Широкомасштабные эпидемиологические исследования, проведенные в ФБГУ "НИИ питания" РАМН, выявили значительные нарушения в структуре питания большинства населения России [1, 2], проявляющиеся в резком несоответствии между низким уровнем энерготрат и высоким уровнем потребления высококалорийных пищевых продуктов на фоне существенного снижения обеспеченности организма взрослых и детей эссенциальными пищевыми веществами (в первую очередь микронутриентами и минорными биологически активными компонентами пищи). Указанные нарушения повышают риск развития таких алиментарно-зависимых заболеваний, как сердечно-сосудистые, сахарный диабет типа 2 (СД 2), ожирение, подагра, желчнокаменная болезнь, железодефицитная анемия, а также отягощают течение возникающих заболеваний, в том числе инфекционных, и в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, что ведет к увеличению затрат на лечение больного и более длительному его пребыванию в стационаре [12, 14].
Одна из основных задач государственной политики в области здорового питания - совершенствование диетического (лечебного и профилактического) питания в медицинских организациях как неотъемлемой части лечебного процесса. Распоряжением Правительства Российской Федерации от 25.10.2010 №1873-р одобрены "Основы государственной политики в области здорового питания на период до 2020 года" [6].
Вопросы профилактики алиментарно-зависимых заболеваний, одной из основных причин которых являются вышеперечисленные нарушения пищевого статуса, поставлены в Московской декларации, принятой по итогам работы Первой глобальной министерской конференции по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям (28-29 апреля 2011, Москва), а также в Политической декларации совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними (A/RES/66/2, 24 января 2011 г.).
Первая глобальная министерская конференция по формированию здорового образа жизни и профилактике алименарно-зависимых заболеваний, обобщив опыт стран, в которых наблюдается стойкое снижение смертности от неинфекционных заболеваний, в итоговой Московской декларации обозначила, что для борьбы в этом направлении необходима реализация на индивидуальном и популяционном уровнях широкого ряда многоуровневых и межсекторальных (межведомственных) мер с привлечением общественных структур.
В одном из первых Указов Президента РФ В.В. Путина от 07.05.2012 № 598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения" в качестве первоочередных задач Правительству Российской Федерации поручено обеспечить "реализацию мероприятий по формированию здорового образа жизни граждан Российской Федерации", а также утвердить "план мероприятий по реализации Основ государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года" [13] .
В итоговой резолюции Первого Национального съезда врачей России [7] отмечено, что "здоровье человека, качество его жизни и социальное самочувствие являются в нашей стране незыблемым национальным приоритетом". За последние годы реализованы "государственные и общественные инициативы, направленные на сохранение и укрепление здоровья населения", что позволило достичь важнейших результатов в области демографии". Это стало возможно благодаря существенному увеличению финансового обеспечения системы здравоохранения, а также "реализации программ приоритетного национального проекта "Здоровье" и региональных программ модернизации здравоохранения, позволяющих частично обновить инфраструктуру отрасли, переоснастить лечебно-профилактические учреждения, создать условия для внедрения единых порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Введение единых требований к своевременности и качеству оказания медицинской помощи повышает эффективность всей системы здравоохранения и сокращает бремя заболеваемости и смертности" [7].
В то же время не решен ряд проблем отечественного здравоохранения, в числе которых дефицит и дисбаланс кадров, необходимость повышения профессионального уровня медицинских работников, отставание в темпах обновления инфраструктуры отрасли и оснащения медицинских организаций, диспропорции в материальном и финансовом обеспечении, отставание во внедрении инновационных технологий. В этой связи не вызывают сомнения необходимость выстраивания 3-уровневой системы здравоохранения, отвечающей интересам и запросам населения страны, и обеспечение потребностей граждан в медикаментах и продуктах лечебного питания [7].
Приказ МЗ и СР РФ от 24.06.2010 № 474н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “Диетология”" [3] выводит врачей-диетологов нашей страны с пищеблоков больниц в амбулаторно-поликлиническое звено здравоохранения, определяет возможность организации специализированных отделений диетологии, как это принято во всем мире. Однако в каждом субъекте РФ существуют определенные особенности, конкретные возможности совершенствования медицинской помощи населению.
Так, в Воронежской области в последние годы осуществляется реструктуризация системы предоставления медицинской помощи населению, включающая проведение комплекса мер по совершенствованию кадровой политики в здравоохранении. Эти меры направлены на улучшение оказания населению медицинской помощи по различным профилям, включая внедрение 3-уровневой системы оказания медицинской помощи, в том числе по профилю "Диетология".
Проведен анализ обеспеченности учреждений здравоохранения Воронежской области врачамидиетологами, медицинскими сестрами, а также высокотехнологическим медицинским оборудованием. Установлено, что существует острый дефицит врачебных кадров; общая потребность - более 149 врачей-диетологов. Разработан комплекс мероприятий по повышению обеспеченности врачебно-медицинскими кадрами, включающий подготовку студентов старших курсов, клинических ординаторов и интернов, а также практических врачей по вопросам клинической диетологии.
В Воронежской области в рамках I уровня - первичной медико-санитарной помощи - функционирует 301 амбулаторно-поликлиническое учреждение и 151 амбулатория, где работают более 900 врачей общей практики, что способствует совершенствованию неспециализированной диетологической медицинской помощи. Кроме того, функционируют 11 Центров здоровья, в том числе 3 для детей.
