Витамины - это органические соединения, необходимые для жизнедеятельности организма [1]. Они не синтезируются в достаточном количестве в организме, поэтому должны поступать с пищей [2]. Витамины и их метаболиты принимают участие в регуляции многих физиологических процессов, роста и развития, выполняют различные функции как гормоны и антиоксиданты, влияют на метаболизм ряда микроэлементов [1, 3, 4]. Известна роль витаминов и в формировании иммунного ответа, как врожденного, так и приобретенного [2]. Большое значение уделяется именно жирорастворимым витаминам (D, Е, А), дефицит или недостаточность которых приводят к снижению качества иммунного ответа организма [5, 6].
К первичным (ПИД) и вторичным иммунодефицитам (ВИД) относят заболевания, при которых имеет место иммунная недостаточность, или нарушение формирования иммунного ответа [7, 8]. ПИД - гетерогенная группа врожденных заболеваний, при которых поражаются различные звенья иммунной системы, что приводит к нарушению ее нормального функционирования. К настоящему времени известно более 430 наследственных заболеваний с поражением иммунной системы, которые возникают при наличии дефектов составляющих иммунной системы (в основном клеток и/или белков), что приводит к повышению или снижению их функции [9]. Надлежащая осведомленность о ПИД, их ранняя диагностика позволяют проводить адекватное лечение и профилактику, а также предупреждать развитие тяжелых осложнений [10, 11].
ВИД, или приобретенные, иммунодефициты - это нарушения функционирования иммунитета, которые возникают на фоне нормально сформированной иммунной системы и обусловлены длительным патологическим воздействием на организм природных или социальных иммунотравматических факторов [12].
ВИД - это клинико-иммунологический синдром, который имеет преходящий характер. При устранении его причины иммунный статус нормализуется.
Среди причин ВИД выделяют [12-13]:
- возраст: новорожденные и пожилые люди;
- недостаточность питания;
- нарушение метаболизма: сахарный диабет, уремия;
- экзогенные факторы:
- физические (радиоактивное ультрафиолетовое или магнитное облучение);
- химические (иммуносупрессивные препараты: кортикостероиды, цитостатики, ингибиторы кальциневрина; пестициды, гербициды, некоторые антибактериальные средства);
- инфекционные болезни: корь, грипп, герпес, кандидоз, туберкулез, ВИЧ-инфекция;
- лимфопролиферативные и онкогематологические заболевания: лейкемии, лимфогранулематоз, лимфомы;
- стресс, травмы, операции, ожоги;
- аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, системная склеродермия и др.;
- спленэктомия.
Основным клиническим проявлением как ПИД, так и ВИД являются рецидивирующие инфекции [12, 14, 15]. Рекуррентные респираторные заболевания приводят к значительному росту неблагоприятных последствий, таких как развитие хронической бронхолегочной патологии, задержка нервно-психического и физического развития, инвалидизация детей и т.п. Из-за тенденции к хронизации патологических процессов бронхолегочного аппарата среди детей, рекуррентные заболевания дыхательной системы несут в себе угрозу здоровью населения будущего [16, 17]. Среди других клинических проявлений ПИД выделяют аутоиммунные заболевания, аллергические манифестации и повышенную склонность к малигнизации [18, 19].
Трудности, которые существуют при обнаружении вирусной, бактериальной, грибковой или сочетанной этиологии заболевания, с одной стороны, и анатомо-физиологические особенности детского организма, способствующие быстрому распространению воспалительного процесса, с другой стороны, диктуют необходимость поиска рациональной низкостоимостной терапии, направленной на улучшение иммунного статуса детей с наименьшим количеством побочных эффектов.
Однозначно несвоевременное лечение часто является причиной снижения полноценности, качества и продолжительности жизни детей. Поэтому достаточная осведомленность врачей о ПИД и ВИД, своевременная их диагностика, доступность разнообразных и эффективных методов лечения дадут возможность избежать осложнений, а жизнь пациентов и ее качество будут сохранены.
В настоящее время хорошо изучена роль недостаточности питания и дефицита витаминов в возникновении ВИД, тогда как лишь отдельные исследования касаются влияния некоторых витаминов на течение ПИД и предупреждение их осложнений.
