Разработка и оценка эффективности использования специализированных мясных полуфабрикатов в рационе детей и подростков с целиакией

• Антипова Людмила Васильевна
• Оботурова Наталья Павловна
• Климов Леонид Яковлевич
• Стоян Марина Валерьевна
• Масалова Валерия Валерьевна

Резюме

Цель исследования - оценить возможность и эффективность использова­ния разработанных специализированных мясных полуфабрикатов в раци­оне детей и подростков с целиакией, находящихся на безглютеновой диете. В статье представлена рецептура нового вида специализированных мясных полуфабрикатов - безглютеновых пельменей. В качестве ингредиентов полу­фабрикатов использовали: рисовую муку, амарантовую муку, льняную муку, нутовую муку, кукурузный крахмал, творожную сыворотку, говядину, мясо птицы, жир-сырец гусиный и другие вспомогательные ингредиенты. Приведены результаты исследований основных показателей качества (пищевой ценности) нового вида специализированного мясного полуфабриката. Результаты иссле­дований белкового компонента продукта, связанных как с перевариваемостью белка (in vitro), так и со степенью сбалансированности его аминокислотного состава, подтвердили высокую биологическую ценность. Для обоснования эффективности включения безглютеновых пельменей в рацион больных целиакией проведена клиническая апробация. В открытое проспективное нерандо­мизированное исследование были включены 20 детей, страдающих целиакией и соблюдающих безглютеновую диету в течение 6 мес и более. По итогам клинико-серологического обследования определена группа из 13 детей в возрасте от 7 до 15 лет (средний возраст 9,4±0,8 года), строго приверженных безглютеновой диете. Дети в течение 1 мес получали порцию сваренного продукта (15-20 пельменей, что составило 180-250 г/сут). На фоне строгого соблюдения безглютеновой диеты и месячного курса приема пельменей у всех детей и подростков отмечалось отсутствие прироста, а в ряде случаев снижение уровня специфических аутоантител, что является доказательством абсолютной безопасности продукта для пациентов. Уровень антител к тканевой трансглутаминазе IgA статистически значимо снизился с 1,3 (0,5;2,3) до 0,6 (0,1; 1,3) Ед/мл (p<0,05), также выявлено снижение уровня антител к деамидированным пептидам глиадина IgA с 4,0 (1,1; 5,0) до 1,8 (1,3; 4,1) Ед/мл (p<0,05). У пациентов наблюдалась тенденция к улучшению антропометрических показателей в виде уменьшения отставания в массе с -0,22±0,3σ до 0,01±0,3σ и индекса массы тела с -0,64±0,4σ до -0,52±0,4σ (p>0,05). Гематологические пока­затели не изменились, при этом показатели обеспеченности железом на фоне приема продукта характеризовались улучшением: статистически значимо (p<0,05) повысилась концентрация сывороточного ферритина (с 27,4±3,6 до 37,7±6,0 мкг/л) и снизилась латентная железосвязывающая способность (на 9,6%), общая железосвязывающая спо­собность сыворотки крови имела тенденцию к снижению на 6,4% (р=0,055) на фоне незначительного увеличения коэф­фициента насыщения трансферрина железом. Результаты исследований свидетельствуют о положительном влиянии нового вида продукта на качество жизни и улучшение общего состояния пациентов, что дает основание рекомендовать его к включению в рационы питания больных целиакией.

Ключевые слова:целиакия, безглютеновая диета, специализированные мясные полуфабрикаты, клиническая апробация, безопасность, антитела к тканевой трансглутаминазе, антитела к деамидированным пептидам глиадина

Целиакия - мультифакториальное хроническое сис­темное аутоиммунное заболевание, при котором важнейшим инициирующим фактором у лиц с гене­тической предрасположенностью, ассоциированной с антигенами HLA II класса HLA-DQ2 и HLA-DQ8, являет­ся потребление глютена и/или соответствующих проламинов (пшеница, рожь, ячмень, овес), характеризующе­еся развитием атрофической энтеропатии и связанного с ней синдрома мальабсорбции, появлением специфи­ческих аутоантител в сыворотке крови [1-4].

