Синдром избыточного бактериального роста при гастроэнтерологических заболеваниях - следствие или причина прогрессирования?

• Черногорова Марина Викторовна
• Медведева Евгения Александровна
• Юренев Георгий Леонидович
• Марьин Герман Геннадьевич
• Томенко Татьяна Эдуардовна

Резюме

Распространенность синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР) растет во всем мире, особенно в странах с высокими темпами урбанизации. Рост патогенных и/или условно-патогенных бактерий в тонкой кишке способен вызывать клинические симптомы и нарушения пищеварения и всасывания.

Цель обзора - проведение анализа и обобщение опубликованных данных, посвященных СИБР при различной гастроэнтерологической патологии.

Материал и методы. Проведен поиск по базам данных PubMed, Medscape для выявления публикаций результатов клинических исследований, посвященных СИБР у взрослых за последние 10 лет (с 2014 г.), с использованием поисковых терминов "избыточный рост бактерий в тонкой кишке", "СИБР". Было обнаружено 1112 научных работ, из которых анализу подлежали 124 англоязычных и 28 русскоязычных подходящих публикаций, из них в обзор была включена 41 (в том числе 5 русскоязычных) статья, соответствующая теме данного обзора.

Результаты. В статье представлены данные, отражающие патофизиологию и факторы, способствующие возникновению СИБР. Показано, что синдром раздраженного кишечника (СРК), воспалительные заболевания кишечника и ряд органических и функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) тесно связаны с СИБР. Описаны особенности патогенеза СИБР при заболеваниях ЖКТ (СРК, воспалительные заболевания кишечника, функциональная диспепсия, целиакия, неалкогольный стеатогепатит, хронический панкреатит и др.) и его влияние на течение патологии ЖКТ.

Заключение. Невозможно однозначно оценить то влияние, которое оказывают друг на друга СИБР и различные виды патологии ЖКТ, поскольку, с одной стороны, СИБР может развиваться вследствие заболеваний ЖКТ, а с другой стороны, служить предиктором ухудшения течения и прогноза этих заболеваний. Скорее всего, речь идет о возникновении некоего порочного круга, для разрыва которого необходимо проводить эрадикацию микроорганизмов, вызывающих СИБР. Это может быть достигнуто как с помощью медикаментозного лечения, так и благодаря коррекции рациона питания пациентов. Важным элементом неспецифической профилактики СИБР является также своевременное рациональное лечение заболеваний ЖКТ, способствующих развитию данного синдрома.

Ключевые слова: синдром избыточного бактериального роста; СИБР; микробиота; синдром раздраженного кишечника; воспалительные заболевания кишечника; функциональная диспепсия; целиакия; цирроз; неалкогольная жировая болезнь печени

Сбалансированная микробиота кишечника с высоким биоразнообразием является неотъемлемой составляющей здоровья человека [1, 2]. Взаимные симбиотические отношения между микроорганизмами и организмом человека при отсутствии дисбиотических сдвигов жизненно важны для поддержания нашего здоровья. Отсутствие эффективной коммуникации между организмом-хозяином и микробиотой может способствовать развитию заболеваний у человека [1].

Количество бактерий, заселяющих желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), увеличивается по мере продвижения от желудка к дистальному отделу кишечника, достигая своего максимума в толстой кишке. Кишечная микробиота может выполнять множество функций, таких как участие в формировании и функционировании кишечного барьера, содействие усвоению нутриентов, регулирование поглощения электролитов и воды, поддержание общего гомеостаза ЖКТ. При избыточном бактериальном росте в тонкой кишке нарушается регуляция в этой системе, что приводит к модификации метаболитов бактерий, в том числе их газового состава, и к структурным изменениям, таким как повышенная кишечная проницаемость, возникновение висцеральной гиперчувствительности, атрофия ворсинок тонкой кишки с последующим нарушением всасывания [2].

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) впервые был выявлен более века назад у пациентов после хирургических вмешательств на органах пищеварения, а также на фоне хронических заболеваний кишечника. В основе патогенеза его клинических проявлений лежало нарушение моторики кишечника, что проявлялось диареей и признаками мальабсорбции [3].

СИБР является следствием роста патогенных и/или условно-патогенных бактерий в тонкой кишке, что способно вызывать клинические симптомы и нарушения пищеварения и всасывания [2-4]. Данная проблема является распространенной, но недостаточно изученной. Достоверных данных о распространенности не хватает, поскольку для подтверждения диагноза необходимо проведение диагностического тестирования [4, 5].

В связи с этим целью обзора стали анализ и обобщение опубликованных данных, посвященных СИБР при различной гастроэнтерологической патологии.

Материал и методы

Проведен поиск по базам данных PubMed и Medscape для выявления публикаций результатов клинических исследований, посвященных СИБР, и метаанализов у взрослых за последние 10 лет (с 2014 г.), с использованием поисковых терминов "избыточный рост бактерий в тонкой кишке", "СИБР". Было обнаружено 1112 научных работ, из них анализу подлежали 124 англоязычных и 28 русскоязычных подходящих публикаций, а в обзор была включена 41 (в том числе 5 русскоязычные) статья, соответствующая теме данного обзора. В анализ были включены статьи, содержащие комбинацию терминов "СИБР" и отдельных патологий ЖКТ: "неалкогольная жировая болезнь печени" (НАЖБП), "цирроз печени", "желчнокаменная болезнь" (ЖКБ), "хронический панкреатит" (ХП), "целиакия", "синдром раздраженного кишечника" (СРК), "функциональная диспепсия" (ФД), "гастропарез", "воспалительные заболевания кишечника" (ВЗК). Данные патологии ЖКТ выбраны как наиболее частые нозологии, сопровождающиеся наличием СИБР в клинической практике, для оценки понимания патогенетических механизмов, оказывающих влияние на течение вышеуказанных заболеваний.

Результаты и обсуждение

По данным литературы, к клиническим проявлениям СИБР относятся чрезмерное скопление и нарушение утилизации и процессов отхождения газов, вследствие чего появляются метеоризм и флатуленция, урчание, вздутие живота, абдоминальный болевой синдром и дискомфорт в животе, нарушение характера стула (диарея или запор при избыточном росте метаногенов в кишечнике), наблюдаются снижение массы тела при стеаторее, задержка жидкости в виде отеков (при синдроме потери белка из ЖКТ), при мальдигестии - симптомы дефицита витаминов, в том числе жирорастворимых, и минеральных веществ [6].

Вышеуказанные клинические проявления не относятся к специфическим для СИБР и нередко встречаются в практике врача при целом ряде заболеваний ЖКТ, имеющих как функциональную, так органическую природу. Наряду с наличием клинических симптомов СИБР, согласно клиническим рекомендациям, должен быть подтвержден лабораторными данными, свидетельствующими об увеличении количества бактерий в тонкой кишке. Количественный посев аспирата из верхних отделов кишечника традиционно считается "золотым стандартом" диагностики СИБР. Однако использование данного метода лимитировано не только сложностью выполнения и инвазивностью метода, его достаточно высокой стоимостью, возможной контаминацией получаемого аспирата флорой ротоглотки, но и невозможностью культивирования до 70% бактерий, колонизирующих тонкую кишку [7]. В случае неправильного забора, когда при эндоскопии используется воздух, а не азот или углекислый газ (СО₂), анаэробные бактерии могут не дать роста на среде. Кроме того, бактериальный рост может быть неравномерным, и аспират из верхних отделов кишечника может не выявить избыточный бактериальный рост в дистальном отделе. В связи с данными обстоятельствами наиболее широкое применение получили неинвазивные и удобные к применению дыхательные тесты. Диагностическая точность дыхательных тестов зависит от типа используемых субстратов. При необходимости подтверждения СИБР используют лактулозу и глюкозу [5, 7].

