Пищевая аллергия - серьезная и важная проблема из-за постоянного роста числа больных и существенного влияния на качество жизни этих пациентов [1, 2]. Причиной пищевой аллергии может быть любая пища, аллергенами которой являются белки с молекулярной массой 10-70 кД, устойчивые к воздействию высоких температур, кислот и протеаз. Каждый пищевой аллерген представляет собой сложный комплекс молекул, в разной степени ответственных за сенсибилизацию больных [3].
Большинство аллергических реакций на пищевые продукты, в частности у детей, связаны с 8 группами пищевых продуктов. Это коровье молоко, куриное яйцо, злаки, арахис, орехи, соя, рыба, ракообразные [4-6]. Среди этих пищевых продуктов куриное яйцо относится к одному из самых распространенных пищевых аллергенов, поскольку присутствует во многих блюдах домашнего и промышленного изготовления. Следы яйца могут присутствовать в соусах, супах, мясных изделиях, комбинированных вакцинах, напитках, а белок куриного яйца может содержаться в шампунях, косметических средствах, некоторых медикаментозных средствах [7, 8]. Куриное яйцо может вызывать кожные, гастроинтестинальные и респираторные проявления как у детей, так и у взрослых [8].
По результатам метаанализа 50 исследований, проведенных в Европе, распространенность пищевой аллергии к куриному яйцу на основе опросов пациентов составила 1,3% (95%, 1,2-1,5%); по результатам положительных прик-тестов - 0,6% (95%, 0,5-0,7%); по данным уровня специфических иммуноглобулинов E (sIgE) -8,6% (95%, 8,2-9,0%); по результатам положительных провокационных тестов - 0,5% (95%, 0,08-0,8%); по данным анамнеза - 0,1% (95%, 0,1-0,2). Таким образом, распространенность пищевой аллергии в Европе на куриное яйцо, по данным различных методов исследования, колеблется от 0,1 до 8,6%, она больше характерна для детей раннего возраста, хотя встречается и у взрослых [4]. Распространенность пищевой аллергии к яйцу в России изучена недостаточно. Так, в эпидемиологическом исследовании, проведенном в Томске, распространенность пищевой аллергии к яйцу у детей по данным уровня sIgE >0,35 кЕ/мл в сыворотке крови составила 3% [9].
Клинические данные свидетельствуют о существовании нескольких фенотипов пищевой аллергии на куриное яйцо, которое содержит 23 белка. Среди них наиболее аллергенными являются яичные белки Gal d (Gallus domesticus chicken): овомукоид (Gal d 1), овоальбумин (Gal d 2), овотрансферрин/кональбумин (Gal d 3), яичный лизоцим (Gal d 4) [7]. Хотя овомукоид составляет всего 10% от целого яйца, он является доминирующим аллергеном. Он обладает устойчивостью к нагреванию и расщеплению пищеварительных протеаз. Считается, что высокая концентрация sIgE к овомукоиду является предиктором немедленной реакции на целое яйцо [10]. Возможно, низкий уровень sIgE к oвомукоиду определяет толерантность к вареным яйцам. Концентрация slgE к овомукоиду >11 кЕ/мл (по данным ImmunoCap) указывает на высокий риск аллергических реакций навареные и сырые яйца. Содержание sIgE<1 кЕ/мл свидетельствует о низком риске развития аллергических реакций на вареные яйца, хотя в некоторых случаях возможна повышенная чувствительность больного на сырые яйца. Таким образом, повышенный уровень sIgE к овомукоиду рассматривается как диагностический маркер, указывающий на аллергию на вареное яйцо [8]. Белок овальбумин (Gal d 2) - термолабильный и менее аллергенный протеин. Обычно дети, сенсибилизированные к овальбумину, толерантны к вареному яйцу [8]. Gal d 4 (лизоцим) используют в пищевых продуктах как консервант, обладающий антибактериальным действием. Он входит также в состав некоторых лекарственных средств. Среди 9 белков яичного желтка основным аллергеном считается α-ливетин (Gal d 5). Именно этот белок ответственен за развитие перекрестных реакций между яйцом и мясом курицы. Этот синдром обусловлен перекрестной реактивностью [11-12].
