Специалисты различных отраслей медицинской науки единодушны во мнении, что основной источник опасности для здоровья и жизни современного человека находится вне сферы прямого влияния медицины - в питании, привычках и стиле жизни [1-4]. Пищевые продукты оказывают постоянное и ежедневное влияние на здоровье человека в течение всей жизни, а значит, представляют наибольшую потенциальную опасность [5-7]. Данные ВОЗ свидетельствуют, что более 80% всех заболеваний взрослых и детей в той или иной степени связаны с нарушением питания [сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет (СД) 2 типа, остеопороз и т.д.] [8].
В современном обществе определяющее значение на качество питания оказывают не академическая наука и рекомендации специалистов, а индустриализация и глобализация производства пищевых продуктов, а также реклама в средствах массовой информации [9, 10].
Действенным и проверенным практикой способом коррекции рационов питания в общегосударственном масштабе является диетологическая помощь населению [10-13]. Роль диетической терапии, адаптированной к уровню и характеру метаболических нарушений, согласуется с положениями фундаментальной медицины, сформулированными Н.А. Семашко: "Профилактика заболеваний - общегосударственная, а не медицинская проблема!" и заключается в формировании новых приспособительных реакций, улучшении адаптационных возможностей организма и активизации различных факторов гомеостаза [14, 15] (рис. 1).
)
Профилактика алиментарных заболеваний - это социальная работа, которая не может быть проведена только врачами. Большая часть ответственности в решении данного вопроса возлагается на пищевую промышленность, которая наряду с безопасностью должна гарантировать оптимальное качество продукции (с учетом пищевой ценности, сенсорных свойств и пользы для здоровья), руководствуясь тезисом "Пищевые продукты ХХI века - это здоровье и вкус!" [16, 17].
Любые ограничения в питании должны опираться на научные доказательства. Современные медицинские рекомендации заключаются в модификации состава и рецептур пищевых продуктов, направленной на снижение содержания соли, добавленного сахара, насыщенных жиров и трансизомеров жирных кислот (рис. 2) [13, 16].
Необходима государственная поддержка предприятий пищевой промышленности, направленная на стимулирование производства, маркетинга и доступности полезных продуктов, при одновременном контроле коммерческого продвижения высококалорийных продуктов с низкой пи- щевой ценностью, в частности противодействие их активной рекламе, ориентированной на детей и подростков [11-19].
В России накоплен определенный положительный опыт реализации программ по укреплению здоровья населения путем изменения структуры питания [20-22], но программ по профилактике и лечению уже имеющихся алиментарных заболеваний явно недостаточно, наиболее остро стоит вопрос специализированного питания адресного назначения, в частности диабетического.
Диабет является глобальной медико-социальной проблемой XXI века. Значимость этого заболевания в мире неуклонно увеличивается, согласно прогнозам, к 2030 г. диабет станет седьмой ведущей причиной смерти, уже сегодня Россия входит в десятку стран с наибольшим числом больных данным заболеванием [23-25].
Болезнь цивилизации - СД 2 типа - на него приходится 90% всех случаев диабета в мире, и все чаще этот диагноз ставится подросткам младше 15 лет и детям раннего возраста. Растущая распространенность данного заболевания имеет комплекс причин, но в значительной мере объясняется быстрым увеличением избыточной массы тела населения и отсутствием физической активности (неправильное питание и, как следствие, ожирение повышают риск заболевания СД в 20 раз) [25-28].
Первостепенное значение в профилактике и лечении СД 2 типа, а также в предотвращении/замедлении прогрессирования диабетических осложнений принадлежит питанию (нутритивной терапии), направленному на достижение и поддержание целевого уровня глюкозы, холестерина, артериального давления, нормальной массы тела с учетом особенностей, потребностей и предпочтений конкретного пациента [24, 26-30].
Необходимо учитывать, что СД 2 типа во многом является следствием неадекватных пищевых предпочтений и неактивного образа жизни, изменить пищевое поведение человека крайне сложно, а отказ от привычных и любимых продуктов, в частности кондитерских изделий, оказывает негативное влияние на эмоциональный, психический статус, социальную адаптацию и существенно снижает качество жизни.
