Влияние недостаточности питания на течение и исходы туберкулеза

Мерзликина Полина Давидовна; Абдуллаев Ризван Юсиф оглы; Комиссарова Оксана Геннадьевна; Бурляева Екатерина Александровна; Эргешов Атаджан Эргешович

Резюме

Эффективность лечения туберкулеза в Российской Федерации продолжает оставаться низкой по сравнению с целевыми значениями Всемирной организации здравоохранения. Наряду с другими факторами недостаточность питания играет важную роль в неблагоприятных исходах туберкулеза.

Цель исследования - анализ и обобщение данных литературы, характеризующих роль недостаточности питания в развитии, течении и исходах туберкулезной инфекции.

Материал и методы. Проанализирован 61 источник литературы, поиск источников проводили с использованием баз данных PubMed, Scopus, Elsevier и eLIBRARY, а также поисковой системы Google Scholar по ключевым словам: туберкулез легких, нутритивный статус, недоедание, белково-энергетическая недостаточность; глубина поиска 10 лет (2015-2025 гг.).

Результаты. Анализ исследований, посвященных изучению влияния недостаточности питания на развитие, течение и исходы туберкулеза, показал, что недостаточность питания приводит к ослаблению врожденного и адаптивного иммунного ответа и создает биологическую среду, пригодную для развития туберкулеза. Недостаточность питания является фактором риска перехода латентной туберкулезной инфекции в активную. Кроме того, при недостаточности питания чаще выявляются тяжелые формы туберкулеза с наличием бактериовыделения и деструктивных изменений в легких. Вследствие изменения процессов абсорбции, распределения, метаболизма и выведения лекарственных препаратов повышается риск возникновения нежелательных побочных реакций и снижения эффективности лечения. Недостаточность питания также повышает риск возникновения неблагоприятных клинических исходов, таких как летальный исход и рецидивы заболевания. Нутритивная поддержка, направленная на улучшение пищевого статуса, позволяет повысить эффективность лечения пациентов с туберкулезом легких.

Заключение. Отсутствие данных комплексного изучения маркеров недостаточности питания, в том числе с включением показателей энергетического обмена и биоимпедансного анализа у пациентов с туберкулезом, диктует необходимость изучения различных аспектов белковой и энергетической обеспеченности организма и разработки индивидуальных программ коррекции имеющихся нарушений.

Ключевые слова: туберкулез; нутритивная недостаточность; белково-энергетическая недостаточность; течение и исходы туберкулеза; иммунная система; эффективность лечения

Одной из важных проблем современной фтизиатрии наряду с распространением туберкулеза (ТБ) с множественной и широкой лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis и ростом числа пациентов с коморбидностью является низкая эффективность лечения пациентов с ТБ легких. Если в когорте 2023 г. в мире эффективность лечения пациентов с впервые выявленным или рецидивирующим ТБ составила 88%, то в Российской Федерации этот показатель составил лишь 68% [1]. Среди факторов, влияющих на эффективность лечения пациентов с ТБ, ведущее место в мире занимает недостаточность питания (НП).

Недостаточность питания - это состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом макро- и/или микронутриентов, вызывающим функциональные, морфологические расстройства и/или нарушения гомеостаза [2-4].

Европейское общество клинического питания и метаболизма (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN) выделяет 3 типа НП. Первый из них - НП, связанная с заболеванием без воспаления. Второй тип включает НП, вызванную голодом, связанную с социально-экономическими и психологическими факторами, но не с наличием заболевания. Третий тип - НП, связанная с заболеванием, протекающим с воспалением. Последний тип НП включает в себя хроническую НП (с низкой степенью выраженности воспаления) и острую НП (с высокой степенью выраженности воспаления) [3]. Причинами развития НП при заболеваниях без воспаления могут быть снижение желания принимать пищу (изменение обоняния и вкуса, тошнота и др.), нарушение функции желудочно-кишечного тракта (трудности при приеме пищи, изменения перистальтики, пищеварения и/или всасывания) и снижение способности клеток организма к усвоению пищевых веществ. В основе НП, связанной с заболеванием и воспалением, стоит комплекс метаболических и иммунологических реакций, развивающихся в условиях системного воспаления и приема лекарственных средств [5, 6].

Недостаточность питания в условиях системного воспаления

В условиях развития системного воспаления в организме используются и/или перепрофилируются запасы и возникают дефициты субстратов. Под влиянием таких цитокинов, как интерлейкины (ИЛ) 6 и 1, и фактор некроза опухоли альфа (ФНОα), печень ориентирует свои приоритеты в первую очередь на выработку комплекса защитных белков - реактантов острой фазы. В этих условиях из-за дефицита субстрата синтез транспортных белков отодвигается на второй план, и их циркулирующая концентрация падает [7, 8]. Эти изменения исходно носят защитный характер, однако по мере усугубления процесса могут стать избыточными, несбалансированными и привести к негативным последствиям.

При системном воспалении происходит нарушение метаболического паттерна в сторону катаболизма с разрушением жировых запасов (липолиз). На этой стадии организм почти полностью переходит на β-окисление жирных кислот, в результате которого образуется глицерин, служащий субстратом для глюконеогенеза, необходимого для удовлетворения энергетических потребностей. Когда жировые запасы истощаются, начинается протеолиз мышечных белков для получения аминокислот в качестве субстрата для глюконеогенеза в печени. Эта стадия характеризуется быстрой потерей массы тела [9].