В настоящее время распространенность целиакии составляет приблизительно 1:100-1:250, или 0,5-1% в общей популяции. Манифестирует целиакия в любом возрасте и характеризуется многообразием клинических проявлений, что затрудняет своевременную диагностику и приводит к развитию полидефицитных состояний [5, 6].

Согласно критериям ESPGHAN, диагностика целиакии основывается на комплексном анализе клинико-анамнестических данных, наличии положительных специфи­ческих антител [к тканевой трансглутаминазе (анти-тТГ), к деамидированным пептидам глиадина (анти-ДПГ), к эндомизию (ЭМА)], морфологического исследования слизистой оболочки тощей кишки (атрофия ворсин, углубление крипт, лимфоплазмоцитарная инфильтра­ция) и HLA-типирования (аллелей предрасположенности к целиакии DQ2/DQ8) [1, 7].

На сегодняшний день единственным эффективным методом лечения целиакии является строгая пожиз­ненная безглютеновая диета (БГД). Соблюдение диеты предполагает полное исключение из пищевого рациона продуктов, содержащих глютен (хлеб, хлебобулочные, кондитерские, макаронные изделия и т.д.), а также его следы - скрытый глютен, могут содержать мно­гие сладости, консервированные продукты, полуфаб­рикаты из измельченного мяса и рыбы, морепродукты, крабовые палочки, сухие супы, мороженое, йогурты, кетчуп, майонез, некоторые пищевые добавки и другие продукты [2, 8].

Больным целиакией разрешены такие злаки, как рис, гречиха, кукуруза, амарант, просо, киноа, мантина, чумиза, сорго, тэфф, мука и крахмалы из картофеля, маниоки, тапиоки, батата, бобов, фасоли, гороха, сои, различных орехов, а также саго [8, 9].

Сложности в приверженности соблюдения БГД заклю­чаются в том, что скрытый глютен дети могут получить вне дома, в местах общественного питания. Доказано, что регулярное попадание в организм даже небольшого количества глютена вызывает токсическое поврежде­ние слизистой оболочки тощей кишки, снижая качество жизни больных целиакией и повышая риск развития осложнений [10, 11].

В свою очередь исключительно БГД сама по себе является дефицитной по содержанию ряда микронутриентов. Пациенты, находящиеся на строгой БГД, меньше потребляют кальция и витамина D, у них наиболее низ­кая минеральная плотность костной ткани, что может стать причиной деструктивных изменений и вторичного гиперпаратиреоза [8]. Дети, соблюдающие БГД, нахо­дятся в группе риска по развитию полигиповитаминозов и дефицитных состояний. В результате снижения уровня ферритина, фолиевой кислоты и цинка у больных раз­вивается анемия. Нередко на фоне БГД больные целиакией испытывают также дефицит пищевых волокон [12].

Очевидно, что любая элиминационная диета в детском возрасте, которая исключает или ограничивает тот или иной компонент питания, требует тщательного контроля антропометрических и биохимических показателей для оценки пищевого статуса ребенка [13, 14]. Контроль приверженности и эффективности БГД осуществляется по клинико-серологическим (нормализация уровня спе­цифических анти-тТГ и анти-ДПГ), а при необходимости морфологическим критериям (оценка степени атрофии по Marsh-Oberhuber) [2].

Государственные программы по сохранению и ук­реплению здоровья нации предусматривают лечение и профилактику развития врожденных и наследствен­ных заболеваний желудочно-кишечного тракта, кото­рые во многом обеспечиваются за счет качественного улучшения структуры питания, повышения физической и экономической доступности специализированных пи­щевых продуктов [15, 16].

В нашей стране положения Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 39) и действу­ющего технического регламента Таможенного союза "О безопасности отдельных видов специализированной пищевой продукции, в том числе диетического, лечеб­ного и профилактического питания" (ТР ТС 027/2012) относят безглютеновые пищевые изделия к специали­зированным пищевым продуктам "с установленным химическим составом, энергетической ценностью и фи­зическими свойствами, обладающие подтвержденным лечебным эффектом, оказывающие специфическое влияние на восстановление нарушенных или утрачен­ных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повыше­ние адаптивных возможностей организма" [16, 17]. Согласно современным стандартам Codex Alimentarius и положениям российских действующих директивных документов, пороговое содержание глютена в продук­тах для больных целиакией должно быть не более 20 мг/100 г [2, 8].

