Метаболический синдром (МС) представляет собой симптомокомплекс, включающий абдоминальное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа, а также характерную для этой патологии атерогенную дислипидемию - повышение уровней триглицеридов (ТГ) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с одновременным снижением содержания липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) [1].
Актуальным вопросом современной стоматологии на сегодняшний день является проблема влияния системных нарушений, характерных для МС, на органы и ткани полости рта. У пациентов с МС отмечается более тяжелое течение воспалительных заболеваний пародонта [2, 3]. В свою очередь длительно протекающие воспалительные заболевания пародонта также могут оказывать негативные системные эффекты на организм в целом [4, 5]. Полагают, что эти заболевания по принципу суперпозиции оказывают взаимное влияние друг на друга. МС и патология пародонта, как правило, сочетаются с другими заболеваниями, что соответствует статусу полиморбидности [6-8]. Полиморбидная патология вызывает трудности в диагностике и подборе адекватного лечения, в частности при наличии у пациента хронического пародонтита, метаболических нарушений и сердечно-сосудистой патологии [9-11].
Цель исследования - провести клинико-лабораторную оценку динамики показателей липидного спектра крови, углеводного обмена и окислительного стресса на фоне комплексного лечения у пациентов с пародонтитом и МС.
Материал и методы
Проведены обследование и лечение 73 пациентов в возрасте от 35 до 55 лет с клиническими и биохимическими признаками МС [индекс массы тела (ИМТ) >25 кг/м2, абдоминальный тип ожирения, нарушение толерантности к глюкозе и атерогенная дислипидемия]. Наряду с МС у всех пациентов имелись воспалительно-деструктивные заболевания пародонта: у 22 - хронический генерализованный пародонтит (ХГП) легкой степени, у 24 - ХГП средней степени, у 16 - ХГП тяжелой степени, у 11 - агрессивный пародонтит.
Для проведения лечения пациенты, включенные в исследование, были разделены на 2 равноценные группы: в группе А (36 человек) пациенты получали стандартную программу лечения пародонтита и сердечно-сосудистых заболеваний (β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, фенофибраты), а пациентам группы Б (37 человек) для компенсации дисбиоза, восстановления антиоксидантной системы и купирования окислительного стресса в схему лечения были добавлены пробиотики: Про-Симбиофлор [суспензия для перорального применения, содержащая аутолизат Escherichia coli (эквивалент 1,5-4,5х107 клеток в 1 мл) и аутолизат Enterococcus faecalis (эквивалент 1,5-4,5х107 клеток в 1 мл)] по 10 капель 3 раза в день, Симбиолакт Композитум (смесь культур молочнокислых бактерий и бифидобактерий: Lactobacillus acidophilus 2,0х108 КОЕ, Lactobacillus casei 2,0х108 КОЕ, Bifidobacterium bifidum 1,0х108 КОЕ, Bifidobacterium lactis 1,0х108 КОЕ, Lactococcus lactis 2,0х108 КОЕ, Lactobacillus salivarius 2,0х107 КОЕ) по 1 пакетику в сутки. Кроме того, пациентам группы Б назначался антиоксидант убихинон композитум (коэнзим Q) -раствор для внутримышечного введения, по 2 мл 2 раза в неделю. Весь курс лечения составлял 2 мес.
Комплексное лечение пародонтита в обеих группах включало следующие мероприятия: обучение правилам гигиенического ухода за полостью рта, проведение стандартной профессиональной гигиены с устранением местных факторов, способствующих скоплению и активации микробного статуса полости рта, местную озонотерапию. Раствор для озонотерапии получали с помощью озонотерапевтической установки УОТА-60-01 ("Медозон", РФ). Пациенты с ХГП легкой и средней степеней тяжести использовали озонированный физиологический раствор для полоскания рта ежедневно в течение 14 дней. Концентрацию озона подбирали в зависимости от выраженности воспалительных явлений: при острых симптомах воспаления - 3000-4000 мг/л, при уменьшении воспаления - 1500-2000 мг/л. Пациент выполаскивал 250 мл раствора в течение 2 мин.
Пациентам с ХГП тяжелой степени и агрессивным пародонтитом наряду с полосканием рта озонированным физиологическим раствором проводили его подслизистое введение. Насыщенный озоном раствор (концентрация озона - 273 мкг/л) набирали в инсулиновый шприц и вводили в подслизистый слой переходной складки, создавая депо в виде ползущего инфильтрата по 5 мл на каждую челюсть. Курс состоял из 7 процедур с интервалом в 1 день.
Всем пациентам до лечения и через 24 нед после комплексной терапии проводили контроль массы тела, артериального давления, биоимпедансметрию на аппарате "ABC-01 Медасс" (ООО НТЦ "МЕДАСС", РФ), исследование показателей липидного и углеводного обмена с расчетом индексов инсулинорезистентности (HOMA IR) и атерогенности (ИА), изучение интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) по концентрации продукта их деградации - малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови.