Развитие аллергических реакций на куриное яйцо и его присутствие во многих пищевых продуктах и блюдах промышленного и домашнего приготовления, а также в различных вакцинах и лекарственных препаратах диктует необходимость поиска альтернативных продуктов (яиц и мяса других птиц) для детей с повышенной чувствительностью к куриному яйцу. К таким продуктам относится яйцо цесарки, которое считается диетическим продуктом. Яйцо цесарки содержит легкоусвояемый белок, в 100 г содержится около 43 ккал и всего 0,5 г жира. Это продукт с низким содержанием холестерина, а в ярко-оранжевом желтке содержится в 4 раза больше каротина, чем в куриных яйцах. Яйцо цесарки имеет очень плотную скорлупу, поэтому существует меньшая вероятность заражения сальмонеллезом и другими микроорганизмами.
Цель настоящего исследования - оценка переносимости яйца и мяса цесарки у детей с пищевой аллергией.
Материали методы
Исследование проведено на базе отделения аллергологии по специально разработанному протоколу, утвержденному и разрешенному Комитетом по этике ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии".
Под наблюдением находилось 40 детей (23 девочки, 17 мальчиков) в возрасте от 8 мес до 3 лет. У всех детей диагностирован атопический дерматит, обострение которого было связано с пищевой аллергией к куриному яйцу. В начале исследования было выделено 2 группы по 20 больных. 1-ю группу составили дети в возрасте от 8 мес до 1,5 года, получавшие по 1/2 яйца цесарки через день. Во 2-ю группу вошли больные в возрасте от 1,5 до 3 лет, получавшие по 60-90 г мяса цесарки в сутки. Длительность приема исследуемых продуктов составляла 14 дней.
Пациенты обеих групп получали гипоаллергенную диету, базисную терапию (антигистаминные препараты и средства наружной терапии).
Критерии включения в данное исследование:
- дети обоего пола в возрасте от 8 мес до 3 лет с диагнозом "атопический дерматит, обусловленный пищевой аллергией";
- установленный отягощенный аллергологический анамнез;
- установленная аллергическая реакция на пищевые продукты, в частности на куриное яйцо;
- подписанное информированное согласие одного из родителей или опекуна.
Критерии исключения:
- острый период клинических проявлений пищевой аллергии;
- сопутствующие соматические заболевания;
- неспособность родителей пациента следовать требованиям протокола;
- клинически значимые отклонения результатов лабораторных исследований или данных физикального обследования, кроме состояний, связанных с пищевой аллергией.
Переносимость изучаемых продуктов оценивали клинически: после введения продуктов в рацион ребенка на протяжении 14 сут до получения ребенком полного объема продукта. Оценку выраженности клинических симптомов (гиперемия/эритема, инфильтрация/папулы, экскориации, лихенизация), зуда кожи и распространенности кожного процесса проводили с помощью расчета индекса EASI (Eczema Area and Severity Index). В дневнике наблюдения родители ребенка регистрировали такие кожные аллергические реакции, как появление гиперемии кожи, экссудации, отека, аллергической папулезной сыпи, а также гастроинтестинальные симптомы (колики, метеоризм, срыгивания или рвота, снижение аппетита, изменение стула в виде запоров или диареи). Всем детям проводили общеклиническое (сбор анамнестических сведений, общий анализ крови, мочи) и аллергологическое (определение концентрации sIgE-антител к куриному яйцу и мясу) обследование.
Учитывая, что между яйцом и мясом различных птиц возможна перекрестная реактивность [13, 14], у наблюдаемых больных исследовались sIgE-антитела к куриному яйцу и мясу. Связано это было также с отсутствием аллергенов к яйцу и мясу цесарки. Уровни sIgE-антител к куриному яйцу и мясу в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с применением специальных тест-систем ("Allergopharma", Германия) на полуавтоматическом анализаторе "Coda" ("Bio-Rad Laboratories", США).
Результаты клинико-лабораторных исследований и значения индекса EASI оценивали до и после 14-дневного употребления тестируемых продуктов.
