Питание представляет достаточно сложную неоднородную систему пищевых привычек, связанных с приверженностью к определенным видам продуктов, и может характеризоваться как сформированными стереотипами питания, так и достаточно беспорядочным случайным потреблением разнообразных продуктов. Традиционные подходы к анализу отдельных групп продуктов и пищевых веществ не позволяют оценить потенциальные синергетические эффекты питания, в связи с чем в эпидемиологии питания активно используются методы оценки рационов [1, 2]. При этом применяются два существенно различающихся подхода к построению исследуемых рационов. Первый подход - это использование априори определенных индексов и моделей, включающих конкретные, заранее определенные на основе диетических рекомендаций группы продуктов, например широко известные индекс здорового питания или средиземноморская диета. Несмотря на то что применение таких априорных инструментов позволяет классифицировать качество рациона питания, их применение в популяциях, существенно отличающихся по потребляемым пищевым продуктам, может приводить к неадекватным результатам [2]. Второй подход, апостериорный, предполагает определять модели питания на основе эмпирической частоты потребления групп продуктов населением с помощью методов многомерной статистики (факторный и кластерный анализ).
В начале 2000-х гг. апостериорные методы оценки пищевого рациона стали широко рассматриваться в качестве нового направления в эпидемиологии питания [1], хотя их применение в научной практике началось гораздо раньше. Так, обзор 2004 г. рассматривал уже 93 исследования, начиная с 1980 г., использовавших эмпирические модели питания, в том числе 65 исследований, применявших кластерный или факторный анализ для оценки ассоциаций между особенностями питания и заболеваниями или факторами их риска [3]. К настоящему времени оценка эмпирических схем питания является важной составляющей в эпидемиологии питания наряду с анализом потребления отдельных групп продуктов и априорной оценкой рационов [4, 5]. Так, несколько свежих обзоров и метаанализов рассматривают результаты исследований с использованием апостериорного анализа структуры питания в связи с развитием целого ряда патологий: опорно-двигательного аппарата [6], онкологии [7], сахарного диабета [8], сердечно-сосудистых заболеваний [9].
В российских исследованиях апостериорная оценка рационов питания была использована в ряде когортных и региональных исследований [10-14]. В то же время анализ эмпирических моделей питания российского населения в целом отсутствует. Ранее в рамках эпидемиологического исследования "Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации" (ЭССЕ-РФ) была показана частота потребления конкретных групп пищевых продуктов в российской популяции [15]. Продолжением данной работы является выделение эмпирических моделей питания в российской популяции и анализ их ассоциаций с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний.
Материал и методы
Работа выполнена в рамках многоцентрового эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ в 20132014 гг., с участием 13 регионов РФ и общим числом обследованных 21 923 человек в возрасте 25-64 лет.
Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. Протоколы исследования одобрены Этическими комитетами ФГБУ "НМИЦ профилактической медицины" Минздрава России, ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России, ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова" Минздрава России, а также региональных центров-соисполнителей. Более подробная информация о формировании выборки и протоколе исследования ЭССЕ-РФ была представлена ранее [16]. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие. Отклик на обследование составил около 80%.
Из общего числа участников исследования у 2403 (11,0%) человек пропущены необходимые данные, поэтому они были исключены из анализа. Конечный объем выборки составил 19 520 человек.
По семейному положению выделяли группу "есть семья", включившую проживающих совместно с партнером в официальном или гражданском браке, и группу "нет семьи", объединившую лиц, никогда не бывших в браке, разведенных и живущих раздельно, а также вдов/вдовцов. По уровню образования выделяли группы с начальным профессиональным образованием (плюс неполное и полное общее образование), со средним профессиональным образованием (плюс неоконченное высшее образование) и с высшим профессиональным образованием. Уровень достатка оценивали с помощью вопроса: "Как вы оцениваете обеспеченность вашей семьи по сравнению с другими?". Варианты ответов "очень бедная" и "относительная бедная" классифицировали как "низкий достаток", вариант "средняя (не богатая, но и не бедная)" - как "средний достаток", варианты "относительно обеспеченная" и "очень обеспеченная" - как "высокий достаток".
Общая характеристика выборки представлена в табл. 1. Среди участников исследования превалировали женщины (62,4%), старшие возрастные группы (доля лиц 45-54 и 55-64 лет составляет 58,7%), семейные (64,6%), лица без высшего образования (56,6%), работающие (75,9%), со средним и высоким достатком (89,3%), проживающие в городе (81,0%). Распределение по регионам исследования достаточно равномерное, от 6 до 10%.
