Рациональное питание - одна из неотъемлемых составляющих здорового, обеспечивающего сохранение здоровья образа жизни и высокую трудоспособность и тем самым служащего мощным фактором профилактики заболеваний [13]. Нутритивная поддержка - обязательный компонент комплексной терапии при критических состояниях у детей, для ее рационального проведения следует установить количество необходимых пищевых веществ и их калорийность [7, 16]. Выявление потребности в пищевых веществах и энергии, в свою очередь, требует изучения пищевого статуса у пациентов детских отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [21, 23].
Материал и методы
Исследования проведены в 2000-2009 гг. в отделениях общей реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а также ОРИТ для инфекционных больных Тушинской детской городской больницы Москвы.
Обследованы 275 пациентов в возрасте от 1 мес до 15 лет. В зависимости от характера заболевания больные были разделены на 3 группы: 1-я (n=70) с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), 2-я группа (n=99) с абдоминально-хирургической патологией (АХП), 3-я группа (n=106) с тяжелой формой пневмонии (ТП). 156 больных всех указанных групп получали энтеральное питание (ЭП), 119 смешанное (СП) - парентеральное (ПП) + энтеральное (ЭП). Исследования проводили на 1-е, 3-и и 5-е сутки пребывания больного в ОРИТ.
В работе были использованы следующие виды исследований [14]:
1) общеклинические, в ходе которых, кроме проведения ежедневного врачебного осмотра, определяли основные клинико-физиологические показатели - температуру тела больных, частоту и ритмичность пульса, частоту дыхания и число сердечных сокращений;
2) клинико-лабораторные и клинико-биохимические (уровни гемоглобина и гематокрита, содержание в сыворотке крови общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, холестерина, триглицеридов, глюкозы и др.), которые осуществляли по стандартным методикам;
3) балансовое изучение баланса белка;
4) клинико-инструментальные, включавшие проведение непрямой калориметрии, pH-метрии, рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости;
5) антропо- и соматометрические определения массы и длины тела, окружности плеча, толщины кожно-жировых складок;
6) изучение питания больных, которое проводили в течение суток (24-часовая регистрация питания больного). Для оценки показателей пищевого статуса использовали клинические и антропометрический методы оценки физического развития детей с последующей центильной оценкой полученных данных [6, 12], калориметрический [11], соматометрический [1-5], балансовый [8], а также другие методы [9, 20].
Настоящая работа продолжает проведенные ранее исследования, посвященные оценкам пищевого статуса и фактического питания у детей в критических состояниях [14].
Для статистической обработки данных использовали пакет Statistica 6.0 компании StatSoft Inc и SSPS 12,0 для Windows с вычислением средней арифметической, ее ошибки (M±m) и величины достоверности различий (р).
Результаты и обсуждение
Одним из важнейших условий диетологического обеспечения детей в критических состояниях является выбор метода нутритивной поддержки. При прочих равных условиях оптимальным следует считать тот метод питания, который позволяет обеспечить пациентов ОРИТ наибольшим количеством основных пищевых веществ и энергии. В связи с этим нами была проведена сравнительная оценка эффективности исключительно ЭП и СП для нутритивной поддержки детей, находящихся в критическом состоянии.
Динамика количества белка, введенного в организм больных с рационами питания, была положительной во всех исследованных группах. В 1-е сутки дети с рационом в среднем получали 16,7±1,4 г белка; на 3-е сутки - 21,2±1,1 г; на 5-е - 29,9±1,9 г белка, что в расчете на 1 кг массы тела в сутки составило соответственно 0,9±0,1; 1,3±0,2 и 1,6±0,2 г/кг/сут. При этом прирост введенного с рационами питания белка был достоверным (p<0,05).
Проведенный анализ свидетельствовал о том, что больные дети при ЭП получают белка меньше, чем при СП. Это касается всех детей, находящихся на лечении в ОРИТ. Динамика среднего количества белка, поступившего с рационами ЭП и СП на 1-е и 5-е сутки составила у больных, получавших ЭП, 8,9±0,4 и 24,5±1,4 г/сут, или в пересчете на 1 кг массы тела соответственно 0,5±0,04 и 1,2±0,07 г/кг/сут; у больных, получавших СП, - 28,1±1,7 и 38,6±1,9 г/сут, или соответственно 1,9±0,2 и 2,6±0,3 г/кг/сут (при p<0,05 между ЭП и СП). Как видно из данных табл. 1, СП позволило обеспечить больных в 1-е и 5-е сутки наблюдения соответственно в 3 и 2 раза большим количеством белка, чем ЭП.