Одним из основных методов подтверждения про­филактической эффективности специализированных пищевых продуктов является их клиническая апроба­ция, направленная на обоснование целесообразности и эффективности потребления продукта при конкретным видах патологии. Необходимо отметить, что испытуемая продукция должна соответствовать медико-биологичес­ким требованиям по пищевой ценности, регулируемых законодательно-нормативной базой РФ, показателям качества и безопасности, соответствовать возрастным физиологическим особенностям и учитывать характер патологии организма [16, 18].

Употребление при целиакии мясных продуктов, сба­лансированных по нутриентному составу, позволяет устранить белково-энергетическую недостаточность и дефицит железа, значительно снизить риск гиповита­миноза. Ввиду практически полного отсутствия необхо­димого объема научных исследований в данной области, разработка технологии производства безглютеновых пельменей представляет значительный интерес.

Цель исследования - оценить возможность и эффек­тивность использования в рационе детей и подростков с целиакией, находящихся на БГД, мясных полуфабри­катов, созданных по оригинальной технологии специа­лизированных.

Материал и методы

Моделирование и оптимизацию рецептурного состава полуфабрикатов осуществляли на основании требо­ваний ГОСТ 32750-2014, ГОСТ 33394-2015 и сущест­вующих рекомендаций по разработке безглютеновой пищевой продукции. Безопасность состава продукта по наличию глютена и его фракций предварительно была подтверждена результатами экспериментальных исследований иммуноферментным методом с исполь­зованием моноклональных антител к глиадину, секалину и гордеину тест-системой "Хема" (ООО "ХЕМА", Москва). В результате исследования в начинке глютен не обнаружен, а в тестовой оболочке обнаружены сле­довые количества глютена, что допустимо для пот­ребления пациентами, находящимися на строгой БГД (≤20 мг на 1 кг продукта) [19-21].

Выработку опытной партии мясных полуфабрикатов осуществляли согласно разработанной технологической инструкции к ТУ 9214-001-02067965-2016, в полном соответствии показателей качества и безопасности нового вида продукта требованиям, представленным в технической документации.

Аминокислотный состав опытных образцов пельме­ней определяли по методу ионообменной хроматогра­фии на автоматическом анализаторе "Biochrom 30+" ("Biochrom", США). Массовую долю влаги специализи­рованных мясных полуфабрикатов определяли методом высушивания навески до постоянной массы при тем­пературе 105 °С по ГОСТ 33319-2015, массовую долю белка определяли методом Кьельдаля по ГОСТ 25011-81, жира - методом Сокслета по ГОСТ 23042-2015, золы -по ГОСТ 31727-2012 (ISO 936:1998). Перевариваемость белков in vitro определяли по методике С.Б. Юдиной, Н.Н. Липатова.

В 2015-2016 гг. проведено открытое проспектив­ное нерандомизированное исследование, состоявшее из 2 последовательных этапов. Исследования про­ведены с соблюдением этических норм, изложенных в Хельсинкской декларации и директивах Европейс­кого сообщества (8/609ЕС), родители детей подписали информированное согласие на участие. Алгоритм кли­нического исследования основан на этапном исполь­зовании "золотого стандарта" диагностики целиакии -биопсийного исследования, серологических, генетичес­ких методов и клинико-лабораторного анализа эффек­тивности БГД.

На I этапе в исследование были включены 20 детей и подростков в возрасте от 7 до 17 лет с установлен­ным диагнозом "целиакия" на базе краевого детского гастроэнтерологического отделения ГБУЗ "Городская детская клиническая больница им. Г.К. Филиппского" (Ставрополь) в 2004-2015 гг. в соответствии с клинико-анамнестическими, серологическими, морфологичес­кими и генетическими критериями ESPGHAN (1990, 2012) [1, 2]. Со слов детей и родителей, пациенты соблюдали строгую БГД в течение 6 мес и более. Всем детям на период включения для контроля при­верженности БГД определены уровни анти-тТГ (референсные значения от 0 до 20 Ед/мл) и анти-ДПГ (референсные значения от 0 до 25 Ед/мл). У 7 (35,0%) пациентов выявлены повышенные титры анти-тТГ IgA, что свидетельствовало о наличии скрытого глютена в организме, в результате эти дети были исключены из исследования.