)
Артериальная гипертензия регистрировалась при систолическом артериальном давлении >140 мм рт.ст. и/или диастолическом артериальном давлении 90 мм рт.ст., либо при регулярном приеме участником исследования антигипертензивных препаратов.
Ожирение классифицировалось при индексе массы тела >30 кг/м2. Абдоминальное ожирение определяли по обхвату талии: у мужчин - >102 см, у женщин - >88 см.
Гиперхолестеринемия классифицировалась при концентрации общего холестерина более 5,0 ммоль/л либо при нормальных значениях общего холестерина в случае приема липидоснижающих препаратов, гипертриглицеридемия - при концентрации триглицеридов >1,7 ммоль/л, низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) - при концентрации <1,0 ммоль/л для мужчин, <1,2 ммоль/л для женщин, высокий уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) - при значениях >3,0 ммоль/л. Гипергликемия отмечалась при концентрации глюкозы натощак >6,1 ммоль/л либо при нормальных значениях, но при приеме лекарственных препаратов, снижающих уровень глюкозы.
Методы определения моделей питания
Интервьюированием получены данные по частоте потребления 13 групп пищевых продуктов с выделением градаций: "не употребляю/редко", "1-2 раза в месяц", "1-2 раза в неделю", "ежедневно/почти ежедневно". Из оцениваемых групп пищевых продуктов 4 характеризуют молочные продукты: "молоко, кефир, йогурт", "сметана, сливки", "творог", "сыр". С целью объединения данных 4 групп продуктов в единую укрупненную группу "молочные продукты" было решено провести процедуру факторного анализа (метод главных компонент) с выделением латентного фактора и с последующей оценкой индивидуальной приверженности каждого участника к данному фактору. Для приведения к единообразию частоты потребления молочных продуктов с другими группами пищевых продуктов, количественные значения приверженности переведены в 4 вышеуказанные условные категории. Таким образом, в конечный анализ вошли 10 групп пищевых продуктов: "мясо" (говядина, свинина, баранина и др.), "рыба и морепродукты", "птица" (курица, индейка и др.), "колбасы, сосиски, субпродукты" (язык, печень, сердце и др.), "соления и маринованные продукты", "крупы, макароны", "свежие овощи и фрукты", "бобовые" (фасоль, чечевица, горох и др.), "сладости и кондитерские изделия" (конфеты, варенье, печенье и др.), "молочные продукты" (молоко, кефир, йогурт, сметана, сливки, творог, сыр). С целью применения факторного анализа частоты потребления переведены в условные количественные баллы: "не употребляю/ редко" - 1 балл, "1-2 раза в месяц" - 2 балла, "1-2 раза в неделю" - 3 балла, "ежедневно/почти ежедневно" - 4 балла.
Методы статистического анализа
Определение моделей питания проводили с помощью ранее представленной методики [10]. Вкратце, применяли факторный анализ (метод главных компонент), вращение факторов методом варимакс нормализованный. Выделенные латентные факторы формировались при факторных нагрузках частоты потребления пищевых продуктов >0,40.
Для оценки устойчивости факторных решений анализ проводили также в гендерных и в 4 возрастных группах. В связи с тем что структура потребления продуктов в данных группах в целом соответствует общероссийской выборке (коэффициенты конгруэнтности Такера находятся в диапазоне от 0,97 до 0,99), решено использовать факторное решение в целом по всей выборке.
Выделенные модели питания условно обозначали по преимущественным группам пищевых продуктов, вошедших в данные модели.
По индивидуальной приверженности участников исследования к выделенным моделям питания выборка сгруппирована на квартили (01-04), при этом 1-й квартиль объединил лиц с минимальной приверженностью к модели питания, 4-й квартиль - с максимальной. Далее проводили однофакторный анализ различий частоты факторов риска в квартилях с помощью критерия х2 Пирсона. Для учета возможного влияния на исследуемые ассоциации структуры выборки по социально-демографическим характеристикам применяли логистический регрессионный анализ с корректировкой на пол, возраст, семейное положение, уровень образования, наличие работы, финансовый достаток, проживание в городе/селе, регион. Рассчитывали отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ). В качестве референсной группы использовали лиц из 1-го квартиля. Для определения линейности ассоциации факторов риска от моделей питания рассчитывали уровень статистической значимости линейного тренда значений ОШ.
Критическим уровнем статистической значимости принимали 0,05. Анализ статистических данных проводили в программе Statistica 10.0.
