Частота избыточной массы тела и ожирения у московских беременных и принципы алиментарной коррекции этих состояний

РезюмеЦелью работы было изучение распространенности избыточной массы тела и ожирения у московских беременных, а также сравнительное изучение влияния нормальной и избыточной массы тела у женщин на течение и исход беременности и родов, антропометрические показатели и состояние здоровья новорожденных, оценка состояния фактического питания обследованных женщин и разработка подходов к алиментарной коррекции развития избыточной массы тела и ожирения у беременных. Распространенность избыточной массы тела и ожирения среди московских беременных в 2009-2011 гг. составила 8,3% от общего числа беременных. За период беременности средняя прибавка массы тела у женщин с избыточной массой тела и ожирением составила 13,8±5,2 кг, что выше прибавки массы у женщин с нормальной массой тела (11,7±4,5 кг). У женщин с избыточной массой тела и ожирением повышен риск развития осложнений течения беременности (преэклампсия, анемия), родов (оперативные, преждевременные и запоздалые роды), а также у них в 2-3 раза чаще рождаются дети с достоверно повышенной массой тела, в том числе с макросомией. Исследование фактического питания обследованных женщин показало отклонение рационов беременных с избыточной массой тела и ожирением от физиологических нормативов: повышение содержания жира и насыщенных жирных кислот на 25%, снижение содержания углеводов почти на 30%, а также уменьшение содержания ряда микронутриентов (фолиевой кислоты, витамина А, β-каротина). Сформулированы основные принципы диетологической коррекции рационов беременных с избыточной массой тела и ожирением, представлены рекомендуемый набор продуктов и примерный рацион питания для данной категории женщин.

Ключевые слова:беременные, избыточная масса тела и ожирение, фактическое питание

Вопр. питания. 2016. № 3. С. 61-71.

Ожирение является в настоящее время серьезной социальной проблемой. Эксперты ВОЗ рассматривают ожирение как эпидемию, охватившую миллионы людей, и предполагают, что к 2025 г. число больных ожирением в мире составит 300 млн [1]. При этом особую обеспокоенность вызывает увеличение распространенности ожирения в детском и подростковом возрасте с учетом угрозы инвалидизации пациентов молодого возраста и снижения общей продолжительности жизни в связи с частым развитием тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, дислипидемия, атеросклероз и др. [2, 3].

В связи с этим в большом числе исследований предпринимаются попытки выяснить патогенетические механизмы возникновения избыточной массы тела и ожирения с целью профилактики этих состояний.

Одним из важных направлений этих исследований является оценка возможной роли избыточной массы тела и ожирения у родителей в развитии этих состояний у детей. В исследованиях, проведенных за рубежом, установлено, в частности, что распространенность избыточной массы тела у детей коррелирует с избыточной массой тела у беременных, причем у беременных с избыточной массой тела и ожирением рождаются дети с повышенной массой тела, в том числе с макросомией (масса тела при рождении больше 95-го перцентиля) и повышенным содержанием жировой массы [4]. В то же время отмечается высокий риск рождения недоношенных и маловесных детей. Важно подчеркнуть, что у таких детей высок риск развития абдоминального или общего ожирения и сопряженных с ним метаболических нарушений в более позднем возрастном периоде [5-7].

Несмотря на значительное число исследований, указывающих на непосредственные (после рождения) и отдаленные неблагоприятные последствия материнского ожирения для здоровья ребенка, многие аспекты этой проблемы остаются малоизученными. К ним относятся, в частности, оценка возможной роли таких факторов, как питание матери, прибавка массы тела и нарушение метаболизма во время беременности, и вопрос о том, в какой мере постнатальное питание младенцев может модифицировать или лежать в основе риска нарушения здоровья в более старшем возрасте [7].

Исходя из изложенного целью работы было оценить распространенность избыточной массы тела и ожирения у московских беременных и провести сравнительное исследование влияния индекса массы тела (ИМТ) до беременности на течение и исход беременности и родов у женщин с нормальной и избыточной массой тела и ожирением, а также изучить фактическое питание обследованных женщин и разработать подходы к профилактике дальнейшего развития избыточной массы тела и ожирения в ходе беременности.