К эволюционно выработанным сложным защитным механизмам для предотвращения избыточного роста бактерий и нарушения состава метаболома относят наличие соляной кислоты, первичных желчных кислот и пищеварительных ферментов, а также пропульсивную активность кишечника, в том числе особое значение имеет мигрирующий моторный комплекс III фазы (интенсивное фазовое и тоническое сокращение). Дисфункция любого из этих защитных механизмов может привести к развитию СИБР [8].

Факторами, повышающими риск возникновения СИБР, являются также пожилой возраст, стресс, нерациональное питание и прием ряда медикаментов [3, 8, 9]. Так, повторная антибактериальная терапия, случаи которой значительно участились в последнее десятилетие, способствует чрезмерному росту в кишечнике микроорганизмов вследствие развития антибиотикорезистентности. Длительное применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) также может быть связано с повышенным риском развития СИБР [8, 9]. Вероятность СИБР существенно возрастает после 1 года непрерывного применения ИПП: в метаанализе 19 исследований показано, что терапия ИПП является фактором риска развития СИБР [относительный риск (OР) 1,71; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,20-2,43] [8]. Возникновение СИБР на фоне приема ИПП связывают с двумя патогенетическими механизмами: замедлением ороцекального транзита и повреждением защитного барьера слизистой оболочки желудка. Одновременный прием прокинетиков у пациентов, получающих ИПП, снижает риск развития СИБР за счет нормализации ороцекального транзита. У пожилых пациентов, длительно принимающих ИПП, распространенность СИБР была выше, чем у пациентов, которым ИПП не назначали (77,1 против 58,3%). Причем СИБР чаще регистрировали у пожилых пациентов, получавших ИПП в непрерывном режиме (88,6%), чем у тех, кто использовал эти препараты в режиме "по требованию" (65,7%) [8, 9].

Перенесенная хирургическая операция на органах брюшной полости или малого таза тоже считается фактором, предрасполагающим к развитию СИБР. Нередко послеоперационные изменения в ЖКТ способствуют нарушениям защитных механизмов, включая моторику органов пищеварения. Например, резекция желудка влечет за собой снижение выработки соляной кислоты. После холецистэктомии изменяются секреция и транспорт желчи. В настоящее время, когда в лечении ожирения все чаще используются бариатрические вмешательства, появились данные о нарушениях перистальтики кишечника у таких пациентов. До 80% лиц, которым были выполнены бариатрические операции, имеют клиническую симптоматику, ассоциированную с СИБР. Причем наиболее высокая частота избыточного бактериального роста в тонкой кишке зарегистрирована после шунтирования желудка по методу Руэна [10].

На активность желудочно-кишечного транзита и качественно-количественный состав кишечной микробиоты оказывает огромное влияние диета. Рацион, богатый клетчаткой и продуктами растительного происхождения, дополненный пребиотиками, с низким содержанием холина и жира, способствует здоровой микробиоте. И наоборот, рацион с дефицитом клетчатки, избыточным количеством ферментируемых олиго-, ди- и моносахаридов и полиолов (в зарубежной литературе вся совокупность этих веществ обозначается акронимом FODMAPs) и высоким уровнем ω-6 полиненасыщенных жирных кислот, типичный для западного типа питания, является дополнительным фактором, предрасполагающим к возникновению СИБР [1].

В настоящее время показано, что СИБР нередко наслаивается на другие гастроэнтерологические заболевания, при этом остается неясным, является ли он причиной, следствием или эпифеноменом по отношению к другому заболеванию ЖКТ [11].

Неалкогольная жировая болезнь печени

НАЖБП является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний печени во всем мире и характеризуется целым спектром патологических изменений в гепатоцитах с накоплением внутри них липидов. Последующие стадии прогрессирования данного заболевания могут включать развитие стеатогепатита, фиброза, цирроза печени, а в финале - гепатоцеллюлярной карциномы. НАЖБП тесно связана с метаболическим синдромом, в том числе с инсулинорезистентностью, дислипидемией и ожирением, а также с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поражением почек и системным воспалением. Причины жировой дистрофии печени до сих пор не изучены во всех деталях. Однако в ряде исследований показана ее взаимосвязь с нарушениями кишечного микробиома [12-14]. Таким образом, целостность кишечного барьера может играть важную роль в поддержании гомеостаза печени, а нарушения функционирования печени, в свою очередь, выступать в качестве триггеров нарушения микробиома кишечника. Дело в том, что печень выполняет функцию второго контролирующего фильтра в оси "кишечник-печень", ограничивая проникновение потенциально опасных соединений из кишечника в системный кровоток. В физиологических условиях кишечная микробиота необходима для осуществления метаболических функций печени и иммунного гомеостаза, а печень при этом участвует в регуляции состава кишечной микробиоты и ее метаболических функций главным образом за счет секреции желчных кислот [12]. Повышенная проницаемость слизистой ЖКТ и последующая бактериальная транслокация играют важную роль в развитии повреждения печени. Появляется все больше доказательств того, что пациенты, страдающие НАЖБП, имеют определенный профиль микрофлоры кишечника и изменения метаболома по сравнению с лицами, не имеющими НАЖБП [13, 14]. Частота выявления СИБР при заболеваниях печени, по разным данным, варьирует в диапазоне от 35,8 до 68,3%, что обусловлено в том числе различиями в используемых методах диагностики [13, 14]. Согласно проведенному K. Wijarnpreecha и соавт. (2020) метаанализу наличие НАЖБП повышает риск возникновения СИБР в 3,82 раза (95% ДИ 1,93-7,59; I²=65%) [15].

Результаты недавних научных исследований подтверждают предположения о влиянии СИБР как на формирование, так и на прогрессирование заболеваний печени [13, 16, 17]. В доклинических исследованиях на мышах C57BL/6J без микробов была изучена связь между чрезмерным ростом определенных видов бактерий (невирулентные штаммы грамотрицательных патобионтов) в кишечнике пациентов, страдающих ожирением, и накоплением жира в печени с развитием НАЖБП. Анатомически область кишечника связана с печенью через воротную вену. Теория аутоинтоксикации, предложенная еще в прошлом веке, предполагает поступление по системе воротной вены из кишечника в печень эндотоксинов, изменяющих процессы метаболизма и функциональное состояние самой печени [18]. Общей особенностью грамотрицательных бактерий является наличие у них эндотоксина липополисахарида (ЛПС), который вызывает воспаление in situ, нарушает целостность кишечного барьера и проникает в организм хозяина. Проникновение ЛПС в печень способствует прогрессированию ее стеатоза и фиброза. Более того, у пациентов с циррозом печени и нарушением ее детоксикационной функции ЛПС может способствовать развитию печеночной энцефалопатии [13, 18]. Значение механизмов эндотоксемии в развитии метаболических заболеваний подтверждено в ряде исследований [13, 18].

