В настоящее время выделяют 3 формы непереносимости белка злаковых культур - пшеницы, ржи, ячменя. Наиболее известна целиакия - хроническая иммуноопосредованная форма энтеропатии, вызванная употреблением клейковины, у генетически восприимчивых лиц [1, 2]. Распространенность целиакии в странах Европы, Северной Африки, США и Южной Америки составляет 0,5-2% всего населения [2-7]. Вторая форма - это аллергия на белок злаков. Сенсибилизация к пшенице, ржи, ячменю, овсу у детей с атопическим дерматитом и бронхиальной астмой варьирует от 18 до 50% [8]. В последнее десятилетие была выделена еще 1 форма - нецелиакийная неаллергическая непереносимость глютена (чувствительность к глютену, gluten sensitivity - GS) [9-11]. Большинство ученых признают, что число людей с данным заболеванием значительно превышает количество больных целиакией.
Единственным безальтернативным методом терапии как целиакии, так и GS является безглютеновая диета (БГД) [10-14]. Она позволяет купировать основные симптомы заболевания и снизить риск развития осложнений. БГД до настоящего времени строится по принципу разрешено/не разрешено, и мало внимания уделяется качеству питания при соблюдении этой диеты. Наблюдения за больными, много лет БГД соблюдающими, и проведенные исследования выявили ряд проблем и недостатков этой диеты. К ним относятся, во-первых, психологические трудности из-за постоянного ограничения в питании, во-вторых, вероятность развития дефицита макро- и микронутриентов, в-третьих, труднодоступность безглютеновых продуктов [15-20].
При обследовании взрослых пациентов с целиакией, соблюдающих БГД, у них было выявлено сниженное потребление крахмала и пищевых волокон, более 10% женщин имели сниженное потребление фолиевой кислоты, витамина А, тиамина, кальция, магния и железа [18]. Другими авторами при анализе нутритивного статуса пациентов с целиакией были выявлены гипоэлементозы (железа, цинка, меди, кальция) и гиповитаминозные состояния (фолиевой кислоты, витаминов Е, D, В12 и В6) [19]. Авторы рекомендуют проводить оценку дефицитных состояний, возникающих при целиакии, для своевременной ликвидации недостатка и нормализации нутритивного статуса до появления осложнений. Дефицит потребления нутриентов в равной степени, как и нарушение их всасывания, напрямую воздействуют на степень физического развития детей. Важно отметить, что частота и степень выраженности дефицитных состояний уменьшаются при использовании специализированных пищевых продуктов, но в силу разных обстоятельств их ежедневно и постоянно получают не все пациенты.
В последние годы к продуктам из амаранта приковано внимание исследователей как к альтернативному источнику безглютеновых продуктов в связи с низким содержанием проламинов (около 2%, в то время как в пшенице - 35%, во ржи - 30%) и более высокой пищевой ценностью. При сравнительном анализе амарантовой муки с другими видами выявляется ряд преимуществ: повышенное количество белка более оптимального аминокислотного состава; большее содержание липидов, представленных полиненасыщенными жирными кислотами, скваленом, токоферолом и другими компонентами с высокой биологической активностью; меньшее содержание усвояемых углеводов, в том числе крахмала, но большее - клетчатки; значительно более высокое содержание кальция, железа, фосфора, калия, магния и других микронутриентов, а также возможность потребления продуктов на основе амарантовой муки людьми, страдающими целиакией и другими видами непереносимости глютена [22-25, 27]. В связи с этим регулярное использование продуктов переработки семян амаранта может быть перспективным не только в качестве безглютенового питания, но и для удовлетворения физиологических потребностей растущего детского организма.
Однако опыта регулярного и длительного применения продуктов из амаранта в диетотерапии детей и взрослых с непереносимостью глютена пока нет. В зарубежной литературе обсуждается лишь такая возможность [24-27]. Для России амарант не является традиционной культурой и амарантовые продукты больше представляются экзотическими. Однако с конца прошлого века в нескольких регионах России начали выращивать эту культуру, перерабатывать семена, получать из них продукты (масло, муку). Ассортимент российских продуктов расширяется, и уже сейчас выпускаются несколько видов муки, которые позволяют готовить как основные блюда (каши), так и кондитерские продукты для перекуса (печенье, хлебцы, кексы и др.).
Цель исследования - оценить переносимость и эффективность включения продуктов из амаранта в регулярный рацион питания детей при длительной безглю-теновой диете.
