Язвенная болезнь желудка и двеннадцатиперстной кишки в настоящее время встречается сравнительно часто, особенно у работников химических предприятий, имеющих постоянный контакт с вредной производственной средой, в частности с соединениями азота и органическими растворителями. Поэтому сегодня значительные усилия направлены на поиск оптимальных путей снижения указанной заболеваемости [4, 13]. Особое значение придается совершенствованию методов лечебного питания [2, 3, 6, 15]. Диетотерапия наряду с медикаментозными методами направлена на коррекцию секреторных и моторных нарушений гастродуоденальной области. В связи с ростом числа случаев медикаментозной аллергии вследствие побочных действий противоязвенных медикаментозных препаратов ограничивается возможность использования при лечении и профилактике указанных заболеваний лекарственной терапии и все шире применяется диетическое питание, особенно с повышенным содержанием белка [1, 5, 9, 12, 14]. Такой подход прежде всего основывается на том, что организм в период обострения язвенной болезни остро нуждается в дополнительном количестве пластического материала [7]. Причинами повышения потребности этих больных в белках становятся рост катаболических процессов и уменьшение степени всасывания белков.
Вследствие вышесказанного ясна необходимость особого подхода к работникам химического производства соединений азотной группы, больным язвенной болезнью, свидетельствующая о необходимости дифференцированной диетотерапии на фоне общепринятой базисной терапии данного заболевания.
Цель настоящего исследования - обосновать терапевтическую эффективность модифицированной диеты с увеличенным количеством белка в комплексе противоязвенных мероприятий.
Таблица 1. Химический состав диет 1 и 1р
Материал и методы
Обследованы 117 больных (мужчины) язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori (HP) инфекцией. Средний возраст больных составил 45,4±3 года. Все больные находились в фазе рецидива заболевания.
С учетом проводимой терапии и наличия контакта с вредными факторами производства соединений азотной группы все обследованные методом случайной выборки были разделены на 4 группы (1а, 1б, 2а, 2б). Больные групп 1а и 1б (соответственно 42 пациента с язвенной болезнью желудка и 44 - двенадцатиперстной кишки) имели постоянный в течение всей смены контакт с неорганическими (аммиак, моно- и диоксид азота, нитрат аммония) и органическими (метан, метанол, моноэтаноламин, циклогексан, гидразин) веществами. У всех был длительный производственный стаж работы (в среднем - 10,1±0,8 года); это были представители основных профессий химических производств: аппаратчики, слесари-ремонтники, электромонтеры, машинисты насосных установок. У больных 2а и 2б групп (16 пациентов с язвенной болезнью желудка и 15 - двенадцатиперстной кишки) контакт с вредными факторами химического производства отсутствовал.
Все больные при поступлении в стационар получали в течение 3-4 дней диету 1 (по Певзнеру), а затем диету 1р (расширенную), которая содержала увеличенное количество белка, жира и микроэлементов. Как известно, диета с увеличенным количеством белка не имеет осложнений и рекомендована как в стационарных, так и в амбулаторных условиях во время обострения и профилактики рецидивов язвенной болезни [10, 11].
Больные всех групп на фоне используемых диетических диет получали также антисекреторную и эрадикационную терапию, основанную на рекомендациях Маастрихского консенсуса III [8, 16]. Медикаментозную терапию назначали индивидуально каждому больному. В исследуемые группы не вошли пациенты с такими заболеваниями, как хронический панкреатит, гепатит, энтероколит, нефрит, при которых противопоказано увеличенное содержание белка в суточном рационе.
Применение метода случайной выборки при комплектовании основных и контрольных групп обеспечило адекватную репрезентативность больных по полу, возрасту и достоверную сравнимость полученных результатов.
