Проблема психологического и соматического здоровья осужденных имеет большое социальное значение для общества. Правильная оценка факторов, влияющих на здоровье осужденных, их готовность к ресоциализации и социальной адаптации является одним из ключевых элементов, определяющих формат вмешательства, необходимого для сохранения и укрепления здоровья осужденных, содержащихся в местах лишения свободы.
Тем временем изоляция от общества предполагает определенную дезадаптацию, которая может усугубляться различными заболеваниями. В этой ситуации одной из важнейших задач является сохранение и укрепление здоровья человека, находящегося в ситуации вынужденной изоляции.
Таким образом, в соответствии с действующим законодательством государство в лице органов власти ФСИН России должно обеспечить за счет бюджетных средств такие условия содержания для осужденных, которые позволят им не только исправляться, но и сохранить здоровье или улучшить его. Кроме того, минимальные стандартные правила Организации Объединенных Наций в отношении обращения с заключенными ("Правила Нельсона Манделы") определяют, что государство в лице администрации учреждений уголовно-исполнительной системы (УИС) должно обеспечивать осужденных пищей, необходимой им для поддержания сил и здоровья, вкусной, качественно приготовленной и красиво поданной к столу. Таким образом, питание рассматривается как некое социальное право осужденных на достаточный уровень жизни, в том числе и в процессе нахождения их в учреждениях УИС.
Несмотря на то что изучению вопросов питания осужденных, подозреваемых и обвиняемых уделяется внимание [1, 2], анализ лечебного питания спецконтингента учреждений УИС, больного анемией, не проводился. При этом в целом ряде работ рассмотрены как вопросы продовольственного обеспечения [1, 2], так и профилактики [3-5] и лечения [6-8] больных анемией в России.
Цель работы - оценить лечебное питание осужденных больных анемией, отбывающих наказание в местах лишения свободы.
Материал и методы
Проведен анализ рационов питания осужденных, содержащихся в местах лишения свободы: проанализированы более 100 еженедельных раскладок продуктов исправительных учреждений ФСИН России, по которым было организовано питание более 39 000 осужденных, в том числе 2000осужденных, больных анемией, который показал соответствие набора и объема продуктов требованиям норм питания, утвержденным действующим законодательством. Выполнен сравнительный анализ норм питания осужденных мужчин и женщин (постановление Правительства РФ от 11.04.2005 № 205 "О минимальных нормах питания и материально-бытового обеспечения осужденных к лишению свободы, а также о нормах питания и материально-бытового обеспечения подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений, находящихся в следственных изоляторах Федеральной службы исполнения наказаний, в изоляторах временного содержания подозреваемых и обвиняемых органов внутренних дел Российской Федерации и пограничных органов федеральной службы безопасности, лиц, подвергнутых административному аресту, задержанных лиц в территориальных органах Министерства внутренних дел Российской Федерации на мирное время"). Нормы питания осужденных, больных анемией (приложение 5 к приказу Минюста России от 1709.2018 № 189 "Об установлении повышенных норм питания, рационов питания и норм замены одних продуктов питания другими, применяемых при организации питания осужденных, а также подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений, находящихся в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний, на мирное время"), сравнивали с рекомендуемыми нормами питания больных анемией, находящихся в медицинских организациях (приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (вместе с Положением об организации деятельности врача-диетолога, Положением об организации деятельности медицинской сестры диетической, Положением о Совете по лечебному питанию лечебно-профилактических учреждений, Инструкцией по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях и приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н "Об утверждении норм лечебного питания").Исследовано соответствие энергетической ценности норм питания осужденных и действующих норм в соответствии с физиологическими потребностями.
Результаты и обсуждение
В целях соблюдения прав и законных интересов данной категории лиц в Российской Федерации в настоящее время (2018 г.) выделяют различные нормы питания осужденных в зависимости от пола, возраста, состояния здоровья, условий труда и др. Кроме того, в случае отказа осужденных от положенной им пищи и возникновения угрозы для их жизни по медицинским показаниям выделяется еще один вид продовольственного обеспечения, такой как принудительное питание. Для категории осужденных, не имеющих проблем со здоровьем, инвалидности и прочих условий, определена минимальная норма питания, которая в свою очередь подразделяется на нормы для мужчин и для женщин. Перечень продуктов, входящих в рацион питания спецконтингента, достаточно широк и включает различные виды мяса, круп, овощей, хлеба, рыбу, макаронные изделия, яйца, молоко и др.
