Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) признается, что нерациональное питание является первым по важности фактором, подрывающим благополучие населения как развивающихся, так и развитых стран. Различные нарушения нутритивного статуса, в том числе избыточная масса тела и ожирение, недостаточность питания, дефицит микронутриентов и др., рассматриваются ВОЗ как причины, приводящие "к значительным социальным и экономическим потерям людей, семей, сообществ и целых государств" [1].
Как известно, последствия состояний, связанных с нарушением питания, могут влиять на физическое развитие и интеллектуальный потенциал ребенка даже через значительный промежуток времени [2-4]. Нарушения питания в раннем возрасте увеличивают риск развития различных заболеваний в последующие возрастные периоды [5-8].
Недостаточная обеспеченность организма человека эссенциальными нутриентами (витаминами и минеральными веществами, полиненасыщенными жирными кислотами, минорными биологически активными компонентами пищи и др.) является одной из основных причин возникновения синдрома мальадаптации: снижения сопротивляемости организма к различным агрессивным факторам физической, химической и биологической природы, роста числа иммунодефицитных состояний, стрессовых реакций, хронических заболеваний органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы и др. [9-12].
По мнению академика РАН В.А. Тутельяна, в настоящее время рационы питания, составленные только из традиционных продуктов, уже не могут в полной мере обеспечить потребность человека в микронутриентах и других важных компонентах пищи. В связи с этим непременной составляющей пищи XXI в., помимо натуральных продуктов, должны быть обогащенные пищевые продукты и биологически активные добавки к пище (нутрицевтики) [13-17].
Нарушения в питании детей раннего возраста, в частности несоблюдение режима питания, переедание, высокий уровень потребления молочного белка на фоне недостаточного приема мясных продуктов, овощей и фруктов, использование продуктов типа фастфуд, приводят, с одной стороны, к неоправданному увеличению энергоценности рациона, с другой - к несбалансированному питанию и дефициту эссенциальных микронутриентов, что ассоциировано с высоким риском развития различных отклонений в состоянии здоровья, в первую очередь избыточной массы тела и ожирения, а также дефицитных состояний [18-22].
Указания на дисбаланс в питании детей как фактор развития многих алиментарно-зависимых заболеваний послужили основанием для проведения исследования, целью которого стала оценка особенностей организации и структуры питания современных российских детей в возрасте от 1 года до 3 лет на примере городов Центрального федерального округа РФ - Москвы, Ярославля, Иванова.
Материал и методы
Дизайн исследования - мультицентровое поперечное наблюдение. Оно было выполнено в соответствии с принципами надлежащей клинической практики, действующими в странах ЕС с 1991 г. (European Good Clinical Practice Guidelines 1991), директивными указаниями Минздрава России и ФГАУ "Научный центр здоровья детей" Минздрава России, было одобрено Независимым междисциплинарным комитетом по этической экспертизе клинических исследований (протокол № 14 от 30.09.2011).
В исследовании приняли участие 356 здоровых детей в возрасте от 1 года до 3 лет из городов Центрального федерального округа: Москвы (n=106), Иванова (n=126) и Ярославля (n=124).
Для получения фактического материала использовали анкетно-опросный метод. Анкета состояла из двух разделов:
1. Опросника, куда вносили данные семейного анамнеза, сведения о вскармливании ребенка на первом году жизни и фактическом питании на момент обследования, особенности пищевого поведения, а также сведения о перенесенных заболеваниях, в том числе частоте острых респираторно-вирусных и острых кишечных инфекциях.
2. Дневника питания ребенка, который заполнялся родителями и содержал сведения о режиме питания, объеме потребляемой пищи, пищевом поведении и вкусовых предпочтениях детей.
Для наиболее полного представления о характере питания ребенка применяли методы 24-часового (суточного) воспроизведения рациона питания в течение 3 дней (2 будних дня и 1 выходной) и дневниковой регистрации потребляемой пищи (разработанный опросник содержал 65 названий продуктов, блюд или групп продуктов).
Критерии включения в исследования:
- здоровые дети в возрасте от 1 года до 3 лет;
- масса тела ребенка при рождении более 2500 г, оценка при рождении по шкале Апгар 7 баллов и более;
- согласие родителей ребенка выполнять требования исследования и подписание ими информированного согласия на участие ребенка в исследовании.
