Выявление групп риска развития сахарного диабета типа 2 (СД2) - важная задача современного здравоохранения. С одной стороны, принадлежность к группе высокого риска диктует необходимость проведения профилактических мероприятий для снижения вероятности развития СД в будущем [1, 2, 6]. С другой стороны, лица с высоким риском развития СД2 должны проходить регулярное обследование для исключения наличия диабета. Основные факторы риска развития СД2 в настоящее время хорошо известны. Это возраст, ожирение, наличие СД2 у родственников I линии родства, ранние нарушения углеводного обмена (РНУО), к которым относятся нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ), нарушенная гликемия натощак (НГН), гестационный диабет в анамнезе [4, 7]. Кроме того, к факторам риска относят артериальную гипертензию (АГ), дислипидемию, ишемическую болезнь сердца (ИБС). Выявление факторов риска развития СД2 в конкретной популяции, изучение их влияния на развитие данного заболевания у различных групп населения имеют определяющее значение для создания эффективной программы профилактики СД2. Это позволяет ограничить скрининговые мероприятия в наиболее уязвимой группе лиц, а также принять превентивные меры по снижению распространенности факторов, способствующих развитию СД2.
Целями данного исследования были оценка влияния основных факторов риска развития данного заболевания и выяснение степени распространенности СД2 среди взрослого населения Московской области.
Материал и методы
В апреле-мае 2006 г. был проведен скрининг нарушения углеводного обмена среди взрослого населения двух муниципальных образований Московской области - Луховицкий район и г. Жуковский.
Выборку населения для проведения обследования осуществляли следующим образом. Из базы данных полисов обязательного медицинского страхования (ОМС), насчитывающей 100 666 человек (41% составляли мужчины и 59% - женщины), методом случайной выборки было отобрано 8000 человек в возрасте 18 лет и старше. Им отправили письма с приглашением принять участие в исследовании.
Всем обследуемым проводили стандартный оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ), измеряли рост, массу тела, артериальное давление (АД). Во время проведения ОГТТ в капиллярной крови с помощью автоматического анализатора "HemoCue Glucose 201+" (Швеция) определяли содержание глюкозы и пересчитывали, используя коэффициент 1,11 (согласно рекомендациям Международной федерации клинической химии, IFCC [5]) в плазмаэквивалентные значения. Интерпретация результатов проведена в соответствии с критериями ВОЗ (1999) [8]. Поскольку в литературе [6, 7] сообщалось, что именно сочетание нарушений гликемии натощак и толерантности к глюкозе наиболее часто приводит к развитию явного СД2, при анализе результатов среди лиц с НТГ нами была выделена группа с уровнем глюкозы плазмы натощак (ГПН), соответствующим критериям НГН.
При анализе полученных данных учитывали возрастную группу обследуемых (18-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 и старше 70 лет), индекс массы тела (ИМТ) - до 25 кг/м2; от 25,1 до 29,9 кг/м2; от 30 до 34,9 кг/м2; от 35 до 39,9 кг/м2; от 40 кг/м2 и выше) и уровень систолического давления, САД (до 135 мм рт.ст.; 135-170 мм рт.ст; выше 170 мм рт.ст.). Все обследуемые были разделены на курящих и некурящих, а также на имеющих отягощенную по СД2 наследственность и без таковой. При проведении исследований обследуемые заполняли анкеты для оценки возможных факторов риска (особенности питания, уровень физической нагрузки, употребление алкоголя, курение, наследственность, наличие/отсутствие менопаузы, использование гормональных препаратов, уровень дохода и др.). Всего было обследовано 2638 человек. Из них 130, уже имевших диагноз СД2, были исключены из дальнейшего обследования.
Статистическую обработку полученных данных проводили в 2 этапа. Первоначально оценивали влияние ряда факторов (ИМТ, возраст, пол, уровень САД, курение, наследственность) на риск развития СД2 и РНУО. Для этого был рассчитан нестандартизованный регрессионный коэффициент В, который отражает влияние независимых факторов на риск развития заболевания и уровень значимости р. При наличии достоверного (р≤0,05) влияния указанных факторов на развитие СД2 и РНУО путем построения регрессии Кокса рассчитывали относительный риск (ОР) развития СД2, НТГ, НГН и сочетания НТГ+НГН. При этом проводили стандартизацию рисков указанных состояний обследуемых в зависимости от их возраста и величины ИМТ. Для каждого показателя ОР был рассчитан 95% доверительный интервал; если он превышал 1, риск признавали достоверным.
