Bioimpedance analysis parameters and metabolic profile in children with non-alcoholic fatty liver disease

• Ayina М. Yakubovich
• Elena V. Pavlovskaya
• Madlena E. Bagaeva
• Andrey I. Zubovich
• Ekaterina A. Kiselnikova
• Ilya V. Vorozhko
• Tatyana V. Strokova

Abstract

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in children is considered a manifestation of metabolic disturbances, that is a complex of interrelated alterations in carbohydrate and lipid metabolism associated with insulin resistance and an increased proportion of visceral fat. In this context, a comprehensive assessment of metabolic parameters combined with body composition analysis in children with NAFLD and without it is relevant for clarifying the role of visceral obesity in the development and progression of the disease, as well as for improving the accuracy of clinical assessment.

The aim of the research was to assess the characteristics of the metabolic profile and bioimpedance analysis (BIA) parameters and to determine their associations with clinical and biochemical features of NAFLD in children.

Material and methods. This retrospective cross-sectional study included 398 obese children aged 11–17 years. Group 1 consisted of children with ultrasound signs of NAFLD (n=230). Group 2 included children without signs of NAFLD (n=168). Anthropometric parameters were assessed using the WHO AnthroPlus software. Body composition was evaluated using multi-frequency BIA. All children underwent abdominal ultrasound examination to detect hepatic steatosis. Biochemical blood tests were performed, including alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), lipid profile, glucose, and insulin levels, with calculation of the HOMA-IR index. Additionally, serum concentrations of fibroblast growth factor 21 (FGF-21), cytokeratin-18 fragments (CK-18), soluble Fas ligand (FasL), and visfatin were measured by enzyme-linked immunosorbent assay to characterize metabolic disturbances and markers of apoptosis.

Results. Children with NAFLD had significantly higher body weight, body mass index (BMI), and BMI standard deviation score (BMI SDS) compared with the control group (p<0.01). Elevated serum ALT level was detected in 23% of patients in Group 1 (53/230; 95% CI 17.9–28.9%), whereas no elevation of transaminase activity was observed in Group 2. In the NAFLD group, median level of total cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol, and triglycerides were higher (p≤0.001), and insulin resistance was more prevalent: HOMA-IR>2.77 was observed in 73.5% (95% CI 67.4–78.8) versus 48.8% (95% CI 41.4–56.3); OR 2.91; 95% CI 1.91–4.43. According to BIA, children with NAFLD demonstrated higher fat mass (43.1 [34.7; 52.6] vs 35.6 [29.1; 43.9] kg; p<0.001) and increased indicators of visceral fat (visceral fat area and waist-to-hip ratio; p<0.001). Serum levels of CK-18 and FasL were significantly higher in children with NAFLD (p<0.01), reflecting activation of apoptotic mechanisms of hepatocyte injury.

Conclusion. NAFLD in obese children is associated with metabolic disturbances, including more pronounced visceral fat accumulation (according to bioimpedance analysis), dyslipidemia, and a high prevalence of insulin resistance, while elevated transaminase levels are detected only in a subset of patients. The combined use of BIA-based body composition assessment, metabolic markers of lipid and carbohydrate metabolism, and non-invasive liver instrumental evaluation may be useful for early risk assessment of NAFLD and prevention of disease progression.

Keywords: children; obesity; non-alcoholic fatty liver disease; bioelectrical impedance analysis; visceral fat; dyslipidemia; insulin resistance

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) у детей и подростков рассматривается как одна из наиболее распространенных причин хронического поражения печени и ранней кардиометаболической коморбидности в популяции [1-4]. По данным систематического обзора и метаанализа (2000-2021 гг.), НАЖБП выявляется у значимой доли детей и подростков, причем максимальные показатели отмечаются среди лиц с ожирением [1]. Рост распространенности ожирения у детей, подтвержденный как международными исследованиями, так и отечественными данными, формирует неблагоприятный фон для увеличения частоты метаболически ассоциированных заболеваний печени и их осложнений [1-4].