Материал и методы

Работа проводилась на базе родильного дома № 6

и женской консультации при поликлинике № 214 г. Москвы. Проведена ретроспективная оценка распространенности избыточной массы тела и ожирения у беременных на основании анализа 1000 карт наблюдений за беременными за 2009-2011 гг. Сравнительное исследование течения и исхода беременности и родов у женщин с различным статусом питания носило характер контролируемого медицинского наблюдения. Группу сравнения составила 51 здоровая беременная с нормальной массой тела, находившаяся под наблюдением в женской консультации.

Критерии включения беременных в исследование:

1) возраст женщин 19 лет - 44 года; 2) ИМТ до беременности >24,9 кг/м2 для женщин с избыточной массой тела и ожирением и от 18,5 до 24,9 кг/м2 для группы женщин с нормальной массой тела.

Критерии исключения женщин из исследования: обострение хронических заболеваний почек, сердечно-сосудистой системы, инфекционных заболеваний.

Анализ фактического питания в домашних условиях выборочной группы беременных за сутки был проведен анкетно-опросным методом 24-часового воспроизведения с последующим расчетом химического состава рациона питания с использованием базы данных химического состава российских продуктов питания [8], а также по анализу частоты потребления пищевых продуктов [9].

Физическое развитие детей оценивали с помощью программы WHO Anthro, 2005. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS-20.0 с использованием критерия Стьюдента (в случае нормального распределения данных) и Фишера (U). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Из 1000 было отобрано 83 карты рожениц с избыточной массой тела (ИМТ от 24,9 до 29,9 кг/м2) и ожирением (ИМТ>29,9 кг/м2), у которых родились 84 ребенка. Таким образом, число беременных с избыточной массой тела и ожирением до беременности составило в условиях проведенной работы в 2009-2011 гг. 8,3% от общего числа беременных. Среди них было 55 женщин с избыточной массой тела и 28 женщин с ожирением. Контрольную группу составила 51 беременная с нормальной массой тела.

Следует указать, что распространенность избыточной массы тела и ожирения в популяции российских женщин репродуктивного возраста выше (20% у женщин 18-25 лет [10]), чем выявленная нами распространенность избыточной массы тела и ожирения у обследованных беременных. Примечательно, что исследование, проведенное на Крайнем Севере, также показало более низкую распространенность избыточной массы тела и ожирения у беременных (13%) [11], чем у женщин в популяции. Возможно, более низкая частота данного нарушения статуса питания среди беременных связана с тем, что ожирение сопровождается метаболическими нарушениями, которые являются фактором риска развития бесплодия [12, 13].

Средний возраст женщин в подгруппах с избыточной массой тела и ожирением составил (M±SD) соответственно 30,3±5,4 и 32,6±4,3 года, в группе с нормальной массой тела - 28,8±4,2 года. Средняя масса тела до беременности составила у женщин с избыточной массой тела - 74,5±6,1 кг (ИМТ 27,0±1,1 кг/м2), у женщин с ожирением 92,6±10,1 кг (32,9±2,2 кг/м2), у женщин с нормальной массой тела - 57,1±8,8 кг (20,5±2,3 кг/м2).

Первые роды были у 42% (23) наблюдаемых женщин с избыточной массой тела и у 39% (11) женщин с ожирением, у женщин группы сравнения первые роды отмечались более часто, в 65% случаев (33 женщины).

Хронические заболевания встречались примерно у половины женщин с избыточной массой тела и ожирением (54 и 50% соответственно), а в группе сравнения - у 16%.

Результаты изучения течения беременности у женщин с избыточной массой тела и ожирением и группы сравнения приведены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, у беременных с избыточной массой тела и ожирением достоверно чаще наблюдались такие нарушения, как анемия и преэклампсия, причем преэклампсия встречалась чаще у женщин с ожирением, а не у женщин с избыточной массой тела. Нормальное течение беременности достоверно реже отмечалось у женщин с избыточной массой тела и ожирением, чем у женщин с нормальной массой тела.