Результаты и обсуждение
Среди 2508 обследованных без СД2 в анамнезе выявлены 626 (24,9%) человек с различными нарушениями углеводного обмена; у 1882 (75,1%) человек нарушений углеводного обмена не обнаружено. Согласно полученным данным, распространенность впервые выявленного СД2 составила 7,2%, НТГ − 5,1%, НГН - 8,8%, сочетания НТГ и НГН - 3,8%. Таким образом, распространенность впервые выявленных нарушений углеводного обмена в целом по данным скрининга составила 24,9% [3].
Установлено, что риск развития СД2 достоверно повышался уже в возрасте 30-39 лет. Однако после стандартизации выборки по ИМТ достоверность увеличения риска развития СД2 сохранялась лишь в возрасте старше 50 лет (рис. 1). В старших возрастных группах риск СД2 постепенно возрастал и максимальным был в группе старше 70 лет (почти в 10 раз выше, чем у 18-29-летних). В свою очередь, стандартизация выборки по ИМТ показала, что в возрасте 30-49 лет достоверность значения роли указанного фактора риска развития СД2 практически исчезает. На основании сказанного можно предположить, что в этом возрасте риск развития СД2 увеличивается, поскольку увеличивается количество людей с избыточной массой тела и ожирением. После 50 лет риск СД2 увеличивался независимо от ИМТ: следовательно, все лица этой возрастной группы подлежат обследованию с целью исключения СД2, причем чем выше возраст, тем меньше повышенная масса тела влияет на риск возникновения СД2.
Риск изолированной НТГ, стратифицированный по ИМТ, был значителен уже в 40-49 лет (ОР - в среднем 3,3 при колебаниях от 1,12 до 9,44), затем с увеличением возраста он прогрессирующе возрастал и максимальным становился у лиц 70 лет и старше (ОР - в среднем 14,7 при колебаниях от 5,32 до 40,56). Такие же закономерности прослеживались при оценке риска развития НГН: достоверное повышение в возрасте 40-49 лет (ОР - в среднем 3,3 при колебаниях от 1,60 до 6,61), максимальное - в 70 лет и старше (ОР - в среднем 6,2 при колебаниях от 3,06 до 12,52). Сочетание НТГ+НГН редко обнаруживалось у людей до 49 лет, но в возрасте 50-59 лет риск этих нарушений достоверно повышался более чем в 5 раз, а в 70 лет и старше - в 16,7 раза (табл. 1).
Другим фактором риска развития нарушений углеводного обмена является ожирение, которое было выявлено у 33% обследованных (ИМТ ≥30 кг/м2). У больных СД2 распространенность ожирения была значительно выше (65,2%), чем в целом в группе, при этом ИМТ у больных СД2 в среднем был в пределах 32,57±5,65 кг/м2 (рис. 2). Особенно часто ожирение отмечено у лиц при сочетании НГН+НТГ: у этих больных ИМТ равнялся 31,78±6,67 кг/м2 (57,9%). У обследуемых с НГН распространенность ожирения составила 40,5% (ИМТ - 30,0±6,38 кг/м2), а у лиц с изолированной НТГ - 34,4% (ИМТ - 28,96±5,34 кг/м2). При нормогликемии распространенность ожирения была существенно ниже (28,9%), а средний ИМТ равнялся 27,49±5,31 кг/м2 (см. рис. 2).
Относительный риск развития СД2 достоверно был повышен у лиц с ожирением (рис. 3). Причем уже при I степени ожирения (ИМТ 30-34,9 кг/м2) он увеличивался в 4,3 раза (по сравнению с нормой - ИМТ - 19-24,9 кг/м2); при ожирении II степени - ИМТ - 35-39,9 кг/м2 - в 6 раз, III степени - ИМТ 35-39,9 кг/м2 - в 9 раз. Отметим, что описанные выше риски рассчитаны на выборке, стандартизованной по возрасту. Следовательно, независимо от возраста все лица после 18 лет с ожирением, подлежат обследованию для исключения СД2.