В 2023 г. международным экспертным сообществом предложена обновленная номенклатура стеатотических заболеваний печени, НАЖБП отнесена к спектру метаболически ассоциированных жировых болезней печени (МАЖБП, metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD), что подчеркивает ведущую роль метаболической дисфункции в формировании стеатоза печени и клинико-прогностическую значимость метаболических детерминант [5]. Данное изменение отражает современное понимание патогенеза: ключевыми звеньями выступают висцеральное ожирение, инсулинорезистентность, дислипидемия и хроническое воспаление. Эти механизмы способствуют усилению потока свободных жирных кислот в печень, активации de novo липогенеза, митохондриальной дисфункции, окислительного стресса и формированию липотоксического повреждения гепатоцитов с запуском апоптотических каскадов [6]. Клинически значимо, что у части детей заболевание протекает малосимптомно: повышение активности трансаминаз в сыворотке крови отсутствует, а структурные изменения печени могут прогрессировать латентно, ограничивая диагностическую ценность изолированного лабораторного скрининга [7].

С учетом ограничений морфологической верификации (биопсии печени) в педиатрической практике актуальными являются неинвазивные подходы к выявлению НАЖБП и оценке риска прогрессирования. К ним относятся ультразвуковая визуализация, расчетные индексы, а также малоинвазивный метод - определение сывороточных маркеров повреждения [8, 9]. Особый интерес из них представляют биомаркеры апоптоза гепатоцитов, включая фрагменты цитокератина-18 (CK-18), продемонстрировавшие диагностическую значимость для выявления воспалительных форм и фиброза в рамках систематических обзоров [10], а также компоненты внешнего пути апоптоза [Fas и Fas-лиганд (FasL)], повышение концентрации которых описано у детей с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) [10].

Клиническую значимость имеют показатели состава тела и распределения жировой ткани: доля жировой массы, соотношение жировой и безжировой массы, а также параметры висцерального жироотложения как метаболически активного депо, ассоциированного с инсулинорезистентностью и дислипидемией [6, 11]. Биоимпедансный анализ (БИА) является доступным, воспроизводимым и необременительным неинвазивным методом оценки состава тела, применимым в педиатрической практике при соблюдении стандартизированного протокола измерения. В отечественной литературе подчеркивается необходимость унификации терминологии и корректной интерпретации показателей БИА в клинических исследованиях [12]. Валидность БИА у детей при соблюдении возрастных ограничений и стандартных условий проведения подтверждена сравнительными исследованиями с референсными методами [13]. Наибольший практический интерес представляют показатели висцерального компонента и распределения жировой ткани, оцениваемые методом БИА, поскольку они могут быть более информативны для оценки риска НАЖБП, чем изолированные антропометрические индикаторы [11].

Стандартизированная оценка антропометрического статуса у детей и подростков базируется на международных референсах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) с использованием Z-оценок (SDS) для индекса массы тела (ИМТ) и роста, что обеспечивает сопоставимость результатов исследований и корректность межгрупповых сравнений [14]. Совокупность данных современной литературы поддерживает необходимость комплексного подхода, включающего антропометрию, лабораторную и инструментальную оценку печени, чтобы повысить выявляемость НАЖБП у детей и своевременно выделять группы высокого риска прогрессирования [7].

Цель исследования - оценить особенности метаболического профиля, показателей БИА и их взаимосвязь с клинико-лабораторными характеристиками НАЖБП у детей.

Материал и методы

Проведено ретроспективное поперечное наблюдательное исследование. В анализ включены 398 детей и подростков 11-17 лет с ожирением, обследованные в условиях отделения педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии клиники ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии". Ожирение определяли по критериям ВОЗ для возраста 5-19 лет как SDS ИМТ >+2,0 с расчетом показателей в программе WHO AnthroPlus на основе соответствующих возрастно-половых референсов [14, 15].

Критериями включения являлись возраст 11-17 лет; наличие экзогенно-конституционального ожирения (SDS ИМТ >+2,0); наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании, подписанного законными представителями, а у подростков в возрасте ≥14 лет - также самим участником.

Критериями невключения считали вторичные формы ожирения; вирусные гепатиты, подтвержденные лабораторно; лекарственное, аутоиммунное или наследственное поражение печени; употребление алкоголя (по анамнезу); острые воспалительные заболевания на момент обследования.

Формирование групп выполняли по результатам инструментальной оценки печени. В 1-ю группу включили 230 пациентов с ожирением и ультразвуковыми признаками стеатоза печени (повышенная эхогенность паренхимы, диффузная неоднородность, гепатомегалия), при исключении иных причин хронического поражения печени; критерии клинико-инструментальной идентификации соответствовали принятому педиатрическому подходу к ведению детей с подозрением на НАЖБП, учитывающему ограничения морфологической верификации в детском возрасте [7]. Во 2-ю группу вошли 168 детей с ожирением без ультразвуковых признаков стеатоза печени. Антропометрию (масса тела, рост) выполняли стандартными методами; рассчитывали ИМТ и его SDS по референсам ВОЗ [14].