Кроме того, системное воспаление может сопровождаться дисбалансом кишечной микробиоты с нарушением процессов переваривания и всасывания пищевых веществ. Даже воспаление низкой степени выраженности влияет на морфологию и функционирование желудочно-кишечного тракта [2, 10].

Все вышеуказанные изменения способствуют НП и ускоряют ее развитие. Эта ситуация имеет особое значение, когда эндогенный локальный стресс, связанный с воспалительным процессом, в том числе с ТБ, сохраняется в течение длительного периода времени [11].

НП, связанная с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями, наблюдается примерно у 30% пациентов, находящихся на стационарном лечении [12].

Недостаточность питания и иммунный ответ

Если заболевания, связанные с воспалением, могут быть причиной развития и/или усугубления НП, то она, в свою очередь, может повышать восприимчивость к инфекциям. НП приводит к ослаблению врожденного и адаптивного иммунного ответа [13]. Установлено, что НП может вызывать нарушение двух основных механизмов элиминации микроорганизмов: фагоцитоза (нарушение способности фагоцитов поглощать и убивать патогены) и системы комплемента (снижение функциональной активности опсонирующего фактора в системе комплемента) [14-16]. Кроме того, есть данные о том, что НП может приводить к уменьшению количества Т-клеток, соотношения CD4/CD8, активности NK-клеток, экспрессии CD25 и CD27, нарушению функции различных антигенпрезентирующих типов клеток (В-лимфоциты, макрофаги, дендритные клетки и клетки Купфера), изменению продукции цитокинов, снижению ответа антител к секреторному иммуноглобулину А на поверхности слизистых оболочек и т.д. Установлены положительная корреляция между индексом массы тела (ИМТ) и уровнем провоспалительных цитокинов (интерферона γ, ФНО, ИЛ-22, ИЛ-1α, ИЛ-1β и ИЛ-6) и отрицательная корреляция между ИМТ и уровнем регуляторных цитокинов (ИЛ-10, ФНОβ, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13) [2, 17, 18]. Показано, что при НП наблюдаемые сдвиги в активности и метаболизме Т-лимфоцитов опосредованы изменением уровня адипокинов, в первую очередь значимым снижением содержания лептина [19]. НП может привести к развитию вторичного иммунодефицита [20-23].

Цель исследования - анализ и обобщение данных литературы, характеризующих роль НП в развитии, течении и исходах ТБ.

Материал и методы

Разработана стратегия поиска (идентификация, скрининг и отбор) и в рамках этой стратегии был проведен поиск литературы, относящейся к теме обзора. Использовали базы данных PubMed, Scopus, Elsevier и eLIBRARY, а также поисковую систему Google Scholar. Основные ключевые слова: ТБ легких, нутритивный статус, недоедание, белково-энергетическая недостаточность. Все термины были объединены между собой, для того чтобы получить максимальную выборку, которая включала проспективно-ретроспективные, экспериментальные и клинические исследования, а также обзоры, глубина поиска 10 лет (2015-2025 гг.). После идентификации и скрининга были исключены повторяющиеся статьи, тезисы конференций, публикации, в которых отсутствовали полные тексты и исследовательские письма. Для изучения была отобрана 61 публикация.

Диагностика недостаточности питания при туберкулезе

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в качестве показателя НП рассматривает только ИМТ [1]. Согласно сводным рекомендациям ВОЗ 2024 г., среди пациентов с ТБ старше 19 лет при значениях ИМТ ниже 16 кг/м² НП считается тяжелой, от 16,0 до 16,99 кг/ м² - умеренной и от 17,0 до 18,49 кг/ м² - легкой степени [24, 25]. Вместе с тем серьезным недостатком использования такого показателя, как ИМТ, является его низкая диагностическая чувствительность, которая составляет приблизительно 50% для стран с развитой экономикой [26]. В Российской Федерации оценку пищевого статуса в клинической практике, в том числе во фтизиатрии, проводят с применением антропометрических, клинико-биохимических и функциональных показателей. К антропометрическим маркерам пищевого статуса относятся ИМТ, окружность плеча, кожно-жировая складка над трицепсом, окружность мышц плеча. К клинико-биохимическим маркерам пищевого статуса относятся количество лимфоцитов, показатели белковой недостаточности (концентрация общего белка, альбумина, трансферрина и транстиретина)¹. Все показатели разделены на группы в соответствии со степенью выраженности НП. После суммирования баллов всех показателей устанавливается степень НП. На основании вышеизложенного можно констатировать, что при оценке пищевого статуса основное внимание в диагностике уделяется метаболизму белков. Вместе с тем изменения маркеров энергетической обеспеченности организма (содержание общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов высокой, низкой и очень низкой плотности, уровни аполипопротеинов А и В в сыворотке крови), а также их взаимосвязь с другими показателями пищевого статуса при ТБ остаются малоизученными.

¹ Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации".

Большую роль в комплексной диагностике НП уделяют и методам биоимпедансного анализа, где определяются как абсолютные (жировая и безжировая масса тела, активная клеточная масса тела, скелетно-мышечная масса, основной обмен), так и относительные показатели (процент жировой массы, процент безжировой массы, процент активной клеточной массы, процент скелетно-мышечной массы) [27, 28].