Учитывая отсутствие принципиальных различий в структуре питания и потреблении нутриентов в Москве, Иванове, Ярославле, все обследованные дети были разделены независимо от места проживания на 2 возрастные группы: 1-я группа - от 1 года до 2 лет (n=185) и 2-я группа - от 2 до 3 лет (n=171). Мальчиков было 166 (46,6%), девочек - 190 (53,4%) (табл. 1).
)
Результаты
Анализ режима питания показал, что подавляющее большинство (98,9%) детей нарушали режим питания, причем в половине случаев регулярно: детей кормили по их требованию, часто или редко, не соблюдая фиксированное время, были характерны перекусы и ночные приемы пищи.
Суточные объемы пищи соответствовали рекомендуемым возрастным нормам (1200 мл для детей в возрасте 1-2 лет и 1400 мл для детей в возрасте 2-3 года) только у 31,2% обследованных детей, недостаточный объем пищи был выявлен у 16,3%, а более половины (52,5%) детей ежедневно переедали, что было особенно характерно для детей второго года жизни и выявлено в 61,9% случаев. У детей третьего года жизни превышение рекомендуемых объемов встречалось реже - в 43,6% случаев. В этом возрасте по сравнению со вторым годом жизни в 3 раза увеличилось число детей с недостаточным потреблением пищи, что может быть связано со снижением аппетита, нередким в данный период жизни, обусловленным возрастными особенностями нервно-психического развития ребенка, его непоседливостью, перевозбуждением во время игр и невозможностью вовремя переключиться на прием пищи [23, 24].
Проведенное исследование показало, что по достижении 1 года детей активно начинали переводить на питание продуктами и блюдами с семейного стола. Так, из 356 обследованных детей в возрасте от 1 года до 3 лет только 51,7% продолжали получать индивидуально приготовленное для ребенка питание, остальные питались продуктами и блюдами с общего стола. Примечательно, что в возрасте 1 года - 2 лет на семейный стол были переведены уже 30,8% детей, а к 3 годам это число увеличивалось вдвое и достигало 67,3%.
Потребление детьми раннего возраста пищевых продуктов, не предназначенных для них, отражено в табл. 2.
)
Как видно из табл. 2, гастрономические изделия, полуфабрикаты, шоколад, морепродукты, чипсы, острые приправы, а также газированные напитки дети начинали получать уже на втором году жизни, а к 3 годам частота их потребления достоверно увеличивалась.
Анализ фактического питания показал, что в целом в рационах большинства детей в необходимом количестве присутствовали все основные продукты питания: молоко и молочные продукты, фрукты, овощи, каши, мясо, рыба. Вместе с тем потребление творога детьми было значительно выше отечественных рекомендуемых норм в среднем в 1,5-2 раза, сыра - в 1,5-2,5 раза и фруктовых соков - в 1,3-3 раза (по возрастам).
Функциональные продукты питания, обогащенные эссенциальными нутриентами, получали не все обследованные дети: обогащенные каши промышленного выпуска никогда не использовались в питании 34,3%, а специализированные молочные напитки ("третьи формулы") не получало подавляющее число детей - 74,9%.
Оценка потребления пищевых веществ детьми раннего возраста выявила существенную разбалансированность их питания по содержанию макро- и микронутриентов. Так, 48,6% всех обследованных получали избыточное количество белка и жира, а 74,1% недополучали углеводы.
Анализ потребления белка показал, что рекомендуемое его количество (36,4±2,6 г/сут) получали только 28,6% детей в возрасте от 1 года до 2 лет и 23,4% детей в возрасте от 2 до 3 лет (42,4±2,1 г/сут) (рис. 1а). Половина детей получали избыточное количество белка (соответственно 52,1±9,1 и 59,7±12,8 г/сут); остальные дети - сниженное его количество (соответственно 27,3±4,1 и 32,7±7,1 г/сут). При этом рационы мальчиков содержали большую квоту белка, чем рационы девочек, в Иванове и Ярославле эти различия носили достоверный характер (р<0,02).