Витамин D
Научные представления о физиологической роли витамина D в последние десятилетия значительно пополнились новыми сведениями, что позволило пересмотреть возможности его применения не только как регулятора костного метаболизма, но и для предотвращения развития многих болезней. Недостаточность или дефицит холекальциферола в организме рассматривается как предиктор развития множества хронических заболеваний, а также инфекций вследствие развития вторичных иммунодефицитных состояний [5]. Результаты эпидемиологических и клинических исследований, а также экспериментальных исследований на лабораторных животных подтверждают, что витамин D играет важную физиологическую роль в нормальном функционировании как иммунной системы, так и всего организма в целом [2, 20-24].
Предпосылкой изучения влияния регулирующих свойств витамина D на иммунный ответ стало выявление и исследование в начале 1980-х гг. рецепторов гена витамина D (VDR) в моноцитах крови, а также на активированных Т- и В-лимфоцитах, незрелых лимфоцитах тимуса и зрелых СD8-клетках [25-27]. В ходе данных исследований была выявлена способность самих макрофагов и дендритных клеток синтезировать 1,25-дигидроксихолекальциферол [1,25(OH)2D] -кальцитриол из транспортной формы 25-гидроксихоле-кальциферола [25(OH)D] - кальцидиола при экспрессии фермента CYP27B1 на их поверхности. Также установлено, что витамин D стимулирует NK-клеточную активность, способствует повышению противовирусной защиты организма ребенка [2, 25-27]. В результате проведенных эпидемиологических исследований было показано, что дети с дефицитом витамина D чаще болеют респираторными заболеваниями, при этом установлена обратно пропорциональная связь между концентрацией 25(OH)D3 в сыворотке крови и заболеваемостью острыми респираторными инфекциями [28-31].
Известно, что дифференцировка отдельных субпопуляций Т-хелперов зависит от экспрессии ими рецепторов врожденного иммунитета [32] и транскрипционных факторов [33]. В свою очередь, витамин D оказывает оптимизирующее влияние на функционирование неспецифических механизмов защиты и адаптивного иммунитета. Он способствует превращению миелоидных клеток в зрелые нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, тем самым улучшая работу клеточного иммунитета и системы фагоцитоза [34].
В последние годы были успешно сканированы участки генома человека, которые принимают участие в метаболизме витамина D. Изучено более 500 генов, влияющих на активность иммунных клеток, функционирование которых регулируется данным витамином [6, 26]. Выделены участки, названные VDRE (vitamin D response elements), активирующиеся белковым комплексом - VDR [6, 26]. Среди них различают гены, кодирующие антимикробные пептиды (АМП): кателицидин и дефензины, синтез которых индуцируется при взаимодействии толл-подобных рецепторов (TLR - toll-like receptor) макрофагов с бактериями под воздействием кальцитриола (взаимодействие VDR с VDRE), в результате чего усиливается внутриклеточная составляющая микробицидности. Активация макрофагальных TLR может происходить при их взаимодействии с консервативными структурами клеточной стенки микроорганизма или при стимуляции гамма-интерферона (IFN-γ). У человека изучены 10 TLR, каждый из которых способен связываться с тем или иным патогеном: так, TLR2 связывается с липополисахаридами грамположительных бактерий; TLR3 - с вирусной двуспиральной РНК; TLR4 - с липополисахаридами грамотрицательных бактерий; TLR5 - с флагеллином жгутиковых бактерий; TLR6 - с липотейхоевой кислотой грамположительных бактерий и зимозаном дрожжеподобных грибков; TLR7 и TLR8 - с вирусной односпиральной РНК [35]. Синтез АМП положительно влияет на врожденный иммунитет человека, поскольку кателицидин и дефензины, являясь эндогенными природными антибиотиками, имеют широкое антимикробное действие в отношении многих грамположительных и грамотрицательных бактерий, вирусов и грибков [5]. Действие АМП проявляется в лизисе (порообразных разрывах клеточных мембран) микроорганизмов, усиливая врожденный иммунитет против бактерий, вирусов и грибков [26, 36]. При уровне 25(OH)D в крови <20 нг/мл снижается синтез кателицидина и дефензинов [26], вследствие чего происходит снижение качества иммунного ответа, возрастает количество и продолжительность инфекционных заболеваний у ребенка.