Показано, что такие грамотрицательные бактерии, продуцирующие эндотоксин, как Enterobacter cloacae, Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, характеризующиеся чрезмерным ростом в кишечнике пациентов, страдающих морбидным ожирением и тяжелой жировой дистрофией печени, при моноассоциации с мышами C57BL/6J без микробов, получавшими высокожировой рацион, запускают каскад биохимических процессов, в исходе которых возникает нарушение жирового обмена в печени с развитием НАЖБП. В то же время комменсальный Bacteroides thetaiotaomicron, активность эндотоксина которого была заметно ниже, чем у штаммов Enterobacteriaceae, способствовал лишь незначительной дегенерации гепатоцитов [18]. Таким образом, был сделан вывод о том, что перекрестное взаимодействие между липополисахаридом и Toll-подобным рецептором 4 (TLR4) хозяина является наиболее существенным молекулярным событием для индукции всех фенотипов при НАЖБП и связанных с ней метаболических расстройств [18]. Нарушение микробиома кишечника может приводить к избыточной эндогенной выработке этанола, что непосредственно предрасполагает к развитию НАЖБП и неалкогольного стеатогепатита за счет усиления окислительного стресса и накопления триглицеридов в гепатоцитах [10, 13]. Другим механизмом, с помощью которого СИБР негативно влияет на прогноз пациентов с заболеваниями печени, является формирование дефицита нутриентов. Чрезмерный рост бактерий ведет к мальабсорбции ценных липотропных компонентов пищи, включая холин и витамин В₁₂ [13, 17, 18]. Было показано, что дефицит этих микронутриентов влияет на прогрессирование жировой дистрофии печени и увеличивает риск формирования НАЖБП [18]. Так, у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом, независимо от индекса массы тела и количества потребляемого жира, наблюдается более низкая концентрация в тонкой кишке бактероидов - микроорганизмов, не имеющих генов, ответственных за метаболизм холина. В свою очередь, нарушения метаболизма холина вследствие повышения уровня триметиламин-N-оксида в системном кровотоке ведет к дисбалансу липидного гомеостаза [10].

Необходимо также отметить, что СИБР при НАЖБП чаще встречается у мужчин. Роль гендерного диморфизма в развитии и прогрессировании заболевания в основном связана с защитной ролью эстрогенов у женщин. У женщин до менопаузального периода иной метаболизм жира, чем у мужчин. Так, женский организм в молодом возрасте обладает большей способностью метаболизировать жирные кислоты в кетоновые тела, а не в липопротеины очень низкой плотности. В экспериментальных исследованиях на мышах было показано, что для самок характерно более выраженное потемнение белой жировой ткани, что способствует значительному повышению чувствительности к инсулину и защищает от развития экспериментальной НАЖБП, ассоциированной с дефицитом метионина и холина в рационе [13].

Более чем у трети всей популяции пациентов с НАЖБП эффективность терапии может быть значительно снижена из-за наличия СИБР [13-18]. Таким образом, представляется, что выявление и лечение СИБР у пациентов с НАЖБП имеют большое клиническое значение.

Цирроз печени

Цирроз зачастую является конечным исходом хронических заболеваний печени. Данная патология ассоциирована с повышенной инвалидизацией и смертностью. Патогенез цирроза сложен и не ограничен только поражением собственно печени. Цирроз нередко сопровождается поражениями других органов, включая кишечник, что проявляется не только нарушением кишечной микробиоты, но и иммунологической дисфункцией [12]. А в стадии декомпенсации развивается также полиорганная недостаточность. Данные вторичные изменения в свою очередь усиливают дисфункцию печени, формируя порочный круг на оси "кишечник-печень" [10, 12]. СИБР часто диагностируют у пациентов с циррозом печени, а его наличие ассоциировано с большей тяжестью течения этой патологии. На фоне СИБР у пациентов с циррозом чаще, чем у пациентов, не страдающих СИБР, выявляются асцит, печеночная энцефалопатия и спонтанный бактериальный перитонит [10]. Распространенность СИБР у таких пациентов достигает 73%, причем частота его выявления возрастает по мере прогрессирования цирроза по шкале Чайлд-Пью (от 20% при классе А, 52% при классе B, до 73% при классе C) [19].

У пациентов с циррозом печени, вероятно, имеет место удлинение времени ороцекального транзита, что увеличивает риск возникновения СИБР и объясняет его более высокую распространенность. Сам по себе СИБР также может вызывать задержку кишечного транзита. Установлено, что СИБР тесно связан с печеночной энцефалопатией. Частота выявления СИБР у пациентов с печеночной энцефалопатией составляет до 88,9% против 54,5% у пациентов с циррозом без энцефалопатии. Косвенным доказательством участия СИБР в патогенезе печеночной энцефалопатии может быть эффективность антибактериальной терапии при легкой форме этой патологии. Однако в ряде исследований данная гипотеза не была подтверждена. G. Losurdo и соавт. (2020) в метаанализе показали, что противоречивые результаты могут быть связаны с различиями в составе микрофлоры кишечника, обусловленной рационом питания/диетой и характером популяции, к которой относятся пациенты [19].

Цирроз печени сопровождается увеличением проникновения бактерий и их продуктов в портальный и системный кровоток, главным образом вследствие повышенной проницаемости кишечного барьера, связанной с портальной гипертензией. Этот процесс, известный как бактериальная транслокация, может иметь существенное клиническое значение для пациентов с циррозом печени [20]. Транслоцированные молекулы кишечного происхождения, такие как эндотоксин ЛПС, запускают системную воспалительную реакцию (прежде всего за счет увеличения уровня фактора некроза опухоли α), которая является ключевым фактором в патогенезе спланхнической артериальной вазодилатации [20]. Повышенная проницаемость кишечника и иммунодефицит предрасполагают к развитию воспалительного состояния даже при отсутствии очевидного источника инфекции. При наличии СИБР у пациентов с циррозом печени риск развития спонтанного бактериального перитонита значительно повышается. Увеличивается также риск возникновения асцита и нарушения функции почек [20].

Нарушение оси "кишечник - мышечная система" влияет на развитие саркопении у пациентов с циррозом печени. Дисбактериоз кишечника и избыточный рост бактерий в тонкой кишке способны приводить к усилению катаболизма белка. Гиперкатаболизм ассоциирован с тремя причинами: системное воспаление (при котором повышена концентрация фактора некроза опухоли α, что приводит к уменьшению образования белков в мышцах), конкуренция бактерий тонкой кишки с организмом человека за нутриенты и увеличение на фоне гипераммониемии образования миостатина - белка, усиливающего катаболизм мышечных белков, что приводит к снижению мышечной массы [21].

Желчнокаменная болезнь

Несмотря на то что результаты исследований пока еще не позволили объяснить четкую связь между СИБР и риском возникновения ЖКБ, опубликован ряд данных, свидетельствующих о наличии такой связи. Заболевания желчного пузыря могут быть ассоциированы с различными системными заболеваниями, включая НАЖБП, сахарный диабет, метаболический синдром, а также СИБР [22]. У пациентов с ЖКБ распространенность СИБР была гораздо выше, чем среди практически здоровых (40,5 против 20,5%, р=0,05), при этом у них наблюдали в 1,5 раза более высокую концентрацию выдыхаемого водорода в тесте с глюкозой (у 72,1% пациентов с СИБР) [22]. Наличие камней в желчном пузыре, по данным того же исследования, являлось независимым фактором риска развития СИБР. При наличии ЖКБ возникает нарушение функционирования желчного пузыря, в том числе процесса желчеотделения, происходит снижение секреции и антибактериального воздействия желчи в ЖКТ. С другой стороны, высокая степень литогенности желчи вследствие повышения абсорбции дезоксихолата вследствие замедленного ороцекального транзита приводят к возникновению СИБР [10, 22].