Следует отметить, что в течение всего периода наблюдения у большинства больных исследуемых групп независимо от вида искусственного питания и нозологических форм заболевания отмечен отрицательный баланс белка. Однако установлено, что у пациентов, получавших СП, положительная динамика показателей белка была более выражена и достоверна, чем у пациентов, находившихся на ЭП. Динамика баланса белка в группе детей, получавших СП, составила 2,9±0,5 г/кг в начале исследования и 0,9±0,4 г/кг/сут к 5-м суткам наблюдения (р<0,5). В группе больных, получавших ЭП, динамика баланса белка находилась в пределах 3,8±0,9 г/кг в 1-е сутки и 2,9±0,4 г/кг/сут - в 5-е. Различия в балансе белка между группами детей, получавших ЭП и СП, к 5-м суткам наблюдения носили достоверный характер (р<0,05) (табл. 2). Однако у пациентов с ЧМТ и у детей старшего возраста с ТП, получавших СП, на 5-е сутки наблюдения был зарегистрирован положительный белковый баланс - соответственно +0,006±0,39 и +0,1±0,1 г/кг/сут.
У больных детей всех исследуемых групп в 1-е сутки наблюдения отмечен повышенный уровень глюкозы (до 9,8±0,7 ммоль/л), который независимо от вида искусственного питания снижался до нормативных значений к 5-м суткам наблюдения (табл. 3).
Энергетическая ценность рационов питания при ЭП (табл. 4) в 1-е сутки наблюдения у детей 1-го года жизни составила 42,5±4,7 ккал/кг/сут; в возрасте 1-3 лет - 37,3±3,9; у больных 3-7 лет - 33,7±2,7; у 7-11-летних - 26,9±1,6; у пациентов в возрасте 11-15 лет - 17,6±1,0; а концу исследования - соответственно 75,5±8,8 (p<0,05); 46,6±5,1; 39,1±3,5; 31,7±3,5 и 24,2±2,2.
При СП энергетическая ценность рационов питания в 1-е сутки наблюдения (см. табл. 4) у больных детей 1-го года жизни составила (в ккал/кг/сут) 61,1±5,8; у пациентов в возрасте от 1 года до 3 лет - 66,7±4,6; у больных 3-7 лет - 55,8±3,5; у больных 7-11 лет - 56,4±1,3; у 11-15-летних пациентов - 37,5±1,2; а к 5-м суткам исследования - соответственно 91,0±5,5 (p<0,05), 78,6±4,4; 67,1±2,9; 59,9±2,2 и 48,2±2,2.
Иными словами, у всех больных средняя энергетическая ценность рационов СП была в 2 (в 1-е сутки наблюдения) и в 1,5 раза (на 5-е сутки наблюдения) выше, чем рационов ЭП (соответственно 55,5±3,5 и 68,9±3,1 ккал/кг/сут, p<0,05). При этом количество энергии, получаемое пациентами с рационами СП, соответствовало значениям энерготрат покоя. С учетом того, что у больных, находящихся в ОРИТ, интенсивность основного обмена была понижена на 20-30% по сравнению с величинами, рассчитанными по формуле Гарриса-Бенедикта, энергетическую ценность рационов СП можно считать адекватной потребностям пациентов ОРИТ.
Существенного различия в поступлении основных минеральных веществ и витаминов у детей на ЭП и СП не установлено, поскольку пациенты в ОРИТ получали минеральные вещества (Na, K, Са и Mg) не только вместе с указанными рационами, но и независимо от них, парентерально. При этом следует отметить, что содержание в рационах питания основных минеральных веществ, жиро- и водорастворимых витаминов за период наблюдения у большинства пациентов обследуемых групп достоверно увеличивалось. Так, у всех обследованных больных среднее содержание витамина А в рационах питания в 1-е сутки наблюдения составило (в мкг ретинолового эквивалента, рет. экв.) 270,2±5,9; на 3-и сутки - 320±6,4; на 5-е - 453,7±1,6 (p<0,001). При этом у пациентов 1-го года жизни содержание витамина А на 5-е сутки наблюдения (в мкг рет. экв.) было в пределах 390,0±1,6 (физиологическая норма потребности - 400-450); у больных детей от 1 года до 3 лет - 393,2±30,2 (норма - 500); у 3-7-летних пациентов - 507,2±24,5 (норма - 700); у больных детей 7-11 лет - 541,0±27,2 (норма - 700); у больных детей 11-15 лет - 615,3±50,2 (норма - 1000).