Лабораторное исследование включало определение активности аланин- (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), показателей липидного профиля [общий холестерин, липопротеины низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП), триглицериды], концентрации глюкозы и инсулина в сыворотке крови. Индекс HOMA-IR рассчитывали по общепринятой формуле:

HOMA-IR = (инсулин, мкЕд/мл × × глюкоза, ммоль/л) / 22,5 [16].

Дополнительно у части детей была определена концентрация в сыворотке крови фактора роста фибробластов 21 (FGF-21), фрагментов CK-18, растворимого FasL и висфатина методом иммуноферментного анализа (ELISA) в соответствии с инструкциями производителей тест-систем.

Инструментальная оценка структурных изменений печени включала ультразвуковое исследование органов брюшной полости у всех пациентов. В дополнение к визуализирующим методам, отражающим преимущественно структурные характеристики печени, всем пациентам проводили БИА с помощью аппарата InBody770 (BioSpare, Южная Корея). Регистрировали жировую массу (килограммы и проценты), безжировую массу, активную клеточную массу, массу скелетной мускулатуры, общую воду организма, а также показатели висцерального жира и отношение окружности талии к окружности бедер. Использование БИА как метода количественной оценки состава тела основано на общепринятых методических подходах и принципах интерпретации показателей БИА [17].

Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации [18]; получено письменное информированное согласие законных представителей несовершеннолетних участников.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием программ Statistica 10.0 StatSoft Inc. For Windows (США), а также программы Microsoft Office Excel (США). Нормальность распределения количественных данных оценивали с использованием критерия Шапиро-Уилка. Количественные данные представлены как Me [Q1; Q3]. Для сравнения независимых групп применяли критерий Манна-Уитни, для категориальных признаков - χ²‑критерий, корреляционные связи оценивали методом Спирмена. Для долей рассчитывали 95% доверительный интервал (ДИ) по методу Уилсона, для отношения шансов (ОШ) - 95% ДИ с использованием логарифмического преобразования. За критический уровень значимости принимали p<0,05.

Результаты

У 230 из включенных в исследование 398 детей и подростков 11-17 лет с ожирением по данным ультразвукового исследования выявлены признаки жировой инфильтрации печени (1-я группа, НАЖБП), у 168 пациентов эхографические признаки стеатоза отсутствовали (2-я группа). Группы были сопоставимы по возрасту (р=0,64). Распределение пациентов по полу статистически значимо различалось между группами (χ²=7,72; p=0,005). В 1-й группе преобладали мальчики: 131 (57,0%) против 99 (43,0%) девочек. Во 2-й группе мальчиков было 72 (42,9%), девочек - 96 (57,1%). Межгрупповое сравнение антропометрических данных показало, что наличие НАЖБП у детей с ожирением ассоциировано с более выраженным избытком массы тела: значения массы тела, ИМТ и SDS ИМТ в 1-й группе были статистически значимо выше, чем у пациентов 2-й группы, при отсутствии различий по SDS роста (табл. 1).

Биохимические признаки цитолиза (повышение активности АЛТ не более чем в 6 раз от верхней границы нормы) зарегистрированы у 53 из 230 детей с НАЖБП, что составило 23% (95% ДИ 17,9-28,9). Повышение активности трансаминаз у пациентов с НАЖБП указывало на формирование НАСГ. В группе сравнения увеличенной активности трансаминаз выявлено не было.

При сравнительном анализе антропометрических показателей у детей из 1-й группы с наличием синдрома цитолиза и без него статистически значимых различий не выявлено (p>0,05). У детей 1-й группы, в сыворотке крови которых активность трансаминаз находилась в пределах нормы, показатели массы тела, ИМТ и SDS ИМТ были статистически значимо выше по сравнению с параметрами детей 2-й группы (p<0,05).

Медианные концентрации общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов были статистически значимо выше у детей 1-й группы по сравнению с уровнями у детей 2-й группы, тогда как различия по содержанию ЛПВП отсутствовали (табл. 2). Дислипидемия у детей с НАЖБП выявлялась чаще, чем у пациентов с изолированным ожирением: повышенная концентрация общего холестерина и триглицеридов наблюдалась соответственно у 20,0 и 16,9% обследованных в 1-й группе, тогда как во 2-й группе - у 11,3 и 8,9% детей (p<0,05), при этом частота обнаружения превышающего верхнюю границу нормы уровня ЛПНП у детей обеих групп значимо не различалась, составив соответственно 21,3 и 16,1%.