Химический состав диет 1 и 1р представлен в табл. 1, из которой видно, что в суточном рационе диеты 1р белка и жира содержалось на 30 г больше, чем в диете 1; также было увеличено количество фосфора и железа, что имело важное значение при лечении больных с исходно низкими показателями гемоглобина и эритроцитов. Увеличение количества белка в рационе достигалось использованием продуктов животного (мясо, рыба, яйца) и растительного (белковый хлеб) происхождения. Часть больных получала продукт повышенной биологической ценности - 20% раствор белкового энпита (по 200-400 мл в день), что позволяло вводить в организм пациентов 18-36 г сбалансированного по химическому составу белка. В диету 1р были введены продукты, богатые метионином (сыр, творог и другие кисломолочные продукты), который, как известно, активирует действие гормонов, цианокобаламина, аскорбиновой и фолиевой кислот, ряда ферментов, участвуя в процессах метилирования, обезвреживает токсичные чужеродные химические соединения, поступающие в организм [5].
С целью механического щажения слизистой оболочки желудка при язвенной болезни применялась пища малого объема за счет ограничения продуктов, богатых клетчаткой. Вместе с тем, количество сложных углеводов в диете 1р было повышено на 50 г, что требовало увеличения объема клетчатки, которая стимулирует перистальтику кишечника и одновременно благотворно действует на нормализацию кишечной микрофлоры.
Больные всех исследованных групп были подвергнуты идентичному комплексному клиникоинструментальному обследованию в динамике.
Для получения информации о функциональном состоянии желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе их слизистой оболочки, для всесторонней характеристики гастродуоденальной язвы и периульцерозных тканей всем больным проводили рентгено-эндоскопическое обследование.
Все больные дали письменное согласие на участие в исследовании. Данное исследование одобрено этическим комитетом ГОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия".
После проверки на нормальность распределения полученные данные с помощью пакета программ Microsoft Excel были обработаны статистически с вычислением t-критерия Стьюдента. Сравнение частот проводили с использованием критерия Пирсона χІ. Используемые статистические термины: М - выборочное среднее, m - ошибка среднего, р - достигнутый уровень значимости, который принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение
В табл. 2 приведена динамика клинических проявлений заболевания в процессе дифференцированной диетотерапии. На основании представленных данных удалось выявить, что диета 1р с увеличенным количеством белка, жира, клетчатки, витаминов и некоторых микроэлементов хорошо переносится больными и способствует "смягчению" клинической симптоматики заболевания. Уменьшается выраженность болевого и диспептического синдромов, снижается частота моторно-эвакуаторных расстройств и других неблагоприятных явлений. Тяжелый и продолжительный болевой синдром преимущественно пилородуоденальной локализации на фоне лечения был характерен для 13,6% больных группы 1б и 20% больных группы 2б, при этом он отсутствовал у пациентов 1а и 2а групп. Уместно обратить внимание на еще одну очень важную особенность: у больных групп 1б и 2а исчезновение или уменьшение выраженности болей при язвенной болезни занимало более продолжительное время, чем в группах 1а и 2б, и составляло в среднем 11,7±2,5 и 6,3±1,3 дня (р≤0,05). Диспептические явления при гастродуоденальных поражениях на фоне лечения чаще встречались у больных группы 1б (45,5%) и группы 2б (40%).
Положительное влияние диеты 1р на нормализацию анаболических и прочих расстройств у пациентов, страдающих язвенной болезнью, подтверждают изменения массы тела больных: она у пациентов 1а и 2а групп увеличивалась за время лечения на 1,3±0,15 кг больше, чем у больных 1б и 2б групп (р≤0,05).
Материалы, важные для оценки терапевтической эффективности диеты 1р, получены в результате инструментального обследования больных язвенной болезнью. Удалось показать, что течение язвенной болезни у лиц, имеющих на производстве длительный контакт с органическими и неорганическими химическими соединениями, в основном азотной группы, часто происходит на фоне снижения (табл. 3) секреторной и кислотообразующей функций желудка. Что касается состояния желудочной секреции и кислотообразования, то у больных 2а и 2б групп наблюдалась их повышенная активность. Комплексное лечение с применением диеты 1р способствовало улучшению функциональной (секреторной и кислотообразующей) деятельности слизистой оболочки желудка. Уменьшалось число больных с астеническим и тормозным типами желудочной секреции при язвах желудка и возрастало - при нормальном ее типе.