Материал и методы
Критерии включения пациентов в исследование: наличие патологии, связанной с непереносимостью глютена; письменное информированное согласие родителей на участие в исследовании. В исследовании приняли участие 37 детей (19 мальчиков, 18 девочек) в возрасте от 1 года до 17 лет (Ме=9 лет; 25-й квартиль - 5 лет, 75-й квартиль - 12 лет), которые соблюдали БГД от 6 мес до 16 лет (Ме=8 лет; 3 года, 11 лет). Пациенты имели диагноз "целиакия" (n=25) и GS (n=12). Пациенты были распределены по возрастным группам: от 1 года до 6 лет - 15 человек, 7-12 лет - 16 детей, подростки (13-17 лет) - 6.
Всем пациентам оценивали нутритивный статус: показатели физического развития [рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ)] по перцентильным таблицам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для детей 0-5 лет [28] и 5-19 лет [29], а также клинические (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, лимфоциты, гранулоциты) и биохимические (протеин, альбумин, железо, кальций ионизированный, селен, медь, цинк) показатели крови. Уровень ионизированного кальция, меди и цинка определяли колориметрически, селена -методом масс-спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой в клинико-диагностической лаборатории "Диалаб", соответствующей требованиям ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008), ИСО 15189-2009 (ISO 15189:2007)); референсные значения составили для ионизированного кальция -1,12-1,32 ммоль/л, селена - 23,0-190,0 мкг/л, меди -12,6-24,4 мкг/л, цинка - 11,1-19,5 мкг/л.
В ходе исследовании изучали качество и трудности соблюдения БГД с помощью специально разработанной анкеты, заполняемой родителями детей. После первичного обследования рацион питания детей был дополнен продуктами из амаранта, которые необходимо было постоянно употреблять в пищу на протяжении 9-12 мес. Для этого использовали различные виды муки амаранта в виде каши 2-4 раза в неделю, ежедневно изделия для перекуса (хлебцы, кексы, печенье, вафли, оладьи, блины), другие блюда. Для контроля потребления амарантовых продуктов родители вели специальные дневники, в которых ежедневно отмечали, что съел их ребенок.
Через 9-12 мес оптимизированной БГД обследование детей и анкетирование родителей повторяли.
Все стадии исследования соответствовали законодательству РФ и международным этическим нормам. Данное исследование одобрено этическим комитетом при ФГБОУ ВО "Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко" Минздрава России.
Статистический анализ данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica, version 10 (StatSoftInc), Biostat 2009 Professional и настройки "анализ данных" Microsoft Excel 2010. Перед началом исследования была доказана репрезентативность выборки. Применены методы описательной статистики (относительные величины, выраженные в процентах, определение медианы и интерквартильного размаха - 25-75%). Для определения взаимосвязи между параметрами использовалось регрессионное моделирование. Для данных, не подчиняющихся закону Гаусса, был применен непараметрический коэффициент Спирмена, а для оценки степени различий между исследуемыми группами применялись критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Критическим уровнем статистической значимости считали значение 0,05.
Результаты и обсуждение
Строго соблюдали БГД 27 (73%) детей, остальные 10 (27%) периодически нарушали ее, не прерывая полностью. Среди пациентов, нестрого соблюдающих диетотерапию, можно выделить 2 подгруппы. 1-я подруппа -это дети, нарушавшие БГД редко и незначительно, что не сопровождалось клиническими симптомами и повышением уровня специфических антител у 7 (18,9%) человек, 2-я подгруппа - это пациенты с плохой приверженностью к диетотерапии, допускавшие нарушения периодически и, вероятно, длительное время, что приводило к появлению симптомов и повышению уровня специфических антител у 3 (8,1%) человек.