По итогам клинико-серологического обследова­ния определена группа из 13 детей в возрасте от 7 до 15 лет (средний возраст 9,4±0,8 года), строго привер­женных БГД, имеющих титр анти-тТГ и анти-ДПГ IgA, IgG в пределах референсных значений. Среди больных были 6 (46,2%) девочек и 7 (53,8%) мальчиков. Детей младшего школьного возраста было 10 (76,9%), стар­шего школьного возраста - 3 (23,1%) человека.

На II этапе исследования пациенты в течение 1 мес с интервалом через день принимали по 15-20 безглютеновых пельменей (масса порции - 180-250 г). Кон­троль безопасности и эффективности использования в рационе питания детей и подростков безглютеновых пельменей проводили спустя 1 мес на основании серо­логического анализа уровня анти-тТГ и анти-ДПГ.

Медицинское наблюдение за пациентами осущест­вляли посредством личного контакта с врачом до и после приема пельменей, а также в динамике с по­мощью телефонной связи. В начале и по окончании курса приема пельменей врач-педиатр проводил кли­нический осмотр ребенка, в том числе измерял рост, массу тела, окружности плеча, талии, грудной клетки, бедра, толщину кожных складок. Исследование про­водили с использованием стандартизированных весов и ростомера. Антропометрические измерения оцени­вали с помощью перцентильных таблиц и компьютерной программы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) WHO AnthroPlus-2011.

Эффективность и переносимость продуктов оцени­вали по следующим критериям: органолептические свойства, удобство приготовления (оценивали роди­тели), отношение детей к продукту, нарушения аппетита, наличие или отсутствие диспептических явлений (тош­ноты, рвоты, метеоризма, изменения частоты и консис­тенции стула), аллергических реакций.

Помимо этого, в процессе исследования дважды (до начала и по окончании месячного курса) проводили ана­лиз показателей гемограммы, определение в сыворотке крови концентрации железа, ферритина, коэффициента насыщения трансферрина железом, общей и латентной железосвязывающей способности.

Статистическую обработку и анализ результатов ис­следования проводили с использованием пакета про­грамм Microsoft Excel, AtteStat, Statistica 10.0. Для вы­яснения типа распределения данных применяли тест Шапиро-Уилка. Для параметрических количественных данных определяли среднее арифметическое значение (M) и ошибку средней арифметической величины (m). Для непараметрических количественных данных опре­деляли медиану (Ме) и квартили [25Q-75Q]. В случае нормального распределения для оценки межгрупповых различий при анализе количественных параметричес­ких данных применяли t-критерий Стьюдента, при ано­мальном распределении в группах с количественными непараметрическими данными использовались U-кри-терий Манна-Уитни и критерий Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Особенности БГД в детском возрасте заключаются в том, что помимо строгой элиминации глютена в орга­низм должно поступать достаточное количество энер­гии и нутриентов, необходимых для роста и развития ребенка. Именно поэтому высокая пищевая ценность и сбалансированность нутриентного состава безглютеновых пельменей как в количественном, так и качест­венном отношении позволяет использовать их у детей и подростков. Для реализации намеченной задачи выбор ингредиентов нового вида продукта осущест­вляли путем анализа теоретических сведений и обра­ботки результатов экспериментальных исследований состава и свойств перспективных видов безглютенового растительного сырья и мясных компонентов.

Проведена оптимизация состава безглютеновой муч­ной смеси и модельных тестовых систем, сформиро­ваны условия замеса теста и параметры производства специализированных полуфабрикатов. Установлено, что достижение высоких реологических параметров теста на основе безглютенового растительного сырья (максимально близких по значениям контрольному об­разцу пельменного теста с использованием пшеничной муки) возможно при использовании в составе рисовой муки - 69,6%, кукурузного крахмала - 11,3%, нутовой муки - 11%, амарантовой муки - 6,8% и льняной муки - 1,3%.