Востребованность кондитерских изделий потребителями всех возрастных групп объясняется не только особыми вкусовыми качествами продукции, но и ее положительным эмоциональным влиянием на человека (рис. 3). Между тем физиологическая ценность традиционных кондитерских изделий невелика: большое количество жиров (до 40%) и углеводов (до 70%), незначительное количество витаминов и минеральных веществ (рис. 4) [31-35].
)
Создание кондитерских изделий нового поколения с модифицированным углеводным профилем для персонализированной диетотерапии СД 2 типа своевременно, актуально и направлено на повышение качества жизни населения.
Производство диабетических кондитерских изделий в России имеет давнюю историю. Мониторинг нормативных документов, действующих в отрасли в разное время, показал, что до 2000 г. основополагающим документом являлся сборник рецептур на кондитерские изделия для диабетиков, разработанный Всесоюзным научно-исследовательским институтом кондитерской промышленности [36] и включающий 65 рецептур практически на все группы изделий (табл. 1).
)
Производство диабетических кондитерских изделий осуществлялось в соответствии со сборником рецептур [36] и требованиями ГОСТ на конкретный вид изделия [37-47], в соответствии с которыми к продукции предъявлялись следующие требования:
1. В качестве заменителя сахара применялись ксилит, сорбит или их сочетания [36]. Возможность использования других сахарозаменителей косвенно прописана в ОСТ 10-060-95 "Торты и пирожные. Технические условия" [45].
2. При разработке рецептур учитывался принцип модификации состава изделия в сторону уменьшения содержания жиров [36].
3. С целью обогащения изделия и повышения пищевых свойств в составе большинства рецептур предусмотрено использование различных видов фруктово-ягодного сырья, орехов, молочных продуктов и т.д.
4. Регламентировались внешний вид, форма и масса единичного изделия, изменять которые можно было только по согласованию с Минпищепромом.
5. С целью недопущения ошибок при маркировке продукции и предоставления покупателю возможности самостоятельного выбора на упаковке изделия указывались сведения о пищевой ценности: содержание ксилита, сорбита, общего жира, общего сахара в пересчете на сахарозу, энергетическая ценность [36].
Из вышесказанного следует, что ассортимент диабетических кондитерских изделий разрабатывался планомерно в соответствии с принятыми представлениями о диабетическом питании.
С 1 апреля 2001 г. в Российской Федерации начала действовать система государственной регистрации продукции диабетического питания, которую осуществлял Минздрав России. В соответствии с Федеральным законом № 29-ФЗ "О качестве и безопасности пищевых продуктов" [48] на продукцию диетического питания действует система государственной регистрации, предусматривающая проведение оценки клинической эффективности. Недостатком системы являлось отсутствие унифицированных методик, подходов и требований к оценке диабетической пищевой продукции и, в частности, отсутствие рекомендаций по доработке базовых требований [36-47] к диабетическим кондитерским изделиям.
В 2000-2010 гг. НИИ кондитерской промышленности был разработан ассортимент кондитерских изделий для диабетиков с использованием в качестве сахарозаменителя изомальта. Нормативная документация (технические условия, технологическая инструкция, рецептуры) включает дополнительные требования к изделиям и используемому сырью (табл. 2) [49-50].
)
С 1 июля 2010 г. вступил в действие Таможенный союз трех государств: России, Беларуси и Казахстана. Для формирования единого экономического пространства и устранения любых таможенных барьеров начали разрабатываться единые Технические регламенты Таможенного Союза. Требования к производству и реализации пищевых продуктов, в том числе диабетических, установлены в ТР ТС 021/2011 и ТР ТС 027/2012 [51, 52].
В соответствии с ТР ТС 027/2012 установлено: пищевые продукты диабетического питания - пищевая продукция диетического лечебного и диетического профилактического питания, в которой отсутствуют или снижено содержание легкоусвояемых углеводов (моносахаридов: глюкоза, фруктоза, галактоза и дисахаридов: сахароза, лактоза) относительно их содержания в аналогичной пищевой продукции и (или) изменен углеводный состав. Данная группа изделий относится к специализированным пищевым продуктам (рис. 5) и подлежит государственной регистрации, в процессе которой предоставляются документы, подтверждающие заявленные лечебные и (или) профилактические свойства [51, 52].