Индекс HOMA-IR был статистически значимо выше у детей с НАЖБП (p=0,02), что свидетельствует о более выраженной инсулинорезистентности у пациентов с жировым поражением печени (табл. 3). В то же время выявленные корреляции между HOMA-IR и антропометрическими показателями пациентов обеих групп (в 1-й группе: с массой тела: ρ=0,35; с ИМТ: ρ=0,36; с Z-score ИМТ: ρ=0,31, p<0,05; во 2-й группе: с массой тела: ρ=0,23; с ИМТ: ρ=0,19; с Z-score ИМТ: ρ=0,14, p<0,05), а также более выраженная связь с SDS ИМТ у детей с НАЖБП указывают на значимую роль избыточной массы тела в формировании инсулинорезистентности. Кроме того, более высокие значения HOMA-IR у пациентов с НАСГ по сравнению с неосложненным стеатозом (4,62 [3,04; 7,05] против 3,47 [2,50; 5,17], р=0,004) не только подтверждают связь инсулинорезистентности с наличием НАЖБП, но и свидетельствуют о более тяжелом поражении печени.

У детей с НАЖБП выявлено более выраженное накопление общей жировой массы (в абсолютных и относительных величинах) и статистически значимо более высокие значения маркеров висцерального компонента ожирения (область висцерального жира и отношение окружности талии к окружности бедер) (табл. 4). Следует отметить, что безжировая масса, включая массу скелетной мускулатуры и активную клеточную массу, также были статистически значимо выше у пациентов 1-й группы.

Оценка сывороточных биомаркеров продемонстрировала, что у детей с НАЖБП уровни CK-18 и FasL, отражающие апоптотическое повреждение гепатоцитов, были статистически значимо выше, чем у пациентов из 2-ой группы; различия по концентрации FGF-21 носили характер тенденции, а уровни висфатина не различались (табл. 5). Более того, у пациентов с НАСГ концентрация в сыворотке крови СК-18 превышала уровень у детей с простым стеатозом (р=0,04).

Для оценки взаимосвязей между параметрами состава тела, метаболического статуса и показателями печени выполнен корреляционный анализ Спирмена (табл. 6). Более выраженные корреляции отмечены между показателями жировой массы и уровнями инсулина и HOMA-IR, что подтверждает ключевую роль висцерального ожирения в формировании инсулинорезистентности. Выявлена очень слабая корреляционная связь между концентрацией CK-18 и активностью АЛТ и показателями жировой массы, тогда как связи маркера CK-18 с безжировой и мышечной массой не обнаружено. Полученные данные подчеркивают ведущую роль жирового, особенно висцерального, компонента состава тела в формировании метаболических и печеночных нарушений у детей с ожирением. Корреляционный анализ не выявил статистически значимых взаимосвязей между показателями состава тела и биохимическими параметрами функции печени и углеводного обмена у пациентов 2-й группы.

В совокупности полученные результаты показывают, что у детей с ожирением наличие НАЖБП связано с более выраженным висцеральным компонентом ожирения по данным БИА, а также с неблагоприятными метаболическими характеристиками (дислипидемия и высокая частота инсулинорезистентности).

Обсуждение

Полученные результаты подтверждают, что НАЖБП у детей 11-17 лет с ожирением развивается на фоне метаболических нарушений и характера жироотложения. Актуальность проблемы подчеркивается высокой распространенностью ожирения у детей в Российской Федерации [2] и метааналитическими данными о существенной распространенности НАЖБП в детско-подростковой популяции и ее неблагоприятных исходах [1]. Переход к номенклатуре МАЖБП подчеркивает ведущую роль метаболических нарушений в формировании стеатоза печени и обосновывает необходимость комплексной оценки риска [5].

В нашем исследовании у детей с НАЖБП значения ИМТ и SDS ИМТ были выше, однако более информативными оказались показатели состава тела по данным БИА, прежде всего маркеры висцерального жира (область жира внутренних органов, индекс талия/бедра). Применимость БИА для оценки состава тела у детей с ожирением подтверждена систематическим обзором и метаанализом при условии стандартизации методики и учета ограничений [13], а в отечественных публикациях подчеркивается значимость унифицированной терминологии и интерпретации ключевых параметров [12]. Это согласуется с данными когортных исследований, где абдоминальные/висцеральные характеристики и метаболические параметры оказались более сильными предикторами НАЖБП у детей, чем ИМТ как единственный критерий [11].