В табл. 1 представлена рецептура пельменного теста полуфабрикатов.

Авторами теоретически и экспериментально обосно­вана необходимость введения в рецептуру пельменей нескольких видов безглютеновых видов муки и крах­мала, а также смесь воды и молочной сыворотки (в соот­ношении 30:70 соответственно), используемых на замес пельменного теста для улучшения пищевой ценности, органолептических и физико-химических показателей полуфабрикатов.

Рецептура мясных полуфабрикатов представлена в виде данных табл. 2.

Выработанные в промышленных условиях образцы полуфабрикатов исследовали по основным показате­лям качества. В ходе проведения исследований хими­ческого состава было определено содержание пищевых веществ и энергетической ценности продукта.

Анализ химического состава опытных образцов по­луфабрикатов показал (табл. 3), что содержание белка и жира в новом виде замороженных пельменей прибли­жается к соотношению, благоприятному для усвоения продукта организмом человека. Согласно полученным результатам исследований состава и основных показа­телей качества (по ГОСТ 33394-2015) опытных образцов пельменей было установлено, что специализированные мясные полуфабрикаты относятся к группе мясных по­луфабрикатов в тесте категории Б.

Результаты исследований аминокислотного состава белковых компонентов продукта, связанных как с перевариваемостью белка, так и со степенью сбаланси­рованности его аминокислотного состава, подтвердили высокую биологическую ценность пельменей, не уступа­ющую значениям эталона ФАО/ВОЗ (рис. 1).

Качественная оценка белкового состава полуфаб­рикатов показала, что лимитирующей аминокислотой специализированных мясных полуфабрикатов является метионин + цистин. Перевариваемость белковых компо­нентов безглютеновых пельменей in vitro при проведе­нии ферментативного гидролиза образцов в условиях, приближенных к естественному процессу в желудочно-кишечном тракте человека, составила 88%.

В ходе клинической апробации безглютеновых пель­меней были изучены изменения серологических пока­зателей пациентов на фоне приема пельменей. Уровень анти-тТГ у пациентов, соблюдающих БГД, не должен превышать 20 Ед/мл, что является пороговым значе­нием. В табл. 4 представлены титры специфических антител у больных целиакией до и после потребления пельменей.

Анализ полученных результатов показывает, что на фоне потребления специализированного продукта сред­ний титр анти-тТГ IgA не только сохранился в пределах референтных значений, но и статистически значимо снизился (р<0,05).

На рис. 2 показана индивидуальная динамика уровня анти-тТГ IgA на фоне приема пельменей.

Исходя из представленных данных можно сделать вывод, что лишь у 1 пациента на фоне приема продукта незначительно повысился уровень антител, а у осталь­ных детей и подростков наблюдалось снижение анти-тТГ IgA. Очевидно, что это свидетельствует об отсутствии глютена в рационе питания обследованных нами детей и подростков, находящихся на строгой БГД.

Исследование изменения уровня анти-тТГ класса IgG является менее чувствительным по сравнению с опре­делением анти-тТГ IgА, тем не менее у всех пациентов уровень антител IgG по окончании приема пельменей оказался в пределах нормы.

Сопоставление уровней анти-ДПГ у обследуемых па­циентов на фоне месячного приема безглютеновых пельменей показывает (табл. 4), что по окончании при­ема медиана уровня анти-ДПГ IgA статистически зна­чимо уменьшилась (р<0,05), а анти-ДПГ IgG не измени­лась, в обоих случаях оставаясь в рамках параметров, характерных для стойкой лабораторной ремиссии забо­левания (норма - до 25,0 Ед/мл).