Основные различия в минимальных нормах питания в сутки по гендерному признаку представлены на рис. 1 и включают нормы по хлебу из смеси муки ржаной обдирной и пшеничной 1-го сорта, крупы разной, маргариновой продукции, соли поваренной пищевой и картофеля. Количество данных продуктов сокращено по различным позициям для женщин, отбывающих наказание в виде лишения свободы. Так, в соответствии с нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах минимальное количество энергии, необходимое для осуществления жизненно важных процессов у женщин, зависит от множества факторов, в том числе возраста, пола, массы тела и других и составляет в среднем на 15% меньше, чем у мужчин: от 1800 до 3050 ккал/сут для женщин против 21004200 ккал/сут для мужчин (МР 2.3.1.2432-08. 2.3.1. Рациональное питание. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации).
)
Результаты исследования энергетической ценности раскладок продуктов показали, что по минимальной норме для мужчин осужденных она варьировала от 3900 до 4200 ккал/сут, а для женщин - от 3400 до 3900 ккал/сут (например, типовая раскладка продуктов составлялась с учетом применения для крупы разной крупы перловой; мяса - говядины 1-й категории; мяса птицы - куры 1-й категории; рыбы - минтая охлажденного или мороженого; масла растительного - масла подсолнечного рафинированного; молока - молока цельного пастеризованного 2,5%; овощей - свежего картофеля, капусты, моркови, свеклы, лука; яйца - яиц куриных 1-й категории, при этом энергетическая ценность рациона для мужчин составила 3956 ккал/сут, для женщин - 3609 ккал/сут), что покрывает физиологические потребности в энергии.
В 2019 г. была создана и внедрена в деятельность практических органов ФСИН России автоматизированная информационная система "Интендант", осуществляющая составление раскладок продуктов питания для каждой категории питающихся по нормам питания; анализ правильности их составления по требованиям нормативных документов; составление отчетных документов, а также накопление в базе данных составленных раскладок пищевых продуктов и технологических карт для использования во всех учреждениях УИС.
Однако в учреждениях УИС отбывают наказание лица, страдающие рядом заболеваний, для которых необходим специальный рацион питания. Так, в стратегиях лечебных мероприятий при ряде заболеваний занимает диетическая терапия с адекватным обеспечением энергетических и пластических потребностей организма, коррекцией метаболических нарушений и факторов риска развития сопутствующей патологии.
В настоящее время на законодательном уровне выделены повышенные нормы питания для больных осужденных, находящихся на стационарном лечении в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний, на амбулаторном лечении по поводу язвенной болезни, злокачественных новообразований, дистрофии, авитаминоза, анемии, сахарного диабета; ВИЧ-инфекцией вне зависимости от места содержания; наблюдающихся по поводу туберкулеза 0, I, II, III, V групп диспансерного учета вне зависимости от места содержания; наблюдающихся по поводу туберкулеза IV группы диспансерного учета, на период проведения химиотерапии вне зависимости от места содержания; сахарным диабетом вне зависимости от места содержания; страдающим психическими расстройствами, находящимся на лечении в психиатрических больницах (отделениях), во время проведения инсулиношоковой терапии.
Для данных категорий питающихся в учреждениях УИС по заключению врача устанавливается лечебное диетическое питание в соответствии с повышенными нормами, указанными в приложении 5 приказа Минюста России от 17.09.2018 № 189 "Об установлении повышенных норм питания, рационов питания и норм замены одних продуктов питания другими, применяемых при организации питания осужденных, а также подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений, находящихся в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний, на мирное время". Правильно подобранное лечебное питание усиливает действие терапевтических средств, способствует выздоровлению осужденных и препятствует переходу заболевания в хроническую форму.
Для осужденных, подозреваемых и обвиняемых устанавливались диеты номерной системы, которые подразделялись на 15 видов в зависимости от заболеваний. В настоящее время в соответствии с действующим законодательством осужденным, подозреваемым и обвиняемым в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем по заключению врача предоставляется лечебное питание по стандартной диете, высокобелковой диете, низкобелковой диете, диете с механическим и химическим щажением, высокобелковой диете для больных туберкулезом, низкокалорийной диете. Однако кроме правильного подбора перечня продуктов в лечебных диетах для спецконтингента важно соблюдать технологию кулинарной обработки, температуру пищи при употреблении, время приема пищи и количество таких приемов.
Одной из категорий довольствующихся, на излечение которых существенным образом влияют вышеперечисленные факторы, являются больные осужденные, страдающие анемией. Результаты сравнения норм лечебного питания, применяемых для больных осужденных и лиц, находящихся в медицинских организациях, представлены на рис. 2.
)
)
Как показано на рис. 2А, рационы лечебного питания, применяемые для больных осужденных и лиц, находящихся в медицинских организациях России, различны не только по количеству наименований продуктов, но и по суточной норме довольствия. Так, осужденным больным анемией в отличие от норм медицинских организаций выдается хлеб из смеси муки ржаной обдирной и пшеничной 1-го сорта, маргариновая продукция, лавровый лист, горчичный порошок, а таких продуктов, как хлеб пшеничный, на 67% больше, макаронные изделия - на 50%, картофель - на 33%, лук - на 150%, огурцы и помидоры - на 229%, мясо птицы - на 100%, рыба -на 29%, творог - на 40%, молоко - на 137%, масло сливочное - на 100%, соль - на 67%.