Кроме того, само по себе наличие камней в желчном пузыре может быть связано с замедлением моторики кишечника, однако роль данного фактора изучена недостаточно. J.MS. Kaur и соавт. (2024) показали, что нарушение перистальтики на уровне тонкой кишки, изменение энтерогепатической циркуляции желчных кислот и СИБР могут быть вовлечены в патогенез ЖКБ. Авторы сравнили время ороцекального транзита и уровни желчных кислот в сыворотке крови у пациентов с ЖКБ и нормально функционирующим желчным пузырем. Было показано, что как время ороцекального транзита у пациентов с ЖКБ (134,8±30,6 мин) было значительно увеличено по сравнению с контрольной группой (85,4±19,8 мин, р<0,001), так и частота выявления СИБР у лиц с ЖКБ была достоверно выше (15 против 0,7%, р<0,01). Более того, у пациентов с ЖКБ при наличии СИБР время ороцекального транзита (165,6±33,9 мин) было значительно большим по сравнению с таковым у пациентов, у которых отсутствовал СИБР (130,8±33,9 мин, р<0,01). Было обнаружено, что общий уровень желчных кислот в крови был значительно выше (р<0,05) у пациентов с ЖКБ (5,3±2,7 мкмоль/л) по сравнению с контрольной группой (3,7±1,8 мкмоль/л), причем уровни желчных кислот у пациентов с ЖКБ при наличии СИБР были достоверно более высокими по сравнению с СИБР-негативными пациентами (6,4±2,8 против 4,8±2,4 мкмоль/л; р<0,05). Авторы выявили положительную корреляцию между скоростью ороцекального транзита и уровнем желчных кислот в крови у СИБР-позитивных пациентов с ЖКБ [23]. Таким образом, было показано взаимное патогенетическое влияние СИБР и ЖКБ.

Хронический панкреатит

Еще одним органом, на который потенциально влияют нарушения кишечного микробиоценоза, является поджелудочная железа [10]. ХП представляет собой многофакторное заболевание. Для ХП и СИБР характерна общность клинических проявлений, таких как абдоминальная боль, диарея и/или вздутие живота. В исследованиях выявлена более высокая (в 3,9 раза) распространенность избыточного роста микробиоты кишечника у пациентов с ХП, чем у здоровых лиц [24]. При наличии у пациента ХП ОР возникновения СИБР увеличивается в среднем до 5,6 раз (ОР 5,58; 95% ДИ 2,26-13,75) (I²=60%). А сопутствующее наличие при этом сахарного диабета у пациентов с ХП повышает риск развития СИБР еще как минимум вдвое (ОР 2,07; 95% ДИ 1,24- 3,45) [24]. Дополнительным независимым предиктором возникновения СИБР у пациентов с ХП является алиментарная недостаточность, маркерами которой послужили уровни альбумина и цинка в сыворотке крови [25].

Предполагается несколько механизмов развития СИБР при ХП. Во-первых, снижение секреции панкреатического сока, обладающего противомикробными свойствами. Cнижение содержания панкреатического трипсина может нарушать активацию дефензинов (катионных пептидов иммунной системы, активных в отношении бактерий, грибов и ряда вирусов), ослабляя антибактериальную активность поджелудочной железы. Другой причиной может быть мальабсорбция нутриентов при неправильно подобранной заместительной ферментной терапии и тем более при ее полном отсутствии. Значимую роль среди причин возникновения СИБР при ХП могут также играть сопутствующий прием пациентами ИПП и нарушение процессов пищеварения с изменением моторики на уровне верхних отделов ЖКТ [24].

Заместительная ферментная терапия поджелудочной железы имеет решающее значение в лечении обострения ХП. Отсутствие эффекта от ферментотерапии, при комплаентности пациента, и сохранение персистирующей стеатореи может указывать на альтернативную причину - СИБР [10]. При СИБР эндотоксины патобионтов инактивируют мембранные ферменты щеточной каймы тонкой кишки, приводя к нарушению мембранного пищеварения и влияя на цАМФ-зависимый механизм, способствуют избыточной секреции воды и электролитов в просвет кишки, вызывая диарею. Разрушающее действие патобионтов на панкреатические ферменты, а также возможное изменение pH среды кишечника в условиях дисбиоза приводят к усугублению ферментной недостаточности, ассоциированной с ХП [26].

Целиакия

Целиакия - это иммуноопосредованная энтеропатия, ассоциированная с употреблением глютена у генетически восприимчивых людей. Клинически целиакия проявляется симптомами нарушения всасывания, схожими с клиническими проявлениями СИБР, включая вздутие, увеличение в объеме живота, абдоминальный болевой синдром, нарушение характера стула (чаще всего в виде диареи) и потерю массы тела. В нескольких исследованиях сообщалось о повышенной распространенности СИБР при целиакии [10, 14]. Общая распространенность СИБР у пациентов с целиакией составляет, по разным оценкам, от 8,7 до 66,6% [10]. У пациентов с целиакией наблюдается нарушение кишечной моторики. У них отмечены снижение выработки холецистокинина - гормона, ответственного за стимуляцию перистальтики кишечника, и более высокая концентрация нейротензина - ингибитора перистальтики верхних отделов ЖКТ [10]. Увеличение количества интраэпителиальных лимфоцитов характерно даже для ранней стадии нелеченой целиакии, хотя оно и не является специфичным [27]. Такого рода лимфоциты являются медиаторами повреждения слизистой оболочки и при СИБР, что подразумевает наличие определенной роли кишечных бактерий в патогенезе этих заболеваний [10, 27]. Согласно метаанализу A. Shah и соавт. (2022), при наличии СИБР у пациента за счет эндотоксинов и продуктов метаболизма микрофлоры могут возникнуть структурные изменения слизистой тонкой кишки, такие как атрофия ворсинок, с последующим нарушением процессов всасывания [14]. От 7 до 30% пациентов с целиакией имеют постоянные желудочно-кишечные жалобы, несмотря на безглютеновую диету.

"Нереагирующая целиакия (НЦ)" - это отсутствие клинического эффекта в течение 12 мес на фоне безглютеновой диеты. Причинами НЦ могут быть следы глютена в пище и рефрактерная целиакия. Нередко данное явление связано с сопутствующей патологией ЖКТ, такой как экзокринная недостаточность поджелудочной железы, ХП, пищевая аллергия, СРК, СИБР, непереносимость лактозы, лимфоцитарный и коллагеновый колит. По разным данным, от 9,3 до 67% пациентов с НЦ имеют СИБР. Фактически, важность выявления СИБР у пациентов с целиакией все еще обсуждается. Основная проблема заключается в крайней гетерогенности представленных в литературе данных, с точки зрения как типа исследования, так и количества пациентов и методов диагностики. На сегодняшний день выявленная сильная связь между СИБР и целиакией не является прямой причинно-следственной [14]. У пациентов с целиакией развитие СИБР, скорее, опосредуется повреждением эпителия кишечника и/или нарушениями моторики тонкой кишки, которые ассоциированы с самой целиакией. В ряде исследований не было обнаружено корреляции между СИБР и степенью повреждения кишечника при целиакии, равно как не выявлено повышения выработки серологических маркеров (антител) у пациентов с целиакией при сопутствующем СИБР [14, 19, 28].