Метаболический профиль НАЖБП в нашей выборке включал дислипидемию и более высокую частоту инсулинорезистентности. Такой паттерн соответствует традиционному представлению о патогенезе МАЖБП, при котором висцеральное ожирение и инсулинорезистентность способствуют избыточному поступлению метаболических субстратов в печень, активации de novo липогенеза и развитию липотоксичности [6]. Использование HOMA-IR для оценки инсулинорезистентности методологически обосновано классическим описанием модели [16]. Существенно, что повышение активности АЛТ в сыворотке крови выявлялось лишь у части пациентов, что подтверждает ограниченность скрининга, основанного только на трансаминазах, и соответствует клиническим рекомендациям NASPGHAN, подчеркивающим необходимость сочетания биохимических и неинвазивных инструментальных подходов [7]. Полученные результаты подтверждают данные отечественных исследований о выраженности вариабельности клинико-биохимических проявлений НАСГ у детей с ожирением [3]. Как показано в работе А.А. Звягина и соавт., заболевание у значительной части пациентов протекает с минимальной клинической симптоматикой, а изменения клинико-биохимических показателей, включая активность трансаминаз, имеют неодинаковую выраженность [3]. Активность трансаминаз не всегда отражает степень воспалительных изменений в печени, что согласуется с полученными нами данными.

Повышение в сыворотке крови концентрации CK-18 и FasL при НАЖБП отражает вовлеченность апоптоза гепатоцитов: метаанализы подтверждают диагностическую ценность CK-18 для выявления стеатогепатита и фиброза [8], а повышение уровня растворимых Fas и FasL описано у детей с НАСГ [9]. В совокупности это поддерживает вывод о том, что ранние изменения печени при детском ожирении в большей степени определяются метаболическими нарушениями и висцеральным компонентом жироотложения, чем активностью трансаминаз, что согласуется с современной концепцией МАЖБП [5, 6].

Заключение

У детей 11-17 лет с ожирением наличие НАЖБП ассоциировано с более выраженным ожирением и неблагоприятным метаболическим профилем. Помимо более высоких значений ИМТ и SDS ИМТ, для пациентов с НАЖБП характерно преимущественное накопление висцеральной жировой ткани по данным БИА (более высокие значения жировой массы, области жира внутренних органов и индекса талия/бедра).

Метаболический профиль НАЖБП у подростков с ожирением определяется формированием дислипидемии (более высокие уровни общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов) и высокой распространенностью инсулинорезистентности, что подтверждает ведущую роль метаболических нарушений в патогенезе заболевания. При этом повышение активности в сыворотке крови АЛТ выявлялось лишь у части пациентов, что ограничивает диагностическую ценность изолированного использования трансаминаз для скрининга и подчеркивает необходимость комплексной оценки риска.

Повышенные уровни CK-18 и FasL у детей с НАЖБП отражают вовлеченность механизмов апоптоза гепатоцитов и могут рассматриваться как дополнительные неинвазивные маркеры повреждения печени.

Корреляционный анализ показал, что данные жирового и висцерального компонентов состава тела, определяемые методом БИА, достоверно связаны с параметрами инсулинорезистентности, а также с уровнями СК-18 и активностью АЛТ, при этом выявленные взаимосвязи носили слабый характер. У детей с ожирением без признаков НАЖБП статистически значимых корреляций между показателями состава тела, параметрами печени и активностью трансаминаз не выявлено.

Таким образом, сочетание биоимпедансной оценки состава тела, определение антропометрических характеристик и ключевых метаболических маркеров целесообразно рассматривать как один из компонентов комплексной клинической оценки риска НАЖБП у детей с ожирением и ранней профилактики прогрессирования заболевания, включая адресные вмешательства, направленные на снижение висцерального жироотложения и коррекцию метаболических нарушений.