Статистический анализ полученных данных осуществляли с применением ExcelXP, Statistica v8.0 (StatSoft Inc., США). Статистическую значимость различий сравниваемых показателей устанавливали с помощью критерия Стьюдента.
Результаты
Под наблюдением находились 40 детей в возрасте от 8 мес до 1,5 года с диагностированным атопическим дерматитом, обострение которого было связано с приемом куриного яйца. Легкое течение болезни (по значению индекса EASI - 19,4±4,8) наблюдалось у 28 (70,0%), а среднетяжелое течение (EASI - 35,5±3,7) - у 12 (30,0%) больных.
Исследование sIgE-антител к куриному яйцу и мясу у наблюдаемых детей показало, что уровни sIgE-антител к этим антигенам коррелировали с тяжестью заболевания. Так, наиболее высокая концентрация sIgE-антител к куриному яйцу и мясу в сыворотке крови отмечалась при среднетяжелом течении атопического дерматита (табл. 1).
)
Введение в рацион питания яйца и мяса цесарки показало хорошую переносимость данных продуктов у большинства наблюдаемых детей. Так, у 15 (75%) детей, употребляющих яйцо цесарки (1-я группа), переносимость данного продукта была хорошей. Обострение кожного процесса и других побочных реакций у них не отмечалось. Лишь у 5 (25,0%) детей, получающих яйцо цесарки, отмечалось усиление гиперемии и зуда кожных покровов. Употребление мяса цесарки у 3 (15,0%) детей 2-й группы вызвало небольшое усиление кожного зуда. Переносимость мяса цесарки у остальных 17 (85,0%) детей была хорошей. Появления новых кожных симптомов аллергии не наблюдалось. Нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта и отказа от приема продуктов на протяжении исследования не зарегистрировано.
На фоне проводимой терапии и использования исследуемых продуктов у детей с хорошей переносимостью яйца и мяса цесарки в обеих группах наблюдалось улучшение общего самочувствия, аппетита, уменьшение или исчезновение кожных проявлений. У детей обеих групп в динамике отмечалась тенденция к снижению количества эозинофилов в периферической крови, не достигающая, однако, уровня статистической значимости: средний уровень эозинофилов в крови перед исследованием составил 6,8±0,04%, после - 7,1±0,03% (р<0,10). Индекс EASI к 14-му дню наблюдения за этими детьми имел тенденцию к снижению на 5% (р<0,10) и составил в 1-й группе 18,4±3,2, во 2-й группе - 33,7±2,5.
Таким образом, клиническое наблюдение показало, что использование в рационе питания яиц и мяса цесарки у большинства (75,0-85,0%) больных атопическим дерматитом не вызывало обострения кожного процесса, усиления зуда, а также симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта и других систем организма.
Исследование концентрации sIgE-антител к куриному яйцу и мясу в сыворотке крови на старте исследования до введения изучаемых продуктов у обследованных детей 1-й и 2-й групп выявили повышенные уровни sIgE-антител к этим аллергенам. В начале исследования умеренная степень сенсибилизации к куриному яйцу (sIgE, 2+) отмечалась у 11 (73,3%) обследованных детей, в конце исследования - у 3 (20,0%) больных; высокая степень сенсибилизации к куриному яйцу (sIgE, 3+ и 4+) при исходном обследовании - у 4 (26,7%) больных, в конце исследования - у 1 (6,7%) ребенка. Во 2-й группе детей низкая степень сенсибилизации к куриному мясу (sIgE, 1+) наблюдалась у 7 (46,7%), умеренная (sIgE, 2+) - у 5 (33,3%), высокая - у 3 (20,0%) больных; к завершению исследования у 3 (20,0%) детей отмечалась низкая степень сенсибилизации.
Усиление уровня сенсибилизации (sIgE-антитела от 1+ до 2+) отмечалось у 8 (26,7%) детей, что совпадало у них с обострением кожного процесса. Нарастание сенсибилизации отмечалось, как правило, у больных первого года жизни с высокими уровнями sIgE-антител к исследуемым аллергенам. Это, по-видимому, связано с незрелостью иммунологического барьера желудочно-кишечного тракта, функция которого направлена на снижение антигенности пищевого продукта и развитие оральной иммунологической толерантности путем удаления или инактивации антиген-специфических лимфоцитов и активации Treg-клеток в дополнение к снижению уровня sIgE-антител [15-18].