При этом нормы питания лиц, находящихся в медицинских организациях России, также имеют отличия от норм питания осужденных в сторону увеличения (см. рис. 2Б). В их рационе предусмотрено использование некоторых других овощей (кабачки, баклажаны, перец сладкий, капуста цветная, капуста брокколи, тыква, фасоль зеленая стручковая, овощи соленые и маринованные, зелень, овощи консервированные) и свежих фруктов, хлеба ржаного, колбасы вареной, сосисок, сыра, кисломолочных напитков, сметаны, кофе, какао, желатина, дрожжей прессованных, а таких продуктов, как говядина, на 18% больше, капуста белокочанная - на 34%, свекла - на 62%, морковь - 17%, крупы - на 14%, сухофрукты - на 36%, мука пшеничная - на 100%, сахар - на 11%, крахмал картофельный - на 400%, томат-паста - на 67%, чай - на 100%.
На основе анализа данных литературы [9, 10] становится очевидно, что в рационе питания больных анемией должно содержаться достаточное количество белка, причем животного происхождения, который увеличивает усвояемость железа организмом. На основе приведенных данных можно констатировать, что в рационе питания осужденных, содержится большее количество белковых продуктов, таких как мясо птицы, рыба, творог, молоко. При этом белковые продукты в рационе питания лиц, находящихся в медицинских организациях, представлены в более широком спектре, нежели для осужденных, в виде сыра, кисломолочных напитков, сметаны, говядины. Однако необходимо отметить, что кальций, необходимый данной категории больных, получаемый ими из широкого спектра молочных продуктов, может затруднять усвоение железа. В связи с этим оптимальным можно считать распределение отраженных в раскладках продуктов по приемам пищи, предусматривающее выдачу мяса и рыбы на обед и ужин, а молока, творога и сливочного масла на завтрак для больных анемией осужденных. В качестве рекомендаций необходимо отметить выдачу осужденным 150 мл молока в натуральном виде на полдник или второй завтрак, отдельно от рыбы, выдаваемой на ужин, а также использование в рационах питания нежирных молочных продуктов [3, 8, 11].
Кроме того, для поддержания нормального уровня кроветворения в рационах питания больных анемией должны присутствовать витамины и микроэлементы, которые содержатся в том числе в крупах, овощах и в различных видах зелени. Как видно из приведенного анализа, в наборах овощей и зелени существуют различия в нормах питания осужденных и лиц, находящихся в медицинских организациях. Так, осужденным выдают больше картофеля, лука, огурцов и помидоров, а больным анемией, не отбывающим наказание, различных овощей (кабачков, баклажанов, перца сладкого, капусты цветной и капусты брокколи, тыквы, фасоли зеленой стручковой), овощей соленых и маринованных, зелени, овощей консервированных, свеклы, моркови, капусты белокочанной. При этом необходимо отметить, что осужденным в соответствии с действующим законодательством также могут выдавать в счет замены определенных продуктов различные виды консервированных, квашеных, маринованных и других видов овощей и зелени по заключению медицинского работника. Администрация учреждений УИС при организации питания больных анемией осужденных стремится обеспечить круглогодичное доведение свежих овощей и зелени до лиц, состоящих на довольствии.
В качестве гарниров для мясных и рыбных блюд врачи рекомендуют использовать крупы и макаронные изделия, которые представлены в достаточном количестве в анализируемых рационах питания.
Кроме того, необходимо отметить, что чай снижает усвоение железа, так необходимого больным анемией.
В связи с этим различия норм питания осужденных и лиц, находящихся в медицинских организациях, свидетельствуют в пользу сбалансированности рационов спецконтингента, находящегося в учреждениях УИС.
Заключение
Подводя итог, хотелось бы отметить, что рекомендуемая энергетическая ценность рационов по медицинским показаниям для больных анемией варьирует в пределах 3000-3500 ккал/сут и составляет 3200 ккал/сут для лиц, находящихся в медицинских организациях, и 3180 ккал/сут для осужденных, содержащихся в учреждениях УИС. Таким образом, несмотря на различия в нормах питания больных анемией осужденных и больных, находящихся на свободе, общий баланс белков, углеводов, жиров и минеральных элементов в пищевых продуктах и блюдах практически идентичен. При этом индивидуальный подход к больным осужденным в рамках норм питания позволяет обеспечивать энергетические и пластические потребности организма, корректировать метаболические нарушения, укреплять психологическое и соматическое здоровье осужденных, что способствует их ресоциализации и социальной адаптации.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.