Возможность расширить рацион питания ребенка новыми безглютеновыми продуктами из амаранта заинтересовала все 100% семей, включенных в исследование. При анкетировании установлено, что 70,3% родителей знали о том, что амарантовая мука разрешена при непереносимости белка традиционных злаковых культур. Однако только 4 (10,8%) респондента однократно использовали амарантовую муку для приготовления безглютеновых блюд. Это связано с небольшим объемом производства и отсутствием таких продуктов в торговых сетях, так как это новая культура для России. Представляла интерес реакция детей на новый продукт, поскольку амарантовая каша имеет специфический легкий арахисовый вкус и запах. Более половины детей - 23 (62,2%) - потребляли амарантовую кашу с удовольствием и никаких сложностей с введением в рацион питания нового продукта не испытали. У остальных 14 (37,8%) возникли проблемы - они неохотно ели амарантовые продукты или съедали небольшую часть порции, объясняя это недостаточной "воздушностью" и специфическим запахом. Эти проблемы были самостоятельно и быстро устранены 27,0% родителей (10 семей) путем добавления другой муки (гречневой, рисовой, кукурузной) или ароматических и вкусовых добавок (корица, ванилин, ягоды, мед, варенье и др.). 4 родителей (10,8% семей) смогли преодолеть нежелание ребенка лишь частично и поэтому готовили каши редко, из смеси амарантовой муки с другими видами муки, но более активно применяли в питании кондитерские изделия. Важно отметить, что 2 (5,4%) из этих детей были в возрасте до 3 лет, введение продуктов питания в данном возрасте затруднено в связи с отказом ребенка от употребления новой незнакомой пищи. Применение кондитерских изделий из муки амаранта (хлебцы, кексы, печенье, вафли, оладьи, блины) никакой негативной реакцией детей не сопровождалось. Отмечено лишь большее предпочтение тех изделий, которые отвечали вкусовым привычкам ребенка. В 33 (89,2%) семьях отметили положительные стороны расширения рациона питания детей, соблюдающих строгую БГД. Родители самостоятельно применяли различные сорта муки амаранта для собственных рецептов различных изделий и блюд: каш, хлеба, торта, супа, пирожков, соусов, кексов, пиццы, печенья.
В исследовании было важно оценить переносимость продуктов из амаранта, новой для России злаковой культуры. Ни у одного ребенка, включенного в исследование, не отмечалось побочных аллергических или диспептических проявлений в течение всего периода наблюдения (9-12 мес). У 1 (2,7%) пациента наблюдалось тяжелое течение атопического дерматита, и ему родители постепенно дополняли БГД только амарантовой кашей, при этом ухудшения течения сопутствующего заболевания у девочки не отмечалось. Особенностью ведения данного ребенка был отказ от использования смесей для выпечки хлебцев, кексов, вафель из-за наличия в них яичного порошка. У 2 (5,4%) детей, включенных в исследование, имелся сопутствующий сахарный диабет 1 типа. Родители этих детей обратили внимание на тот факт, что при употреблении каши из амаранта уровень гликемии изменялся незначительно, за счет чего появилась возможность увеличить порцию продуктов, а чувство насыщения сохранялось более длительно. Таким образом, при применении каши из амаранта можно увеличить объем порции, сохранив обычную дозу инсулина. Клиническая переносимость продуктов переработки семян амаранта у детей с сахарным диабетом 1 типа требует дальнейшего изучения.
Повторное анкетирование родителей после активного использования амарантовых продуктов в безглютеновом питании детей показало, что 26 (70,3%) семей хотели бы оставить в повседневном рационе выпеченную дома продукцию из муки амаранта, 22 (59,5%) и 21 (56,7%) соответственно планировали употреблять в пищу каши и изделия, приготавливаемые из готовых смесей для выпечки (на основе амарантовой муки), а 20 (54%) семей предпочитали изделия промышленного производства: амарантовые кексы, вафельные хлебцы, печенье и пр. Важным результатом постоянного длительного использования амарантовых продуктов стало повышение приверженности к соблюдению БГД. Так, количество детей, строго соблюдавших БГД, выросло на 4 (10,8%) человека и достигло 31 (83,8%), остальные 6 человек (16,2%) продолжали периодически нарушать диетотерапию, не прерывая ее полностью.
Эффективность применения продуктов из амаранта оценивали по влиянию на показатели нутритивного статуса больных, важнейшими из которых являются данные физического развития пациентов [30]. Первичная оценка дала следующие результаты (табл. 1). При оценке роста в зависимости от возраста у детей выявлено, что у 22 человек показатель соответствовал интервалу от 15-го до 85-го перцентиля, у 4 человек он был <3-го перцентиля, у 5 детей показатель роста находился в интервале 3-15-го, а у 6 детей - 85-97-го перцентильных рядов. При оценке ИМТ в зависимости от возраста установлено, что у каждого 2-го ребенка (n=19) он соответствовал интервалу между 15-м и 85-м перцентилями, у 6 детей был <3-го перцентиля, у 10 обследованных -в интервале 3-15-й перцентиль, у одного - в интервале 85-97-й перцентиль и еще у одного - >97-го перцентиля.