Синдром раздраженного кишечника

Имеются убедительные доказательства того, что взаимосвязи между кишечной микробиотой и организмом человека лежат в основе многих заболеваний, включая нарушения взаимодействия кишечника и мозга, в том числе и при СРК, патогенез которого считается многофакторным. Более 20 лет назад была выдвинута гипотеза, что повышенное количество бактерий в тонкой кишке может быть причиной симптомов СРК, даже при отсутствии мальабсорбции. Эта гипотеза о наличии связи СИБР-СРК стимулировала проведение значительного числа исследований и помогла привлечь внимание к значимости взаимодействия "микроорганизм-хозяин" как потенциального участника патофизиологических механизмов при СРК [3]. Еще одним звеном патогенеза СРК являются нарушения моторики ЖКТ в виде измененного характера ультрапропульсивных сокращений толстой кишки, что нередко приводит к вторичному изменению состава микробиоты на уровне как толстой, так и тонкой кишки, способствуя возникновению СИБР [29].

При СРК нередко выявляется микроскопическое воспаление, ассоциированное с активацией аутоиммунных реакций. При СИБР как ЛПС, так и продукты метаболизма микрофлоры, включая короткоцепочечные жирные кислоты, газы, способны также воздействовать на слизистую оболочку, повышая ее проницаемость, что может ухудшить течение СРК [10].

Частота распространенности СИБР при СРК колеблется, по разным оценкам, от 4 до 78% [10, 29]. Женский пол, пожилой возраст, СРК с преобладанием диареи, прием ИПП и наркотических анальгетиков, а также низкий уровень гемоглобина ассоциированы с более высоким риском СИБР у пациентов с СРК [7]. По данным U.C. Ghoshal и соавт. (2022), вероятность выявления СИБР у пациентов с СРК по сравнению со здоровыми лицами выше в 2,6 раза (95% ДИ 1,3-6,9) при использовании для диагностики СИБР дыхательного теста и в 8,3 раза (95% ДИ 3,0-5,9) при использовании с этой целью посева аспирата из тощей кишки [7, 29, 30].

По данным многофакторного анализа, проведенного K.H. Chuah и соавт. (2023), СИБР является единственным независимым фактором, связанным с тяжелым течением СРК (скорректированное отношение шансов 3,83; 95% ДИ 1,02-14,34, р=0,046). Пациенты с СРК, имевшие также СИБР, чаще испытывали тревогу (77,8 против 39,7%, р=0,004) и депрессию (50,0 против 19,1%, р=0,011), что само по себе способно утяжелять течение СРК [31].

Функциональная диспепсия

ФД - это патология, сопровождающаяся жалобами на симптомы со стороны верхних отделов ЖКТ при отсутствии органических причин для них. Патогенетически ФД связана с изменением микробиома ЖКТ и нарушением барьерной функции слизистой оболочки желудка. Воспаление низкой степени активности, выявляемое у пациентов с ФД с помощью гистологических исследований и серологических методов, может быть следствием нарушения микрофлоры ЖКТ [32]. Кишечная микробиота оказывает значимое влияние на нервную, нейроэндокринную и метаболическую систему. Известно, что обитающие в кишечнике микроорганизмы вырабатывают собственные нейроактивные молекулы, потенциально оказывающие модифицирующее влияние на передачу сигналов в мозг, и потому их относят к энтеральной нервной системе [32]. Ограниченное число опубликованных данных свидетельствует о том, что у большинства пациентов с ФД (по разным оценкам, от 34,7 до 71,4%) выявляются изменения состава микрофлоры полости рта и тонкой кишки, в том числе в виде СИБР [32-35].

Для ФД характерны замедление эвакуаторной функции и нарушение адаптивной релаксации желудка, что может способствовать замедлению моторики и ороцекального транзита в целом [33-35]. Использование в лечении данной функциональной патологии ИПП также повышает вероятность возникновения СИБР [32-35].

С другой стороны, СИБР теоретически также может играть важную роль в патофизиологических процессах, приводящих к развитию ФД. Изменение моторики на уровне ороцекального транзита, ассоциированное с СИБР, может не только усугубить замедление эвакуаторной функции желудка, но и стать предпосылкой для возникновения функциональных нарушений билиарной системы [32-35]. Взаимосвязь между ФД и билиарной дисфункцией в настоящий момент изучена недостаточно, но очевидно, что роль дуоденогастральных рефлюксов в патогенезе ФД недооценена. Тем не менее в одном исследовании у пациентов с ФД было выявлено более высокое содержание желчных кислот в крови по сравнению с уровнем у лиц контрольной группы, что косвенно свидетельствует также о нарушении моторики на уровне тонкой кишки и подтверждает взаимное влияние данных патологических состояний [35].

К настоящему моменту влияние микрофлоры кишечника на возникновение ФД описано только в качестве последствий ранее перенесенной инфекции ЖКТ. Постинфекционная ФД - это клинический синдром, который развивается примерно у 10% пациентов после эпизода острого гастроэнтерита, обычно вызываемого такими возбудителями, как Salmonella spp., Escherichia coli O157, Campylobacter jejuni, Giardia lamblia и Norovirus. Вероятность развития у пациентов ФД через 6 мес после перенесенного острого гастроэнтерита в 2,5 раза выше, чем у лиц, не имеющих в анамнезе гастроэнтерита (OР 2,54; 95% ДИ 1,76-3,65, p<0,05) [32]. Считается, что развитие постинфекционной ФД обусловлено остаточной дисфункциональной иммунной активацией, а также микроповреждениями слизистой желудка, ассоциированными с наличием транзиторного воспаления, вызванного либо патобионтами, либо лечением антибиотиками. У пациентов с постинфекционной ФД в биоптатах, взятых из верхних отделов ЖКТ, были определены признаки микроскопического гастрита и дуоденита, а также скопления эозинофилов и тучных клеток на близком расстоянии (<5 нМ) от нервных волокон в кишечнике [32].

Имеются данные, что постинфекционные нарушения в функционировании ЖКТ могут сохраняться даже в течение десятилетнего периода после перенесенной кишечной инфекции. При катамнестическом наблюдении за пациентами в течение 1 года после перенесенного острого гастроэнтерита было установлено, что вероятность развития у них впервые возникшего эпизода ФД была выше в 5,2 раза (95% ДИ 2,7-9,8, р<0,05), а СРК - в 7,8 раза (95% ДИ 3,1-19,7, р<0,05) по сравнению с контрольной группой [32].

Гастропарез

Для гастропареза характерны жалобы ФД: эпизоды постпрандиальной тошноты и тяжести, чувство раннего насыщения, вздутия в животе при отсутствии механической обструкции. Наиболее распространенными причинами возникновения гастропареза в терапевтической практике являются сахарный диабет, послеоперационные, неврологические причины. Однако до 40% случаев причина возникновения гастропареза остается неизвестной, в таком случае он считается идиопатическим [36].

Общая распространенность СИБР при гастропарезе колеблется от 9,5 до 60%, а по данным метаанализа, проведенного R. Beas и соавт. (2023), она составила 41% (95% ДИ 0,23-0,58) [37].