Содержание витамина Е у больных в 1-е сутки (в мг токоферолового эквивалента, ток. экв.) в среднем составляло 4,2±0,1; на 3-и сутки - 5,2±0,2; на 5-е сутки - 6,5±0,2. При этом содержание витамина Е у пациентов 1-го года жизни на 5-е сутки наблюдения было (в мкг рет. экв) в пределах 3,7±0,03 (физиологическая норма потребности - 3-4); в возрасте 1-3 лет - 6,4±0,2 (норма - 4); у 3-7-летних больных - 8,3±0,4 (норма - 7); пациентов 7-11 лет - 8,8±0,5 (норма - 10); у больных 11-15 лет - 10,5±0,6 (норма - 12).
Содержание витамина D у всех больных в среднем в 1-е сутки наблюдения составляло 5,4±0,3; на 3-и сутки - 7,2±0,5; на 5-е сутки - 9,9±0,4 мкг (физиологическая норма потребности - 10 мкг).
Поступление водорастворимых витаминов с рационами ЭП в 1-е сутки наблюдения было в пределах 10-15% от физиологических норм возрастного потребления, на 3-и сутки - 25-30%, на 5-е - около 50%. Однако, учитывая, что программы интенсивной терапии всех детей, находящихся в ОРИТ, включают введение водорастворимых витаминов парентеральным путем, суммарное их поступление превышало нормативы возрастной физиологической потребности детей. Так, среднесуточное поступление с рационами питания витамина С у пациентов 1-го года жизни на 5-е сутки наблюдения составляло 55,0±1,6 мг (физиологическая норма потребности - 30-40 мг); у пациентов 1-3 лет - 64,4±6,4 мг (норма - 45 мг); у пациентов 3-7 лет - 148,0±17,1 мг (норма - 50 мг); у больных 7-11 лет - 166,1±21,9 мг (норма - 60 мг); у больных 11-15 лет - 225,2±21,5 мг (норма - 90 мг); витамина B1 - 4,7±0,2 мг (физиологическая норма потребности - 0,3-0,5 мг); 3,6±0,5 мг (норма - 0,8 мг); 6,4±0,6 мг (норма - 0,9 мг); 7,7±0,8 мг (норма - 1,1 мг); 11,2±0,8 мг (норма - 1,5 мг), а витамина B6 - 1,7±0,01 мг (физиологическая норма потребности - 0,4-0,5 мг); 3,5±0,3 мг (норма - 0,9 мг); 6,9±0,3 мг (норма - 1,7 мг); 7,6±0,8 мг (норма - 1,5 мг), 8,9±1,2 мг (норма - 1,7 мг) (табл. 5).
Таблица 1. Динамика количества белка, введенного с рационами питания (М±m)
Таблица 2. Динамика баланса белка при энтеральном и смешанном питании (М±m)
Таблица 3. Динамика концентрации глюкозы в сыворотке крови при энтеральном и смешанном питании (М±m)
Таблица 4. Энергетическая ценность рационов питания при энтеральном и смешанном питании (М±m)
При анализе данных о поступлении витаминов в организм с рационами следует иметь в виду 2 типа их эффектов: физиологические, направленные на удовлетворение потребностей организма в этих нутриентах, и фармакотерапевтические, связанные с действием витаминов как фармакологических агентов. При этом дозы витаминов, необходимых для реализации физиологических и терапевтических эффектов, могут различаться в десятки раз.
В общей реаниматологической практике фармакотерапевтическое действие высоких доз витаминов В1, В2 и В6, оказывающих детоксицирующий и кардиостимулирующий эффекты и положительно влияющих на процессы проведения нервного возбуждения в синапсах, используют для стимуляции нарушенных процессов всасывания в кишечнике при атонии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в случае применения ЭП или при синдроме мальабсорбции. В связи с этим повышенное содержание витаминов группы В в питательных смесях, используемых для детей, находящихся в ОРИТ, по нашему мнению, оправданно и необходимо.
Таким образом, применение СП позволяет обеспечить детей в критических состояниях достоверно большим количеством основных пищевых веществ и энергии, нежели ЭП, т.е. можно считать СП питанием выбора для детей раннего и дошкольного возраста, находящихся в критическом состоянии. У детей школьного возраста при отсутствии функциональных нарушений со стороны ЖКТ ЭП можно использовать в ОРИТ в качестве основного метода диетологического обеспечения больных. Однако потеря массы тела, столь характерная для больных, находящихся в критических состояниях, при ЭП выражена значительно резче, чем при СП: на 5-е сутки наблюдения снижение массы тела при ЭП составляет 0,51±0,1 кг, а при СП - 0,01±0,04 кг.