Избыточное потребление детьми белка сопровождалось повышением в питании доли жира на 33,7% по сравнению с нормами физиологического потребления, снижением квоты углеводов, особенно в возрасте от 1 года до 2 лет (на 23,6%) и незначительным повышением калорийности рациона на 8,5-9,7%. Несбалансированность питания была характерна и для детей, получавших физиологическую квоту белка в сутки. При этом дефицит углеводов в суточных рационах составлял 30,3 и 25,7%, а энергии - 13,3-15,3% соответственно по группам. Уровень жиров в рационе оставался близким к рекомендуемой норме физиологического потребления (НФП).
Физиологическую квоту жира получали не более четверти детей (40,7±0,3 г/сут в возрасте от 1 года до 2 лет и 46,7±0,5 г/сут от 2 до 3 лет) (рис. 1б). Почти половина детей получали избыточное количество жира: 56,6±1,1 и 65,9±1,2 г/сут соответственно; остальные дети - сниженную квоту (30,7±0,7 и 34,5±0,7 г/сут). При этом девочки, проживающие в Москве, потребляли жира больше мальчиков, а в других городах Центрального федерального округа девочки получали жира достоверно меньше, чем мальчики (р<0,05).
Избыточное потребление жира сопровождалось повышенным содержанием в рационе белка на 22,8 и 37,6% и превышением его энергетической ценности на 7,6 и 11,7% соответственно по группам. При этом доля углеводов была ниже НФП на 17,4 и 10,4 % (по возрастам).
Дисбаланс нутриентов в питании был выявлен не только у детей с измененной квотой потребления жира, но и у получавших рекомендуемую его суточную норму, и выражался повышением содержания белка в рационе на 10% независимо от возраста, снижением потребления углеводов на 30,6-21,5% и энергии на 13,4-10,7% соответственно группам.
Потребление углеводов детьми разного возраста не различалось. Рекомендуемое количество углеводов получали около 17% детей (170,8±1,7 г/сут в возрасте от 1 года до 2 лет и 199,9±2,1 г/сут в возрасте от 2 до 3 лет) (рис. 1в). При этом большинство детей получали недостаточное количество углеводов: 114,8±1,9 и 141,4±2,3 г/сут соответственно; у небольшого количества детей отмечался избыток углеводов в питании (220,6±8,5 и 251,2±5,0 г/сут в соответствии с возрастом).
В целом, независимо от места проживания потребление углеводов мальчиками было существенно большим, чем девочками (р<0,05). С возрастом, к третьему году жизни, в Москве разницы в потреблении углеводов между мальчиками и девочками уже не было.
Анализ энергетической ценности и суточного объема питания показал, что в обеих возрастных группах, несмотря на изокалорийное питание и потребление рекомендуемого суточного объема пищи, дети получали избыточное количество белка, жира (в среднем на 20%) по сравнению с нормами физиологических потребностей. Тогда как потребление ими углеводов было снижено по отношению к НФП на 18,3 и на 16,7% по возрастам.
Дети с высококалорийным питанием в отличие от тех, кто имел суточный рацион с нормальной или пониженной энергетической ценностью, получали избыточный объем пищи (на 460-500 г), а также значительно большее количество белка и жира (табл. 3). Избыток белка и жира в рационе практически в 3 раза превышал таковой у детей, получавших изокалорийное питание.
)
Дети, получавшие гипокалорийное питание (энергоценность суточного рациона ниже НФП), по сравнению с получавшими изокалорийное питание детьми потребляли достоверно меньшее количество белка (в возрасте от 1 до 2 лет снижение было в 3,5 раза, р=0,014; в возрасте от 2 до 3 лет - в 2,2 раза, р=0,048) и жира (от 1 года до 2 лет - снижение в 3,2 раза, р=0,035; в возрасте от 2 до 3 лет - в 1,3 раза, р=0,338).
При этом у детей обеих возрастных групп на фоне питания как с низкой, так и с нормальной калорийностью был выявлен дефицит углеводов. На гипокалорийном питании он был более выражен (выявлялся в 2,1-3,8 раза чаще), чем у детей на изокалорийном питании, особенно в период от 2 до 3 лет (р=0,059). Суточное потребление углеводов детьми, получавшими высококалорийное питание, было повышено незначительно и лишь в 1,3 раза превышало содержание углеводов на изокалорийном питании (см. табл. 3).