В соответствии с итогами видеоселекторного совещания МЗ и СР РФ (2-13 февраля 2012 г.) по реализации мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у населения Российской Федерации, во всех Центрах здоровья Воронежской области, в том числе для детей, с помощью компьютерной программы, разработанной в ФГБУ "НИИ питания" РАМН, проведена оценка распространенности избыточной массы тела и ожирения (рис. 1-3) [8]. Врачами-диетологами с использованием материалов работающих в лечебных стационарах Воронежской области Школ для больных с алиментарно-зависимыми заболеваниями оценено фактическое питание пациентов [9-11]. Для повышения доступности и приближения к населению медицинской помощи по профилю "Диетология" предусмотрена организация межрайонных кабинетов врачей-диетологов. В рамках II уровня - оказание специализированной (в том числе с применением новых технологий) помощи - диетологическая помощь будет осуществляться в медицинских организациях с дневным стационаром. С учетом имеющейся сети учреждений здравоохранения Воронежской области определены схемы маршрутизации пациентов.
Во исполнение распоряжения Правительства РФ от 25.10.2010 №1 873-р [6] разработана долгосрочная областная целевая программа "Здоровое питание населения Воронежской области", согласно которой в области проводятся мероприятия по реализации распоряжения правительства РФ от 30.06.2012 № 1134-р "План мероприятий по реализации основ государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 г.".
В то же время в целях реализации Порядка по диетологии (в соответствии с решениями рабочего совещания профильной комиссии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрава России по специальности "Диетология" от 22.11.2012) целесообразно внести изменения в государственный образовательный стандарт, касающиеся как подготовки врачей по вопросам диетологии (5-6-й курсы медицинских вузов), так и создания кафедр диетологии в медицинских вузах. В связи с этим необходимо внести соответствующие изменения в Приказ Минздравсоцразвития России от 10.05.2007 № 323 [4] в части возможности лицензирования специализированной диетологической помощи (врач-диетолог, медицинская сестра - диетическая) в амбулаторно-поликлинических условиях. В настоящий момент в Порядке оказания медицинской помощи населению по профилю "Диетология" [3] предусмотрен амбулаторно-поликлинический этап, однако отсутствует юридическая возможность лицензирования данного вида лечебной помощи на этом этапе.
Необходима модернизация Приказа Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 № 597н "Об организации деятельности Центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака" [5], касающаяся введения ставок врачей-диетологов в Центрах здоровья и обязательной оценки фактического питания в перечень программы обследования населения, в том числе детей, в Центрах здоровья. В статистическую отчетную форму целесообразно ввести случаи первичного выявления избыточной массы тела и алиментарного ожирения.
Внедрение порядка оказания медицинской помощи по профилю "Диетология" в полном объеме, качественная работа высококвалифицированных врачей-диетологов на всех этапах 3-уровневой системы организации медицинской помощи населению, безусловно, внесут вклад в реализацию общей стратегии развития отечественного здравоохранения.
Рис. 1. Частота выявления избыточной массы тела и ожирения у населения, по данным Центров здоровья (ЦЗ) Воронежской области в 2010 г.
Рис. 2. Частота выявления избыточной массы тела и ожирения у населения, по данным Центров здоровья Воронежской области в 2011 г.
Рис. 3. Энергетическая ценность рационов питания (в ккал) разных групп населения Воронежской области
Литература
1. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Спиричев В.Б. // Вопр. питания. - 2010. - Т. 79, № 3. - С. 68-72.
2. Лечебное питание: современные подходы к стандартизации диетотерапии / Под ред. В.А. Тутельяна, М.М.Г. Гаппарова, Б.С. Каганова, Х.Х. Шарафетдинова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Династия, 2010. - 304 с.
3. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.06.2010 № 474н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Диетология".
4. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 10.05.2007 № 323 (ред. от 09.09.2009) "Об утверждении Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи".
5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19.08.2009 № 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака".
6. Распоряжение от 25.10.2010 № 1873-р "Об утверждении Основ государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года".
7. Резолюция Первого национального съезда врачей России (5 октября 2012 г.). http://vladmedicina.ru/forum/viewtopic.php?id=418.
8. Романова М.М., Панюшкина Г.М., Гладышева Е. С. И др. // Вопр. дет. диетологии. - 2012. - № 3. - С. 47-49.
9. Романова М.М., Алексенко А.С., Музалькова Т.И. и др. // Профилактическая мед. - 2012. - Т. 15, № 2. - С. 122.
10. Романова М.М., Алексенко А.С. // Вопр. диетологии. - 2011. - № 3. - С. 6-7.
11. Романова М.М., Махортова И.С, Алексенко А.С. // Прикладные информ. аспекты медицины. - 2012. - Т. 15, № 2. - С. 157-159.
12. Тутельян В.А., Попова Т.С. Новые стратегии в лечебном питании. - М.: Медицина, 2002. - 144 с.
13. Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения".
14. Хорошилов И.Е., Панов П.Б. Клиническая нутрициология: Учеб. пособие / Под ред. А.В. Шаброва. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2009. - 284 с.