Недостаточность питания при туберкулезе

НП и ТБ являются двумя взаимосвязанными глобальными проблемами, оказывающими значительное влияние на общественное здравоохранение [2, 29]. По данным ВОЗ, в мире в 2023 г. расчетное число случаев ТБ, обусловленных НП, составило 967 тыс., в Российской Федерации это число составило 1,4 тыс. человек [1]. С одной стороны, НП является фактором риска восприимчивости человека к ТБ, а с другой - НП также может быть результатом самой туберкулезной инфекции [30].

По данным Ф.О. Мирзоевой и М.М. Нуралиева (2018), НП выявлена у 77,0% пациентов с ТБ. При этом в 43,5% случаев НП была легкой, в 27,0% - средней и в 6,5% - тяжелой степени выраженности [31].

О.Г. Комиссарова и соавт. (2013) установили, что ТБ легких сопутствовали признаки НП, о чем свидетельствовало снижение в сыворотке крови концентрации транспортных белков - альбумина и транстиретина [32]. По материалам Г.О. Каминской и соавт. (2012), у пациентов с ТБ легких и сопутствующим сахарным диабетом 1 и 2 типа была НП. Чувствительным маркером пищевого статуса оказался уровень транстиретина. Уровень альбумина и ИМТ оказались малоинформативными. Содержание альбумина при этом находилось в пределах референсных значений, а ИМТ оставался в пределах нормы при сахарном диабете 1 типа и повышался при сахарном диабете 2 типа [33]. Было показано, что у пациентов с ТБ в сочетании с ВИЧ-инфекцией отмечалась выраженная белково-энергетическая недостаточность по сравнению с больными ТБ без ВИЧ-инфекции, о чем свидетельствовало значимое снижение уровней альбумина, транстиретина и ИМТ. Выраженность белково-энергетической недостаточности у больных ТБ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, тесно и прямо коррелировала с выраженностью системного воспаления [17].

По данным P. Chandrasekaran и соавт., НП снижает функциональную активность Т-клеток и усиливает восприимчивость к ТБ. Также авторы установили, что коррекция НП приводит к улучшению функции Т-лимфоцитов у больных ТБ [34]. Исследование, проведенное N.S. Scrimshaw и соавт., показало, что при НП (ИМТ <18,5 кг/ м²) снижается концентрация иммуноглобулинов, рецепторов ИЛ-2 и подмножеств Т-клеток (цитотоксических супрессоров, хелперных клеток и естественных киллеров) у пациентов с ТБ [35].

По материалам P. Sinha и соавт., связанная с голодом НП предрасполагает к ТБ (увеличивая риск его развития в 6-10 раз) и является фактором риска перехода латентной инфекции в активный ТБ [36]. J.V. Franco и соавт. установили, что НП увеличивает риск заболевания ТБ примерно в 2 раза [37].

В Индии было проведено исследование, установившее, что тяжелая НП у пациентов с ТБ значимо связана с более тяжелым клиническим течением заболевания, о чем свидетельствовала более высокая доля пациентов с наличием интоксикации и респираторных жалоб, бактериовыделением и полостями распада в легких по сравнению с пациентами без НП. В другом исследовании, также проведенном в Индии, было показано, что у пациентов с тяжелой НП распространенные изменения на рентгеновских снимках органов грудной клетки наблюдались на 11% чаще, чем у группы пациентов с ТБ без НП [38]. Наличие бактериовыделения у пациентов с ТБ чаще всего сопровождалось выраженной воспалительной реакцией и было тесно связано с тяжестью НП [39].

НП также снижает эффективность лечения пациентов с ТБ. Изменения, связанные с НП, особенно при тяжелой степени выраженности, могут привести к переменной абсорбции лекарственных препаратов, снижению их концентрации в сыворотке крови, изменению объема их распределения в организме, а также повлиять на эффективность лекарственного препарата, что способствует неудачам лечения и развитию лекарственной устойчивости [40-42]. Так, установлено, что при НП снижается всасывание в кишечнике рифампицина, этионамида, пиразинамида и пара-аминосалициловой кислоты за счет изменения проницаемости кишечника [43, 44]. Гипоальбуминемия, выявляемая при тяжелой НП, сопровождается изменением распределения таких лекарственных средств, как бедаквилин и рифампицин, увеличивается содержание их свободной фракции и повышается риск токсичности [40]. При НП возможно снижение скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока, что ухудшает выведение почечно выводимых препаратов и увеличивает их системное накопление и токсичность [40]. Снижение продукции и оттока желчи наряду с изменениями энтерогепатической циркуляции, встречающиеся при НП, оказывает влияние на выведение и реабсорбцию таких препаратов, как рифампицин, рифабутин и бедаквилин [40, 45]. По данным M. Justine и соавт. (2020), изменение состава тела или нарушение функционирования желудочно-кишечного тракта из-за НП могут изменить фармакокинетику и фармакодинамику противотуберкулезных препаратов и привести к неэффективности лечения или повышению токсичности. При обследовании 51 ребенка с НП было установлено, что общая сывороточная концентрация рифампицина и площадь под кривой достигала целевых значений лишь у 35%, а для изониазида - только у 4% детей [46].