References

1. Li J., Ha A., Rui F., Zou B., Yang H., Xue Q., et al. Meta-analysis: global prevalence, trend and forecasting of non-alcoholic fatty liver disease in children and adolescents, 2000–2021. Aliment Pharmacol Ther. 2022; 56 (3): 396–406. DOI: https://doi.org/10.1111/apt.17096
2. Martinchik A.N., Laykam K.E., Kozyreva N.A., Mikhaylov N.A., Keshabyants E.E., Baturin A.K., et al. Prevalence of overweight and obesity in children. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2022; 91 (3): 64–72. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2022-91-3-64-72 (in Russian)
3. Zvyagin A.A., Fateeva N.Yu., Chubarov T.V., Zhdanova O.A. Steatohepatitis in children with obesity. Voprosy sovremennoy pediatrii [Problems of Modern Pediatrics]. 2021; 20 (3): 238–44. DOI: https://doi.org/10.15690/vsp.v20i3/2275 (in Russian)
4. Putri R.R. The evolving landscape of pediatric obesity and metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease. Front Pediatr. 2025; 13: 1675713. DOI: https://doi.org/10.3389/fped.2025.1675713
5. Rinella M.E., Lazarus J.V., Ratziu V., Francque S.M., Sanyal A.J., Kanwal F., et al. A multi-society Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. J Hepatol. 2023; 79 (6): 1542–56. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2023.06.003
6. Vesković M., Šutulović N., Hrnčić D., Stanojlović O., Macut D., Mladenović D. The interconnection between hepatic insulin resistance and metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease – the transition from an adipocentric to liver-centric approach. Curr Iss Mol Biol. 2023; 45 (11): 9084–102. DOI: https://doi.org/10.3390/cimb45110570
7. Vos M.B., Abrams S.H., Barlow S.E., Caprio S., Daniels S.R., Kohli R., et al. NASPGHAN clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of nonalcoholic fatty liver disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017; 64 (2): 319–34. DOI: https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000001482
8. Lee J., Vali Y., Boursier J., Duffin K., Verheij J., Brosnan M.J., et al. Accuracy of cytokeratin 18 (M30 and M65) in detecting non-alcoholic steatohepatitis and fibrosis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2020; 15 (9): e0238717. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0238717
9. Tadokoro T., Kawanaka M., Takahashi H., Aishima S., Zhao W., Yano R., et al. A noninvasive method of diagnosing metabolic dysfunction-associated steatohepatitis using cytokeratin-18 fragment and FIB-3 index. Diagnostics (Basel). 2025; 15 (8): 1023. DOI: https://doi.org/10.3390/diagnostics15081023
10. Alkhouri N., Alisi A., Okwu V., Matloob A., Ferrari F., Crudele A., et al. Circulating soluble Fas and Fas Ligand levels are elevated in children with nonalcoholic steatohepatitis. Dig Dis Sci. 2015; 60 (8): 2353– 9. DOI: https://doi.org/10.1007/s10620-015-3614-z
11. Li M., Shu W., Zunong J., Amaerjiang N., Xiao H., Li D., et al. Predictors of non-alcoholic fatty liver disease in children. Pediatr Res. 2022; 92 (1): 322–30. DOI: https://doi.org/10.1038/s41390-021-01754-6
12. Nikolaev D.V., Shchelykalina S.P. Bioelectrical impedance analysis of human body composition: medical applications and terminology. Klinicheskoe pitanie i metabolism [Clinical Nutrition and Metabolism]. 2021; 2 (2): 80–91. DOI: https://doi.org/10.17816/clinutr72132 (in Russian)
13. Gutiérrez-Marín D., Escribano J., Closa-Monasterolo R., Ferré N., Venables M., Singh P., et al. Validation of bioelectrical impedance analysis for body composition assessment in children with obesity aged 8–14y. Clin Nutr. 2021; 40 (6): 4132–9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2021.02.001
14. de Onis M., Onyango A.W., Borghi E., Siyam A., Nishida C., Siekmann J. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ. 2007; 85 (9): 660–7. DOI: https://doi.org/10.2471/BLT.07.043497
15. World Health Organization. WHO AnthroPlus for Personal Computers. Manual: Software for Assessing Growth of the World’s Children and Adolescents. Geneva: WHO, 2009. URL: https://www.who.int/tools/child-growth-standards/software (date of access January 05, 2026).
16. Matthews D.R., Hosker J.P., Rudenski A.S., Naylor B.A., Treacher D.F., Turner R.C. Homeostasis model assessment: insulin resistance and β-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia. 1985; 28 (7): 412–9. DOI: https://doi.org/10.1007/BF00280883
17. Kyle U.G., Bosaeus I., De Lorenzo A.D., Deurenberg P., Elia M., Gómez J.M., et al. Bioelectrical impedance analysis-part I: review of principles and methods. Clin Nutr. 2004; 23 (5): 1226–43. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2004.06.004
18. World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 2013; 310 (20): 2191–4. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2013.281053

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

© GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems - including machine learning models and neural networks - is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.