)
После периода употребления амарантовых продуктов (см. табл. 1) при оценке значений роста в зависимости от возраста у большей части детей (n=25) показатель соответствовал интервалу от 15-го до 85-го пер-центиля, у 2 детей был <3 перцентиля, у 6 детей в интервале 3-15-й перцентиль, у 2 детей был повышен (85-97-й перцентиль) и рост >97-го перцентиля был выявлен еще у 2 детей. Таким образом, при включении в БГД продуктов из амаранта в 2 раза уменьшилось количество детей с патологически низким ростом, у детей стали отмечаться случаи высокого роста. Статистический анализ показал, что эти изменения значимы по критерию Вилкоксона (р=0,044), однако не достигали уровня статистической значимости согласно критерию Манна-Уитни (р=0,857). В целом следует отметить, что положительная динамика в изменении роста пациентов после употребления амарантовых продуктов подтверждается тенденцией к нормализации распределения признака (рис. 1): при увеличении среднего значения роста с 128,7±24,5 см до 133,2±24 см среднее квадратичное отклонение не изменилось. Поскольку нормализация ростовых значений произошла равномерно во всех возрастных группах, т.е. исключена возможность ростового скачка в определенном возрасте, можно сделать вывод, что тенденция к нормализации роста связана именно с более эффективным безглютеновым питанием детей.
)
При анализе показателей ИМТ в зависимости от возраста установлено (см. табл. 1), что большая часть детей (21 чел.) имели показатель в интервале 15-85-й перцентиль, у 4 детей ИМТ был низким, у 10 детей соответствовал 3-15-му перцентилям, у 1 ребенка - 85-97-му перцентилям и у 1 ребенка - >97-го перцентиля. На фоне приема амарантовых продуктов отмечена тенденция уменьшения количества детей с дефицитом массы тела и увеличением пациентов с нормальной массой тела (U-критерий, р=0,0019).
Изучение ряда лабораторных показателей до введения в рацион ребенка амарантовых продуктов выявило наличие незначительных и нечастых нарушений диетотерапии [14]. У всех детей, принимавших участие в исследовании, уровни эритроцитов и лимфоцитов были в пределах нормальных значений. Снижение уровня гемоглобина ниже нормы отмечалось у 2 детей, при этом абсолютные значения составляли 91 и 103 г/л, что соответствует анемии I степени.
При регрессионном анализе зависимости уровня железа в сыворотке крови от возраста обследованных детей отмечена линейная тенденция к незначительному снижению показателя с возрастом, которая характеризуется отрицательной слабой корреляционной зависимостью (r=-0,17) (рис. 2). Дефицит железа в сыворотке крови (< 11,6 мкмоль/л) был выявлен у 5 (13,5%) детей, сниженные показатели встречались во всех возрастных группах: среди детей до 6 лет недостаток железа имел 1 (6,7%) ребенок, в возрасте 7-12 лет - 3 (18,75%) ребенка и 1 (16,7%) ребенок в возрасте 13-18 лет. Оценка показателей железа и гемоглобина показала, что 2 (5,4%) ребенка имели железодефицитную анемию I степени, остальные 3 (8,1%) - латентный дефицит железа.
)
Построение регрессионной модели содержания в сыворотке крови ионизированного кальция у обследованных пациентов в зависимости от возраста показало наличие статистически значимой линейной тенденции к снижению уровня кальциемии с увеличением возраста детей, которая характеризуется умеренной отрицательной корреляционной зависимостью (r=-0,40) (рис. 3). Сниженные уровни ионизированного кальция (<1,12 мкмоль/л) наблюдались у 14 (37,8%) детей всех возрастных групп: у 3 из 15 детей в возрасте от 1 года до 6 лет, у 7 из 16 детей 7-12 лет и у 4 из 6 подростков 13-17 лет. Сниженных уровней протеина, альбумина, селена в крови у детей не выявлено.
)
При исследовании обеспеченности медью выявлено, что у подавляющего большинства детей - 34 (92%) -нормальные показатели нутриента в крови. Сниженный уровень меди (<12,6 мкг/л) имели 3 детей. Клинических проявлений и изменений в общем анализе крови, характерных для дефицита меди, у пациентов не обнаружено.