Через стимуляцию синтеза АМП витамин D может положительно влиять и на адаптивный иммунитет. Дефензинам и кателицидину присуща роль сигнальных молекул, которые способны хемотаксически привлекать в очаг поражения моноциты, Т-лимфоциты, дендритные клетки, нейтрофилы и тучные клетки [37, 38]. Они также способны стимулировать экспрессию множества цитокинов и хемокинов [39]. Исследования, которые проводились по определению концентрации витамина D в клетках, находящихся в очаге воспаления и в здоровых клетках того же органа вне зоны воспаления, подтверждают локальное возрастание концентрации его активных метаболитов в очаге воспаления, что имеет выраженный протективный характер [40].
Активный метаболит витамина D - кальцитриол-неоднозначно влияет на клетки иммунной системы. Витамин D ингибирует активацию фагоцитирующих моноцитов и макрофагов, а также дифференциацию дендритных клеток, тем самым снижая их фагоцитирующую и антиген-презентирующую функции [2]. Кальцитриол непосредственно модулирует антиген-рас-познающие рецепторы Т-лимфоцитов, индуцируя экспрессию фосфолипазы Cγ1, от которой и зависит выраженность ответа Т-клеточного рецептора. Витамин D тормозит пролиферацию Т-лимфоцитов, подавляет продукцию Thl-ассоциированных цитокинов (провоспалительных цитокинов IFNγ, TNFα, IL-1α, IL-2, IL-12 и IL-15) и ко-стимулирующих молекул (CD40, CD80 и CD86), развитие ТМ7-клеток, которые ответственны за синтез IL-17, IL-22 (данные цитокины способствуют выраженному антимикробному и аутоиммунному действию), стимулирует продукцию Тh2-ассоциированных цитокинов (IL-4, IL-10), способствует развитию Treg-клеток ("профессиональных" супрессоров), предупреждая развитие сильного воспалительного ответа и аутоиммунного процесса [41]. Влияние витамина D на В-клетки проявляется в замедлении их дифференцировки в плазматические клетки, препятствии поляризации Th0-клеток в Th1- или Тh2-клетки, что приводит к опосредованному снижению синтеза IgG и IgM, образованию В-клеток памяти [5, 26, 42].
В отношении моноцитов и макрофагов витамин D проявляет свой иммуномодулирующий эффект, который хорошо изучен в отношении микобактерий туберкулеза. Рецепторы TLR2/1 макрофагов и моноцитов, находясь под регуляцией 1α-гидроксилазы и VDR, распознают консервативные структуры микобактерий. Кальцитриол, связываясь с VDR, стимулирует процессы фагоцитоза в макрофагах, усиливает синтез кателицидина и β-дефензина, а также продукцию IL-1 моноцитами и макрофагами, индуцирует активацию аутофагии [26, 42, 43]. Следует отметить, что стимуляция IFN-γ ведет к увеличению синтеза 1,25(OH)2D самими макрофагами и при достаточной экспрессии VDR возрастает продукция АМП моноцитами и макрофагами [27, 34, 44].
Витамин D3, поддерживая повышенный уровень Са2+, обеспечивает активацию Т-клеток, подавляет экспрессию рецепторов к трансферрину на макрофагах, регулирует чувствительность замедленного типа, подавляет синтез СD23-клеток, влияет на активность и пролиферацию Т-хелперов в зависимости от концентрации IL-1, оптимизирует антиген-презентирующую функцию, потенцирует антипролиферативную активность в составе комбинированной противоопухолевой терапии [42].
В целом 1,25(OH)2D3 индуцирует элементы врожденного иммунного ответа (способствует защите организма от различных патогенных микроорганизмов), при этом одновременно подавляет приобретенный иммунный ответ, что обусловливает его защитную роль от различных аутоиммунных заболеваний и предупреждает отторжение трансплантата [5].