За период беременности средняя прибавка массы тела у женщин с избыточной массой тела составила 14,2±5,2 кг, у женщин с ожирением - 12,3±4,6 кг, что выше, чем у женщин с нормальной массой тела (11,7±4,5 кг). Обращает на себя внимание существенно более высокая относительно рекомендуемой [14] прибавка массы тела за беременность у женщин с избыточной массой тела и ожирением: у первых она не должна превышать 11,5 кг, у вторых - 9 кг [14]. Повышенная прибавка массы тела за беременность увеличивает риск патологического течения беременности и родов, а также повышает риск неблагоприятных метаболических сдвигов в организме ребенка [14], отражением чего, возможно, служат данные о течении родов у женщин с избыточной массой тела и ожирением и состоянии здоровья и развитии их новорожденных детей, приведенные в табл. 2 и 3.

Как видно из табл. 2, у женщин с избыточной массой тела и ожирением достоверно чаще отмечались осложнения в родах, в частности запоздалые, преждевременные и оперативные роды, что совпадает с данными литературы [15]. Роды без осложнений достоверно чаще встречались у женщин с нормальной массой тела, чем у женщин с избыточной массой тела и ожирением.

Результаты сравнительного изучения физического развития и состояния здоровья детей, рожденных от матерей с избыточной массой тела и ожирением и нормальной массой тела, приведены в табл. 3.

Из табл. 3 видно, что у женщин с избыточной массой тела достоверно чаще рождались крупноплодные дети, чем у женщин с нормальной массой тела. Средняя масса детей при рождении была достоверно (на 366 г) выше у детей от матерей с ожирением, чем у детей от матерей с нормальной массой тела. Состояние здоровья детей при рождении было несколько хуже у детей, рожденных женщинами с избыточной массой тела и ожирением (детей, рожденных в состоянии средней тяжести и тяжелом), по сравнению с детьми от матерей с нормальной массой тела.

Таким образом, у женщин с избыточной массой тела и ожирением отмечается повышенный набор массы тела за беременность, сочетающийся с более высоким риском развития осложнений течения беременности (преэклампсия, анемия) и родов (оперативные, запоздалые и преждевременные роды), а также более частое рождение детей с достоверно повышенной массой тела.

Эти данные согласуются с результатами работ других исследователей и указывают на необходимость профилактики избыточной массы тела и ожирения как фактора сохранения здоровья беременной и новорожденного ребенка.

Одним из таких подходов может стать алиментарная коррекция рационов питания у беременных женщин с избыточной массой тела и ожирением. Исходя из этого во второй части работы было исследовано фактическое питание выборочной группы беременных с избыточной массой тела и ожирением и предложен подход к оптимизации их питания, соответствующий современным международным и отечественным научным данным и личному опыту работы авторов с беременными.

Фактическое питание беременных

Результаты изучения фактического питания беременных с избыточной массой тела и ожирением в сравнении с физиологическими нормами представлены в табл. 4.

Как видно из табл. 4, энергетическая ценность и содержание белка в рационе у женщин с избыточной массой тела и ожирением соответствовали рекомендуемым нормам физиологической потребности [16]. Содержание жира и НЖК было выше по сравнению с физиологическими нормативами на 25%. Содержание углеводов в рационах обследованных женщин было ниже физиологической нормы почти на 30%. Полученные результаты согласуются с данными о фактическом питании других контингентов российского населения [17]. Вместе с тем они согласуются с представлениями о важной роли избытка жиров и НЖК в развитии избыточной массы тела и ожирения [18].

Было обнаружено также снижение, в сравнении с нормой, содержания в рационе женщин ряда микронутриентов, в частности фолата (в 2 раза), витамина А (в 3 раза) и β-каротина. Вопрос о роли недостаточного потребления этих микронутриентов в патогенезе избыточной массы тела и ожирения остается малоизученным. Вместе с тем очевидно, что необходима коррекция рационов питания беременных с целью обеспечения адекватного поступления указанных микронутриентов как фактора профилактики возможного нарушения метаболизма, связанного с недостаточностью микронутриентов.