Результаты
Модели питания
В российской популяции выделены 4 модели питания с суммарным удельным весом объясняемой дисперсии 55,9% (табл. 2). Модель питания, условно обозначенная как "Разумная", характеризуется сочетанием высокого уровня потребления молочных продуктов, сладостей и кондитерских изделий, среднего по уровню потребления свежих фруктов и овощей, круп и макарон. Сочетание высокого уровня потребления колбасных изделий, солений и маринованных продуктов условно обозначено как "Солевая" модель. Сочетание высокого уровня потребления мясных продуктов, рыбы и морепродуктов, птицы классифицировано как "Мясная" модель. Модель питания, включающая высокий уровень потребления бобовых, средний уровень потребления солений и маринованных продуктов, рыбы и морепродуктов, обозначена как "Смешанная".
)
Ассоциации моделей питания с факторами риска
"Разумная" модель питания. Однофакторный анализ свидетельствует о статистически значимых различиях частоты всех факторов риска в квартилях по "Разумной" модели питания (табл. 3). В большинстве случаев наиболее выражены различия частоты факторов риска в Q1, с одной стороны, и 03-04, с другой стороны. Многофакторный анализ, с корректировкой на социально-демографические и региональные различия структуры также показал множественные ассоциации вероятности факторов риска (исключая высокий уровень ЛПНП) в 02-04 по сравнению с референсной 01. С увеличением приверженности к "Разумной" модели питания последовательно снижается вероятность артериальной гипертензии, ожирения, абдоминального ожирения, гипергликемии, гипертриглицеридемии. По данным факторам значения ОШ в 02-04 статистически значимо ниже, чем в 01, линейный тренд значений ОШ статистически значимый. По пониженному уровню ЛПВП линейный тренд также статистически значим, однако статистически значимые низкие вероятности фактора риска по отношению к референсной группе наблюдаются только в 03 и 04. Низкая вероятность гиперхолестеринемии по сравнению с референсной группой отмечается в 02 и 03, тренд значений ОШ не соответствует линейному.
)
"Солевая" модель питания. Частота всех факторов риска, за исключением пониженного уровня ЛПВП, статистически значимо различается в квартилях по "Солевой" модели питания (табл. 4). При этом в группах с более высокой приверженностью к модели питания частота факторов риска, как правило (за исключением гипертриглицеридемии), снижается. Корректировка на социально-демографические и региональные различия структуры привела к существенному изменению силы и направленности ассоциаций. Так, приверженность к "Солевой" модели питания перестала ассоциироваться с вероятностью артериальной гипертензии. Ассоциации по вероятности ожирения, включая абдоминальное ожирение (01/03 и 01/04), гиперхолестеринемии (01/02 и 01/03) и повышенного уровня ЛПНП (01/03) изменили направленность в сторону увеличения вероятности факторов риска с ростом приверженности к "Солевой" модели. Вероятность гипертриглицери-демии по многофакторному анализу также осталась выше в 03 и 04 по сравнению с референсной группой. По всем факторам риска тренд значений ОШ не соответствует линейному. Исключением является вероятность гипергликемии - единственный фактор риска, вероятность которого снижается с ростом приверженности к "Солевой" модели питания как в однофакторной, так и в многофакторном анализе (01/03 и 01/04).
)
"Мясная" модель питания. Однофакторный анализ показал статистически значимые различия частоты артериальной гипертензии, ожирения, абдоминального ожирения, гипергликемии и гипертриглицеридемии в квартилях по "Мясной" модели питания (табл. 5). При этом более высокая частота факторов риска по сравнению с Q1, как правило, отмечаются в Q3 и Q4. Многофакторные ассоциации в основном соответствуют однофакторным, при этом тренд ОШ по данным факторам риска линейный, статистически значимый. Более высокая вероятность ожирения и абдоминального ожирения по сравнению с референсной группой наблюдается в Q2-Q4, артериальной гипертензии и гипергликемии - в Q3-Q4, гипертриглицеридемии - в Q4. Помимо данных ассоциаций, при многофакторном анализе появляется статистически значимая более высокая вероятность низких концентраций ЛПВП в Q4 по сравнению с Q1.
)
"Смешанная" модель питания. В квартилях по "Смешанной" модели питания отмечаются различия частоты всех факторов риска, за исключением пониженного уровня ЛПВП (табл. 6). При этом с увеличением приверженности к модели частота факторов риска, как правило, увеличивается. После корректировки на социальнодемографические и региональные различия структуры схожие ассоциации остались лишь по гипергликемии и повышенному уровню ЛПНП. В Q2-Q4 выше вероятность гипергликемии (тренд линейный, статистически значимый), а в Q2 выше вероятность высоких уровней ЛПНП по сравнению с референсной группой. По артериальной гипертензии ассоциации изменились на противоположные: в Q4 вероятность данного фактора риска статистически значимо ниже, чем в Q1. По ожирению, абдоминальному ожирению, гипертриглицеридемии и гиперхолестеринемии ассоциации с приверженностью к "Смешанной" модели питания после корректировки исчезли.