Возникновение СИБР при гастропарезе может накладываться на его клиническое течение, усугубляя нарушения моторики ЖКТ [37]. В литературе представлены несколько гипотез, объясняющих связь СИБР и гастропареза. Одним из наиболее широко принятых в настоящее время положений является возникновение избыточного роста бактерий вследствие замедления перистальтики в тонкой кишке [10, 37]. В нескольких исследованиях было высказано предположение, что задержка ороцекального и тонкокишечного транзита может предрасполагать пациентов к развитию СИБР [10, 14]. А у лиц, имеющих СИБР, может возникать аномальная перистальтика тонкой кишки, которая при наличии ряда иных причин в дальнейшем может привести к риску генерализованных нарушений перистальтики ЖКТ, в том числе к гастропарезу [37]. Рост в тонкокишечном аспирате бактерий Methanobrevibacter smithii, продуцирующих метан, был связан с большим замедлением моторики в тонкой кишке, чем бактерий, продуцирующих водород. С другой стороны, лица, у которых развивается гастропарез из-за сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, также могут иметь сопутствующую патологию, такую как ХП, которая часто осложняется СИБР. Некоторые факторы риска возникновения СИБР и гастропареза являются общими. Так, например, сахарный диабет 2 типа связан с рядом метаболических нарушений, повышающих риск развития СИБР и гастропареза [37]. Однако до сих пор не удалось продемонстрировать четкого влияния СИБР на клинику гастропареза. Большая доля неопределенности может быть связана с неточным определением СИБР, отсутствием надлежащим образом валидированных диагностических тестов и вариабельностью методологии тестирования [38].

Воспалительные заболевания кишечника

Воспалительные заболевания кишечника, включающие язвенный колит и болезнь Крона, являются хроническими заболеваниями, характеризующимися возникновением воспаления в ЖКТ. Точная этиология возникновения ВЗК неизвестна, но считается, что это результат нарушения регуляции иммунного ответа, на который влияют различные факторы, включая изменения кишечной микробиоты, диету, образ жизни и генетику. Кишечный микробиом, состоящий из разнообразных микроорганизмов, играет решающую роль в поддержании физиологического баланса, нарушение которого приводит к воспалительным реакциям, типичным для ВЗК.

ВЗК характеризуются снижением разнообразия микробиоты кишечника со значительным снижением количества Firmicutes и увеличением количества Bacteroidetes, что приводит к дисбалансу между патогенными и комменсальными микроорганизмами. Наблюдается снижение численности полезных бактерий, таких как Clostridium группы IV и XIVa, Roseburia и Faecalibacterium prausnitzii. И наоборот, увеличение количества протео­бактерий (включая Escherichia, Salmonella, Yersinia, Helicobacter), Veillonellaceae, Pasteurellaceae, виды Fusobacterium и Ruminococcus gnavus [39]. При ВЗК кишечная микробиота способствует аберрантной активации иммунитета, что характеризуется неадекватным иммуносупрессивным контролем со стороны регуляторных Т-клеток и приводит к аномальному Т-клеточному ответу и повреждению тканей слизистой оболочки кишки. Нарушение микробиома при ВЗК ухудшает жизненно важные иммуномодулирующие функции и нарушает целостность кишечного барьера, увеличивая его проницаемость и способствуя развитию воспалительных процессов [39]. Отмечено снижение активности болезни Крона и язвенного колита на фоне лечения, направленного на эрадикацию СИБР [39]. В большинстве исследований наблюдалась большая распространенность СИБР при болезни Крона, чем при язвенном колите. Объяснением данного явления может быть возможность поражения тонкой кишки при болезни Крона, возникновение свищей и стриктур, а иногда даже необходимость проведения восстановительных хирургических манипуляций, в том числе с резекцией илеоцекального клапана, что оказывает серьезное влияние на перистальтику кишечника. Воспаление в кишечнике может привести к повреждению кишечных нервов или гладкой мускулатуры, что в конечном итоге сопровождается изменением моторики ЖКТ и повышает риск СИБР [10].

Заключение

Состав микробиоты ЖКТ оказывает значимое влияние на гомеостаз всего организма. Нарушения микробиома способствуют возникновению или ухудшению течения многих заболеваний и патологических состояний. Одним из вариантов такого рода нарушений является развитие СИБР. Данное состояние может протекать как бессимптомно, так и с различными клиническими проявлениями. СИБР может обнаруживаться на фоне целого ряда функциональных и органических заболеваний, в том числе поражающих пищеварительную систему. В частности, за последнее десятилетие в целом ряде метаанализов и систематических обзоров получены данные о том, что СИБР - часто встречающаяся патология, развитию которой способствуют многие факторы. СИБР нередко выявляется у пациентов с такими заболеваниями, как целиакия, ФД, ВЗК, СРК, ХП и др. Однако сходство клинических проявлений СИБР c другими заболеваниями ЖКТ затрудняет дифференциальную диагностику, требуя от клинициста при возникновении подозрений на наличие СИБР обязательного проведения инструментально-лабораторного исследования для достоверной диагностической верификации данного синдрома, что не всегда доступно в реальной широкой клинической практике. Ввиду этих сложностей точная распространенность СИБР у пациентов с патологией ЖКТ пока неизвестна.

Вместе с тем множество полученных данных о коморбидности СИБР со многими заболеваниями органов пищеварения косвенно подтверждает многофакторное взаимовлияние этих патологий. Важным аспектом данной взаимозависимости является также купирование либо уменьшение выраженности клинической симптоматики различных видов патологии ЖКТ после проведения успешной эрадикации флоры, контаминирующей тонкую кишку при СИБР.

Исходя из вышеизложенного невозможно однозначно оценить то влияние, которое оказывают друг на друга СИБР и различные другие виды патологии ЖКТ, поскольку, с одной стороны, СИБР может развиваться вследствие заболеваний ЖКТ, а с другой стороны, служить предиктором ухудшения течения и прогноза этих заболеваний. Скорее всего, речь идет о возникновении некоего порочного круга, для разрыва которого необходимо проводить эрадикацию микроорганизмов, вызывающих СИБР. Это может быть достигнуто как с помощью медикаментозного лечения, так и благодаря коррекции пищевого рациона пациентов.

Питание является значимым фактором, оказывающим влияние на микрофлору кишечника. Именно разнообразное сбалансированное питание, наряду с оптимальным поступлением пре- и пробиотиков, может оказать необходимую поддержку для долгосрочного сохранения оптимального состава и метаболического состояния микрофлоры кишечника.

В частности, анализ рациона питания пациентов с СИБР водород-продуцирующей микрофлоры в кишечнике, резистентным к антибиотикотерапии, показал, что он отличается более высоким потреблением блюд из гречневой крупы, проса, мяса птицы и сливочного масла, меньшим потреблением моно- и дисахаридов и творога [40]. В связи с этим с целью профилактики развития СИБР пациентам с патологией ЖКТ может быть рекомендовано ограничение в их рационе гречневой и пшенной крупы (проса) [40]. Гречневая крупа содержит ингибиторы протеаз, которые замедляют переваривание белковых нутриентов, что повышает доступность пищевых полимеров для микробного ферментирования и способствует росту бактериальной массы [40]. Медленно перевариваемая пшенная крупа содержит ненасыщенные жирные кислоты и ряд антинутриентов (танин, фитаты, оксалаты), которые снижают биодоступность для организма человека некоторых макро- и микроэлементов (кальций, железо, цинк), сохраняя их для утилизации микрофлорой [40]. С другой стороны, в комплексе мероприятий для вторичной профилактики СИБР пациентам с заболеваниями ЖКТ может быть рекомендовано увеличить потребление овсяной крупы, содержащей способствующие росту лакто- и бифидобактерий β-глюканы, и риса, оказывающего определенное антисептическое действие на патогенную микрофлору за счет относительно высокого содержания флавоноидов [40].