Учитывая роль витамина D в физиологической защите от патогенных иммунных реакций на клеточном уровне, в последние годы интенсивно изучалась его роль в предрасположенности к гиперчувствительности и аутоиммунным заболеваниям [31]. Многие исследования подтвердили, что на развитие и течение таких заболеваний, как сахарный диабет 1 типа, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, бронхиальная астма, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), непосредственное влияние имеет степень дефицита витамина D в организме [45, 46]. Учитывая противовоспалительные, иммуномодулирующие эффекты витамина D, его успешно применяют в качестве дополнительной терапии псориаза, а также при аутоиммунных заболеваниях [27].
Проведенный метаанализ показал, что ежедневное применение витамина D в средней дозе 1600 МЕ/сут оказывает защитное действие против респираторных инфекций, снижая риск инфекций на 36% [47]. Некоторые исследования демонстрируют успешное применение терапевтических доз холекальциферола для предупреждения или лечения аллергических состояний [39, 48]. Так, длительное добавление 400 ME/сут витамина D у недоношенных чернокожих детей до 6-месячного возраста привело к снижению риска рецидивов хрипов к 12-месячному возрасту [39], а терапевтическое назначение витамина D было эффективным для улучшения клинического статуса детей с астмой [48].
Результаты многих исследований подтверждают положительное влияние витамина D на профилактику и более успешное лечении онкозаболеваний при его достаточном уровне в организме человека [26, 27, 49, 50].
У пациентов с ВИЧ-инфекцией дефицит витамина D коррелировал с увеличением воспаления, низким уровнем CD4+-Т-клеток периферической крови, более быстрым прогрессированием заболевания и уменьшением выживаемости пациентов [51]. Авторы предполагают, что добавление витамина D может улучшить иммунологическое восстановление во время комбинированной антиретровирусной терапии, снизить уровни воспаления, повысить иммунитет против патогенов. Кроме того, витамин D может защитить от развития воспалительного синдрома восстановления иммунитета, туберкулеза легких [51].
Проведенное в Швеции исследование показало, что добавка витамина D3 в дозе 1600 МЕ/сут безопасна для применения у пациентов как с ПИД, так и ВИД, в крови которых уровень 25(OH)D <75 нмоль/л, и значительно снижает потребление антибиотиков у иммунокомпрометированных пациентов, в лечении которых не используется заместительная терапия иммуноглобулинами [52]. Учитывая высокую необходимость применения антибактериальных средств у детей с иммунодефицитами, рост антибиотикорезистентности, полипрагмазию у детей с частыми эпизодами респираторных заболеваний [53], применение витамина D в данной группе пациентов может иметь большое экономическое и социальное значение.
Несмотря на отсутствие взаимосвязи между уровнем витамина D3 и частотой или локализацией отечных эпизодов у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком, потребность в их лечении была выше в зимне-весенний период, когда дефицит витамина D3 также был более существенным у обследованных пациентов, что привело к выводу: добавка витамина D необходима в данной когорте пациентов [54].
Витамин А
Не менее важная роль в поддержании иммунной системы принадлежит витамину А, который называют антиинфекционным витамином. Витамин А представляет собой ретинол, его эфиры, а также несколько каротиноидов - предшественников витамина A, наиболее важным из которых является β-каротин. Ретиноиды объединяют группу веществ, близких по химическому строению и биологической активности: дегидроретинол, ретиналь и ретиноевую кислоту - активные метаболиты витамина А, эфиры этих веществ и их пространственные изомеры [2, 55, 56].
За счет двойных связей активные метаболиты витамина А регулируют окислительно-восстановительные процессы, легко окисляясь в составе мембран, изменяют их проницаемость и биосинтез компонентов мембран, оберегая клетки, в частности лимфоциты, от кислород-зависимых типов апоптоза. Каротиноидам в организме человека отведена роль антиоксидантов, так как они способны перехватывать синглетный кислород и другие его активные формы (О2, ОН, Н2О2), что предупреждает разрушение мембран клеток при воспалительных процессах, в частности при поражении дыхательной системы [57]. Ведущее место при этих состояниях принадлежит окислительному стрессу, который возникает в результате дисбаланса оксидантов и антиоксидантов и способствует воспалительным изменениям в бронхолегочной системе [57-60]. β-Каротин является наиболее важным поглотителем синглетного кислорода, он также обладает антимутагенными свойствами [58, 59].