)
Обсуждение
В российской популяции выделены 4 устойчивые модели питания, условно обозначенные как "Разумная", "Солевая", "Мясная" и "Смешанная", с долей объясняемой дисперсии 55,9%. В моделях "Разумная", "Мясная" и "Смешанная" присутствуют как продукты с высокой пищевой ценностью, так и не рекомендуемые к частому потреблению в рамках здорового питания. "Солевая" модель представлена только нерекомендуемыми продуктами - колбасные изделия, соления и маринованные продукты. Выделенные модели отражают реальное потребление пищевых продуктов и свидетельствуют, что в российской популяции, к сожалению, нет устойчивого стереотипа пищевого поведения здорового питания, подобного средиземноморской диете в странах Южной Европы. Если ранее в рамках исследования ЭССЕ-РФ была показана частота потребления отдельных групп пищевых продуктов в российской популяции [15], то данное исследование дополняет эти знания с точки зрения группировки пищевых продуктов в фактические (эмпирические) рационы питания населения России.
Выделенные модели питания лишь частично соответствуют моделям, выделяемым в других странах. В структуре питания европейских и североамериканских популяций, более близкой к российской, достаточно высокий удельный вес занимают модели питания, характеризуемые как "Здоровые" и включающие потребление фруктов, овощей, птицы, рыбы и морепродуктов, сыра, риса [17-19]. В противоположность этой модели зачастую выделяют "Западную" модель, нередко с двумя разновидностями: "Западно-солевая" (жареные говядина и свинина, хот-доги или колбасы, бекон, картофель, паста, пицца, выпечка, газированные напитки, белый хлеб) и "Западно-сладкая" (печенье, кексы, торты, выпечка, пироги, мороженое, фрукты и овощи).
Вызывает интерес "Мясная" модель, так как, как правило, в зарубежных исследованиях в апостериорных рационах питания потребление красного мяса разделяется с потреблением птицы и, особенно, рыбы и морепродуктов. Красное мясо при этом попадает в модели, обозначаемые как "Нездоровые" или "Западные", а мясо птицы и, особенно, рыба - в "Здоровые" модели. В то же время нередко данные продукты частично или полностью пересекаются в моделях, в частности в польской [20, 21] и швейцарской [22], индийской [23] и тайванской [24] популяциях.
В целом можно отметить, что выделенная "Разумная" модель питания в большей степени соответствует "Здоровым" моделям в зарубежных исследованиях, а "Солевая" и "Мясная" - объединенной зарубежной "Западно-солевой" модели.
К сожалению, не представляется возможным сравнить полученные результаты с аналогичными российскими исследованиями, так как настоящее исследование является первой работой по анализу эмпирических данных структуры питания в рамках репрезентативной выборки российской популяции. Ранее проведенные российские исследования, использовавшие факторный анализ для выделения моделей питания, посвящены изучению детей [11, 13], школьных преподавателей [10], шорцев (малочисленной народности в Сибири) [14], населения одного из регионов России [12]. Последнее из этих исследований [12] выполнялось в рамках ЭССЕ-РФ и поэтому представляет собой часть результатов настоящего исследования, но только по Кемеровской области, с некоторыми методологическими ограничениями. Необходимо все же отметить, что полученные результаты в значительной степени соответствуют аналогичным ранее проведенных российских исследований.
Приверженность к выделенным моделям ассоциируется с факторами хронических неинфекционных заболеваний. "Разумная" модель питания характеризуется обратными (протективными) ассоциациями с артериальной гипертензией, ожирением, абдоминальным ожирением, гипергликемией, гипертриглицеридемией, гиперхолестеринемией, пониженным уровнем ЛПВП. При этом по всем данным факторам риска, за исключением гиперхолестеринемии, отмечается линейный тренд ОШ, свидетельствующий о наличии дозо-эффективной ассоциации. Зарубежные исследования эмпирических моделей питания свидетельствуют об аналогичных ассоциациях. Снижение вероятности артериальной гипертензии при схожих моделях питания регистрировалось в бразильском [25], индийском (Мумбаи) [26], польском [20], бангладешском [27] поперечных исследованиях. Последующее проспективное исследование в Бангладеш [28] показало, что увеличение на единицу стандартного отклонения приверженности к "Сбалансированной" модели питания ассоциируется с ежегодным замедлением роста систолического артериального давления на 0,06 мм рт.ст. и на 0,08 мм рт.ст. пульсового давления.