Недостаточность питания, связанная с ТБ, может сделать лечение менее эффективным и повысить риск развития рецидива [47]. При ретроспективном анализе в Восточной Африке неудачное лечение было установлено у 33 (33,7%) из 98 пациентов с ТБ, что было связано в том числе с НП [48]. По данным A.B. Bade и соавт. (2021), пациенты с ТБ и низким ИМТ (<18,5 кг/ м²) имели более высокий риск отсроченной конверсии мокроты, чем пациенты из группы сравнения [49]. Этот вывод согласуется с результатами нескольких исследований, проведенных в других странах, в которых сообщалось о низком ИМТ как предикторе отсроченной конверсии мокроты [50-52]. В исследовании, проведенном в Китае, сниженный ИМТ наряду с прогрессирующей лекарственной устойчивостью и анемией до начала лечения были независимыми прогностическими факторами неблагоприятных результатов лечения [53].

J. Ockenga и соавт. показали, что у пациентов с ТБ, имевших на момент постановки диагноза недостаточную массу тела, чаще возникали побочные реакции на противотуберкулезные препараты в процессе лечения [30]. Есть данные о том, что у пациентов с ТБ со множественной лекарственной устойчивостью и устойчивостью Мycobacterium tuberculosis к рифампицину с НП риск развития побочных эффектов выше в 3 раза по сравнению с пациентами без НП [54]. В проведенном в Перу исследовании выявлено, что у пациентов с благоприятным исходом лечения наблюдалось увеличение массы тела к концу лечения более чем на 5%. Частота встречаемости таких пациентов в группе с благоприятным исходом была в 2 раза выше, чем среди пациентов с неблагоприятным исходом [20].

У пациентов с НП повышен риск летального исхода по сравнению с пациентами с нормальной массой тела. По данным P. Sinha и соавт., тяжелая НП (ИМТ <16 кг/ м²) в начале лечения и отсутствие увеличения ИМТ во время лечения были связаны с 4- и 5-кратным увеличением смертности соответственно [37]. При многофакторном логистическом регрессионном анализе данных 9721 пациента с легочным ТБ установлено, что смертность значимо увеличивалась с уменьшением значения ИМТ. При этом наиболее высокий риск смертности имели пациенты с недостаточной массой тела мужского пола [37, 55]. Потеря массы тела во время лечения ТБ (у пациентов с нормальным исходным ИМТ) или отсутствие набора массы тела в процессе лечения (у пациентов с низким исходным ИМТ) были связаны с повышенным уровнем смертности [56].

Коррекция недостаточности питания при туберкулезе

Сложность ситуации в отношении комплексного лечения ТБ обусловлена необходимостью обеспечения сбалансированного поступления необходимых макро- и микронутриентов в организм пациента. Лечебные диеты должны учитывать индивидуальные потребности каждого пациента. Кроме того, не все пациенты с ТБ придерживаются рекомендованного режима питания. Это, в свою очередь, увеличивает белково-энергетическую разбалансированность у данной категории пациентов. Согласно рекомендациям ВОЗ, нутритивная поддержка должна быть оказана всем пациентам, независимо от выраженности НП, поскольку эти пациенты подвержены более высокому риску неблагоприятных исходов лечения, включая повышенный риск смерти [1]. В методических рекомендациях² по диетотерапии пациентов с ТБ указывают на необходимость усиленного, а не избыточного питания (до 5000 ккал/ сут), предполагающего увеличение калорийности суточного рациона не более чем на 1/3 по сравнению с нормой. В стадии обострения процесса и при выраженных воспалительных явлениях она должна составлять в среднем 3100- 3500 ккал/ сут, в период затухания туберкулезного процесса без признаков усиленного распада тканей - 2500-2700 ккал/ сут. Обеспечение в диете повышенного количества белка рассматривается как один из основных принципов диетотерапии больных ТБ, что вызвано усиленным распадом нутриента у этого контингента пациентов. В период обострения туберкулезного процесса при выраженном распаде тканей, значительных воспалительных явлениях содержание белка в диете должно быть существенно повышено. Рацион питания пациентов с хроническим ТБ, находящихся на постельном и палатном режиме, должен содержать 1,5-2 г белка на 1 кг массы тела. В период затухания процесса количество белка в рационе снижается, однако остается выше нормы. Эти рекомендации закреплены приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330, в котором для больных ТБ органов дыхания в период обострения, внелегочным ТБ, ТБ в сочетании с другой патологией, ТБ в сочетании с множественной лекарственной устойчивостью предписан вариант диеты с повышенной калорийностью и с повышенным содержанием белка, жиров, физиологическим количеством сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов (высококалорийная диета) энергетической ценностью 3100- 3600 ккал/сут и содержанием белков 130-140 г, жиров 110-120 г, углеводов 400-500 г, а для пациентов с ТБ легких в период затухания процесса показан вариант диеты с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов (высокобелковая диета) с энергетической ценностью 2690-3080 ккал/сут и содержанием белков 110-120 г, жиров 80-90 г, углеводов 250-350 г. В качестве дополнительного белкового компонента в рацион пациентов рекомендуется добавлять смеси белковые композитные сухие в количестве 20-32% от общего содержания белка в диете.

²Тутельян В.А. и др. Диетическая терапия больных туберкулезом : методические рекомендации. Минздравсоцразвития России, 2006. (утв. Минздравсоцразвития России 21.04.2006 № 2029-ВС).