Оценка микронутриентного состава суточных рационов детей раннего возраста показала, что потребление ими витаминов и минеральных веществ в подавляющем большинстве случаев не соответствовало существующим физиологическим нормам потребления. Доля детей, получавших рекомендуемые суточные нормы отдельных витаминов, колебалась в пределах 10-30%, а отдельных макро- и микроэлементов - в пределах 13-34%.
Потребление витаминов детьми раннего возраста было неравнозначным (табл. 4). Независимо от места проживания в рационах детей было отмечено снижение содержания витаминов В1 и D, а также превышение рекомендуемого уровня витаминов В2, С и Е.
)
Как видно из данных табл. 4, наиболее значимые нарушения были выявлены при анализе потребления витамина D, физиологическую норму которого с пищей получали только 2,1-2,5% детей в зависимости от возраста, остальные испытывали дефицит потребления витамина данного микронутриента с пищей (рис. 2а). Дефицит потребления витамина D составлял 70,8% от НФП у детей в возрасте 1-2 лет и 77,8% в возрастной группе от 2 до 3 лет (см. табл. 4).
)
При этом важно отметить, что большинство детей в возрасте от 1 года до 2 лет в осенне-зимне-весенний период получали профилактическую дозу витамина D 500 МЕ/сут. Дети в возрасте 2-3 лет витамин D, как правило, не принимали.
Расчетные данные показали, что в среднем потребление витамина А детьми было близко к рекомендуемому и составило в 1-й возрастной группе 92,4% от НФП, во 2-й группе - 117,6% (см. табл. 4). Однако анализ показал, что рекомендуемую физиологическую норму потребления витамина А получал лишь каждый 5-6-й ребенок, тогда как для большинства из них был характерен дефицит ретинола в питании (рис. 2б), который колебался в зависимости от возраста от 36,8 до 39,9% от НФП. Избыток потребления витамина А выявлен примерно в 1/4 случаев и составил в 1-й группе 56,5% от НФП и 67% от НФП во 2-й группе.
Для большинства детей от 1 года до 3 лет было характерно среднесуточное превышение потребления с пищей витамина С на 49,8% детьми от 1 года до 2 лет и на 41,8% более старшими детьми (см. табл. 4, рис. 2в). Избыток поступления указанного витамина с пищей можно объяснить чрезмерным приемом детских соков и фруктовых пюре, обогащенных витамином С. Однако истинный уровень витамина С может быть ниже расчетного за счет возможных его потерь при хранении и кулинарной обработке пищи.
Выявленные нарушения в потреблении минеральных веществ касались в основном снижения в питании детей содержания железа, кальция и цинка. Наиболее значимые нарушения были выявлены в потреблении железа, недостаток которого в суточных рационах особенно был выражен у детей в возрасте от 1 года до 2 лет и составлял в среднем по группам 21% от НФП в младшей возрастной группе и 12% по отношению к НФП в старшей возрастной группе (табл. 5).
Недостаток в потреблении железа с пищей испытывали 71,9-61,2% обследованных детей в зависимости от возраста (рис. 3а). Недостаток этого микроэлемента в рационе составлял 36% от НФП для детей от 1 года до 2 лет и 31% в возрастной группе от 2 до 3 лет.
)
Средние показатели потребления кальция были близки к НФП и оставались в пределах допустимых отклонений от них на 7,1-7,6% (см. табл. 4). В то же время дефицит кальция в питании испытывали около половины детей раннего возраста (рис. 3б). Следует отметить, что дефицит кальция в пище был практически одинаков в обеих возрастных группах и составлял 31,4-32,1% от НФП. Недостаток кальция не восполнялся даже излишним потреблением (в 2-2,5 раза выше рекомендуемого количества) продуктов, богатых кальцием, - творога и сыра. Как показали расчеты, избыток в суточном рационе творога (40-50 г) и сыра (5-10 г) способен покрыть дефицит кальция не более чем на 80-130 мг/сут.