Изучение средних концентраций sIgE к куриному яйцу и мясу в сыворотке крови до и после приема продуктов показало их снижение к концу исследования у большинства детей (табл. 2).
Таким образом, изучение переносимости яйца и мяса цесарки показало, что данные продукты хорошо переносились и усваивались, не вызывали кожных и гастроинтестинальных аллергических реакций у наблюдаемых детей. Изученные продукты могут быть использованы в составе лечебных диет у пациентов с пищевой аллергией. Проведенное исследование показало, что яйцо и мясо цесарки могут служить альтернативными продуктами для питания детей с аллергией на куриное яйцо. Альтернативные диетические продукты имеют большое значение для педиатрической практики, поскольку они способны предотвратить у детей с пищевой аллергией ненужные ограничения в питании, которые могут быть причиной развития дефицитных состояний и отрицательно влиять на качество жизни.
Литература
1. Пищевая аллергия у детей / под ред. И.И. Балаболкина, В.А. Ревякиной. М. : Династия, 2010. 190 с.
2. Ревякина В.А., Ларькова И.А., Кувшинова Е.Д., Шавкина М.И., Мухортых В.А. Фенотипы пищевой аллергии у детей // Вопр. питания. 2016. Т. 85, № 1. С. 75-80.
3. Sampson H., Aceves S., Bock A. Food allergy: A practice parameter update - 2014 // J. Allergy Clin. Immunol. 2014. Vol. 134. P. 10161025.
4. Burks А., Tang М., Sicherer S. et al. ICON: Food allergy // J. Allergy Clin. Immunol. 2012. Vol. 129. P. 906-920.
5. Lee B., Aw M., Chiang W. et al. Academy of Medicine, Singapore -Ministry of Health Clinical Practice Guidelines: management of food allergy // Singapore Med. J. 2010. Vol. 51. P. 599-607.
6. Muraro A., Werfel T., Hoffmann-Sommergruber K. et al. on behalf of the EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Diagnosis and management of food allergy // Allergy. 2014. Vol. 69. P. 10081025.
7. Hasan S., Wells R., Davis C. Egg hypersensitivity in review // Allergy Asthma Proc. 2013. Vol. 34. P. 26-32.
8. Bartnikas L., Sheehan W., Larabee K. et al. Ovomucoid is not superior to egg white testing in predict ting tolerance to baked egg // J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2013. Vol. 1. P. 354-360.
9. Федорова О.С. Клинико-эпидемиологическая характеристика пищевой аллергии у детей в мировом очаге описторхоза : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Томск, 2010. 39 с.
10. Brostoff J., Challocome S.J. Food Allergy and Intolerance. 2nd ed. London, 2002. 977 p.
11. Popescu F.-D. Cross-reactivity between aeroallergens and food allergens // World J. Methodol. 2015. Vol. 5. P. 31-37.
12. Sastre М. Molecular diagnosis in allergy // Clin. Exp. Allergy. 2010. Vol. 40. P. 1442-1460.
13. Wolthers O. Component-resolved diagnosis in pediatrics // ISRN Pediatr. 012. Article ID 06920. 6 p.
14. D'Urbano L., Pellegrino K., Artesani M. et al. Performance of a component-based allergen-microarray in the diagnosis of cow's milk and hen's egg allergy // Clin. Exp. Allergy. 2010. Vol. 40. P. 1561-1570.
15. Food Allergies / F. Rance, G. Dutau. Preface: A. Didier. Paris, 2008. 303 p.
16. Kim J., Sampson H. Food allergy. A glimpse into the inner workings of gut Immunology // Curr. Opin. Gastroenterol. 2012. Vol. 28. P. 99-103.
17. Ilan Y. Oral tolerance: can we make it work? // Hum. Immunol. 2009. Vol. 70. P. 768-776.
18. Berin М., Mayer L. Can we produce true tolerance in patients with food allergy? // J. Allergy Clin. Immunol. 2013. Vol. 131. P. 14-22.