В заключение следует сказать несколько слов об оптимальном количестве основных пищевых веществ, в основном белка, которые должны содержаться в рационах искусственного питания для детей, госпитализированных в ОРИТ, а также о принципах разработки нозологически ориентированных методик СП.
Таблица 5. Динамика поступления некоторых водорастворимых витаминов (М±m)
Вопрос об оптимальном содержании белка в рационах искусственного питания детей, находящихся в критических состояниях, является ключевым, поскольку именно количество белка служит исходной величиной для расчета содержания в рационах жиров и углеводов [17]. Ни один из использовавшихся в наших исследованиях методов нутритивной поддержки не обеспечивал положительный баланс белка у детей, находящихся в ОРИТ, в 1-е сутки раннего постагрессивного периода вследствие катаболической направленности белкового обмена, а также из-за ограничения объемов инфузии у больных, пребывающих в критическом состоянии. Высказанные соображения еще более актуальны в свете имеющихся сведений о синдроме так называемого перекорма, описанного в зарубежной литературе [18, 22, 24].
В связи с этим при обосновании оптимальных количеств белка в рационах питания детей, находящихся в критических состояниях, необходимо стремиться к восполнению белковых потерь с обязательным учетом максимально допустимых объемов вводимой жидкости. При этом уровень белка не должен быть ниже предусмотренного "Нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации" [10]. Согласно этим нормам дети 1-го года жизни должны получать 2,2-2,9 г белка на 1 кг/массы тела в сутки, дети старше 1 года - 36-87 г. В пересчете на среднюю массу тела рекомендуемые количества поступающего белка должны составлять (в г/кг/сут) для детей 1-го года жизни не менее 2,5; для детей 1-3 года - 2,2; для детей 3-7 лет - 2,0; для детей 7-11 лет - 1,8; для детей 11-14 лет и старше - 1,5. В соответствии с современными научными представлениями и реаниматологической практикой для утилизации каждого грамма белка, поступающего в организм с рационом питания, требуется иметь не менее 30 небелковых килокалорий энергии [15, 19]. Последнее, как известно, может быть достигнуто при содержании в рационе не менее 2 г жира и 4 г углеводов на каждый 1 г белка.
С учетом полученных данных о динамике поступления пищевых веществ нами были разработаны нозологически ориентированные методики питания детей с ЧМТ, ТП и АХП в ОРИТ. При их разработке принимались во внимание следующие факторы:
1. Необходимость щажения ЖКТ в раннем постагрессивном периоде.
2. Состояние тонуса пилорического сфинктера ЖКТ как показателя возможности перехода к ЭП у данных контингентов больных.
3. Полученные данные о величинах белковых потерь, количестве введенного белка, баланса белка, а также энергетической ценности рационов питания.
Все разработанные методики СП предполагают полное ПП, проводимое по традиционной скандинавской системе, начиная с 1-х суток раннего постагрессивного периода. Она включает 4 энтеральных этапа: I этап - введение глюкозо-солевого раствора (ГСЭР); II этап - применение белковых гидролизатов; III этап - использование смеси для ЭП в половинном (10%) разведении; IV этап - использование смеси для ЭП в стандартном (20%) разведении. Переход от этапа к этапу осуществляется по результатам водно-эвакуционной пробы (табл. 6).
Методика, разработанная для пациентов, перенесших абдоминальные хирургические вмешательства, отличалась от методик питания детей с ЧМТ и ТП прежде всего меньшими начальными суточными объемами ЭП (в 2 раза) и меньшей (в 2 раза) скоростью дальнейшего увеличения среднесуточных объемов вводимых смесей для ЭП в целях максимального щажения ЖКТ (рис. 1-2).
Таблица 6. Алгоритм комплексного диетологического обеспечения детей в критических состояниях
Рис. 1. Методика смешанного питания у детей с абдоминальнохронической патологией
ПП - парентеральная часть рационов питания; ЭП - энтеральная часть (здесь и на рис. 2)
Рис. 2. Методика смешанного питания у детей с тяжелой пневмонией и черепно-мозговой травмой
Таким образом, СП является питанием выбора для детей раннего и дошкольного возраста, находящихся в ОРИТ в критических состояниях. У детей школьного возраста при отсутствии функциональных нарушений со стороны ЖКТ в качестве основного метода диетологического обеспечения можно использовать исключительно ЭП. При проведении искусственного питания необходимо стремиться к максимальному восполнению белковых потерь с обязательным учетом предельно допустимых количеств жидкости в составе инфузионных программ.