Потребление цинка, так же как и кальция, в целом соответствовало НФП (см. табл. 4). Однако почти половина обследованных детей (рис. 3в) испытывали существенный дефицит цинка в рационе (28-30% от НФП).
Обсуждение
Данные, полученные в результате проведенного исследования, свидетельствуют, что питание детей в возрасте от 1 года до 3 лет характеризуется несбалансированностью по содержанию макро- и микронутриентов, что обусловлено нарушением режима кормлений, перееданием, ранним переводом на семейный стол. При этом рекомендуемые нормы физиологического потребления основных пищевых веществ, витаминов и минеральных веществ получали только 13-34% обследованных детей в Москве, Ярославле и Иванове. Большинство детей раннего возраста потребляли с пищей избыточное количество белка и жира, недостаточное количество витамина D, железа, цинка, кальция.
Результаты нашего исследования совпадают с проведенными ранее популяционными исследованиями, которые выявили более чем в 50% случаев недостаточное потребление российскими детьми отдельных микронутриентов: витаминов (С, В1, В6, D и др.), макро-и микроэлементов (железа, кальция, йода, цинка и др.), эссенциальных жирных кислот семейства ω-3. Недостаточная обеспеченность витаминами чаще всего носила сочетанный характер и, как правило, сопровождалась дефицитом минеральных веществ [13, 14, 26-29].
Таким образом, выявленные нарушения свидетельствуют о том, что питание детей в настоящее время не отвечает требованиям рационального питания и нуждается в серьезном совершенствовании. Для оптимизации структуры и организации питания необходимо соблюдать основные регламентирующие требования: строго следовать режиму питания, возрастным разовым и суточным объемам пищи, рекомендуемым нормам потребления продуктов и блюд, адекватным срокам перевода детей на семейный стол (не ранее 2-3 лет). Для предупреждения развития дефицита микронутриентов в питании детей необходимо широко использовать продукты промышленного выпуска, обогащенные витаминами и минеральными веществами.
Необходимо пересматривать систему образования медицинских работников среднего и высшего звена: совершенствовать программы обучения на уровне высшего и последипломного образования. Важным фактором является обучение родителей основам здорового образа жизни и рационального питания с привлечением средств массовой информации, научно-популярной литературы по вопросам детского питания, отвечающим современным взглядам отечественной нутрициологии, изложенным в Национальной программе по оптимизации питания детей в возрасте от 1 года до 3 лет в Российской Федерации, 2016 г. [30].
Литература
1. Всемирная организация здравоохранения, Европейское региональное бюро, 2015: "План действия в области пищевых продуктов и питания на 2015-2020 гг.".
2. Боровик Т.Э., Грибакин С.Г., Скворцова В.А., Семенова Н.Н. и др. Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты и их роль в детском питании. Обзор литературы // Вопр. соврем. педиатрии. 2012. Т. 11, № 4. С. 21-28.
3. Сорвачева Т.Н., Пырьева Е.А., Евдокимова Т.А. Недостаточность питания у детей раннего возраста. Принципы нутритивной поддержки : учебно-методическое пособие. М. : ГБОУ ДПО РМАПО, 2014. 46 с.
4. Клиническая диетология детского возраста : руководство для врачей / под ред. Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. 2-е изд. перераб. и доп. М. : Медицинское информационное агентство, 2015. 720 с.
5. Lucas A. Growth and later health: a general perspective. Nestle Nutr. Workshop. Ser. Pediatr. Program. 2010. Vol. 65. P. 1-9.
6. Hidalgo C., Nunez MT. Calcium, iron and neuronal function // IUBMB Life. 2007. Vol. 59, N 4-5. P. 280-285.
7. Koletzco B. (ed.). Pediatric Nutrition in Practice. Basel : Karger, 2008. P. 137-141.
8. ВОЗ. Здоровое питание. Информационный бюллетень № 394, май 2015 г.
9. Мартинчик А.Н., Маев И.В., Янушевич О.О. Общая нутрициология : учебное пособие. М. :МЕДпресс-информ, 2005. 392 c.
10. Спиричев В.М. Роль витаминов и минеральных веществ в остеогенезе и профилактике остеопатий у детей // Вопр. детской диетологии. 2003. Т. 1, № 1. С. 40-49.