Результаты исследования динамики анти-ДПГ IgA на фоне приема пельменей показали, что у 10 (76,9%) паци­ентов показатели анти-ДПГ IgA и до, и после месячного курса приема пельменей не превышали уровень 5,0­5,5 Ед/мл. У 2 (15,4%) детей исходный уровень находился в диапазоне от 20,0 до 25,0 Ед/мл, а у 1 (7,7%) - в диапа­зоне от 15,0 до 20,0 Ед/мл. Во всех 3 случаях обнаружение в исходном анализе субпороговых значений анти-ДПГ IgA могло свидетельствовать о неполном соблюдении пациен­тами БГД и наличии следовых количеств глютена в пище. После 1 мес приема пельменей ни в одном случае порого­вый уровень антител (25,0 Ед/мл) не был превышен, при этом у 1 из 3 пациентов он снизился, а у 2 - несущественно вырос, возможно, отражая существовавшие и ранее пог­решности в соблюдении диеты. Уровень антител к ДПГ IgA является одним из наиболее высокочувствительных инди­каторов антигенной нагрузки, поэтому значимое снижение медианы убедительно свидетельствует об абсолютной безопасности использования безглютеновых пельменей в рационе детей и подростков, находящихся на БГД.

Результаты исследования динамики гематологичес­ких показателей пациентов с целиакией на фоне приема специализированных мясных полуфабрикатов пред­ставлены в табл. 5.

Анализ представленных в табл. 5 данных показывает, что показатели периферической крови у больных целиакией, находящихся на БГД, до приема и по окончании употребления пельменей не различались.

Показатели обеспеченности железом пациентов с целиакией на фоне приема пельменей характеризо­вались отчетливым улучшением (табл. 6). В частности, статистически значимо (р<0,05) повысилась концентра­ция сывороточного ферритина и снизилась латентная железосвязывающая способность, общая железосвязывающая способность сыворотки крови имела тенденцию к снижению на фоне незначительного увеличения коэф­фициента насыщения трансферрина железом.

На рис. 3 представлены антропометрические показа­тели детей до и после приема пельменей.

Динамика антропометрических показателей на фоне приема пельменей (см. рис. 3) характеризовалась уме­ренным сокращением отставания детей в массе тела и индексе массы тела (ИМТ). Показатели калиперометрии 4 складок (над бицепсом, трицепсом, подвздошной костью и под углом лопатки), отражающие упитанность, незначительно увеличились на фоне приема безглютеновых пельменей с 52,1±3,7 до 54,8±3,5 мм (р>0,05).

Результаты клинико-лабораторной апробации безглютеновых пельменей позволили сделать следующие выводы:

- органолептические характеристики продукта не вызывали нареканий ни у одного из участвовавших в апробации пациентов школьного возраста;

- на фоне использования в рационе на протяжении 1 мес пельменей ни у одного ребенка не про­изошло существенного подъема наиболее чувстви­тельных и специфичных серологических маркеров целиакии - уровня анти-тТГ IgA и анти-ДПГ IgA;

- медиана уровня анти-тТГ IgA и анти-ДПГ IgA на фоне месячного приема безглютеновых пельменей статисти­чески значимо (р<0,05) уменьшилась, в обоих случаях оставаясь существенно ниже пороговых значений;

- показатели физического развития на фоне приема пельменей характеризовались стабильностью, от­клонение Z-scor массы тела и ИМТ сократилось.

Заключение

На основании результатов проведенных исследова­ний можно сделать вывод, что новый вид специализи­рованных мясных полуфабрикатов обладает хорошей переносимостью со стороны потенциальных потреби­телей, способствует улучшению антропометрических, гематологических и серологических показателей па­циентов.

Очевидно, что дотация в рацион мяса в течение 1 мес приема пельменей не только повысила квоту белка, но и позитивно отразилась на поступлении в организм детей железа. Сохранение гематологических параметров в диапазоне физиологической нормы и улучшение показателей метаболизма железа указывает на функцио­нальность и обоснованность применения безглютеновых пельменей в диетотерапии лиц, имеющих клинические признаки целиакии. Учитывая наличие материально-технической базы мясной отрасли и готовность к произ­водству, предлагаемое техническое решение позволит расширить ассортимент специализированных пищевых продуктов диетического (профилактического и лечеб­ного) питания для больных целиакией.

Литература

1. Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2016. № 1. С. 6-19.