РНУО также ассоциированы с повышением ИМТ. Так, риск НТГ+НГН достоверно повышался при ИМТ в пределах 30-34,9 кг/м2 в 2,2 раза (1,18-4,25),
при ИМТ 35-39,9 кг/м2 - в 3,1 раза (1,47-6,18), а при ИМТ более 40 кг/м2 - в 4,5 раза (1,71-11,62) (табл. 2). Такая же закономерность прослеживалась при оценке риска НГН в зависимости от величины ИМТ, однако риск возникновения изолированной НТГ достоверно возрастал только при ИМТ 35 кг/м2.
Рис. 1. Риск развития сахарного диабета типа 2 в зависимости от возраста (после стандартизации по индексу массы тела и уровню систолического артериального давления)
Рис. 2. Распространенность ожирения по данным популяционного скрининга, проведенного в Московской области
У лиц с повышенным уровнем АД чаще выявляются нарушения углеводного обмена. Так, распространенность АГ (САД >130 мм рт.ст., диастолическое АД - ДАД >85 мм рт.ст.) была наиболее высокой (82,3%) у лиц с впервые выявленным СД2, несколько ниже (79,0%) - при сочетании НГН и НТГ. У обследуемых с НГН-НТГ распространенность АГ была соответственно 59,0 и 67,2%. Следует заметить, что при отсутствии нарушений углеводного обмена распространенность АГ достигала 42,5% (рис. 4).
Таблица 1. Относительный риск развития сахарного диабета типа 2, нарушенной толерантности к глюкозе, нарушенной гликемии натощак и сочетания НТГ+НГН в зависимости от возраста (стандартизовано по индексу массы тела и уровню систолического артериального давления)
Таблица 2. Относительный риск развития сахарного диабета типа 2, нарушенной толерантности к глюкозе, нарушенной гликемии натощак и сочетания НТГ+НГН в зависимости от индекса массы тела (стандартизовано по возрасту)
Не отмечено различий в возникновении нарушений углеводного обмена в зависимости от пола обследуемых. Исключение составляет НГН, риск которой у мужчин достоверно выше, чем у женщин (ОР - 1,29 при колебаниях 1,00-1,66).
Отмечено достоверное увеличение ОР выявления СД2 и РНУО у лиц, имевших повышенное САД (160 мм рт.ст. и выше, табл. 3). Повышение ОР для нарушений углеводного обмена при высоком ДАД было в большинстве случаев недостоверным. Следовательно, повышенное САД является более надежным маркером, позволяющим заподозрить наличие СД2 и РНУО. Совсем недавно были опубликованы американские рекомендации (U.S.P.S.T.F.), в которых отмечена необходимость исключения СД2 у всех больных с АГ [9]. По мнению экспертов U.S.P.S.T.F., исследования на наличие СД2 и РНУО следует ограничить только у лиц с АГ, игнорируя при этом другие факторы риска [9]. По нашему мнению, это положение на сегодня является спорным.
Еще к одному фактору риска развития СД2 относят сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), поскольку известно, что среди пациентов с кардиологической патологией частота СД2 достаточно высока и продолжает расти (как и распространенность метаболических нарушений). В нашем исследовании у больных ИБС риск выявления СД2 был 1,6 раза выше, чем при отсутствии ИБС. В то же время повышение риска РНУО у больных ИБС было недостоверным.