Полученные данные о потреблении нутриентов обследованными беременными согласуются с данными о частоте потребления ими пищевых продуктов в домашних условиях (табл. 5) [9]. Было выявлено, что женщины c избыточной массой тела и ожирением чаще потребляли сметану, сливочное масло, колбасные изделия (почти в 2 раза), а также крупы и печенье по сравнению с женщинами с нормальной массой тела. При этом они реже (почти в 2 раза), по сравнению с женщинами с нормальной массой тела, потребляли такие продукты, как птица и рыба.

Обоснование подходов к алиментарной коррекции рационов питания беременных с избыточной массой тела и ожирением

Полученные данные свидетельствуют о необходимости диетологической коррекции рационов беременных, имеющих избыточную массу тела. При этом, в соответствии с современными научными представлениями и опытом работы по коррекции рациона беременных, мы предлагаем следующие основные принципы диетологической коррекции рационов питания беременных с избыточной массой тела и ожирением:

1. Снижение по сравнению с действующими в Российской Федерации нормами энергетической ценности рациона (на 15%) на фоне традиционно высокого потребления белка; значительное снижение потребления жиров и НЖК при увеличении потребления полиненасыщенных жирных кислот, особенно семейства ω-3, источником которых служат рыба и морепродукты.

2. Обеспечение адекватного поступления всех микронутриентов, необходимых для роста, развития плода и поддержания здоровья матери, в том числе за счет использования витаминно-минеральных комплексов и специализированных продуктов питания для беременных, обогащенных белком, эссенциальными жирными кислотами, витаминами и минеральными веществами.

3. Ограничение потребления продуктов с высоким гликемическим индексом, в частности пищевых продуктов с высоким содержанием легкоусвояемых углеводов.

4. Ограниченное потребление поваренной соли и пищевых продуктов с ее высоким содержанием, а также жидкости [19].

5. Щадящая тепловая обработка.

6. Индивидуальная разработка рационов с учетом непереносимости отдельных продуктов и пищевых привычек [20].

Набор продуктов для беременных должен предусматривать использование широкого круга пищевых продуктов различных групп (табл. 6). При этом, с учетом возможного неблагоприятного влияния отдельных компонентов продуктов (эфирных масел, органических кислот, тугоплавких жиров, экстрактивных веществ, пищевых добавок) на состояние желудочно-кишечного тракта и метаболических систем организма, внутри каждой группы продуктов необходимо исключить их часть из ассортимента (см. табл. 6).

В частности рекомендуется исключить:

- продукты, содержащие значительные количества экстрактивных веществ: рыбные и мясные бульоны;

- конфеты, шоколад, кондитерские изделия, сдобные хлебобулочные изделия, мороженое и другие сладости;

- острые, пряные, копченые, соленые закуски и блюда, перец, горчицу, хрен;

- продукты с высоким уровнем органических кислот:

- кислые яблоки, клюква, брусника, квашеные и маринованные овощи и фрукты;

- продукты, содержащие в больших количествах эфирные масла: чеснок, лук;

- продукты с высоким содержанием сахара, пищевых красителей и пищевых добавок: сладкие творожные сырки, творожные пасты, сладкие йогурты, сладкие безалкогольные напитки;

- продукты с высоким содержанием соли: колбасы, рыбные деликатесы, закусочные консервы.

На основании полученных данных был разработан примерный рацион питания для беременных с избыточной массой тела и ожирением, который должен включать:

хлеб и хлебобулочные изделия: хлеб черный, отрубной, из цельного зерна;

супы - преимущественно вегетарианские;

блюда из мяса и птицы - преимущественно в отварном, запеченном виде;

блюда из рыбы - преимущественно в отварном, заливном виде. Рыбу можно заменить морепродуктами (кальмары, креветки, мидии, морская капуста и др.) в консервированном и натуральном виде;

блюда и гарниры из овощей и лиственной зелени - в сыром, отварном виде. Блюда из картофеля, свеклы на гарнир. Блюда и гарниры из круп, бобовых и макаронных изделий - употреблять за счет уменьшения количества хлеба;

блюда из яиц - 1 яйцо в 2-3 дня;