Для объективной оценки клинического состояния пародонта до и после лечения определяли гигиенический индекс Силнес-Лоу (Silness, Loe, 1962); индекс кровоточивости Мюллемана (Muhlemann) в модификации Коуэлла (Cowell, 1975); также регистрировали глубину пародонтальных карманов и степень подвижности зубов по шкале Миллера (Miller) в модификации Флезаpa (Fleszar, 1980).
Выбор методов статистической обработки данных осуществляли с учетом характера распределения признаков с использованием метода Шапиро-Уилка. В основном применяли непараметрические критерии из-за относительно небольших размеров групп и типа распределения данных, отличающегося от нормального.
Результаты и обсуждение
В табл. 1 представлены результаты обследования до и после лечения пациентов с МС в зависимости от программы лечения в течение 24 нед. Данные обследования 4 пациентов из группы Б были исключены в связи с несоблюдением режима лечения. Лечение всех пациентов проводилось под контролем врача-эндокринолога и врача-диетолога. На основании биоимпедансометрии и расчета ИМТ пациентам обеих групп назначали редуцированную низкоуглеводную диету. А также, исходя из клинического статуса пациентов и параметров здоровья (артериальное давление, ИМТ, показатели углеводно-липидного обмена и т.д.), им была назначена подходящая физическая активность, включающая кардионагрузки.
)
Как видно из табл. 1, до лечения по всем исследуемым параметрам статистически значимых различий между показателями пациентов из групп А и Б не было, что свидетельствовало об идентичности стадийности развития и полиморфизма МС в группах.
После проведенного лечения в целом по группе пациентов с МС отмечено снижение ИМТ на 8,6% (с 32,7±0,8 до 29,9±0,6 кг/м2), индекса НОМА IR - на 20,0% (с 3,0±0,2 до 2,4±0,15), иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак - на 13,0% (с 13,1±1,1 до 11,4±0,9 мкМЕ/мл). Уменьшение активности симпатоадреналовой системы способствовало восстановлению артериального давления до целевого уровня. В конце исследования отмечена статистически недостоверная разница в снижении ИМТ между группами: в группе А - на 8,9%, в группе Б -на 8,2% (р>0,05).
Изменение компонентного состава тела за период исследования изучали по результатам биоимпедансометрии. Данные биоимпедансного анализа в динамике показали, что снижение массы тела у пациентов обеих групп в основном произошло за счет потери жировой массы, в то время как изменение активной клеточной массы (в килограммах) было несущественным, а ее доля возросла за счет снижения доли жировой массы (табл. 2). Так, жировая масса за период исследования (24 нед) достоверно уменьшилась у пациентов в обеих группах: в среднем на 9,0 кг (21,7%) в группе А и 10,2 кг (24,3%) в группе Б.
)
У пациентов подгруппы Б произошло статистически значимое изменение фазового угла биоимпеданса и снижение массы внеклеточной жидкости (см. табл. 2). Достоверное повышение значения фазового угла свидетельствовало о повышении стабильности клеточных мембран и уменьшении активности процессов, связанных с разрушением и апоптозом клеток организма. В целом этот показатель не только характеризует состояние клеточных мембран, но и является чувствительным индикатором состояния здоровья человека. У пациентов обеих подгрупп до лечения был высокий показатель общей воды организма и внеклеточной жидкости, что свидетельствовало о задержке жидкости в организме. После курса проведенного лечения у пациентов подгруппы Б произошло достоверное снижение массы внеклеточной жидкости, что указывало на уменьшение отеков и улучшение обмена веществ.
В свою очередь, при анализе исследуемых биохимических параметров (см. табл. 1) выявлена статистически достоверная разница между группами в динамике показателей углеводно-липидного обмена (индекс НОМА, гликированный гемоглобин, ИА, С-пептид инсулина) и интенсивности ПОЛ (МДА).
На фоне приема симбиотиков и антиоксиданта у пациентов в группе Б по сравнению с группой А наблюдались более выраженные статистически значимые изменения показателей системного воспаления и окислительного стресса: концентрация С-пептида инсулина в группе Б снизилась на 36,8%, в группе А - на 21,6% (различия между группами статистически достоверны, р<0,01), уровень МДА - на 47,8 и 25,8% соответственно (различия между группами статистически достоверны, р<0,01).
Подобная положительная динамика со стороны системного воспаления и процессов ПОЛ у пациентов группы Б сопровождалась более выраженным снижением инсулинорезистентности: индекс НОМА IR в группе Б снизился на 31,8%, в группе А - только на 8,5% (р<0,001). Более эффективное восстановление чувствительности инсулиновых рецепторов способствовало снижению компенсаторной гиперинсулинемии: ИРИ в группе Б снизился на 22,9%, в группе А - только на 4,5% (р<0,001). Стабилизация гликемического профиля в группе Б была документирована снижением уровня гликированного гемоглобина на 13,0%, в то время как в подгруппе А аналогичный показатель уменьшился только на 4,7% (р<0,01).