Снижение концентрации цинка (< 11,1 мкг/л) в крови выявлено у 6 (16,2%) больных и у 1 (2,7%) ребенка диагностирован избыток микроэлемента. При анализе частоты дефицита в зависимости от возраста отмечена его неравномерность в возрастных группах: среди 15 детей от 1 года до 6 лет он не выявлен, зато имелся у 5 (31,3%) из 16 детей 7-12 лет и у 1 (16,7%) из 6 детей 13-17 лет.
Повторное определение показателей клинического и биохимического анализов крови после потребления продуктов из амаранта не выявило отклонений в содержании гемоглобина, эритроцитов и других клеток крови, а также железа и белков. Снижение ионизированного кальция выявлено лишь у 4 (10,8%) человек, из них у 2 детей оно было диагностировано ранее, при первичном обследовании, и у 2 - впервые. Дефицита цинка и меди при повторном определении не выявлено. Такая положительная динамика в содержании макроэлементов при постоянном и длительном применении амарантовых продуктов, по нашему мнению, объясняется особенностями состава амарантовой муки, а именно высоким содержанием кальция и железа. В 100 г муки из семян амаранта содержится около 200 мг кальция и 28 мг железа [23], что в 5-15 раз (в зависимости от сорта муки) выше, чем в других видах муки (пшеничной, ржаной, рисовой, гречневой, кукурузной) - 19-48 мг кальция и 1,2-4,1 мг железа.
Выводы
1. Постоянное использование продуктов из амаранта в питании детей с целиакией и чувствительностью к глютену в течение 9-12 мес сопровождается улучшением показателей нутритивного статуса пациентов:
- уменьшением количества детей с дефицитом массы тела с 16,25 до 10,8% и увеличением доли пациентов с нормальной массой тела с 51,4 до 56,8%;
- снижением количества детей с патологическим низким ростом с 10,8 до 5,4%, увеличением доли детей со средним ростом с 59,5 до 67,6%;
- уменьшением количества детей со сниженным уровнем ионизированного кальция с 37,8 до 10,8%, нормализацией уровня железа у всех 13,5% пациентов, имевших его дефицит; ликвидацией недостаточности цинка и меди.
2. Нормализация нутритивного статуса связана с повышением приверженности пациентов и их родителей к более строгому соблюдению БГД в связи с проведением исследования, улучшением качества питания за счет использования амарантовых продуктов, снижением психоэмоционального напряжения благодаря возможности разнообразить питание ребенка новыми безглютеновыми продуктами.
3. Апробированные в ходе исследования продукты, изготовленные только из семян амаранта (каша) и из смеси с другими видами безглютеновой муки (для кондитерских изделий), хорошо переносились больными, каких-либо аллергических и диспептических реакций не отмечалось. В России, где амарант не является нетрадиционной культурой, 89,2% родителей детей позитивно восприняли новый безглютеновый продукт и хотели бы активно использовать продукты переработки амаранта в безглютеновом питании детей при их доступности в торговых сетях.
Научная работа выполнена при финансовой поддержке гранта Президента РФ по государственной поддержке молодых российских ученых -кандидатов наук № МК-114.2017.7.
Литература
1. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. URL: http://www.worldgastroenterology.org/global-guidelines.html
2. Кондратьева Е.И., Янкина Г.Н. HLA - маркеры целиакии и их влияние на течение заболевания // Вопр. дет. диетологии. 2011. Т. 9, № 2. С. 73-74.
3. Rewers M. Epidemiology of celiac disease: what are the prevalence, incidence, and progression of celiac disease? // Gastroenterology. 2005. Vol. 128. P. 47-51.
4. Szaflarska-Poplawska A., Karczewska K., Zabka A. et al. Occurence of celiac disease in Poland - multicenter study [Polish] // Ped. Wspolcz Gastroenterol. Hepatol. Zyw Dz. 2009. Vol. 11. P. 111-116.
5. Barada K. et al. Celiac disease in Middle Eastern and North African countries: A new burden? // World J. Gastroenterol. 2010. Vol. 16, N 12. Р. 1449-1457.
6. Tatar G. et al. Screening of tissue transglutaminase antibody in healthy blood donors for celiac disease screening in the Turkish population // Dig. Dis. Sci. 2004. Vol. 49. Р. 1479-1484.
7. Mustalahti K., Catassi C., Reunanen A. et al. The prevalence of CD in Europe: results of a centralized, international mass screening project // Ann. Med. 2010. Vol. 42. Р. 587-595.
8. Субботина О.А., Геппе Н.А., Примак Е.А., Орехова В.П. Аллергические реакции на крупы у детей с атопией // Вопр. питания. 2013. № 4. С. 34-38.