Важно также поддержание оптимального баланса между различными видами животного белка в составе рациона питания. Необходимо избегать избыточного потребления мяса птицы, особенно выращиваемого в промышленно-животноводческих условиях, что, предположительно, связано с содержанием в нем следовых количеств антибактериальных препаратов, способных нарушать колонизационную резистентность кишечного эпителия [40]. Возможно, следует повышать потребление творога, содержащего казеин, на фоне ферментации которого отмечается увеличение плотности массы бактерий при уменьшении их видового разнообразия.

Следует отметить, что способ кулинарной термической обработки пищи, по-видимому, все же не играет важной роли для возникновения и развития СИБР [41]. Однако может иметь значение сам факт кулинарной термообработки, что особенно справедливо для пищевых продуктов, содержащих крахмал (таких как картофель, горох, кукуруза), поскольку крахмал является одним из тех веществ, что оказывают существенное влияние на количественный и качественный состав кишечной микрофлоры [41]. Правильное, рациональное питание способствует не только снижению риска развития СИБР, но и повышению эффективности медикаментозной терапии. Важным элементом неспецифической профилактики СИБР является также своевременное рациональное лечение заболеваний ЖКТ, способствующих развитию данного синдрома.

Литература

1. Wielgosz-Grochowska J.P., Domanski N., Drywień M.E. Identification of SIBO subtypes along with nutritional status and diet as key elements of SIBO therapy // Int. J. Mol. Sci. 2024. Vol. 25, N 13. Article ID 7341. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms25137341

2. Suri J., Kataria R., Malik Z., Parkman H.P., Schey R. Elevated methane levels in small intestinal bacterial overgrowth suggests delayed small bowel and colonic transit // Medicine (Baltimore). 2018. Vol. 97, N 21. Article ID e10554. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000010554

3. Kashyap P., Moayyedi P., Quigley E.M.M., Simren M., Vanner S. Critical appraisal of the SIBO hypothesis and breath testing: A clinical practice update endorsed by the European Society of Neurogastroenterology and Motility (ESNM) and the American Neurogastroenterology and Motility Society (ANMS) // Neurogastroenterol. Motil. 2024. Vol. 36, N 6. Article ID e14817. DOI: https://doi.org/10.1111/nmo.14817

4. Varma R., Chakraborty S., Burton D.D., Bailey K.R., Bharucha A.E. Small intestinal bacterial overgrowth in diabetic gastroenteropathy // Neurogastroenterol. Motil. 2024. Vol. 36, N 7. Article ID e14798. DOI: https://doi.org/10.1111/nmo.14798

5. Rao S.S.C., Bhagatwala J. Small intestinal bacterial overgrowth: clinical features and therapeutic management // Clin. Transl. Gastroenterol. 2019. Vol. 10, N 10. Article ID e00078. DOI: https://doi.org/10.14309/ctg.0000000000000078

6. Gudan A., Jamioł-Milc D., Hawryłkowicz V., Skonieczna-Żydecka K., Stachowska E. The prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in patients with non-alcoholic liver diseases: NAFLD, NASH, fibrosis, cirrhosis - a systematic review, meta-analysis and meta-regression // Nutrients. 2022. Vol. 14, N 24. Article ID 5261. DOI: https://doi.org/10.3390/nu14245261

7. Ghoshal U.C., Shukla R., Ghoshal U. Small intestinal bacterial overgrowth and irritable bowel syndrome: a bridge between functional organic dichotomy // Gut Liver. 2017. Vol. 11, N 2. P. 196-208. DOI: https://doi.org/10.5009/gnl16126

8. Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Клинические и патогенетические параллели функциональной диспепсии и синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке // Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16, № 24. С. 40-44. DOI: https://doi.org/10.33978/2307-3586-2020-16-24-40-44

9. Knez E., Kadac-Czapska K., Grembecka M. The importance of food quality, gut motility, and microbiome in SIBO development and treatment // Nutrition. 2024. Vol. 124. Article ID 112464. DOI: https://doi.org/10.1016/j.nut.2024.112464

10. Sroka N., Rydzewska-Rosołowska A., Kakareko K., Rosołowski M., Głowińska I., Hryszko T. Show me what you have inside - the complex interplay between SIBO and multiple medical conditions - a systematic review // Nutrients. 2022. Vol. 15, N 1. Article ID 90. DOI: https://doi.org/10.3390/nu15010090

11. Shah A., Thite P., Hansen T., Kendall B.J., Sanders D.S., Morrison M. et al. Links between celiac disease and small intestinal bacterial overgrowth: a systematic review and meta-analysis // J. Gastroenterol. Hepatol. 2022. Vol. 37, N 10. P. 1844-1852. DOI: https://doi.org/10.1111/jgh.15920

12. Nie G., Zhang H., Xie D., Yan J., Li X. Liver cirrhosis and complications from the perspective of dysbiosis // Front. Med. (Lausanne). 2024. Vol. 10. Article ID 1320015. DOI: https://doi.org/10.3389/fmed.2023.1320015

13. Roszkowska P., Klimczak E., Ostrycharz E., Rączka A., Wojciechowska-Koszko I., Dybus A. et al. Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO) and Twelve Groups of Related Diseases-Current State of Knowledge // Biomedicines. 2024. Vol. 12, N 5. Article ID 1030. DOI: https://doi.org/10.3390/biomedicines12051030

14. Shah A., Shanahan E., Macdonald G.A., Fletcher L., Ghasemi P., Morrison M. et al. Systematic review and meta-analysis: prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in chronic liver disease // Semin. Liver Dis. 2017. Vol. 37, N 4. P. 388-400. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0037-1608832

15. Wijarnpreecha K., Lou S., Watthanasuntorn K., Kroner P.T., Cheungpasitporn W., Lukens F.J. et al. Small intestinal bacterial overgrowth and nonalcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2020. Vol. 32, N 5. P. 601-608. DOI: https://doi.org/10.1097/MEG.0000000000001541

16. Basu P., Shah N., Rahaman M., Siriki R., Farhat S. Prevalence of small bowel bacterial overgrowth (SIBO) in decompensated cirrhosis with portal hypertension: a clinical pilot study // Am. J. Gastroenterol. 2013. Vol. 108. P. S144-S145. DOI: https://doi.org/10.14309/00000434-201310001-00486

17. Abu-Shanab A., Scully P., Murphy E., O’Mahony L., Crosbie O.M., Buckley M.J. et al. 568 small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) and lipoploysaccharide (LPS) receptors in non-alcoholic steatohepatitis (NASH) // Gastroenterology. 2009. Vol. 136. Р. A-90. DOI: https://doi.org/10.1016/S0016-5085(09)60403-0

18. Fei N., Bruneau A., Zhang X., Wang R., Wang J., Rabot S. et al. Endotoxin producers overgrowing in human gut microbiota as the causative agents for nonalcoholic fatty liver disease // mBio. 2020. Vol. 11, N 1. Article ID e03263-19. DOI: https://doi.org/10.1128/mBio.03263-19

19. Losurdo G., Salvatore D’Abramo F., Indellicati G., Lillo C., Ierardi E., Di Leo A. The influence of small intestinal bacterial overgrowth in digestive and extra-intestinal disorders // Int. J. Mol. Sci. 2020. Vol. 21, N 10. Article ID 3531. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms21103531