Анализ рынка специализированных продуктов для энтерального питания с высоким содержанием белка, проведенный М.А. Симаковой и соавт. в 2025 г., показал, что не все смеси демонстрируют сочетание высокой энергетической ценности и требуемого нутриентного состава. Иными словами, повышенная пищевая ценность продукта достигается не всегда за счет белка, а за счет жиров и простых углеводов, что не отвечает требованиям к рациону пациентов с ТБ [57]. В Китае проведены несколько исследований, где установлено, что после противотуберкулезного лечения в течение 8-12 нед в группе пациентов, получавших как комбинацию микронутриентов, так и микронутриенты в качестве монокомпонента, конверсия мазка мокроты или посева была выше, чем у пациентов контрольной группы [58]. Также в другом исследовании из Китая у пациентов, получавших продуктовые наборы, были значительно более высокие показатели излечения и более низкая смертность по сравнению с группой, не получавшей продуктовые наборы [59]. В исследовании Р.Ю. Абдуллаева и соавт. установлено, что включение в комплексную терапию пациентов с ТБ на поздних стадиях ВИЧ-инфекции специализированных продуктов для лечебного питания позволило значительно улучшить белково-энергетическую обеспеченность организма и повысить эффективность лечения ТБ по прекращению бактериовыделения на 24,4% [60]. По данным М.В. Лукьяновой и соавт., применение дополнительного энтерального питания в комплексном лечении пациентов с фиброзно-кавернозным ТБ легких улучшало пищевой статус и позволяло повысить эффективность лечения за счет укорочения сроков закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделения [61].

Заключение

Таким образом, НП, нарушая иммунные реакции, создает биологическую среду, пригодную для развития ТБ, и ухудшает его течение. Вследствие НП происходит нарушение процессов абсорбции, распределения, метаболизма и выведения лекарственных препаратов, что может привести к усилению их токсических эффектов и, как следствие, к снижению эффективности лечения. Это также повышает риск возникновения неблагоприятных клинических исходов, таких как рецидивы заболевания и летальный исход. В литературе отсутствуют научно обоснованные подходы к ведению пациентов с ТБ, имеющих нарушения пищевого статуса, с учетом его вида и выраженности, а также в зависимости от особенностей течения туберкулезного процесса. Очевидно, что в современных условиях необходимо изучение различных аспектов белковой и энергетической обеспеченности организма пациентов с ТБ с целью совершенствования алгоритма комплексной диагностики белково-энергетической недостаточности и разработки индивидуальных программ коррекции имеющихся нарушений.

Литература

1. Global Tuberculosis Report 2025. Geneva : World Health Organization, 2025. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

2. Fâcă A.I., Udeanu D.I., Arsene A.L., Mahler B., Drăgănescu D., Apetroaei M.M. Nutritional deficiencies and management in tuberculosis: pharmacotherapeutic and clinical implications // Nutrients. 2025. Vol. 17, N 11. Article ID 1878. DOI: https://doi.org/10.3390/nu17111878

3. Cederholm T., Barazzoni R., Austin P., Ballmer P., Biolo G., Bischoff S.C. et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition // Clin. Nutr. 2017. Vol. 36, N 1. P. 49-64. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2016.09.004

4. Шакурова М.Т., Вашура А.Ю., Ковтун Т.А., Сорвачева Т.Н. Соматический пул белка, мышечная масса и саркопения как критерии нутритивного статуса в педиатрии // Лечащий врач. 2023. Т. 9, № 26. С. 22-30. DOI: https://doi.org/10.51793/OS.2023.26.9.003

5. Arends J. Malnutrition in cancer patients: causes, consequences and treatment options // Eur. J. Surg. Oncol. 2024. Vol. 50, N 5. Article ID 107074. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejso.2023.107074

6. Stumpf F., Keller B., Gressies C., Schuetz P. Inflammation and nutrition: friend or foe? // Nutrients. 2023. Vol. 15, N 5. Article ID 1159. DOI: https://doi.org/10.3390/nu15051159

7. Medzhitov R. The spectrum of inflammatory responses // Science. 2021. Vol. 374. P. 1070-1075. DOI: https://doi.org/10.1126/science.abi5200

8. Каминская Г.О., Абдуллаев Р.Ю., Комиссарова О.Г. Особенности синдрома системного воспалительного ответа и нутритивного статуса у больных туберкулезом легких с сопутствующим сахарным диабетом 1-го и 2-го типов // Туберкулез и болезни легких. 2017. Т. 95, № 3. С. 32-40. DOI: https://doi.org/10.21292/2075-1230-2017-95-3-32-40

9. Hemat J.S., Mohan S., Scichilone G., Mostafa A., Mahmoud A.M. Adipokines in the crosstalk between adipose tissues and other organs: implications in cardiometabolic diseases // Biomedicines. 2024. Vol. 12, N 9. P. 2129. DOI: https://doi.org/10.3390/biomedicines12092129

10. Комиссарова О.Г., Шорохова В.А., Абдуллаев Р.Ю. Состояние кишечной микрофлоры при туберкулезе // Вестник ЦНИИТ. 2021. № 3. С. 19-29. DOI: https://doi.org/10.7868/S258766782103002X