9. Czaja-Bulsa G. Non coeliac gluten sensitivity - a new disease with gluten intolerance // Clin. Nutr. 2014. Vol. 34, N 2. P. 189-194.
10. Tonutti E., Bizzaro N. Diagnosis and classification of celiac disease and gluten sensitivity // Autoimmun. Rev. 2014. Vol. 13, N 4-5. P. 472-476.
11. Mдki M. Celiac disease treatment: gluten-free diet and beyond // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2014. Vol. 59. P. 15-17.
12. Звягин А.А., Бавыкина И.А. Практические аспекты дифференциальной диагностики целиакии и гиперчувствительности к глютену // Вопр. дет. диетологии. 2015. T. 13, № 1. С. 37-41.
13. Бельмер С.В. Современные принципы диетотерапии целиакии // Pос. вестн. перинатол. и педиатр. 2012. Т. 57, № 6. С. 97-100.
14. Бавыкина И.А., Звягин А.А. Нутритивный статус детей при длительной безглютеновой диете // Вопр. практ. педиатрии. 2015. Т. 10, № 2. С. 20-25.
15. Guevara Pacheco G., Chavez CorMs E., Castillo-Durtn C. Micronu-trient deficiencies and celiac disease in pediatrics // Arch. Argent. Pediatr. 2014. Vol. 112, N 5. P. 457-463.
16. Usta M., Urganci N. Does gluten-free diet protect children with celiac disease from low bone density? // Iran J. Pediatr. 2014. Vol. 24, N 4. P. 1-6.
17. Бавыкина И.А., Звягин А.А., Гусев К.Ю., Жаркова И.М., Мирошниченко Л.А. Состояние минеральной плотности костной ткани у детей с непереносимостью глютена при использовании продуктов из амаранта // Вопр. практ. педиатрии. 2016. Т. 11, № 1. С. 32-38.
18. Wierdsma N.J., van Bokhorst-de van der Schueren M.A. et al. Vitamin and mineral deficiencies are highly prevalent in newly diagnosed celiac disease patients // Nutrients. 2013. Vol. 5, N 10. P. 3975-3992.
19. Caruso R, Pallone F. et al. Appropriate nutrient supplementation in celiac disease // Ann. Med. 2013. Vol. 45, N 8. P. 522-531.
20. Theethira T.G., Dennis M., Leffler D.A. Nutritional consequences of celiac disease and the gluten-free diet // Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2014. Vol. 8, N 2. P. 123-129.
21. Oxentenko A.S., Murray J.A. Celiac disease: ten things that every gastroenterologist should know // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2014. Vol. 13, N 8. P. 1396-1404.
22. Жаркова И.М., Мирошниченко Л.А., Звягин А.А., Бавыкина И.А. Амарантовая мука: характеристика, сравнительный анализ, возможности применения // Вопр. питания. 2014. Т. 83, № 1. С. 67-73.
23. Звягин А.А., Бавыкина И.А., Жаркова И.М., Мирошниченко Л.А. Потенциальные возможности амарантовой муки как безглютенового продукта // Вопр. дет. диетологии. 2015. Т. 13, № 2. С. 46-51.
24. Ballabio C., Uberti F., Di Lorenzo C., Brandolini A. et al. Biochemical and immunochemical characterization of different varieties of amaranth (Amaranthus L. ssp.) as a safe ingredient for gluten-free products // J. Agric. Food Chem. 2011. Vol. 59, N 24. P. 12 96912 974.
25. Caselato-Sousa V.M., Amaya-Farfбn J. State of Knowledge on Amaranth Grain: A Comprehensive Review // Food Sci. 2012. Vol. 77, N 4. P. 93-104.
26. Saturni L., Ferretti G., Bacchetti T. The gluten-free diet: safety and nutritional quality // Nutrients. 2010. Vol. 2. P. 16-34.
27. Alvarez-Jubete L., Arendt E.K., Gallagher E. Nutritive value and chemical composition of pseudocereals as gluten-free ingredients // Int. J. Food Sci. Nutr. 2009. Vol. 60, N 4. P. 240-257.
28. URL: http://who.int/childgrowth/standards/ru/
29. URL: http://who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/index.html
30. Бушуева Т.В., Боровик Т.Э., Ладодо К.С., Кузенкова Л.М. и др. Оценка физического развития у детей с классической фенилкетонурией // Вопр. питания. 2015. Т. 84, № 2. С. 34-43.