)
Фактом государственной регистрации диабетической продукции является включение сведений о продукции в единый реестр специализированной продукции [51].
Недостатком межгосударственных документов [51, 52] является регламентация диабетического продукта только в терминологическом аспекте, что является инцидентом к его двоякому или неверному толкованию. Отсутствует перечень контролируемых показателей, характеризующих диабетический продукт, не установлены допустимые нормы, не утверждена система подтверждения соответствия и система государственного контроля. Эти обстоятельства являются причиной существенных затруднений в разработке и принятии развернутых механизмов поддержки производства диабетических кондитерских изделий. Номенклатура нормативных документов должна быть гораздо шире, чем установленная действующим законодательством.
Мониторинг сведений, занесенных в реестр специализированной пищевой продукции (в рамках ТС ЕврАзЭС) за 2012-2014 гг., подтверждает отсутствие единых подходов и инструментов регламентации, предъявляемых к диабетической продукции в России, Беларуси и Казахстане.
В результате, наравне с диетическими продуктами, эффективность которых подтверждена серьезными исследованиями, на потребительский рынок попадают продукты, в отношении которых утверждения производителей о существовании у них определенных "диетических" свойств либо не имеют объективных оснований, либо эти основания недостаточно убедительны.
Сведения реестра относительно диабетических кондитерских изделий свидетельствуют о следующих нарушениях:
- основанием для отнесения продукции к диабетическим изделиям является замещение сахарозы на фруктозу (более 50% продукции), что противоречит определению диабетической продукции [52];
- при разработке рецептур производителями не осуществляется модификация состава изделий с учетом патогенеза заболеваний: уменьшение содержания жиров (в частности насыщенных жирных кислот и трансизомеров) и увеличение содержания пищевых волокон и т.д.;
- в составе изделий присутствуют сырьевые компоненты, увеличивающие риск обострения заболеваний, зачастую сопутствующих сахарному диабету: гидрогенизированные кондитерские жиры, красители, консерванты и т.д.;
- производителями не учитываются такие характеристики продукта, как гликемический индекс и/или хлебное число.
Отсутствие единых требований к методам подтверждения заявленных лечебных и/или профилактических свойств приводит к тому, что при получении свидетельства о государственной регистрации в Беларуси и Казахстане предъявляются менее жесткие требования к качеству продукции нежели российские, что объясняется в том числе разным уровнем производственной и испытательной базы во всех трех странах.
Очевидно, что привести имеющиеся различия к одному знаменателю непросто, влияют и отличия в законодательной базе и экономическое развитие стран. Необходима объективная оценка регулирующего воздействия, по результатам которой будет разработан единый подход к производству, обращению и идентификации диабетических кондитерских изделий, введен общий принцип в отношении доказательной силы данных, которыми подтверждается качество и безопасность.
Таким образом, при анализе современного состояния проблемы выявлены две основные группы вопросов, решение которых согласуется и с основными приоритетными задачами Глобальной стратегии ВОЗ в области питания, физической активности и здоровья и Глобальным планом борьбы с диабетом 2011-2021 гг. Международной федерации диабета [10, 12, 13, 28].
К первой группе относятся вопросы создания специализированных кондитерских изделий с модифицированным углеводным профилем, предназначенных для персонализированной диетотерапии СД 2 типа, отличительным признаком которых является научно обоснованный и подтвержденный лечебный или профилактический эффект.
Вторая группа вопросов определяется обеспечением подготовки специалистов высшей квалификации, обладающих междисциплинарными знаниями в области пищевой технологии, нутрициологии и медицины.
Такой подход позволит обеспечить возможность оперативного решения вопросов, связанных с формированием персонализированных диет, их наполнения продуктами с привлекательными сенсорными свойствами, что положительно отразится на качестве жизни населения и снизит потери от социально значимых заболеваний.
Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 14-36-00041).