11. Raczyńska A., Leszczyńska T., Skotnicki P., Koronowicz A. The impact of immunomodulatory components used in clinical nutrition - a narrative review // Nutrients. 2025. Vol. 17, N 5. Article ID 752. DOI: https://doi.org/10.3390/nu17050752

12. Schuetz P., Seres D., Lobo D.N., Gomes F., Kaegi-Braun N., Stanga Z. Management of disease-related malnutrition for patients being treated in hospital // Lancet. 2021. Vol. 398, N 10 314. P. 1927-1938. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01451-3

13. Morales F., Montserrat-de la Paz S., Leon M.J., Rivero-Pino F. Effects of malnutrition on the immune system and infection and the role of nutritional strategies regarding improvements in children’s health status: a literature review // Nutrients. 2023. Vol. 16, N 1. Article ID 1. DOI: https://doi.org/10.3390/nu16010001

14. Абдуллаев Р.Ю., Комиссарова О.Г., Герасимов Л.Н. Маркеры белково-энергетической недостаточности у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в процессе лечения // Туберкулез и болезни легких. 2018. Т. 96, № 7. С. 39-45. DOI: https://doi.org/10.21292/2075-1230-2018-96-7-39-45

15. Wang R., Lan C., Benlagha K., Camara N.O.S., Miller H., Kubo M. et al. The interaction of innate immune and adaptive immune system // MedComm. 2024. Vol. 5, N 10. P. 714. DOI: https://doi.org/10.1002/mco2.714

16. Heggi M.T., Nour El-Din H.T., Morsy D.I., Abdelaziz N.I., Attia A.S. Microbial evasion of the complement system: a continuous and evolving story // Front. Immunol. 2024. Vol. 14. Article ID 1281096. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2023.1281096

17. Абдуллаев Р.Ю., Комиссарова О.Г., Герасимов Л.Н. Реактанты острой фазы и маркеры нутритивного статуса при сочетании туберкулеза с ВИЧ-инфекцией // Вестник ЦНИИТ. 2019. Т. 9, № 4. С. 5-13. DOI: https://doi.org/10.7868/S2587667819040010

18. Méndez López L.F., González Llerena J.L., Vázquez Rodríguez J.A., Medellín Guerrero A.B., González Martínez B.E., Solís Pérez E. et al. Dietary modulation of the immune system // Nutrients. 2024. Vol. 16, N 24. Article ID 4363. DOI: https://doi.org/10.3390/nu16244363

19. Noor Z., Hasan M.M., Gazi M.A., Hossaini F., Haque N.M.S., Palit P. et al. Immune modulation by nutritional intervention in malnourished children: Identifying the phenotypic distribution and functional responses of peripheral blood mononuclear cells // Scand. J. Immunol. 2023. Vol. 98, N 3. Article ID e13302. DOI: https://doi.org/10.1111/sji.13302

20. Xu X., Zhu H., Cai L., Zhu X., Wang H., Liu L. et al. Malnutrition is associated with an increased risk of death in hospitalized patients with active pulmonary tuberculosis: a propensity score matched retrospective cohort study // Infect. Drug Resist. 2022. Vol. 15. P. 6155-6164. DOI: https://doi.org/10.2147/IDR.S382587

21. Asemahagn M.A., Alene G.D., Yimer S.A. Spatial-temporal clustering of notified pulmonary tuberculosis and its predictors in East Gojjam Zone, Northwest Ethiopia // PLoS One. 2021. Vol. 16, N 1. Article ID e0245378. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0245378

22. Hussien B., Ameni G.A Cross-sectional study on the magnitude of undernutrition in tuberculosis patients in the Oromia Region of Ethiopia // J. Multidiscip. Healthc. 2021. Vol. 2, N 14. P. 2421-2428. DOI: https://doi.org/10.2147/JMDH.S326233

23. Takele Y., Adem E., Getahun M., Tajebe F., Kiflie A., Hailu A. et al. Malnutrition in healthy individuals results in increased mixed cytokine profiles, altered neutrophil subsets and function // PLoS One. 2016. Vol. 11, N 8. Article ID e0157919. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0157919

24. World Health Organization. Tuberculosis and Malnutrition. Copenhagen, Denmark : World Health Organization, 2024. Licence: CC BY-NC-SA 4.0 IGO. URL: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

25. WHO Consolidated Guidelines on Tuberculosis. Module 6: Tuberculosis and Comorbidities. Second edition. Geneva : World Health Organization, 2025. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

26. Шайхова Г.И., Азимов Л.А. Pоль питания при туберкулезе легких // Медицинские новости. 2020. № 5. С. 22-26. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rol-pitaniya-pri-tuberkuleze-legkih

27. Руднев С.Г., Стерликов С.А., Васильева А.М., Еленкина Ж.В., Ларионов А.К., Николаев Д.В. Биоимпедансное исследование состава тела больных туберкулезом // Туберкулез и болезни легких. 2015. № 9. С. 33-40. URL: https://www.tibl-journal.com/jour/article/view/794

28. Бекезин В.В., Дружинина Т.В., Волкова Е.А., Асланова С.Ю., Гурбанова И.М., Корольков А.А. Особенности состава тела по данным биоимпедансометрии у детей подросткового возраста, инфицированных микобактерией туберкулеза // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2018. Т. 63, № 4. С. 273. DOI: https://doi.org/10.21508/1027-4065-congress-2018