молоко, молочные продукты и блюда из них - кефир, йогурт без фруктовых добавок, сметана (1-2 столовые ложки в блюда), творог обезжиренный, неострые и нежирные сорта сыра;

фрукты - в сыром виде, в виде компотов без сахара;

закуски - салаты из сырых овощей и зелени, винегреты, заливная нежирная рыба, нежирная ветчина, докторская колбаса;

жиры - сливочное и растительное масло для приготовления пищи;

сладкие блюда, кондитерские изделия - сахар (до 30 г в день), мед, варенье, мармелад (в ограниченных количествах);

поваренная соль - все блюда готовятся без соли, для досаливания используется 5 г соли в день.

Заключение

Частота избыточной массы тела и ожирения среди московских беременных составляет 8,3% от обследованных женщин. Полученные нами данные указывают на то, что избыточная масса тела и ожирение при беременности являются фактором риска осложненного течения беременности и родов у женщины: развития анемии, преэклампсии, более высокой частоты запоздалых, преждевременных и оперативных родов, рождения крупных плодов. Наши данные согласуются с данными других исследователей [21, 22] и, в соответствии с современными представлениями, указывают на повышенный риск программирования неинфекционных заболеваний, таких как ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет 2 типа, в следующем поколении (концепция DOHaD - Developmental origins of Health and Disease [23]). Учитывая тенденцию к росту частоты избыточной массы тела и ожирения, наблюдающуюся как во всем мире, так и в нашей стране [10], и тот факт, что неинфекционным заболеваниям принадлежит ведущая роль в структуре заболеваемости и смертности населения РФ и, следовательно, в структуре расходов на здравоохранение, проблема профилактики программирующего эффекта материнского ожирения приобретает особую актуальность.

Мы в своем исследовании проанализировали влияние на течение и исход родов лишь избыточной массы тела и ожирения, развившихся у женщин до наступления беременности, не принимая во внимание повышенный набор массы тела во время беременности.

В идеале редукция массы тела должна происходить до наступления беременности. Вместе с тем профилактика дальнейшего развития избыточной массы тела и ожирения возможна и в период беременности.

В частности выявленное нами повышенное потребление НЖК в составе высокожировых продуктов может способствовать повышенному отложению жира и набору веса женщинами за время беременности, а также служить фактором риска развития преэклампсии ввиду сниженного поступления полиненасыщенных жирных кислот ω-3 семейства [24], источником которых служат рыба и морепродукты. Коррекция рациона должна быть направлена на устранение выявленных нарушений соотношения макронутриентов и обогащение рациона эссенциальными микронутриентами, необходимыми как для нормального течения беременности, так и развития плода. Коррекция выявленной недостаточности в рационе беременных микронутриентов (фолиевой кислоты, β-каротина, витамина А) может быть достигнута с помощью витаминно-минеральных комплексов. Многолетний опыт работы с беременными указывает на необходимость индивидуального подхода к коррекции их рационов с учетом непереносимости отдельных продуктов и пищевых привычек [20].

Литература

1. ВОЗ: глобальная стратегия по питанию, физической активности и здоровью. Избыточный вес и ожирение среди детей // Мир медицины. 2001. № 3-4. C. 28.

2. Павловская Е.В., Багаева М.Э., Стародубова А.В., Сурков А.Г. и др. Осложнения ожирения у детей и подростков // Вопр. практ. педиатрии. 2012. Т. 7, № 3. С. 50-58.

3. Павловская Е.В., Багаева М.Э., Сурков А.Г., Строкова Т.В. и др. Ожирение у детей: критерии диагностики и клинические проявления // Вопр. дет. диетологии. 2012. Т. 10, № 3. С. 18-22.

4. Catalano P., Minum J., Presley L. et al. Fetuses of obese mothers develop insulin resistance in utero // Diabetes Care. 2009. Vol. 32. P. 1076-1080.

5. Carvalho M., de Sousa A., Guimares I. et al. Association between birth weight and cardiovascular risk factors in adolescents // Arq. Bras. Cardiol. 2013. Vol. 101, N 1. P. 9-17.