Добавление симбиотиков и антиоксиданта на фоне гиполипидемической терапии (145 мг/сут фенофибрата) способствовало более выраженной нормализации липидного спектра крови у пациентов группы Б: уровни общего холестерина, ТГ, ЛПНП снизились у них в большей степени, чем у лиц в группе А (р<0,05-0,01) (см. рисунок).
)
Одновременно наблюдалось увеличение концентрации ЛПВП - на 19,0% у пациентов группы Б и на 14,6% -группы А. Подобная положительная динамика показателей липидного спектра крови способствовала более выраженному уменьшению ИА: в группе Б - на 30,6%, в группе А - на 24,8% (р<0,05) (см. рисунок).
Динамика клинико-биохимических показателей у пациентов группы Б в процессе лечения наглядно показывает связь между ИМТ, уровнем окислительного стресса (МДА), углеводно-липидным спектром крови и клиническим статусом.
В табл. 3 представлены результаты обследования состояния тканей пародонта и количественной оценки гигиенического состояния полости рта до и после проведенного лечения.
)
У большинства обследованных пациентов с МС до лечения гигиена полости рта была неудовлетворительной. На первичном приеме средние значения индекса гигиены Силнес-Лоу у пациентов обеих групп не различались. После лечения значения индекса Силнес-Лоу достоверно уменьшились по сравнению с исходным уровнем у пациентов обеих групп: на 40,5% в группе А и 49,3% - в группе Б.
По результатам индексной оценки по Мюллеману-Коуэллу воспалительные изменения в тканях пародонта различной выраженности имелись у всех пациентов с МС. До лечения индекс кровоточивости у пациентов обеих групп значимо не различались. После проведенного лечения индекс Мюллемана-Коуэлла, отражающий степень воспаления десны, снизился на 47,5% в группе А и на 57,1% - в подгруппе Б.
Следует отметить, что через 24 нед после лечения у пациентов группы А средние показатели индексов гигиены и кровоточивости десны были достоверно выше, чем в подгруппе Б. По-видимому, включение в схему комплексного лечения пациентов подгруппы Б пробиотиков и гомеопатического препарата, обладающего антиоксидантными, противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами, позволило не только улучшить общее состояние пациентов с МС, но и получить более выраженную положительную динамику стоматологических показателей.
Степень деструкции пародонтального комплекса, которую отражали такие показатели, как глубина пародонтального кармана и подвижность зубов, за период исследования достоверно не изменилась.
Таким образом, после комплексного лечения с применением симбиотиков и антиоксиданта на фоне достоверного снижения ИМТ и жировой массы тела были отмечены более выраженные изменения показателей углеводно-липидного обмена, окислительного стресса и состояния тканей пародонта.
Литература
1. ВНОК. Рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома. Второй пересмотр. М., 2009.
2. Chaffee B.W., Weston S.J. Association between chronic periodontal disease and obesity: A systematic review and meta-analysis // J. Periodontol. 2010. Vol. 81, N 12. P. 1708-1724.
3. Bascones-Martinez A., Matesanz-Perez P., Escribano-Bermejo M. et al. Periodontal disease and diabetes - review of the literature //Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. 2011. Vol. 16. Р. e722-e729.
4. Kim J., Amar S. Periodontal disease and systemic conditions: a bidirectional relationship // Odontology. 2006. Vol. 94. Р. 10-21.
5. Kuo L.C., Polson A.M., Kang T. Associations between periodontal diseases and systemic diseases: a review of the inter-relationships and interactions with diabetes, respiratory diseases, cardiovascular diseases and osteoporosis // Public Health. 2008. Vol. 122. Р. 417-433.
6. Маколкин В.И. Метаболический синдром. М. : Мед. информ. агентство, 2010. 144 с.
7. Титов В.Н., Подзолков В.И., Дедов И.И. и др. Консенсус российских экспертов по проблеме метаболического синдрома в Российской Федерации: определение, диагностические критерии, первичная профилактика и лечение // Гинекология. 2010. № 3. С. 25-30.
8. Дмитриев А.Н. Метаболический синдром: маркеры индивидуальной предрасположенности, диагностика доклинической стадии, обоснование тактики ведения пациентов : дис. ... д-ра мед. наук. Екатеринбург, 2011. 304 с.
9. Вольф Г.Ф., Ратейцхак Э.М., Ратейцхак К. Пародонтология : пер. с нем. / под ред. Г.М. Барера. М. : МЕДпресс-информ, 2008. 548 с.
10. Грудянов, А.И. Заболевания пародонта. М. : МИА, 2009. 336 с.
11. Янушевич О.О., Гринин В.М., Почтаренко В.А. и др. Заболевания пародонта. Современный взгляд на клинико-диагностические и лечебные аспекты. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 160 с.