Известно, что уровень физической активности может влиять на риск возникновения СД2. В ходе настоящего исследования каждый обследуемый заполнял опросник, в котором указывал уровень своей физической активности: низкий, средний или высокий. На основании этих данных был рассчитан ОР нарушений углеводного обмена при низкой физической активности в нерабочее время. За 1 был принят высокий уровень физической активности. Выявлено достоверное увеличение риска развития СД2 у лиц с низкой физической активностью в 4 раза. После стандартизации по ИМТ и возрасту тенденция к увеличению риска СД2 у лиц с низкой физической активностью сохранялась, однако была недостоверной (табл. 4). В случае РНУО после стандартизации по ИМТ и возрасту риск развития СД2 достоверно возрастал только у лиц с низкой физической активностью
Таким образом, у населения 2 обследованных районов Московской области (особенно среди лиц старше 18 лет) обнаружена высокая (24,9%) распространенность ранее не диагностированных нарушений углеводного обмена, в том числе НГН (8,8%), НТГ (5,1%), НГН+НТГ (3,8%) и СД2 (7,2%). Реальная распространенность СД2 в обследуемых районах оказалась выше регистрируемой в 4,3 раза. Риск развития СД2 после стандартизации по ИМТ достоверно повышался у лиц старше 50 лет, достигая максимума в возрастной группе старше 70 лет. Это диктует необходимость активного скрининга для исключения СД2 среди лиц, достигших 50 лет.
Рис. 3. Риск развития сахарного диабета типа 2 в зависимости от индекса массы тела (после стандартизации по возрасту)
Рис. 4. Распространенность артериальной гипертензии (по данным скрининга)
Таблица 3. Относительный риск развития сахарного диабета типа 2, нарушенной толерантности к глюкозе, нарушенной гликемии натощак и сочетания НТГ+НГН при различном уровне артериального давления (стандартизовано по возрасту и индексу массы тела)
Таблица 4. Относительный риск развития сахарного диабета типа 2, нарушенной толерантности к глюкозе, нарушенной гликемии натощак и сочетания НТГ+НГН при различном уровне физической нагрузки в нерабочее время (стандартизовано по возрасту и индексу массы тела)
Ожирение является независимым фактором риска развития СД2 и РНУО: независимо от возраста ОР развития СД2 возрастал в 4,3 раза при ожирении I степени и в 9,0 - при ожирении III степени. Значительный вклад СД2 в структуру смертности населения, высокая распространенность скрыто протекающего СД2 и РНУО диктуют необходимость создания новой концепции профилактики СД2, неотъемлемыми компонентами которой должны быть организация широкомасштабного скрининга в группах риска для выявления РНУО и СД2, проведение эффективных профилактических мероприятий и динамическое наблюдение за лицами с РНУО.
Литература
1. Демидова Т.Ю., Галиева О.Р. // Ожирение и метаболизм. - 2007. - № 4. - С. 19-24.
2. Древаль А.В., Мисникова И.В., Барсуков И.А., Тишенина Р.С. // Пробл. эндокринол. - 2008. - № 5. - С. 3-7.
3. Древаль А.В., Мисникова И.В., Барсуков И.А. и др. // Сахарный диабет. - 2010. - № 1. - С. 116-121.
4. Dowse G.K, Zimmet P.Z, King H. // Diabetes Care. - 1991. - Vol. 14. - P. 968-974.
5. International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, Scientific Division, Working Group on Selective Electrodes IFCC recommendation on reporting results for blood glucose // Clin. Chim. Acta. - 2001. - Vol. 307. - P. 205-209.
6. Knowler W.C, Barrett-Connor E, Fowler S. E. et al. // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 346, N 6. - P. 393-403.
7. Santaguida P.L, Balion C., Hunt D. et al. Diagnosis, Prognosis, and Treatment of Impaired Glucose Tolerance and Impaired Fasting Glucose. Summary, Evidence Report/Technology Assessment N. 128. (Prepared by the McMaster Evidencebased Practice Center under Contract No. 290-02-0020) // AHRQ Pub. No 05-E026-1. - Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, Aug. 2005. www.ahrg.gov.
8. World Health Organization. Definition, diagnosis, and classification of Diabetes Mellitus and its complications. - Geneva: World Health Organisation, 1999. - 79 р.
9. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Type 2 Diabetes Mellitus in Adults: Clinical Summary of U.S. Preventive Services Task Force Recommendation // AHRQ Pub. No. 08-05116-EF-3, June 2008. .http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf08/type2/type2summ.htm