6. Mardones F., Villarroel L., Karzulovic L., Barja S. et al. Association of perinatal factors and obesity in 6- to 8-year-old Chilean children // Int. J. Epidemiol. 2008. Vol. 37, N 4. P. 902-910.

7. Symonds M.E., Mendez M.A., Meltzer H.M., Koletzko B. et al. Early Life Nutritional Programming of Obesity: Mother-Child Cohort Studies // Ann. Nutr. Metab. 2013. Vol. 62. P. 137-145.

8. Скурихин И.М., Тутельян В.А. Таблицы химического состава и калорийности российских продуктов питания : справочник. М. : ДеЛи принт, 2007. 276 с.

9. Мартинчик А.Н., Батурин А.К. и др. Разработка метода исследования фактического питания по анализу частоты потребления пищевых продуктов: создание вопросника и общая оценка достоверности метода // Вопр. питания. 1998. № 3. C. 8-13.

10. Мартинчик А.Н., Батурин А.К., Кешабянц Э.Э., Пескова Е.В. Гендерные и возрастные особенности и тенденции распространения ожирения среди взрослого населения России в 1994-2012 гг. // Вопр. питания. 2015. № 3. C. 50-57.

11. Суплотова Л.А., Сметанина С.А., Новаковская Н.А. Распространенность ожирения, патологической прибавки массы тела и метаболического синдрома у женщин Крайнего Севера при беременности // Акуш. и гин. 2011. № 2. C. 77-81.

12. Kawwass J.F., Summer R., Kallen C.B. Direct effects of leptin and adiponectin on peripheral reproductive tissues: a critical review // Mol. Hum. Reprod. 2015. Vol. 8. P. 617-632.

13. Pasquali R., Patton L., Gambineri A. Obesity and infertility // Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. 2007. Vol. 14, N 6. P. 482-487.

14. Siega-Riz A.M., Viswanathan M., Moos M.K., Deierlein A. et al. A systematic review of outcomes of maternal weight gain according to the Institute of Medicine recommendations: birthweight, fetal growth and postpartum weight retention // Am. J. Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 201, N 4. P. 339. e1-e14.

15. Davies G.A., Maxwell C., McLeod L. et al. Obesity in pregnancy // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2010. Vol. 32, N 2. P. 165-173.

16. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. MP 2.3.1.2432-08. М., 2008. 42 с.

17. Тутельян В.А., Батурин А.К. Mониторинг питания населения России // Вестн. Российского государственного медицинского университета. 2004. № 7. C. 32-39.

18. Блохина Л.В., Кондакова Н.М, Щербакова М.Ю. Характер фактического питания пациентов с ожирением // Вопр. диетологии. 2011. T. 1, № 1. С. 16-19.

19. Ларионова З.Г., Елезова Л.И., Шмаков Н.А., Конь И.Я. Подходы к разработке диетотерапии при лечении артериальной гипертензии у подростков // Вопр. дет. диетологии. 2013. Т. 1, № 5. С. 58-63.

20. Конь И.Я., Гмошинская М.В., Абрамова Т.В. Питание беременных, кормящих матерей и детей раннего возраста. М. : МИА, 2015. 216 с.

21. Hajj N.E., Schneider E., Lehnen H., Haaf T. Epigenetics and lifelong consequences of an adverse nutritional and diabetic intrauterine environment // Reproduction. 2014. Vol. 148. P. R111-R120.

22. Tarrade A., Panchenko P., Junien C., Gabory А. Placental contribution to nutritional programming of health and diseases: epigenetics and sexual dimorphism // J. Exp. Biol. 2015. Vol. 218. P. 50-58.

23. Gillman M.W. Developmental origins of health and disease // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 353. P. 1848-1850.

24. Мурашко Л.Е., Шилина Н.М., Конь И.Я., Иванова О.Л. Современные представления о физиологической роли полиненасыщенных жирных кислот и основных путях их метаболизма // Преэклампсия : руководство / под ред. Г.Т. Сухих, Л.Е. Мурашко. М. : ГЭОТАРМедиа, 2010. С. 111-144.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

SCImago Journal & Country Rank
Scopus CiteScore
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Тутельян Виктор Александрович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»