Литература
1. Бахман А.Л. Искусственное питание. Справочное руководство по энтеральному и парентеральному питанию. - М.: Бином, 2001. - 124 с.
2. Джеллифф.Б.Д. Оценка питания населения", приложение 11, таблица "Толщина кожной складки над трицепсом от 5 до 15 лет". - Женева: ВОЗ, 1967. - 15 с.
3. Джеллифф Б.Д. Оценка питания населения", приложение 14, таблица "Окружность руки от 5 до 17 лет". - Женева: ВОЗ, 1967. - 12 с.
4. Джеллифф Б.Д. Оценка питания населения", приложение 15, таблица "Окружность мышцы в средней трети руки от 6 до 15 лет". - Женева: ВОЗ, 1967. - 12 с.
5. Доскин В.А., Келлер Х., Мураенко Н.М. и др. Морфофункциональные константы детского организма: Справочник. - М.: Медицина, 1997. - 141 с.
6. Ипатов Ю.П., Переслегина И.А. Функциональные и лабораторные показатели здоровых детей, используемые в диагностике заболеваний органов пищеварения: Справочник / Под науч. ред. проф. А.И. Волкова. - Нижний Новгород, 1998. - 435 с.
7. Исаков Ю.Ф. Михельсон В.А., Штатнов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии. - М.: Медицина, 1985. - 193 с.
8. Конь И.Я., Медведева Э.И, Бутаев Х.Т. и др. Изучение азотистого баланса у детей разного возраста в связи с проблемой оценки адекватности белкового питания: Сб. научных трудов "Теоретические и клинические аспекты науки о питании. - Том VI. Современные аспекты проблемы питания здорового и больного ребенка. - М., 1985. - C. 82-97.
9. Лабораторные методы исследования в клинике / Под ред. М.А. Самсонова. - Раздел 5. Методы клинической биохимии. - М.: Медицина, 1987. - C. 174-248.
10. МР № 2.3.1.2432-08. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации: Метод. рекомендации. - М., 2008.
11. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / Под ред. И.Е. Хорошилова. - СПб.: Нордмед-издат, 2000. - 178 с.
12. Сонькин В.Д. Особенности роста и физического развития ребенка в постнатальном периоде // В кн.: Физиология роста и развития детей и подростков / Под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. - М.: Наука, 2000. - C. 197-212.
13. Тутельян В.А., Гаппаров М.Г., Батурин А.К. и др. Применение энтерального питания в диетотерапии различных заболеваний: Метод. рекомендации. - М., 2005. - 3 c.
14. Углицких А.К., Гадзова И.С., Шилина Н.М. и др. Комплексная оценка состояния питания детей в стационаре. Анестезиология и реаниматология. - М.: Медицина, 2005. - 57 с.
15. Шень Н.П., Ольховский Э.Ю., Брезгин Ф.Н. и др. // Вестн. интенс. тер. - 2006. - № 1. - C. 16-18.
16. American Academy Pediatrics, Committee on Nutrition. Commentary on parenteral nutrition. - Boston, 1983. - Vol. 71. - 552 p.
17. Barnett M.I., Allison S.P. // Edited for ESPEN Courses. - 2000. - P. 17- 2 0 .
18. Chwals W.J. // New Horiz. - 1994. - Vol. 2, N 2. - P. 147-155.
19. De Klerk G., Hop W.C., De Hoog M. et al. // Intensive Care Med. - 2002. - Vol. 28, N 12. - P. 1781-1785.
20. Deurenberg P., Westrare J.A., Seidell J.C. // Brit. J. Nutr. - 1991. - Vol. 65. - Р.105-114.
21. Grand R.J., Watkins J.B., Torti F.M. // Gastroenterology. - 1976. - Vol. 70. - P. 790-797. 22. Joosten K.F., Verhoeven J.J., Hazelzet J.A. // Nutrition. - 1999. - Vol. 15, N 6. -P. 444-448
23. Lebental E., Leung Y.K. // Pediat. Clin North Am. - 1988. - Vol. 35. - P. 215-238.
24. Singer P., Berger M.M., Van der Berghe G. et al. // Clin. Nutr. - 2009. - N 6. - P. 32-38.