У больных всех групп были проведены рентгеноэндоскопические исследования (табл. 4). Как видно из данных этой таблицы, для больных групп 1а и 1б характерными оказались следующие признаки гастродуоденального поражения: высокая частота крупных (диаметром >1,0 см) язв с выраженными периульцерозными явлениями, с глубоким дном, выполненных некротическими или геморрагическими массами (50,0-54,5%). Назначение диеты 1р в комплексе с противоязвенной терапией обеспечило восстановление моторно-эвакуаторной состоятельности желудка и двенадцатиперстной кишки.
На основании полученных данных можно заключить, что использование диеты 1р с увеличенным содержанием белка на фоне противоязвенной медикаментозной терапии приводит к уменьшению интенсивности клинических проявлений гастродуоденальных заболеваний, которые наиболее резко выражены у больных, имеющих контакт с профессиональными вредностями химического производства.
Таблица 2. Характеристика клинических проявлений язвенной болезни до (А) и после (Б) лечения
Таблица 3. Характеристика больных с гастродуоденальными язвами в зависимости от типов желудочной секреции
Таблица 4. Характеристика рентгено-эндоскопических проявлений (частота в %) язвенной болезни до и после использования диеты 1р
Литература
1. Аксенов В.А., Тиньков А.Н. // Профил. заболев. и укр. здоровья. - 2008 - № 6. - С. 8-11.
2. Будаговская В.Н., Войтко Н.Е. // Вопр. питания. - 1984. - № 3. - С. 30-32.
3. Бутов М.А., Карпова Е.Ю. // Фарматека. - 2009. - № 13. - С. 60-66.
4. Герман С .В. // Гиг. и сан. - 2008. - № 6. - С. 61-64.
5. Козлова О.Л., Ретнев В.М. Особенности профилактики и лечения профессиональной патологии у рабочих, занятых в производстве акриловых соединений. - СПб.: ИД СПбМАПО, 2003. - 44 с.
6. Михайлова В.М., Лоранская Т.И. Современные принципы диетотерапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // IV Всесоюз. съезд гастроэнтерологов: Материалы съезда, 17-20 окт. 1990 г. - М.-Л., 1990. - Т. 1. - С. 405-406.
7. Нестерова А.П., Бивол Г.Л., Плотникова О.А. Методические рекомендации по применению лечебного питания у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. - М., 1980. - 43 с.
8. Пиманов С.И., Макаренко Е.В., Семенова и др. // Consiliсum Medicum. - 2008. - Т. 10, № 8. - С. 9-15.
9. Покровский В.И. Реализация государственной политики здорового питания и проблемы улучшения демографической ситуации в России // Материалы междунар. симп. "Федеральный и региональный аспекты политики здорового питания". - Новосибирск, 2002. - С. 245.
10. Помыткина Т.Е. Рацион с увеличенным количество белка в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки среди работников, контактирующих с азотистыми соединениями // Человек, питание, здоровье: Материалы междунар. науч. конф., 9-10 нояб., 2006 г. - Тверь, 2006. - № 3. - С. 47-48.
11. Помыткина Т.Е., Быша М.И., Тарасова Н.П. Медикаментозная терапия и дифференцированная диетотерапия нарушений иммунитета у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, имеющих длительный контакт с азотистыми соединениями // Сиб. вестн. гепатол. и гастроэнтерол. - 2009. - № 23. - С. 112-115.
12. Ткаченко Е .И. // Тер. арх. - 2004. - № 2. - С. 67-71.
13. Фаустов А.С., Попов С.В. // Гиг. и сан. - 2004. - № 4. - С. 37-39.
14. Шибанова Н.Ю. // Медицина труда и пром. экол. - 2008. - № 7. - С. 44-48.
15. Kam-Chuen Lai, Kent-Man Chu, Wai-Mo Hui et al. // Клин. гастроэнтерол. и гепатол. - 2009. - Т. 2, № 2. - С. 145-150.
16. Malfertbeiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection. - The Maastricht III Consensus Report // Gut. - 2007. - Vol. 56. - Р. 7 7 2 -7 8 1.