29. Liana Y.A., Ndendya J.Z., Shaban N. The nutritional nexus: Modeling the impact of malnutrition on TB transmission // Sci. Afr. 2025. Vol. 27. Article ID e02516. DOI: https://doi.org/10.1016/j.sciaf.2024.e02516

30. Ockenga J., Fuhse K., Chatterjee S., Malykh R., Rippin H., Pirlich M. et al. Tuberculosis and malnutrition: the European perspective // Clin. Nutr. 2023. Vol. 42, N 4. P. 486-492. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2023.01.016

31. Мирзоева Ф.О., Нуралиев М.М. Недостаточность индекса питания как один из предикторов развития туберкулеза в стране с высоким бременем заболевания // Вестник Авиценны. 2018. Т. 20, № 2-3. С. 245-248. DOI: https://doi.org/10.25005/2074-0581-2018-20-2-3-245-248

32. Комиссарова О.Г., Абдуллаев Р.Ю., Лепеха Л.Н., Ерохин В.В. Лекарственно устойчивый туберкулез легких при различной интенсивности синдрома системного воспалительного ответа. Москва : У Никитских ворот, 2013. 167 с. ISBN: 978-5-91366-553-9.

33. Каминская Г.О., Абдуллаев Р.Ю., Комиссарова О.Г. Состояние белкового обмена как фактор неспецифической реактивности организма больных туберкулезом легких // Туберкулез и болезни легких. 2012. № 12. C. 30-35. DOI: https://doi.org/10.21292/2075-1230-2018-96-7-39-45

34. Chandrasekaran P., Saravanan N., Bethunaickan R., Tripathy S. Malnutrition: modulator of immune responses in tuberculosis // Front. Immunol. 2017. Vol. 8. Р. 1316. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2017.01316

35. Scrimshaw N.S., SanGiovanni J.P. Synergism of nutrition, infection, and immunity: an overview // Am. J. Clin. Nutr. 1997. Vol. 66, N 2. P. 464S-477S. DOI: https://doi.org/10.1093/ajcn/66.2.464S

36. Sinha P., Ponnuraja C., Gupte N., Prakash Babu S., Cox S.R., Sarkar S. et al. Impact of undernutrition on tuberculosis treatment outcomes in India: a multicenter, prospective, cohort analysis // Clin. Infect. Dis. 2023. Vol. 76, N 8. P. 1483-1491. DOI: https://doi.org/10.1093/cid/ciac915

37. Franco J.V., Bongaerts B., Metzendorf M.I., Risso A., Guo Y., Peña Silva L. et al. Undernutrition as a risk factor for tuberculosis disease // Cochrane Database Syst. Rev. 2024. Vol. 11, N 6. CD015890. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD015890

38. Hoyt K.J., Sarkar S., White L., Joseph N.M., Salgame P., Lakshminarayanan S. et al. Effect of malnutrition on radiographic findings and mycobacterial burden in pulmonary tuberculosis // PLoS One. 2019. Vol. 14, N 3. Article ID e0214011. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0214011

39. Walker N.F., Karim F., Moosa M., Moodley S., Mazibuko M., Khan K. et al. Elevated plasma matrix metalloproteinase 8 associates with sputum culture positivity in pulmonary tuberculosis // J. Infect. Dis. 2022. Vol. 226, N 928. P. 32. DOI: https://doi.org/10.1093/infdis/jiac160

40. Verrest L., Wilthagen E.A., Beijnen J.H., Huitema A.D.R., Dorlo T.P.C. Influence of malnutrition on the pharmacokinetics of drugs used in the treatment of poverty-related diseases: a systematic review // Clin. Pharmacokinet. 2021. Vol. 60, N 9. P. 1149-1169. DOI: https://doi.org/10.1007/s40262-021-01031-z

41. Sinha P., Lönnroth K., Bhargava A., Heysell S.K., Sarkar S., Salgame P. et al. Food for thought: addressing undernutrition to end tuberculosis // Lancet Infect. Dis. 2021. Vol. 21, N 10. P. e318-e325. DOI: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30792-1

42. Abulfathi A.A., Decloedt E.H., Svensson E.M., Diacon A.H., Donald P. et al. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of rifampicin in human tuberculosis // Clin. Pharmacokinet. 2019. Vol. 58, N 9. P. 1103-1129. DOI: https://doi.org/10.1007/s40262-019-00764-2

43. Seneadza N.A.H., Antwi S., Yang H., Enimil A., Dompreh A, Wiesner L. et al. Effect of malnutrition on the pharmacokinetics of anti-TB drugs in Ghanaian children // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2021. Vol. 25, N 1. P. 36-42. DOI: https://doi.org/10.5588/ijtld.20.0301

44. Petermann Y.J., Said B., Cathignol A.E., Sariko M.L., Thoma Y., Mpagama S.G. et al. State of the art of real-life concentration monitoring of rifampicin and its implementation contextualized in resource-limited settings: the Tanzanian case // JAC Antimicrob. Resist. 2024. Vol. 6, N 6. P. 182. DOI: https://doi.org/10.1093/jacamr/dlae182

45. Reshetnyak V.I., Maev I.V. Mechanism for development of malnutrition in primary biliary cholangitis // World J. Meta Anal. 2022. Vol. 10, N 3. P. 81-98. DOI: https://doi.org/10.13105/wjma.v10.i3.81