Вследствие дефицита витамина А нарушается реакция гликозилирования, а именно присоединение углеводородного компонента к белку. Конечные продукты гликозилирования (КПГ) нужны для активации транскрипционного фактора NF-kB - регулятора экспрессии многих генов, которые отвечают на различные повреждения клеток. Свою функцию КПГ проявляют только при связывании со специфическими КПГ-рецепторами, которые расположены на моноцитах, макрофагах, эндотелиальных и других клетках [61]. Нарушение процесса гликозилирования приводит к потере защитных свойств слизистых оболочек, в частности дыхательной системы, и, как следствие, увеличивается количество респираторных заболеваний [60].
Исследования на крысах показывают, что дефицит витамина А повреждает структуру респираторного эпителия путем замены секреторных и реснитчатых клеток плоским эпителием [60]. В норме соотношение секреторных клеток к реснитчатым составляет 1:4. Установлено, что даже умеренный дефицит витамина А увеличивает число секреторных клеток и уменьшает количество реснитчатых, приводя к разрушению аппарата мукоцилиарного клиренса. По данным литературы, в условиях дефицита витамина А повышается адгезия Staphylococcus aureus к назальным эпителиальным тканям [60].
Метаболиты витамина А также могут влиять на некоторые аспекты адаптивного иммунного ответа [2]. Витамин А стимулирует реакции клеточного иммунитета, в частности увеличивает пролиферацию и активность Т-киллеров, фагоцитоз и секрецию иммуноглобулинов А, G, интерферона, стимулирует активность комплемента, пропердина [58]. В частности, р-каротин способен стимулировать активность NK-клеток за счет снижения выработки простагландина Е2 (подавляет активность NK-клеток), тем самым усиливая противовирусный ответ. Подтверждением увеличения активности NK-клеток под воздействием p-каротина служат результаты многих исследований о возрастании липополисахарид-индуцированной продукции TNFα, который может непосредственно проникать в клетки-мишени, без использования рецептор-опосредованных механизмов, и участвовать в деградации ДНК [62]. Под действием витамина А увеличивается секреция IL-2, который стимулирует клеточный цикл и пролиферацию нормальных человеческих Т-клеток. Данный эффект реализуется через RAR-рецепторы, специфичные для витамина А. Важным является и тот факт, что даже в малых дозах витамин А способен стимулировать цитотоксичность, опосредованную Т-клетками [63, 64].
Метаболиты витамина А также модулируют специфические аспекты иммунного ответа, такие как баланс клеток Th1/Th2 [2]. Дефицит витамина А коррелирует с уменьшением ответов Th2-клеток, и наоборот, добавление витамина А блокирует выработку цитокинов TM-клеток in vitro и in vivo [65]. Pетиноевая кислота способствует дифференцировке Th2-клеток, индуцируя экспрессию гена IL-4. Исследования на мышиной модели показали, что прием витамина А коррелировал с увеличением тяжести астмы, тогда как дефицит витамина А имел противоположный эффект, который был связан со снижением количества Th2-клеточных цитокинов [66].
Влияние витамина А на В-клетки, по данным различных исследований, не является однозначным. В ряде исследований было отмечено положительное влияние витамина А на гуморальный иммунитет за счет способности увеличивать CpG-опосредованную стимуляцию CD27+-B-клеток благодаря активации p38MAPK [62-64]. Вследствие данного процесса происходит увеличение пролиферации и дифференциации В-клеток в плазматические клетки, тем самым возрастает продукция иммуноглобулинов. Было показано, что витамин А владеет способностью опосредованно через RAR-рецепторы подавлять апоптоз нормальных человеческих В-лимфоцитов [62-64].