2. Целиакия у детей / под ред. С.В. Бельмера, М.О. Ревновой. М. : Медпрактика-М, 2015. 416 с.

3. Шумилов П.В., Мухина Ю.Г., Нетребенко О.К., Рязанова О.В. и др. Сов­ременные представления о патогенетических механизмах целиакии: определяющая роль в клинических вариантах течения // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2016. Т. 95, № 6. С. 110-121.

4. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Целиакия: от патогенеза к лечению // Вопр. соврем. педиатрии. 2013. Т. 12, № 3. С. 12-17.

5. Стоян М.В. Клинико-анамнестическая и антропометрическая характеристика детей в активном периоде целиакии : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ставрополь, 2015. 22 с.

6. Климов Л.Я., Стоян М.В., Курьянинова В.А., Кашников В.С. и др. Взаимосвязь между антропометрическими показателями и дефицитом железа у детей в периоде клинической манифес­тации целиакии // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2016. № 2. С. 92-97.

7. Янкина Г.Н., Кондратьева Е.И., Лошкова Е.В., Терентьева А.А. Особенности диагностики и лечения различных форм непере­носимости белка пшеницы // Вопр. детской диетологии. 2017. Т. 15, № 1. С. 13-24.

8. Бельмер С.В. Современные принципы диетотерапии целиакии // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2012. № 6. С. 97-101.

9. Звягин А.А., Бавыкина И.А., Жаркова И.М., Мирошниченко Л.А. Потенциальные возможности амарантовой муки как безглютенового продукта // Вопр. детской диетологии. 2015. Т. 13, № 2. С. 46-51.

10. Tuire I., Marja-Leena L., Teea S., Katri H. et al. Persistent duodenal intraepithelial lymphocytosis despite a long-term strict gluten-free diet in celiac disease // Am. J. Gastroenterol. 2012. Vol. 107, N 10. P. 1563-1569.

11. Lanzini A., Lanzarotto F., Villanacci V., Mora A. et al. Complete recovery of intestinal mucosa occurs very rarely in adult coeliac patients despite adherence to gluten-free diet // Aliment. Pharmacol. Ther. 2009. Vol. 29, N 12. P. 1299-1308.

12. Бавыкина И.А., Звягин А.А. Нутритивный статус детей при дли­тельной безглютеновой диете // Вопр. практ. педиатрии. 2015. Т. 10, № 2. С. 20-25.

13. Бавыкина И.А., Звягин А.А., Мирошниченко Л.А., Гусев К.Ю. и др. Эффективность продуктов из амаранта в безглютеновом питании детей с непереносимостью глютена // Вопр. питания. 2017. Т. 86, № 2. С. 91-99.

14. Курьянинова В.А. Клинические особенности и физическое раз­витие детей с целиакией, находящихся на безглютеновой диете : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2014. 24 с.

15. Концепция государственной политики в области здорового питания населения РФ на период до 2020 года. Издание офи­циальное // Собрание законодательства РФ. № 34. 21.08.98. С. 7882-7888.

16. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охра­ны здоровья граждан в Российской Федерации". М., 2011. 34 с.

17. Технический регламент Таможенного союза (ТР ТС 027/2012) от 15.06.2012 г. "О безопасности отдельных видов специализиро­ванной пищевой продукции, в том числе диетического лечебно­го и диетического профилактического питания".

18. Порядок проведения исследований эффективности специали­зированной диетической лечебной и диетической профилак­тической пищевой продукции: методические указания / Сост.: В.А. Тутельян, Д.Б. Никитюк, А.Р. Богданов, М.Г. Гаппаров и др. М., 2016. 31 с.

19. ГОСТ 33394-2015 Пельмени замороженные. Технические усло­вия. М. : Стандартинформ, 2016. 19 с.

20. ГОСТ 32750-2014 Полуфабрикаты в тесте замороженные для детского питания. Технические условия. М. : Стандартинформ, 2015. 16 с.

21. CODEX STAN 118-1979. Standard for Foods for Special Dietary Use for Persons Intolerant to Gluten. Codex Alimentarius, 2008.