46. Justine M., Yeconia A., Nicodemu I., Augustino D., Gratz J., Mduma E. et al. Pharmacokinetics of first-line drugs among children with tuberculosis in Rural Tanzania // J. Pediatr. Infect. Dis. Soc. 2020. Vol. 9, N 1. P. 14-20. DOI: https://doi.org/10.1093/jpids/piy106

47. Bhargava A. Undernutrition, nutritionally acquired immunodeficiency, and tuberculosis control // BMJ. 2016. Vol. 355. P. 5407. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.i5407

48. Engoru S., Bajunirwe F., Izudi J. Malnutrition and unsuccessful tuberculosis treatment among people with multi-drug resistant tuberculosis in Uganda: a retrospective analysis // J. Clin. Tuberc. Other Mycobact. Dis. 2024. Vol. 37. Article ID 100477. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jctube.2024.100477

49. Bade A.B., Mega T.A., Negera G.Z. Malnutrition is associated with delayed sputum culture conversion among patients treated for MDR-TB // Infect. Drug Resist. 2021. Vol. 14. P. 1659-1667. DOI: https://doi.org/10.2147/IDR.S293461

50. Park H.O., Kim S.H., Moon S.H., Byun J.H., Kim J.W., Lee C.E. et al. Association between body mass index and sputum culture conversion among South Korean patients with multidrug resistant tuberculosis in a tuberculosis referral hospital // Infect. Chemother. 2016. Vol. 48, N 4. P. 317-323. DOI: https://doi.org/10.3947/ic.2016.48.4.317

51. Velayutham B., Nair D., Kannan T., Padmapriyadarsini C., Sachdeva K.S., Bency J. et al. Factors associated with sputum culture conversion in multidrug-resistant pulmonary tuberculosis // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2016. Vol. 20, N 12. P. 1671-1676. DOI: https://doi.org/10.5588/ijtld.16.0096

52. Asemahagn M.A. Sputum smear conversion and associated factors among smear-positive pulmonary tuberculosis patients in East Gojjam Zone, Northwest Ethiopia: a longitudinal study // BMC Pulm. Med. 2021. Vol. 21, N 1. P. 118. DOI: https://doi.org/10.1186/s12890-021-01483-w

53. Liu H., Zou L., Yu J., Zhu Q., Yang S., Kang W. et al. Treatment outcomes and associated influencing factors among elderly patients with rifampicin-resistant tuberculosis: a multicenter, retrospective, cohort study in China // BMC Infect. Dis. 2025. Vol. 25, N 1. P. 1086. DOI: https://doi.org/10.1186/s12879-025-11491-4

54. Santha T., Garg R., Frieden T.R., Chandrasekaran V., Subramani R., Gopi P.G. et al. Risk factors associated with default, failure and death among tuberculosis patients treated in a DOTS programme in Tiruvallur District, South India, 2000 // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2002. Vol. 6, N 9. P. 780-788.

55. Min J., Kim J.S., Kim H.W., Ko Y., Oh J.Y., Jeong Y.J. et al. Effects of underweight and overweight on mortality in patients with pulmonary tuberculosis // Front. Public Health. 2023. Vol. 11. Article ID 1236099. DOI: https://doi.org/10.3389/fpubh.2023.123609

56. Chakhaia T., Blumberg H.M., Kempker R.R., Luo R., Dzidzikashvili N., Chincharauli M. et al. Lack of weight gain and increased mortality during and after treatment among adults with drug-resistant tuberculosis: a retrospective cohort study in Georgia, 2009-2020 // ERJ Open Res. 2025. Vol. 1, N 3. Article ID 00839-2024. DOI: https://doi.org/10.1183/23120541.00839-2024

57. Симакова М.А., Амирова З.Р., Казбан О.Г Нутриционная поддержка пациентов с туберкулезом легких: анализ рынка энтерального питания // Вестник Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова. 2025. Т. 20, № 3. С. 137-140. DOI: https://doi.org/10.25881/20728255_2025_20_3_137

58. Haiqing C., Chen L., Yin C., Liao Y., Meng X., Lu C. et al. The effect of micro-nutrients on malnutrition, immunity and therapeutic effect in patients with pulmonary tuberculosis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials // Tuberculosis. 2020. Vol. 125. Article ID 101994. DOI: https://doi.org/10.1016/j.tube.2020.101994

59. Shah V., Murugan Y., Patel S.S., Trivedi N.S., Pithadiya D., Makwana N. et al. Nutritional supplementation in tuberculosis treatment: a mixed methods study of clinical outcomes and patient perceptions in Jamnagar, India // Cureus. 2024. Vol. 16, N 9. Article ID e70300. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.70300

60. Абдуллаев Р.Ю., Комиссарова О.Г., Герасимов Л.Н., Эргешов А.Э. Нутритивный статус у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией // Инфекционные болезни. 2018. Т. 16, № 4. С. 55-61. DOI: https://doi.org/10.20953/1729-9225-2018-4-55-61

61. Лукьянова М.В., Краснов Д.В., Скворцов Д.А. Персонализированная нутритивная поддержка у больных туберкулезом легких на этапах хирургического лечения // Туберкулез и болезни легких. 2016. Т. 94, № 10. С. 30-36. DOI: https://doi.org/10.21292/2075-1230-2016-94-10-30-36