В результате исследований удалось показать способность дендритных клеток собственной пластинки самим синтезировать витамин А, который, стимулируя дифференциацию В-клеток, увеличивает синтез иммуноглобулина A (IgA) [64]. IgA, находясь в слизистых оболочках дыхательной системы, активно и эффективно препятствует проникновению патогенных микроорганизмов в дыхательные пути, предупреждая развитие инфекционного процесса [64]. Доказана роль витамина А в выработке кишечного IgA. У крыс и мышей, лишенных витамина А, наблюдалось уменьшение уровня общего IgA и антиген-специфического IgA-ответа слизистой, что вело за собой снижение иммунитета в полости рта [2].
Проведенные исследования свидетельствуют о том, что дефицит витамина А приводит к снижению иммунной защиты слизистых оболочек, способствует увеличению частоты рецидивов инфекций дыхательных путей, что является особенно неблагоприятным фактором ПИД и ВИД [62, 63].
Учитывая роль окислительного стресса в поражении органов дыхания у детей с хроническими и рецидивирующими заболеваниями дыхательных путей и выраженные антиоксидантные свойства каротина, его значение в лечении воспалительных заболеваний бронхолегочной системы является важным, что было доказано в исследованиях у детей с муковисцидозом [59, 60]. Добавление каротина в дозе 1 мг на 1 кг массы тела в сутки (максимально 50 мг/сут) для детей с муковисцидозом позволило минимизировать окислительный стресс, улучшить состояние бронхолегочной системы и качество жизни детей [59].
Дефицит витамина А приводит к нарушению формирования иммунного ответа в кишечнике, что обусловливает увеличение смертности, связанной с желудочно-кишечными и респираторными инфекциями [2]. Также проведенные исследования показывают, что добавление витамина А коррелирует со значительным снижением диареи и смертности у ВИЧ-инфицированных или недоедающих детей [67].
Ретиноиды успешно используются и для лечения псориаза, контактного дерматита, других воспалительных и аутоиммунных заболеваний [2].
Витамин Е
Витамин Е так же, как и витамины D и А играет важную роль в работе иммунной системы. Наибольший положительный эффект проявляется в его выраженном антиоксидантном действии на иммунные клетки, что способствует стабилизации активности иммунной системы [68-70]. В частности, будучи универсальным протектором всех клеточных мембран от деструктивного повреждения кислородосодержащими метаболитами, благодаря образованию молекулярных комплексов (углеводородный радикал токоферола соединяется с ненасыщенными высшими жирными кислотами фосфолипидов) защищает мембраны клеток от окисления, предупреждает контакт кислорода с ненасыщенными липидами мембран и образование гидрофобных комплексов, которые индуцируют апоптоз клеток. Наличие свободной ОН-группы в составе токоферола, которая взаимодействует со свободными радикалами, также обусловливает антиоксидантные свойства витамина Е и прерывает цепную реакцию свободнорадикального окисления [68-71]. Очень важным фактором является тот факт, что токоферол способен защищать от окисления двойные связи в молекулах p-каротина и витамина А, а β-каротин способен восстанавливать окисленную форму витамина Е, тем самым усиливая антиоксидантную систему организма. Кроме того, витамин Е вместе с аскорбатом способствует включению селена в состав активного центра глутатионпероксидазы, активизируя антиоксидантную защиту клеток (глутатионпероксидаза обезвреживает гидропероксиды липидов), в том числе иммунной системы [68-71].
Витамину Е присуще мембрано-стабилизирующее действие, которое проявляется в его способности защищать от окисления SH-группы мембранных белков [70, 71]. Подавляя активацию и экспрессию противовоспалительных генов в слизистых оболочках, в частности дыхательных путей, витамин Е предотвращает проявления слишком выраженного воспалительного ответа. В то же время результаты многих исследований, как экспериментальных на крысах, так и клинических, подтверждают способность витамина Е увеличивать синтез IL-2, что обеспечивает адекватный иммунный ответ на проникновение инфекционных агентов в организм человека. Дефицит витамина Е в организме человека сопровождается снижением содержания иммуноглобулина Е, Т- и В-лимфоцитов, а также снижением функциональной активности Т-клеток [68, 69, 71-75].