11. Шарапова О.В., Дедов И.И., Корсунский А.А., Петеркова В.А. и др. Йододефицитные состояния у детей в Российской Федерации // Вопр. соврем. педиатрии. 2004. Т. 3, № 3. С. 8-14.
12. Петеркова В.А., Ремизов О.В. Ожирение в детском возрасте // Ожирение и метаболизм. 2004. № 1. С. 17-23.
13. Громова О.А. Витамины детям: "за" и "против"// Педиатр. фармакология. 2009. Т. 6, № 4. С. 121-122.
14. Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Дмитриева Ю.А. Дефицит микронутриентов у детей дошкольного возраста // Вопр. соврем. педиатрии. 2014. Т. 13, № 4. С. 63-69.
15. Hower J., Knoll A., Ritzenthaler K.L., Steiner C. et al. Vitamin D fortification of growing up milk prevents decrease of serum 25-hydroxyvitamin D concentrations during winter: a clinical intervention study in Germany // Eur. J. Pediatr. 2013. Vol. 172. P. 1597-1605.
16. Спиричев В.Б., Шатнюк Л.Н., Позняковский В.М. Обогащение пищевых продуктов витаминами и минеральными веществами. Наука и технология. Новосибирск : Сибирское университетское изд-во, 2004. 548 с.
17. Пилат Т.Л., Иванова А.А. Биологически активные добавки к пище (теория, производство, применение). М. : Аввалон, 2002. 710 с.
18. Микронутриенты в питании здорового и больного человека // Справочное руководство по витаминам и минеральным веществам: руководство для последипломного образования врачей. М. : Колос, 2002. 29 с.
19. Гусева И.М., Боровик Т.Э., Суржик А.В., Скворцова В.А. и др. Характеристика питания детей в возрасте 12-36 мес, проживающих в условиях мегаполиса России // Вопр. питания. 2014. Т. 83, № 3. С. 71-72.
20. Гусева И.М., Боровик Т.Э., Суржик А.В., Семенова Н.Н. и др. Оценка физического развития и питания детей в возрасте 1-3 лет, проживающих в Москве // Педиатр. фармакология. 2015. Т. 12, № 3. С. 271-276.
21. Cowin I., Emmett P.; ALSPAC Study Team Diet in a group of 18-month-old children in South West England, and comparison with the results of a national survey // J. Hum. Nutr. Diet. 2007 Jun. Vol. 20, N 3. P. 254-267.
22. Coulthard H., Harris G., Emmett P. Delayed introduction of lumpy foods to children during the complementary feeding period affects child's food acceptance and feeding at 7 years of age // Maternal Child Nutr. 2009. Vol. 5. P. 75-85.
23. Сорвачева Т.Н., Пырьева Е.А., Грибакин С.Г. Питание детей от 1 года до 3 лет. Современные подходы : учебное пособие. М., 2008. 32 с.
24. Захарова И.Н., Боровик Т.Э., Суржик А.В., Дмитриева Ю.А. Особенности питания детей от года до трех лет : учебное пособие для врачей. М. : РМАПО, 2012. 60 с.
25. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации // Методические рекомендации МР 2.3.1.2432-08. 39 с.
26. Нетребенко О.К. Состояние здоровья и питание детей первых двух лет жизни в отдельных регионах России : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1997. 33 с.
27. Батурин А.К., Оглоблин Н.А., Волкова Л.Ю. Результаты изучения потребления кальция с пищей детьми в Российской Федерации // Вопр. дет. диетологии. 2006. Т. 4, № 5. С. 12-16.
28. Баранов А.А, Яковлева Т.В., Альбицкий В.Ю., Модестов А.А. и др. Сокращение предотвратимых потерь здоровья детского населения - стратегия социальной педиатрии // Вопр. соврем. педиатрии. 2008. Т. 7, № 4. С. 6-8.
29. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей и подростков : пособие для врачей / под ред. А.Г. Румянцева, И.Н. Захаровой. М. : КОНТИ ПРИНТ, 2015. 76 с.
30. Союз педиатров России. Национальная программа оптимизации питания детей в возрасте от 1 года до 3 лет в Российской Федерации. М. : ПедиатрЪ, 2016. 36 с.