с такими антропометрическими параметрами, как ОТ (r=0,913, р<0,0001) и соотношение ОТ/ОБ (r=0,891, р<0,0001). В результате лечения у пациентов площадь висцерального жира, а также общее количество жировой массы снижались (рис. 1-3; p<0,001). У мужчин (рис. 2) при уменьшении жировой массы на 9,7% область висцерального жира снижалась на 7,6%, у женщин (рис. 3) при потере жировой массы на 6,8% она уменьшалась на 5,1%. Такие различия в показателях у пациентов различного пола, вероятно, связаны с изначально большим количеством висцерального жира у мужчин.
Что касается таких показателей состава тела, как жировая масса, масса скелетной мускулатуры, тощая масса, площадь вицерального жира, содержание общей жидкости, то в результате лечения у всех пациентов наблюдалась их положительная динамика (табл. 2, рис. 4, 5), которая зависела от степени ожирения. При ожирении I степени жировая масса снижалась на 1,6%, масса скелетной мускулатуры - на 1,6%, тощая масса - на 1,5%, площадь висцерального жира - на 4,5%, содержание общей жидкости - на 1,7%. При ожирении II степени отмеченные показатели уменьшались соответственно на 7,1; 0,95; 1,3; 6,4 и 0,9%, при ожирении III степени - на 8,3; 5,1; 4,8; 4,7 и 5,2% Более выраженная потеря тощей массы и скелетной мускулатуры у пациентов с III степенью ожирения объясняется, по-видимому, малой подвижностью пациентов и изначально более высокими (по сравнению с пациентами, страдающими ожирением I и II степени) показателями. Масса протеинов и минеральных веществ оставалась у всех пациентов относительно стабильной.
В результате курса диетотерапии у всех обследованных наблюдалась положительная динамика биохимических показателей, отражающих состояние углеводного и липидного обмена (см. рис. 5). Так, уровень общего холестерина в среднем снизился на 21%, триглицеридов - на 11%, ХС ЛПНП - на 26% и глюкозы - на 10%, причем существенных различий в снижении данных показателей в результате лечения отдельно у мужчин и женщин не было выявлено.
Таблица 2. Изменение показателей состава тела в результате лечения у пациентов по данным биоимпедансометрии с различной степенью ожирения (M±m)
Рис. 4. Изменение основных показателей состава тела в результате лечения у пациентов с различной степенью ожирения
Рис. 5. Динамика клинико-биохимических показателей в результате лечения у пациентов с ожирением I-III степени
На основании полученных данных можно сделать заключение, что уменьшение калорийности рациона обусловливает значительное снижение массы тела больных с ожирением. Это снижение происходит преимущественно за счет уменьшения жировой массы тела, в том числе площади висцерального жира, что согласуется с данными литературы [19, 20]. Однако использование низкокалорийного варианта стандартной диеты (1600 ккал/сут) оправдано только у пациентов с I-II сте-пенью ожирения и не рекомендовано при III степени ожирения, поскольку, как показали наши данные, это приводит к неблагоприятным изменениям в составе тела - снижению массы тела за счет потери массы скелетной мускулатуры и тощей безжировой массы. Это, очевидно, связано с наличием у данных пациентов резкого дефицита энергии из-за недостаточного (с учетом потребностей организма) поступления с энергоемкими компонентами пищи, что может вызвать неблагоприятные изменения в ходе терапии ожирения.
Отметим, что использованные в нашем исследовании методы оценки состава тела - важный шаг совершенствования медицинской технологии, направленной на раннюю диагностику и своевременную коррекцию неблагоприятных изменений состава тела: избыточного накопления жировой ткани, потери мышечной массы, негативных изменений водного баланса. В соответствии с данными ряда работ [1, 12, 22], приемлемая точность и высокая воспроизводимость результатов измерений, комфортность процедуры для пациента и удобство автоматической обработки данных сделали биоимпедансометрию одним из наиболее популярных методов определения состава тела.
Литература
1. Дерябин В.Е, Петухов А.Б. Биоимпедансное изучение состава тела в норме и патологии пищеварительной системы. - М., 2004. Рук., деп. в ВИНИТИ No 754-В2004, 128 с.
2. Петухов А.Б. // Вопр. питания. - 2004. - № 2. - С. 34-37.
3. Петухов А.Б., Маев И.В. // Рос. мед. журн. - 2002. - № 6. - С. 47-50.
4. Погожева А.В., Каганов Б.С. // Клин. мед. - 2009. - № 1. - С. 4-13.
5. Стародубова А.В., Кисляк О.А., Саргаева Д.С. и др. // Педиатрия. - 2009. - № 2. - С. 136-141.
6. Стародубова А.В., Кисляк О.А., Саргаева Д.С. и др. // Вопр. практ. педиатрии. - 2009. - Т. 4, № 2. - С. 7-12.
7. Allison D .B. // Am. J. Epidemiol. - 1997. - Vol. 146, N 4. - P. 3 3 9 - 3 4 9 .
8. Banerji M.A., Buckley M.C., Chaiken R.L. et al. // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 1995. - Vol. 19. - P. 846-850.
9. Bigaard J., Tjonneland A., Thomsen B. L. et al. // Obes Res. - 2003. - Vol. 11. - P. 895-903.
10. Despres J.P., Lemieux S., Lamarche B. et al. // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 1995. - Vol. 19, suppl. 1. - S. 76-86.
11. Despres J.P., Moorjani S., Lupien P.J. et al. // Arteriosclerosis. - 1990. - N 10. - P. 497-511.
12. Eckerson J.M. // Med. Sci. Sports. Exerc. - 1996. - Vol. 28, N 4. - P. 523-530.
13. Iribarren C., Darbinian J.A., Lo J.C. et al. // Am. J. Epidemiol. - 2006. - Vol. 164, N 12. - P. 1150-1159.
14. Janssen I., Katzmarzyk P. T., Ross R. // Am. J. Clin. Nutr. - 2004. - Vol. 79. - P. 379-384.
15. Lobstein T. // Obes. Rev. - 2004. - Suppl. l. - P. 4-104.
16. National Cholesterol Education Program Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III Final Report). - USA: National Institutes of Health, 2002. - 17 p.
17. Nguyen-Duy T.B., Nichaman M.Z., Church T.S. et al. // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. - 2003. - Vol. 284. - P. E1065-E1071.
18. Parikh Rakesh M., Menon Padmavathy S., Shah Nalini S. // Med. Hypotheses. - 2007. - Vol. 68, N 6. - P. 1272-1275.
19. Ross R., Dagnone D., Jones P. J. et al. // Ann. Intern. Med. - 2000. - Vol. 133. - P. 92-103.
20. Ross R., Janssen I., Dawson J. et al. // Obes. Res. - 2004. - N 12. - P. 789-798.
21. Ross R., Leger L., Morris D. et al. // J. Appl. Physiol. - 1992. - Vol. 72. - P. 787-795.
22. Thibault R., Pichard C. // Ann. Nutr. Metab. - 2011. - Vol. 60, N 1. - P. 6-16.
23. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. et al. // Lancet. - 2004. - Vol. 364 (9438). - P. 937-952.