Во многих экспериментальных исследованиях на животных было показано, что высокие дозы витамина Е благоприятно влияют на иммунную систему: усиливают клеточный и гуморальный иммунный ответ, повышают пролиферацию лимфоцитов, синтез иммуноглобулинов и IL-2, активность NK-клеток. К сожалению, в клинических исследованиях однозначных результатов не было достигнуто, что связывают с различиями в содержании витамина Е в используемых добавках, в возрасте обследуемых и методологии проведения исследования [68, 69, 72-75].
Токоферол является не только антиоксидантом, но и антигипоксантом, что объясняет его способность стабилизировать митохондриальную мембрану и экономить потребление кислорода клетками. Важным фактором для иммунной системы является способность витамина Е контролировать биосинтез убихинона - компонента дыхательной цепи и главного антиоксиданта митохондрий, который оказывает противовоспалительное, дезинтоксикационное, противоаллергическое, антиоксидантное, метаболическое, иммунокоррегирующее действие [69, 70].
Учитывая значительную роль витамина Е в антиоксидантной защите, перспективным выглядит его использование у пациентов с ПИД с нарушением репарации ДНК, в первую очередь при атаксии-телеангиэктазии (АТ) и синдроме Ниймеген [76]. Показано значительное снижение концентрации токоферола у пациентов с АТ по сравнению с контрольной группой (р=0,021) [76]. Результаты другого исследования также показывают, что витамин Е может быть полезен для нейропротекции при раннем назначении при синдроме АТ [77].
Описаны случаи развития неврологических заболеваний из-за дефицита витамина Е у пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом и сопутствующей энтеропатией [78]. Авторы рекомендуют проводить скрининг всех пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом и признаками энтеропатии на дефицит витамина Е для предотвращения неврологических осложнений.
Данные литературы также указывают на необходимость скрининга пациентов с ВИЧ-инфекцией на стеато-гепатиты и другие сопутствующие заболевания печени, а также на необходимость дальнейших исследований целесообразности применения витамина Е у этой категории больных [79].
Таким образом, недостаточность и дефицит жирорастворимых витаминов А, Е, D ведут к нарушению адекватного ответа иммунной системы на инвазию того или иного инфекционного возбудителя и к расстройствам нормального функционирования иммунной системы в целом. На сегодня не существует достаточно убедительных данных об успешном использовании жирорастворимых витаминов при ВИД. Данные о возможностях использования витаминов А, Е, D при лечении ПИД единичны. Однако даже уменьшение использования антибактериальных средств и других медикаментов у детей с ПИД указывает на целесообразность их использования. Результаты научных исследований по успешному использованию витаминов D и А в лечении аллергических заболеваний, витамина D в предупреждении и улучшении результатов лечения аутоиммунных и онкологических заболеваний указывают на возможность их использования в качестве адъювантной иммуномодулирующей терапии у детей с ПИД, клиническими проявлениями которых также могут быть указанные состояния. Важно проанализировать взаимодействие между витамином D3, ретиноевой кислотой и другими иммуномодулирующими средствами, так как они могут потенциально противодействовать эффектам друг друга [2]. В литературе недостаточно данных об изучении доз витаминов А, Е, D у пациентов с иммунодефицитами, что также требует дальнейших исследований.
Хотя остается много открытых вопросов, можно предположить, что жирорастворимые витамины А, D и Е, а также их аналоги могут быть использованы в клинических условиях для усиления терапевтического эффекта у детей с иммунной недостаточностью.
Заключение
Жирорастворимые витамины (А, Е, D) имеют бесспорное положительное влияние на нормальное функционирование иммунной системы ребенка и ее адекватный ответ на инвазию инфекционных возбудителей.
Дополнительное введение этих витаминов при вторичных иммунодефицитных состояниях уменьшает частоту обострений, замедляет прогрессирование заболеваний и улучшает прогноз. Возможности использования жирорастворимых витаминов в качестве адъювантной терапии у пациентов с ПИД, а также оптимальные дозы требуют дальнейшего изучения. Уменьшение использования антибактериальных средств, других медикаментозных средств в лечении ПИД при использовании жирорастворимых витаминов, а также их успешное применение в лечении аутоиммунных, аллергических и некоторых онкологических заболеваний указывает на перспективы использования витаминов D, А, Е для повышения эффективности лечения и продления жизни пациентов.