Помимо артериальной гипертензии, приверженность к схожим с "Разумной" моделям питания ассоциировалась со снижением вероятности абдоминального ожирения (Бразилия, Индия) [23, 25], уменьшением концентрации триглицеридов (США) [29] и ЛПВП (Тайвань) [24]. Стоит, однако, отметить, что в индийском исследовании (Дели) [26] "фруктово-молочная" модель питания положительно ассоциировалась с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией, со статистически значимым трендом ОШ.
Ассоциации "Солевой" и "Мясной" моделей питания с факторами риска прямые (за исключением ассоциации "Солевой" модели с гипергликемией), т.е. негативные по характеру, при этом по ОШ "Мясной" модели отмечаются статистически значимые линейные тренды. Данные ассоциации соответствуют результатам зарубежных исследований со схожими наборами продуктов в эмпирических моделях питания: тайваньской "Мясной" модели - с гиперхолестеринемией и гипергликемией натощак [24], индийским моделями "Мясная" и "Закуски и сладости" - с общим и абдоминальным ожирением [26, 23], голландской "Традиционной" модели - с увеличением концентрации общего холестерина и глюкозы, а также снижением концентрации ЛПВП [30], "Современной западной" модели в Буркина-Фасо - с избыточной массой тела [31], мексиканской "Западной" модели - с гипергликемией натощак и снижением концентрации ЛПВП [32], таиландскими "Традиционной" - с гипертриглицеридемией [33] и "Современной западной" - с артериальной гипертензией [34], бангладешской "Западной" модели - с артериальной гипертензией [27] и повышенным артериальным давлением [28], польской "Традиционной" модели - с абдоминальным ожирением [20].
"Смешанная" модель питания ассоциируется лишь со снижением вероятности артериальной гипертензии и увеличением гипергликемии (линейный тренд) и высоких уровней ЛПНП. Провести сравнение с зарубежными результатами затруднительно, так как аналогичных моделей со схожим набором пищевых продуктов в доступной литературе не нашлось.
Необходимо отметить сильные стороны проведенного исследования и его ограничения. Полученные результаты основаны на большой репрезентативной выборке населения России, включившей 13 регионов всех климатогеографических зон страны, за исключением территорий Крайнего Севера. Данное исследование является первой попыткой обобщить российские особенности эмпирических рационов питания и их ассоциации с факторами риска неинфекционных хронических заболеваний.
Основным ограничением исследования является использование короткой версии анкеты по питанию. В то же время, хотя и не часто, но такие варианты оценки рационов питания, особенно при массовых исследованиях, проводятся [21, 34]. Группы пищевых продуктов, отобранные в исследовании, представляют собой продукты, наиболее часто потребляемые в российской популяции, и охватывают как здоровые, так и нездоровые компоненты пищи.
Поперечный характер исследования ограничивает результаты с точки зрения причинно-следственной доказательности выводов.
Кроме того, необходимо отметить, что частота потребления молочных продуктов, в отличие от других групп продуктов, была рассчитана и объединена по сумме частот потребления четырех более мелких групп. Это, с одной стороны, может внести некоторое смещение в получаемые результаты, хотя, с другой стороны, все расчеты были логически обоснованы и выверены с помощью адекватных методов статистки.
Выводы
1. В российской популяции выделяются 4 устойчивых сочетания потребления основных групп пищевых продуктов: "Разумный" (молочные продукты, сладости и кондитерские изделия, свежие фрукты и овощи, крупы и макароны), "Солевой" (колбасные изделия, соления и маринованные продукты), "Мясной" (мясо, рыба и морепродукты, птица), "Смешанный" (бобовые, соления и маринованные продукты, рыба и морепродукты).
"Разумная" модель преимущественно соответствует "Здоровым" или "Сбалансированным" моделям в зарубежных исследованиях, сочетание "Солевой" и "Мясной" моделей - "Западной солевой".
2. Приверженность к выделенным моделям питания ассоциируется с вероятностью факторов риска хронических неинфекционных заболеваний. При этом приверженность к "Разумной" модели питания ассоциируется со снижением вероятности факторов риска, а к "Солевой" и "Мясной" моделям - напротив, с увеличением. Полученные ассоциации в целом соответствуют результатам аналогичных зарубежных исследований. По "Смешанной" модели питания отмечаются отдельные ассоциации с факторами риска, не позволяющие качественно оценить модель с точки зрения влияния на здоровье.