20. Alexiou O., Despotis G., Kalambokis G., Tsiakas I., Christaki M., Tsiouris S. et al. Impact of small intestinal bacterial overgrowth on systemic inflammation, circulatory and renal function, and liver fibrosis in patients with cirrhosis and ascites // Ann. Gastroenterol. 2024. Vol. 37, N 3. P. 348-355. DOI: https://doi.org/10.20524/aog.2024.0881

21. Maslennikov R., Alieva A., Poluektova E., Zharikov Y., Suslov A., Letyagina Y. et al. Sarcopenia in cirrhosis: prospects for therapy targeted to gut microbiota // World J. Gastroenterol. 2023. Vol. 29, N 27. P. 4236-4251. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v29.i27.4236

22. Kim D.B., Paik C.N., Song D.S., Kim Y.J., Lee J.M. The characteristics of small intestinal bacterial overgrowth in patients with gallstone diseases // J. Gastroenterol. Hepatol. 2018. Vol. 33, N 8. P. 1477-1484. DOI: https://doi.org/10.1111/jgh.14113

23. Kaur J., Rana S.V., Gupta R., Gupta V., Sharma S.K., Dhawan D.K. Prolonged orocecal transit time enhances serum bile acids through bacterial overgrowth, contributing factor to gallstone disease // J. Clin. Gastroenterol. 2014. Vol. 48, N 4. P. 365-369. DOI: https://doi.org/10.1097/MCG.0b013e3182a14fba

24. El Kurdi B., Babar S., El Iskandarani M., Bataineh A., Lerch M.M., Young M. et al. Factors that affect prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in chronic pancreatitis: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression // Clin. Transl. Gastroenterol. 2019. Vol. 10, N 9. Article ID e00072. DOI: https://doi.org/10.14309/ctg.0000000000000072

25. Lee A.A., Baker J.R., Wamsteker E.J., Saad R., DiMagno M.J. Small intestinal bacterial overgrowth is common in chronic pancreatitis and associates with diabetes, chronic pancreatitis severity, low zinc levels, and opiate use // Am. J. Gastroenterol. 2019. Vol. 114, N 7. P. 1163-1171. DOI: https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000200

26. Левченко А.И., Осипенко Ю.В., Кучерявый Ю.А., Бордин Д.С. Синдром избыточного бактериального роста и экзокринная недостаточность поджелудочной железы при хроническом панкреатите // Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16, № 30. С. 56-64. DOI: https://doi.org/10.33978/2307-3586-2020-16-30-56-64

27. Collin P., Wahab P.J., Murray J.A. Intraepithelial lymphocytes and coeliac disease // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2005. Vol. 19, N 3. P. 341-350. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpg.2005.01.005

28. Efremova I, Maslennikov R, Poluektova E, Vasilieva E, Zharikov Y, Suslov A, Letyagina Y, Kozlov E, Levshina A, Ivashkin V. Epidemiology of small intestinal bacterial overgrowth // World J. Gastroenterol. 2023. Vol. 29, N 22. P. 3400-3421. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v29.i22.3400

29. Ghoshal U.C., Yadav A., Fatima B., Agrahari A.P., Misra A. Small intestinal bacterial overgrowth in patients with inflammatory bowel disease: A case-control study. Indian J Gastroenterol. 2022;41(1):96-103. DOI: https://doi.org/10.1007/s12664-021-01211-6

30. Ghoshal U.C., Nehra A., Mathur A., Rai S. A meta-analysis on small intestinal bacterial overgrowth in patients with different subtypes of irritable bowel syndrome // J. Gastroenterol. Hepatol. 2020. Vol. 35, N 6. P. 922-931. DOI: https://doi.org/10.1111/jgh.14938

31. Chuah K.H., Hian W.X., Lim S.Z., Beh K.H., Mahadeva S. Impact of small intestinal bacterial overgrowth on symptoms and quality of life in irritable bowel syndrome // J. Dig. Dis. 2023. Vol. 24, N 3. P. 194-202. DOI: https://doi.org/10.1111/1751-2980.13189

32. Brown G., Hoedt E.C., Keely S., Shah A., Walker M.M., Holtmann G. et al. Role of the duodenal microbiota in functional dyspepsia // Neurogastroenterol. Motil. 2022. Vol. 34, N 11. Article ID e14372. DOI: https://doi.org/10.1111/nmo.14372

33. Liu X.J., Xie W.R., Wu L.H., Ye Z.N., Zhang X.Y., Zhang R. et al. Changes in oral flora of patients with functional dyspepsia // Sci. Rep. 2021. Vol. 11, N 1. Article ID 8089. DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-021-87600-5

34. Tziatzios G., Gkolfakis P., Papanikolaou I.S., Mathur R., Pimentel M., Damoraki G. et al. High prevalence of small intestinal bacterial overgrowth among functional dyspepsia patients // Dig. Dis. 2021. Vol. 39, N 4. P. 382-390. DOI: https://doi.org/10.1159/000511944

35. Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Маев И.В. Распространенность синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке у пациентов с функциональной диспепсией: метаанализ // Терапевтический архив. 2020. T. 92, № 12. C. 53-58. DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2020.12.200433

36. Parkman H.P., Yates K., Hasler W.L., Nguyen L., Pasricha P.J., Snape W.J. et al. Clinical features of idiopathic gastroparesis vary with sex, body mass, symptom onset, delay in gastric emptying, and gastroparesis severity // Gastroenterology. 2011. Vol. 140, N 1. P. 101-115. DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2010.10.015

37. Beas R., Riva-Moscoso A., Montalvan-Sanchez E., Príncipe-Meneses F.S., Aljaras R., Ramirez-Rojas M. et al. Prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in patients with gastroparesis: a systematic review and meta-analysis // Gastroenterol. Hepatol. Bed Bench. 2023. Vol. 16, N 1. P. 438-447. DOI: https://doi.org/10.22037/ghfbb.v16i1.2652

38. Calderon G., Siwiec R.M., Bohm M.E., Nowak T.V., Wo J.M., Gupta A. et al. Delayed gastric emptying is not associated with a microbiological diagnosis of small intestinal bacterial overgrowth // Dig. Dis. Sci. 2021. Vol. 66, N 1. P. 160-166. DOI: https://doi.org/10.1007/s10620-020-06153-1

39. Vidal-Gallardo A., Méndez Benítez J.E., Flores Rios L., Ochoa Meza L.F., Mata Pérez R.A., Martínez Romero E. et al. The role of gut microbiome in the pathogenesis and the treatment of inflammatory bowel diseases // Cureus. 2024. Vol. 16, N 2. Article ID e54569. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.54569

40. Пилипенко В.И., Исаков В.А., Власова А.В., Найденова М.А. Особенности рациона питания пациентов с синдромом избыточного бактериального роста в кишечнике, резистентным к антибиотикотерапии // Вопросы питания. 2019. Т. 88, № 5. С. 31-38. DOI: https://doi.org/10.24411/0042-8833-2019-10051

41. Пилипенко В.И., Исаков В.А., Власова А.В., Ланцева М.А., Морозов С.В. Взаимосвязь способов тепловой кулинарной обработки пищи с наличием синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке // Вопросы питания. 2020. Т 89, № 3. С. 106-113. DOI: https://doi.org/10.24411/0042-8833-2020-10034

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)